BGH, Urteil vom 25.06.2010 - 2 StR 454/09
Fundstelle openJur 2010, 751
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Strafrecht
§ 1901a BGB; §§ 13, 212, 216 StGB

1. Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) ist gerechtfertigt, wenn dies dem tatsa?chlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§ 1901a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode fu?hrenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen.

2. Ein Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen als auch durch aktives Tun vorgenommen werden.

3. Gezielte Eingriffe in das Leben eines Menschen, die nicht in einem Zusammenhang mit dem Abbruch einer medizinischen Behandlung stehen, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung nicht zuga?nglich.

Tenor

1. Auf die Revision des Angeklagten wird das Urteil des Landgerichts Fulda vom 30. April 2009 aufgehoben.

Der Angeklagte wird freigesprochen.

2. Die Revision der Staatsanwaltschaft gegen das vorbezeichnete Urteil wird als unbegru?ndet verworfen.

3. Die Kosten des Verfahrens und die notwendigen Auslagen des Angeklagten fallen der Staatskasse zur Last.

Von Rechts wegen

Gründe

Das Landgericht hat den Angeklagten wegen versuchten Totschlags zu einer Freiheitsstrafe von neun Monaten verurteilt und deren Vollstreckung zur Bewa?hrung ausgesetzt. Der Angeklagte verfolgt mit seiner auf die Sachru?ge gestu?tzten Revision die Aufhebung des Urteils und seine Freisprechung. Die Staatsanwaltschaft beanstandet mit ihrer auf die Sachru?ge gestu?tzten, zu Ungunsten des Angeklagten eingelegten Revision die Strafzumessung. Das Rechtsmittel des Angeklagten hat in vollem Umfang Erfolg, das der Staatsanwaltschaft ist unbegru?ndet.

A.

Das Landgericht hat folgende Feststellungen getroffen:

Der Angeklagte ist ein fu?r den Fachbereich des Medizinrechts, insbesondere auf Palliativmedizin spezialisierter Rechtsanwalt. Er beriet seit 2006 die beiden Kinder der 1931 geborenen E. K. , na?mlich die urspru?nglich Mitangeklagte G. und deren inzwischen verstorbenen Bruder P. K. .

Frau K. lag seit Oktober 2002 nach einer Hirnblutung im Wachkoma. Sie war seither nicht ansprechbar und wurde in einem Altenheim in B. H. gepflegt und u?ber einen Zugang in der Bauchdecke, eine sog. PEG- Sonde, ku?nstlich erna?hrt. Frau K. , der nach einer Fraktur im Jahr 2006 der linke Arm amputiert worden war, war im Dezember 2007 bei einer Gro?ße von 1,59 m auf ein Gewicht von 40 kg abgemagert. Eine Besserung ihres Gesundheitszustands war nicht mehr zu erwarten.

Nachdem schon ihr Vater im Jahr 2002 eine Hirnblutung ohne schwerwiegende gesundheitliche Folgen erlitten hatte, hatte Frau G. ihre Mutter Ende September 2002 befragt, wie sie und ihr Bruder sich verhalten sollten, falls Frau K. etwas zustoßen sollte. Diese hatte darauf u.a. erwidert, falls sie bewusstlos werde und sich nicht mehr a?ußern ko?nne, wolle sie keine lebensverla?ngernden Maßnahmen in Form ku?nstlicher Erna?hrung und Beatmung, sie wolle nicht an irgendwelche "Schla?uche" angeschlossen werden.

Zuna?chst war fu?r Frau K. deren Ehemann als Betreuer bestellt und spa?ter zu dessen Unterstu?tzung eine Berufsbetreuung eingerichtet worden. Die Berufsbetreuerin nahm seit Ende 2005 die Betreuung allein wahr, nachdem der Ehemann der Betreuten verstorben war. Frau G. teilte der Berufsbetreuerin im Ma?rz 2006 mit, dass sie und ihr Bruder den Wunsch ha?tten, dass die Magensonde entfernt wu?rde, damit ihre Mutter in Wu?rde sterben ko?nne. Hierbei berichtete Frau G. auch von dem mit ihrer Mutter im September 2002 gefu?hrten Gespra?ch, dessen Inhalt diese trotz der Bitte der Tochter, die Angelegenheit mit ihrem Ehemann zu besprechen und sodann schriftlich zu fixieren, nicht schriftlich niedergelegt hatte. Die Berufsbetreuerin lehnte die Entfernung der Magensonde unter Hinweis auf den ihr nicht bekannten mutmaßlichen Willen der Betreuten ab und blieb auch auf mehrere Interventionen des inzwischen mandatierten Angeklagten bei ihrer Ablehnung.

Der Angeklagte bemu?hte sich in der Folgezeit zusammen mit Frau G. und deren Bruder um die Einstellung der ku?nstlichen Erna?hrung. Auf seinen Antrag wurden beide Kinder im August 2007 zu Betreuern ihrer Mutter bestellt. Der behandelnde Hausarzt unterstu?tzte das Vorhaben der Betreuer, weil aus seiner Sicht eine medizinische Indikation zur Fortsetzung der ku?nstlichen Erna?hrung nicht mehr gegeben war. Die Bemu?hungen stießen aber auf Widerstand bei Heimleitung und -personal. Nachdem auch eine ausdru?ckliche Anordnung des Arztes zur Einstellung der ku?nstlichen Erna?hrung vom Pflegepersonal nicht befolgt worden war, schlug die Heimleiterin schließlich einen Kompromiss vor. Um den moralischen Vorstellungen aller Beteiligten gerecht zu werden, sollte sich das Personal nur noch um die Pflegeta?tigkeiten im engeren Sinn ku?mmern, wa?hrend Frau G. und Herr K. selbst die Erna?hrung u?ber die Sonde einstellen, die erforderliche Palliativversorgung durchfu?hren und ihrer Mutter im Sterben beistehen sollten. Nach Ru?cksprache mit dem Angeklagten erkla?rten sich Frau G. und Herr K. hiermit einverstanden.

Demgema?ß beendete Frau G. am 20. Dezember 2007 die Nahrungszufuhr u?ber die Sonde und begann, auch die Flu?ssigkeitszufuhr zu reduzieren. Am na?chsten Tag wies die Gescha?ftsleitung des Gesamtunternehmens jedoch die Heimleitung an, die ku?nstliche Erna?hrung umgehend wieder aufzunehmen. Frau G. und Herrn K. wurde ein Hausverbot fu?r den Fall angedroht, dass sie sich hiermit nicht einverstanden erkla?ren sollten. Darauf erteilte der Angeklagte ihnen am gleichen Tag telefonisch den Rat, den Schlauch der Sonde unmittelbar u?ber der Bauchdecke zu durchtrennen, weil gegen die rechtswidrige Fortsetzung der Sondenerna?hrung durch das Heim ein effektiver Rechtsschutz nicht kurzfristig zu erlangen sei. Nach seiner Einscha?tzung der Rechtslage werde keine Klinik eigenma?chtig eine neue Sonde einsetzen, so dass Frau K. wu?rde sterben ko?nnen. Frau G. folgte diesem Rat und schnitt Minuten spa?ter mit Unterstu?tzung ihres Bruders den Schlauch durch. Nachdem das Pflegepersonal dies bereits nach einigen weiteren Minuten entdeckt und die Heimleitung die Polizei eingeschaltet hatte, wurde Frau K. auf Anordnung eines Staatsanwalts gegen den Willen ihrer Kinder in ein Krankenhaus gebracht, wo ihr eine neue PEG-Sonde gelegt und die ku?nstliche Erna?hrung wieder aufgenommen wurde. Sie starb dort am 5. Januar 2008 eines natu?rlichen Todes auf Grund ihrer Erkrankungen.

B.

Das Landgericht hat das Handeln des Angeklagten am 21. Dezember 2007 als einen gemeinschaftlich mit Frau G. begangenen versuchten Totschlag durch aktives Tun gewu?rdigt, der weder durch eine mutmaßliche Einwilligung der Frau K. noch nach den Grundsa?tzen der Nothilfe oder des rechtfertigenden Notstandes gerechtfertigt sei. Auch auf einen entschuldigenden Notstand ko?nne sich der Angeklagte nicht berufen. Soweit er sich im Erlaubnisirrtum befunden habe, sei dieser fu?r ihn als einschla?gig spezialisierten Rechtsanwalt vermeidbar gewesen.

Die Mitangeklagte G. hat das Landgericht freigesprochen, weil sie sich angesichts des Rechtsrats des Angeklagten in einem unvermeidbaren Erlaubnisirrtum befunden und deshalb ohne Schuld gehandelt habe.

C.

I. Die Revision des Angeklagten

Der Angeklagte ru?gt mit seiner Revision die Verletzung sachlichen Rechts. Sie fu?hrt zur Aufhebung des Urteils und zum Freispruch des Angeklagten. Die Annahme des Landgerichts, das Verhalten des Angeklagten P. und das ihm nach § 25 Abs. 2 StGB zurechenbare, auf seinen Rat hin erfolgte Durchtrennen des Versorgungsschlauchs der PEG-Sonde durch die fru?here Mitangeklagte G. seien als versuchter Totschlag weder durch Einwilligung noch auf Grund des Eingreifens sonstiger Rechtfertigungsgru?nde gerechtfertigt, ha?lt im Ergebnis rechtlicher Pru?fung nicht stand.

1. Eine ausdru?ckliche rechtliche Wu?rdigung des Geschehens, welches den der Verurteilung zugrunde gelegten Tathandlungen vorausging, hat das Landgericht nicht vorgenommen. Seine Ansicht, dass die vom Heimbetreiber beabsichtigte Wiederaufnahme der ku?nstlichen Erna?hrung gegen den Willen der Betreuer und des behandelnden Arztes ein rechtswidriger Eingriff in das Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen gewesen wa?re, setzt jedoch voraus, dass die vorausgehende Beendigung der Erna?hrung rechtma?ßig war. Davon ist das Landgericht im Ergebnis zutreffend ausgegangen.

a) Bereits mit Urteil vom 13. September 1994 (1 StR 357/94 = BGHSt 40, 257, 261) hat der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs u?ber einen Fall des Abbruchs der ku?nstlichen Erna?hrung bei einer irreversibel schwerst hirngescha?digten, entscheidungsunfa?higen Patientin im Zusammenwirken von deren zum Pfleger bestellten Sohn und dem behandelnden Arzt entschieden. Da die Grunderkrankung - wie im vorliegenden Fall - noch keinen unmittelbar zum Tod fu?hrenden Verlauf genommen hatte, lag, wie der 1. Strafsenat festgestellt hat, kein Fall der so genannten "passiven Sterbehilfe" nach den Kriterien der damaligen "Richtlinien fu?r die Sterbehilfe" der Deutschen A?rztekammer vor (vgl. Deutsches A?rzteblatt 1993 B-1791 f.). Gleichwohl hat der Bundesgerichtshof erkannt, "dass angesichts der besonderen Umsta?nde des hier gegebenen Grenzfalls ausnahmsweise ein zula?ssiges Sterbenlassen durch Abbruch einer a?rztlichen Behandlung oder Maßnahme nicht von vornherein ausgeschlossen (sei), sofern der Patient mit dem Abbruch mutmaßlich einverstanden ist. Denn auch in dieser Situation ist das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu achten, gegen dessen Willen eine a?rztliche Behandlung grundsa?tzlich weder eingeleitet noch fortgesetzt werden darf" (BGHSt 40, 257, 262).

In seinem Beschluss vom 17. Ma?rz 2003 (XII ZB 2/03 - BGHZ 154, 205 = NJW 2003, 1588), der den Fall eines an einem apallischen Syndrom leidenden Patienten betraf, hat der XII. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs allerdings entschieden, das Unterlassen lebenserhaltender oder -verla?ngernder Maßnahmen bei einem einwilligungsunfa?higen Patienten setze voraus, dass dies dessen tatsa?chlich gea?ußerten oder mutmaßlichen Willen entspreche und dass die Grunderkrankung einen "irreversibel to?dlichen Verlauf" angenommen habe. Hieraus ist in der Literatur vielfach abgeleitet worden, zwischen der zivilrechtlichen und der strafrechtlichen Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs bestehe in der Frage der Zula?ssigkeit so genannter "passiver Sterbehilfe" eine Divergenz (vgl. etwa Ho?fling/Rixen JZ 2003, 884, 885 ff.; Ingelfinger JZ 2006, 821; Otto NJW 2006, 2217, 2218 f.; Saliger MedR 2004, 237, 240 f.; Sternberg- Lieben in FS fu?r Eser (2005) S. 1185, 1198 ff.; Verrel, Gutachten zum 66. DJT, 2006, C 43 ff.). Diese Ansicht bestand auch fort, nachdem der XII. Zivilsenat in einem Kostenbeschluss vom 8. Juni 2005 (XII ZR 177/03 - BGHZ 163, 195 = NJW 2005, 2385) entschieden hatte, ein Heimbetreiber sei zur Fortsetzung einer ku?nstlichen Erna?hrung bei einem entscheidungsunfa?higen, an einem apallischen Syndrom leidenden Patienten gegen dessen durch den Betreuer verbindlich gea?ußerten Willen nicht berechtigt und das Vormundschaftsgericht zu einer Entscheidung nicht berufen, wenn Betreuer und Arzt sich u?bereinstimmend gegen eine weitere ku?nstliche Erna?hrung entschieden hatten; der Eintritt in eine mutmaßlich unmittelbar zum Tod fu?hrende Phase der Grunderkrankung war danach nicht vorausgesetzt.

Die hierdurch in der o?ffentlichen Wahrnehmung entstandene Unsicherheit u?ber Voraussetzungen und Reichweite der Erlaubnis, eine lebenserhaltende medizinische Behandlung auf Grund des Patientenwillens zu beenden, ist durch das Dritte Gesetz zur A?nderung des Betreuungsrechts vom 29. Juli 2009 (BGBl I 2286) jedenfalls insoweit beseitigt worden (na?her dazu unten), als es nach § 1901a Abs. 3 BGB nicht (mehr) auf Art und Stadium der Erkrankung ankommt.

b) Allerdings war, wie das Landgericht im Ergebnis zutreffend erkannt hat, die Beendigung der ku?nstlichen Erna?hrung durch Unterlassen bzw. Reduzierung der Zufuhr kalorienhaltiger Flu?ssigkeit durch die fru?here Mitangeklagte und ihren Bruder schon auf der Grundlage des zur Tatzeit geltenden Rechts zula?ssig, denn die anerkannten Voraussetzungen fu?r einen rechtma?ßigen Behandlungsabbruch durch so genannte "passive Sterbehilfe" lagen vor. Dabei kam es hier nicht auf einen - im Einzelfall mo?glicherweise schwer feststellbaren (vgl. BGHSt 40, 257, 260 f.) - mutmaßlichen Willen der Betroffenen an, da ihr wirklicher, vor Eintritt ihrer Einwilligungsunfa?higkeit ausdru?cklich gea?ußerter Wille zweifelsfrei festgestellt war. Zwischen den Betreuern und dem behandelnden Arzt bestand u?berdies Einvernehmen, dass der Abbruch der ku?nstlichen Erna?hrung dem Willen der Patientin entsprach. Unter diesen Voraussetzungen durfte die Fortsetzung der ku?nstlichen Erna?hrung unterlassen werden, ohne dass eine betreuungsgerichtliche Genehmigung erforderlich oder veranlasst gewesen wa?- re.

c) Rechtsfehlerfrei hat das Landgericht daher angenommen, dass die von der Heimleitung angeku?ndigte Wiederaufnahme der ku?nstlichen Erna?hrung einen rechtswidrigen Angriff gegen die ko?rperliche Integrita?t und das Selbstbestimmungsrecht der Patientin dargestellt ha?tte. Nach der schon zur Tatzeit ganz herrschenden Rechtsauffassung verliehen weder der Heimvertrag noch die Gewissensfreiheit (Art. 4 Abs. 1 GG) der Heimleitung oder dem Pflegepersonal das Recht, sich u?ber das Selbstbestimmungsrecht von Patienten hinwegzusetzen und eigenma?chtig in deren verfassungsrechtlich verbu?rgtes Recht auf ko?rperliche Unversehrtheit einzugreifen (vgl. BGHZ 163, 195, 200; Dirksen GesR 2004, 124, 128; Ho?fling JZ 2006, 145, 146; Hufen NJW 2001, 849, 853; ders. ZRP 2003, 248, 252; Ingelfinger JZ 2006, 821, 829; Lipp FamRZ 2004, 317, 324; Mu?ller DNotZ 2005, 927, 928 f.; Sternberg-Lieben in FS fu?r Eser (2005) S. 1185, 1203; Uhlenbruck NJW 2003, 1710, 1711 f.; Verrel, Gutachten zum 66. DJT, 2006, C 41 ff.; Wagenitz FamRZ 2005, 669, 670 f.; anders noch OLG Mu?nchen NJW 2003, 1743, 1745; LG Traunstein NJW-RR 2003, 221, 224).

2. Zutreffend hat das Landgericht die Frage verneint, ob die der Verurteilung zugrunde gelegten Handlungen des Angeklagten und der fru?heren Mitangeklagten, mit denen die rechtswidrige Wiederaufnahme der ku?nstlichen Erna?hrung und der hierin liegende Angriff auf die ko?rperliche Unversehrtheit und das Selbstbestimmungsrecht verhindert werden sollten, schon nach den Regeln der Nothilfe (§ 32 StGB) gerechtfertigt waren. Zwar lag, wie sich aus Vorstehendem ergibt, eine Notwehrlage im Sinne von § 32 StGB vor, welche den Angeklagten und die Betreuerin zur Nothilfe gem. § 32 Abs. 2 StGB berechtigt ha?tte. Die Verteidigungshandlungen richteten sich hier aber nicht oder nicht allein gegen Rechtsgu?ter des Angreifers (Sachbescha?digung durch Zerschneiden des Schlauchs), sondern vor allem gegen ein ho?chstrangiges, anderes Rechtsgut der Angegriffenen selbst. Der Eingriff in das Rechtsgut Leben der angegriffenen Person kann aber ersichtlich nicht durch Nothilfe gegen einen Angriff auf das Rechtsgut der ko?rperlichen Unversehrtheit und das Selbstbestimmungsrecht derselben Person gerechtfertigt sein. Er bedurfte als selbsta?ndige Rechtsgutsverletzung vielmehr einer eigenen, von der Nothilfelage unabha?ngigen Legitimation.

Auch eine Rechtfertigung aus dem Gesichtspunkt des Notstands gem. § 34 StGB scheidet, wie das Landgericht im Ergebnis zutreffend gesehen hat, vorliegend schon deshalb aus, weil sich der Eingriff des Angeklagten hier gegen das ho?chstrangige Rechtsgut (Leben) derjenigen Person richtete, welcher die gegenwa?rtige Gefahr (fu?r die Rechtsgu?ter der ko?rperlichen Unversehrtheit und des Selbstbestimmungsrechts) im Sinne von § 34 StGB drohte (a.A. Otto, Gutachten zum 56. DJT, 1986, D 44 ff.; Merkel ZStW Bd. 107 (1995) S. 454, 570 f.; ders., Fru?heuthanasie (2000) S. 523 ff.; Neumann NK-StGB vor § 211 Rn. 127; H. Schneider in Mu?Ko-StGB vor §§ 211 ff. Rn. 111 f.; Chr. Schneider, Tun und Unterlassen beim Abbruch lebenserhaltender medizinischer Behandlung 1998 S. 242 ff.). Eine Entschuldigung gem. § 35 StGB oder aus dem Gesichtspunkt des "u?bergesetzlichen" Notstands scheidet ebenfalls aus.

3. Eine Rechtfertigung fu?r die To?tungshandlung konnte sich daher hier allein aus dem von den Kindern der Frau K. als deren Betreuern geltend gemachten Willen der Betroffenen, also ihrer Einwilligung ergeben, die ku?nstliche Erna?hrung abzubrechen und ihre Fortsetzung oder Wiederaufnahme zu unterlassen.

Im Unterschied zu den bislang vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fa?llen weist der vorliegende die Besonderheit auf, dass die die Wiederaufnahme der ku?nstlichen Erna?hrung verhindernde, direkt auf die Lebensbeendigung abzielende Handlung der fru?heren Mitangeklagten, die dem Angeklagten vom Landgericht rechtsfehlerfrei als eigene Handlung gema?ß § 25 Abs. 2 StGB zugerechnet worden ist, nach den allgemeinen Regeln nicht als Unterlassen, sondern als aktives Tun anzusehen ist. Fu?r diesen Fall ist eine Rechtfertigung direkt lebensbeendender Maßnahmen unter dem Gesichtspunkt der "Sterbehilfe" von der Rechtsprechung bisher nicht anerkannt worden. Hieran ha?lt der Senat, auch im Hinblick auf die durch das Dritte Gesetz zur A?nderung des Betreuungsrechts vom 29. Juli 2009 (BGBl I 2286) gea?nderte zivilrechtliche Rechtslage, nicht fest.

a) Der Gesetzgeber hat den betreuungsrechtlichen Rahmen einer am Patientenwillen orientierten Behandlungsbegrenzung durch Gesetz vom 29. Juli 2009 - so genanntes Patientenverfu?gungsgesetz - (BGBl I 2286) festgelegt. Das am 1. September 2009 in Kraft getretene Gesetz hatte vor allem auch zum Ziel, Rechtsund Verhaltenssicherheit zu schaffen (vgl. Beschlussempfehlung des Rechtsausschusses BT-Drucks. 16/13314 S. 3 f. und 7 f.). Maßsta?be fu?r die gesetzliche Neuordnung waren zum einen das verfassungsrechtlich garantierte Selbstbestimmungsrecht der Person, welches das Recht zur Ablehnung medizinischer Behandlungen und gegebenenfalls auch lebensverla?ngernder Maßnahmen ohne Ru?cksicht auf ihre Erforderlichkeit einschließt, zum anderen der ebenfalls von der Verfassung gebotene Schutz des menschlichen Lebens, der unter anderem in den strafrechtlichen Normen der §§ 212, 216 StGB seinen Ausdruck findet.

In Abwa?gung dieser Grundsa?tze hat der Gesetzgeber des Dritten Betreuungsrechtsa?nderungsgesetzes nach umfassenden Beratungen und Anho?rungen unter Einbeziehung einer Vielzahl von Erkenntnissen und Meinungen unterschiedlichster Art entschieden, dass der tatsa?chliche oder mutmaßliche, etwa in konkreten Behandlungswu?nschen zum Ausdruck gekommene Wille eines aktuell einwilligungsunfa?higen Patienten unabha?ngig von Art und Stadium seiner Erkrankung verbindlich sein und den Betreuer sowie den behandelnden Arzt binden soll (§ 1901a Abs. 3 BGB; vgl. dazu die Begru?ndung des Gesetzentwurfs BT-Drucks. 16/8442 S. 11 f.; Diederichsen in Palandt BGB 69. Aufl. § 1901a Rn. 16 ff. u. 29). Eine betreuungsgerichtliche Genehmigungsbedu?rftigkeit fu?r Entscheidungen u?ber die Vornahme, das Unterlassen oder den Abbruch medizinischer Maßnahmen ist auf Fa?lle von Meinungsdivergenzen zwischen Arzt und Betreuer oder Bevollma?chtigtem u?ber den Willen des nicht selbst a?ußerungsfa?higen Patienten oder u?ber die medizinische Indikation von Maßnahmen beschra?nkt (§ 1904 Abs. 2 und 4 BGB). Die Regelungen der §§ 1901a ff. BGB enthalten zudem betreuungsrechtliche Verfahrensregeln zur Ermittlung des wirklichen oder mutmaßlichen Willens des Betreuten (vgl. dazu Diederichsen aaO Rn. 4 ff. u. 21 ff.; Diehn/Rebhan NJW 2010, 326; Ho?fling NJW 2009, 2849, 2850 f.).

b) Diese Neuregelung entfaltet auch fu?r das Strafrecht Wirkung. Allerdings bleiben die Regelungen der §§ 212, 216 StGB von den Vorschriften des Betreuungsrechts unberu?hrt, welche schon nach ihrem Wortlaut eine Vielzahl weit daru?ber hinaus reichender Fallgestaltungen betreffen und auch nach dem Willen des Gesetzgebers nicht etwa strafrechts-spezifische Regeln fu?r die Abgrenzung erlaubter Sterbehilfe von verbotener To?tung enthalten (vgl. BT-Drucks. 16/8442 S. 7 f. u. 9). Im U?brigen ergibt sich schon aus dem grundsa?tzlich schrankenlosen und die unterschiedlichsten betreuungsrechtlichen Fallgestaltungen erfassenden Wortlaut des § 1901a BGB selbst, dass die Frage einer strafrechtlichen Rechtfertigung von To?tungshandlungen nicht nur als zivilrechtsakzessorisches Problem behandelt werden kann. Wo die Grenze einer rechtfertigenden Einwilligung verla?uft und der Bereich strafbarer To?tung auf Verlangen beginnt, ist, ebenso wie die Frage nach der Reichweite einer eine Ko?rperverletzung rechtfertigenden Einwilligung (§ 228 StGB), eine strafrechtsspezifische Frage, u?ber die im Lichte der Verfassungsordnung und mit Blick auf die Regelungen anderer Rechtsbereiche, jedoch im Grundsatz autonom nach materiell strafrechtlichen Kriterien zu entscheiden ist (ebenso Verrel, Gutachten zum 66. DJT, (2006) C 34 ff. und 57 ff.; vgl. auch AE-Sterbebegleitung GA 2005, 533, 564; a.A. Lipp FamRZ 2004, 317; Neumann/Saliger HRRS 2006, 280, 284; offengelassen fu?r das fru?here Betreuungsrecht von Bernsmann ZRP 1996, 87, 90). Nach dem Willen des Gesetzgebers sollte diese Grenze durch die Regelungen der §§ 1901a ff. BGB nicht verschoben werden (BT- Drucks. 16/8442 S. 9). Die §§ 1901a ff. BGB enthalten aber auch eine verfahrensrechtliche Absicherung fu?r die Verwirklichung des Selbstbestimmungsrechts von Patienten, die selbst zu einer Willensa?ußerung nicht (mehr) in der Lage sind. Sie sollen gewa?hrleisten, dass deren Wille u?ber den Zeitpunkt des Eintritts von Einwilligungsunfa?higkeit hinaus gilt und beachtet wird. Diese Neuregelung, die ausdru?cklich mit dem Ziel der Orientierungssicherheit fu?r alle Beteiligten geschaffen wurde, muss unter dem Gesichtspunkt der Einheitlichkeit der Rechtsordnung (vgl. Reus JZ 2010, 80, 83 f.) bei der Bestimmung der Grenze einer mo?glichen Rechtfertigung von kausal lebensbeendenden Handlungen beru?cksichtigt werden.

4. Das Landgericht hat eine Rechtfertigung des Angeklagten und der Mitta?terin durch Einwilligung der betroffenen Patientin abgelehnt, weil nach seiner Auffassung die Voraussetzungen einer nach bisherigem Recht zula?ssigen so genannten passiven Sterbehilfe durch Unterlassen der weiteren ku?nstlichen Erna?hrung nicht vorgelegen haben; es hat das Durchtrennen des Schlauchs der PEG-Sonde als aktives Handeln gewertet und deshalb der Einwilligung der Patientin eine rechtfertigende Wirkung abgesprochen.

a) Diese Ansicht entspricht der bisher in Rechtsprechung und Literatur ganz u?berwiegend vertretenen Auffassung, wonach zwischen (unter bestimmten Bedingungen) erlaubter "passiver" und "indirekter" sowie stets verbotener "aktiver" Sterbehilfe zu unterscheiden sei (vgl. hierzu allgemein: Eser in Scho?nke/Schro?der StGB 27. Aufl. Vorbem. §§ 211 ff. Rn. 21 ff.; Fischer StGB 57. Aufl. vor §§ 211-216 Rn. 16 ff.; Otto NJW 2006, 2214 ff.; Roxin in Roxin/Schroth Handbuch des Medizinstrafrechts 4. Aufl. S. 83 ff.; Chr. Schneider, Tun und Unterlassen beim Abbruch lebenserhaltender medizinischer Behandlung, 1998 S.33 ff.; H.Schneider in Mu?Ko-StGB vor §§211ff. Rn.88ff.; Scho?ch in FS fu?r Hirsch (1999) S. 693 ff.; Schreiber NStZ 2006, 473, 474 ff.; Schroth GA 2006, 549 ff.; Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis 4. Aufl. (2008) S. 336, Rn. 275 ff., alle mwN; vgl. auch Sterbehilfe und Sterbebegleitung, Bericht der Bioethik-Kommission Rheinland-Pfalz v. 23.April 2004 S. 64 ff.). Das bloße Einstellen ku?nstlicher Erna?hrung ist danach schon wegen seines a?ußeren Erscheinungsbildes, jedenfalls aber nach dem Schwerpunkt des strafrechtlich relevanten Verhaltens, nicht als aktives Tun, sondern als Unterlassen und damit als "passives" Verhalten angesehen worden (BGHSt 40, 257, 265 f.; vgl. dazu auch Coeppicus FPR 2007, 63; Eser aaO Rn. 27 ff.; Fischer aaO Rn. 19 ff.; Rn. 92 u. 104 ff.; Helgerth JR 1995, 338, 339; Kutzer NStZ 1994, 110, 113 f.; ders. FPR 2007, 59, 62; Merkel ZStW Bd. 107 (1995), 545, 554; H. Schneider aaO; Scho?ch NStZ 1995, 153, 154; Schroth GA 2006, 549, 550 ff.; Verrel, Gutachten zum 66. DJT, 2006, C 13 ff. u. C 56 f.; Vogel MDR 1995, 337, 338 f.; Weigend in LK 12. Aufl. § 13 Rn. 8; jew. mwN; grundlegend dazu schon Geilen, "Euthanasie" und Selbstbestimmung, 1975, S. 22 ff.). Eine zula?ssige "passive Sterbehilfe" setzt auf der Grundlage dieser Differenzierung nach bisher herrschender Meinung deshalb stets ein Unterlassen im Rechtssinn (§ 13 StGB) voraus; aktives Handeln im natu?rlichen Sinne soll danach stets als rechtswidriges To?tungsdelikt im Sinne der §§ 212, 216 StGB strafbar sein (vgl. Helgerth JR 1995, 338, 339).

b) An diesem an den a?ußeren Erscheinungsformen von Tun und Unterlassen orientierten Kriterium fu?r die Abgrenzung zwischen gerechtfertigter und rechtswidriger Herbeifu?hrung des Todes mit Einwilligung oder mutmaßlicher Einwilligung des betroffenen Patienten ha?lt der Senat nicht fest.

aa) Die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs hat sich in der Vergangenheit selbst auch nicht durchga?ngig hieran orientiert, denn ein pflichtwidriges Unterlassen kann den Tatbestand des § 216 StGB ebenfalls erfu?llen (BGHSt 13, 162, 166; 32, 367, 371). Schon dies zeigt, dass die Kriterien fu?r die Abgrenzung zwischen erlaubtem und verbotenem Verhalten nicht allein in der a?ußerlichen Handlungsqualita?t gefunden werden ko?nnen. Zwar unterscheidet das Gesetz zwischen dem pflichtwidrigen Unterlassen einer erfolgsabwendenden Handlung und dem aktiv erfolgsverursachenden Tun grundsa?tzlich wertungsma?ßig, da es in § 13 Abs. 2 StGB fu?r den Fall der Erfolgsverursachung durch Unterlassen eine fakultative Strafmilderung bereit ha?lt (vgl. Kargl GA 1999, 459 ff.; Ulsenheimer aaO S. 336). Diese generelle Differenzierung la?sst jedoch gleichzeitig die Mo?glichkeit offen, Tun und Unterlassen wertungsma?ßig gleich zu gewichten und damit auch gleich zu behandeln, wenn der zugrunde liegende Lebenssachverhalt dies erfordert.

bb)Die Grenze zwischen erlaubter Sterbehilfe und einer nach den §§ 212, 216 StGB strafbaren To?tung kann nicht sinnvoll nach Maßgabe einer naturalistischen Unterscheidung von aktivem und passivem Handeln bestimmt werden. Die Umdeutung der erlebten Wirklichkeit in eine dieser widersprechende normative Wertung, na?mlich eines tatsa?chlich aktiven Verhaltens, etwa beim Abschalten eines Beatmungsgera?ts, in ein "normativ verstandenes Unterlassen" - mit dem Ziel, dieses Verhalten als "passive Sterbehilfe" rechtlich legitimieren zu ko?nnen - ist in der Vergangenheit zu Recht auf Kritik gestoßen und als dogmatisch unzula?ssiger "Kunstgriff" abgelehnt worden (vgl. etwa Fischer StGB 57. Aufl. vor §§ 211-216 Rn. 20; Gropp in GS fu?r Schlu?chter (2002) S. 173, 184; Hirsch in FS fu?r Lackner (1987) S. 597, 605; Kargl GA 1999, 459, 478 ff.).

Eine solche wertende Umdeutung aktiven Tuns in ein normatives Unterlassen wird den auftretenden Problemen nicht gerecht. Ein "Behandlungsabbruch" erscho?pft sich na?mlich nach seinem natu?rlichen und sozialen Sinngehalt nicht in bloßer Unta?tigkeit; er kann und wird vielmehr fast regelma?ßig eine Vielzahl von aktiven und passiven Handlungen umfassen, deren Einordnung nach Maßgabe der in der Dogmatik und von der Rechtsprechung zu den Unterlassungstaten des § 13 StGB entwickelten Kriterien problematisch ist und teilweise von bloßen Zufa?llen abha?ngen kann. Es ist deshalb sinnvoll und erforderlich, alle Handlungen, die mit einer solchen Beendigung einer a?rztlichen Behandlung im Zusammenhang stehen, in einem normativ-wertenden Oberbegriff des Behandlungsabbruchs zusammenzufassen, der neben objektiven Handlungselementen auch die subjektive Zielsetzung des Handelnden umfasst, eine bereits begonnene medizinische Behandlungsmaßnahme gema?ß dem Willen des Patienten insgesamt zu beenden oder ihren Umfang entsprechend dem Willen des Betroffenen oder seines Betreuers nach Maßgabe jeweils indizierter Pflegeund Versorgungserfordernisse zu reduzieren (zum Begriff des "ta?tigen Behandlungsabbruchs" vgl. schon Ja?hnke in LK-StGB 11. Aufl. vor § 211 Rn. 18; a?hnl. Roxin in Roxin/Schroth Handbuch des Medizinstrafrechts 4. Aufl. S. 94 f.; vgl. §214 AE-Sterbehilfe 1986 und §214 AE-Sterbebegleitung GA 2005, 552, 560 f. sowie Nr. II u. III der Grundsa?tze der BA?K zur a?rztlichen Sterbebegleitung, Fassung 2004). Denn wenn ein Patient das Unterlassen einer Behandlung verlangen kann, muss dies gleichermaßen auch fu?r die Beendigung einer nicht (mehr) gewollten Behandlung gelten, gleich, ob dies durch Unterlassen weiterer Behandlungsmaßnahmen oder durch aktives Tun umzusetzen ist, wie es etwa das Abschalten eines Respirators oder die Entfernung einer Erna?hrungssonde darstellen. Dasselbe gilt, wenn die Wiederaufnahme einer dem Patientenwillen nicht (mehr) entsprechenden medizinischen Maßnahme in Rede steht (so etwa Eser in Scho?nke/Schro?der/Eser StGB 27. Aufl. vor § 211 Rn. 31 f.; Roxin NStZ 1987, 345, 350; LG Ravensburg NStZ 1987, 229), die verhindert werden soll.

cc) Da eine Differenzierung nach aktivem und passivem Handeln nach a?ußerlichen Kriterien nicht geeignet ist, sachgerecht und mit dem Anspruch auf Einzelfallgerechtigkeit die Grenzen zu bestimmen, innerhalb derer eine Rechtfertigung des Handelns durch den auf das Unterlassen oder den Abbruch der medizinischen Behandlung gerichteten Willen des Patienten anzuerkennen ist, mu?ssen andere Kriterien gelten, anhand derer diese Unterscheidung vorgenommen werden kann. Diese ergeben sich aus den Begriffen der "Sterbehilfe" und des "Behandlungsabbruchs" selbst und aus der Abwa?gung der betroffenen Rechtsgu?ter vor dem Hintergrund der verfassungsrechtlichen Ordnung.

Der Begriff der Sterbehilfe durch Behandlungsunterlassung, -begrenzung oder -abbruch setzt voraus, dass die betroffene Person lebensbedrohlich erkrankt ist und die betreffende Maßnahme medizinisch zur Erhaltung oder Verla?ngerung des Lebens geeignet ist. Nur in diesem engen Zusammenhang hat der Begriff der "Sterbehilfe" einen systematischen und strafrechtlich legitimierenden Sinn. Vorsa?tzliche lebensbeendende Handlungen, die außerhalb eines solchen Zusammenhangs mit einer medizinischen Behandlung einer Erkrankung vorgenommen werden, sind einer Rechtfertigung durch Einwilligung dagegen von vornherein nicht zuga?nglich; dies ergibt sich ohne Weiteres aus § 216 und § 228 StGB und den diesen Vorschriften zugrunde liegenden Wertungen unserer Rechtsordnung.

Eine durch Einwilligung gerechtfertigte Handlung der Sterbehilfe setzt u?berdies voraus, dass sie objektiv und subjektiv unmittelbar auf eine medizinische Behandlung im oben genannten Sinn bezogen ist. Erfasst werden hiervon nur das Unterlassen einer lebenserhaltenden Behandlung oder ihr Abbruch sowie Handlungen in der Form der so genannten "indirekten Sterbehilfe", die unter Inkaufnahme eines mo?glichen vorzeitigen Todeseintritts als Nebenfolge einer medizinisch indizierten palliativen Maßnahme erfolgen.

Das aus Art. 1 Abs. 1, 2 Abs. 1 GG abgeleitete Selbstbestimmungsrecht des Einzelnen legitimiert die Person zur Abwehr gegen nicht gewollte Eingriffe in ihre ko?rperliche Unversehrtheit und in den unbeeinflussten Fortgang ihres Lebens und Sterbens; es gewa?hrt ihr aber kein Recht oder gar einen Anspruch darauf, Dritte zu selbsta?ndigen Eingriffen in das Leben ohne Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlung zu veranlassen. Eine Rechtfertigung durch Einwilligung kommt daher nur in Betracht, wenn sich das Handeln darauf beschra?nkt, einen Zustand (wieder-)herzustellen, der einem bereits begonnenen Krankheitsprozess seinen Lauf la?sst, indem zwar Leiden gelindert, die Krankheit aber nicht (mehr) behandelt wird, so dass der Patient letztlich dem Sterben u?berlassen wird. Nicht erfasst sind dagegen Fa?lle eines gezielten Eingriffs, der die Beendigung des Lebens vom Krankheitsprozess abkoppelt (vgl. zu dieser Unterscheidung auch Ho?fling JuS 2000, 111, 113; Verrel, Gutachten zum 66. DJT, 2006, C 64).

Eine solche Unterscheidung nach den dem Begriff des Behandlungsabbruchs immanenten Kriterien der Behandlungsbezogenheit und der Verwirklichung des auf die Behandlung bezogenen Willens der betroffenen Person ist besser als die bisherige, dogmatisch fragwu?rdige und praktisch kaum durchfu?hrbare Unterscheidung zwischen aktivem und passivem Handeln geeignet, dem Gewicht der betroffenen Rechtsgu?ter in der Abwa?gung Geltung zu verschaffen und fu?r alle Beteiligten eine klare rechtliche Orientierung zu bieten.

Die tatbestandlichen Grenzen des § 216 StGB bleiben hierdurch unberu?hrt. Dies entspricht auch der Intention des Gesetzgebers des Dritten Betreuungsrechtsa?nderungsgesetzes, wonach Handlungen, die der Ablehnung einer medizinischen Maßnahme oder der Untersagung ihrer Fortfu?hrung durch den betroffenen Patienten Rechnung tragen, von einer To?tung auf Verlangen i.S.d. § 216 StGB strikt zu unterscheiden sind (vgl. BT-Drucks. 16/8442 S. 3, 7 f.).

dd) Fu?r die Feststellung des behandlungsbezogenen Patientenwillens gelten beweisma?ßig strenge Maßsta?be, die der hohen Bedeutung der betroffenen Rechtsgu?ter Rechnung zu tragen haben (vgl. schon BGHSt 40, 257, 260 f.). Dies hat insbesondere zu gelten, wenn es beim Fehlen einer schriftlichen Patientenverfu?gung um die Feststellung eines in der Vergangenheit mu?ndlich gea?ußerten Patientenwillens geht. Die Verfahrensregeln der §§ 1901a ff. BGB, insbesondere das zwingend erforderliche Zusammenwirken von Betreuer oder Bevollma?chtigtem und Arzt sowie gegebenenfalls die Mitwirkung des Betreuungsgerichts, sichern die Beachtung und Einhaltung dieser Maßsta?be.

c) Die Anwendung der oben dargelegten Grundsa?tze einer Rechtfertigung des Behandlungsabbruchs ist nicht auf das Handeln der den Patienten behandelnden A?rzte sowie der Betreuer und Bevollma?chtigten beschra?nkt, sondern kann auch das Handeln Dritter erfassen, soweit sie als von dem Arzt, dem Betreuer oder dem Bevollma?chtigten fu?r die Behandlung und Betreuung hinzugezogene Hilfspersonen ta?tig werden. Dies folgt schon daraus, dass sich ein Behandlungsabbruch in der Regel nicht in einzelnen Handlungen oder Unterlassungen erscho?pft, sondern unter Umsta?nden ein Bu?ndel von meist palliativ-medizinischen Maßnahmen erfordert, die nicht notwendig vom behandelnden Arzt selbst vorgenommen werden mu?ssen.

5. Ob der Senat mit der dargelegten Auslegung des § 216 StGB und der Inhaltsbestimmung des Rechtfertigungsgrunds der Einwilligung im Rahmen der Sterbehilfe von fru?heren tragenden Entscheidungen anderer Senate des Bundesgerichtshofs abweicht, kann dahinstehen, weil der Senat auf der Grundlage der neuen gesetzlichen Regelung der §§ 1901a ff. BGB zu entscheiden hatte; eine Anfrage gem. § 132 Abs. 3 GVG war daher nicht geboten (vgl. BGHSt 44, 121, 124; BGH NStZ 2002, 160 f.). Wa?re nach der Rechtslage vor dem 1. September 2009 das Handeln des Angeklagten nicht gerechtfertigt gewesen, so wa?re die Rechtsa?nderung jedenfalls gema?ß § 2 Abs. 3 StGB und § 354a StPO zu seinen Gunsten zu beru?cksichtigen.

6. Der Angeklagte hat als von den Betreuern der Frau K. hinzugezogener und sie beratender Rechtsanwalt ebenso wenig rechtswidrig gehandelt wie die Betreuer selbst. Er war deshalb gema?ß § 354 Abs. 1 StPO durch den Senat freizusprechen.

II. Die Revision der Staatsanwaltschaft

Die allein gegen die Strafzumessung gerichtete Revision der Staatsanwaltschaft ist nach alledem unbegru?ndet und war deshalb zu verwerfen.