Der Bettenbedarf ist für die Fachrichtungen Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) und Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) jeweils gesondert zu ermitteln und zu decken.Bei einer grundsätzlich möglichen Deckung des Bedarfs durch Umwidmung der Betten einer anderen Fachrichtung sind Neubewerber gleichrangig zu berücksichtigen.
Die Beteiligten streiten über die Aufnahme der E. in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen. Die Klägerin betreibt in H. eine Psychosomatische Fachklinik mit 184 stationären Betten sowie weiteren Betten zur ambulanten/teilstationären Rehabilitation und zur Reha-Nachsorge. Hauptbeleger sind Träger der Renten- und Krankenversicherung. Mit den Verbänden der gesetzlichen Krankenversicherung in Niedersachsen besteht seit Anfang der 1990er Jahre ein Versorgungsvertrag über 175 Plätze nach § 111 SGB V für die Indikationsgruppen 13 "Psychosomatische psychovegetative Erkrankungen" und 14 "Psychische Erkrankungen". Die Klägerin strebt an, 50 der 184 vorhandenen (Reha-) Betten in Akutbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) umzuwandeln.
Die Klägerin beantragte erstmals im Jahr 1999 ihre Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan. Mit Schreiben vom 07.Juli 2005 konkretisierte sie ihr Begehren und beantragte die Aufnahme von 15 Betten. Zur Begründung führte sie aus, dass in den letzten Jahren eine Verschiebung der zu behandelnden Krankheitsbilder in den akutmedizinischen Bereich zu beobachten sei. Ferner hätten Anfragen auf Akuteinweisungen zugenommen. Im Versorgungsgebiet 2 (ehemals Regierungsbezirk Hannover) existiere - mit Ausnahme des Standorts Hannover - kein Krankenhaus, das psychosomatische Akutbetten vorhalte; ein Bedarf liege damit auf der Hand.
Der Beklagte verwies darauf, dass der Antrag erst beschieden werden könne, wenn ein landesweites Konzept für die Gebiete PSY (Psychiatrie und Psychotherapie) und PSM (Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) erarbeitet und die Privatisierung der Niedersächsischen Landeskrankenhäuser vollzogen worden sei.
Mit Schreiben vom 30.11.2006 beantragte die Klägerin die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen mit nunmehr 50 Betten. Der Beklagte verwies erneut darauf, dass die Arbeiten an einem landesweiten Konzept für die Gebiete PSY und PSM und der Verkauf der Landeskrankenhäuser noch nicht abgeschlossen seien, und beschied den Antrag nicht.
Die Klägerin hat am 05.02.2007 Untätigkeitsklage erhoben mit der Begründung, sie sei schon jetzt sowohl ein Krankenhaus im Sinne des § 2 Nr. 1 KHG als auch im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V; ein Arzt sei rund um die Uhr anwesend. Für den Fall der Ausgliederung der beantragten 50 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie werde sichergestellt, dass die Abteilung organisatorisch, wirtschaftlich und betrieblich selbständig als Krankenhaus organisiert sein werde.
Die Klägerin hat beantragt,
den Beklagten zu verpflichten festzustellen, dass die Klägerin mit 50 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Niedersächsischen Krankenhausplan 2006 (21. Fortschreibung) aufgenommen ist,
hilfsweise
für den Fall, dass das Gericht vom Vorliegen einer Reha-Einrichtung im Sinne von § 107 Abs. 2 SGB V bei der Klägerin ausgeht, festzustellen, dass die von der Klägerin im Zeitpunkt der Planaufnahme errichtete, organisatorisch und wirtschaftlich selbständige Abteilung für akutmedizinische psychosomatische und psychotherapeutische Versorgung im Umfang von 50 Betten in den Krankenhausplan des Landes Niedersachsen aufgenommen ist.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Klägerin sei zwar ein Krankenhaus im Sinne von § 2 KHG, jedoch bestünden Zweifel an ihrer Eigenschaft als Krankenhaus im Sinne von § 107 Abs. 1 SGB V. Wegen des Abschlusses eines Versorgungsvertrages gem. §§ 108 Nr. 3 iVm 109 SGB V sei eine Klage beim Sozialgericht Hannover anhängig. Es lägen derzeit 24 Anträge auf Ausweisung von Kapazitäten der Fachrichtung PSM vor, über die nur im Rahmen einer landesweiten Konzeption sachgerecht entschieden werden könne. Die Arbeiten hieran seien nach dem Verkauf der Landeskrankenhäuser wieder aufgenommen worden und stünden kurz vor dem Abschluss. Eine Bedarfsanalyse liege inzwischen intern vor, könne jedoch noch nicht nach außen gegeben werden.
Mit Urteil vom 6. Mai 2008 hat das Verwaltungsgericht den Beklagten verpflichtet festzustellen, dass die Klägerin mit 50 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Niedersächsischen Krankenhausplan (21. Fortschreibung) aufgenommen ist. Die Klägerin habe Anspruch auf die beantragte Aufnahme in den Krankenhausplan. Dem stehe bei Vorlage eines entsprechenden, zu realisierenden Konzepts nicht entgegen, dass die Klinik bislang als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung betrieben werde. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dürften dabei die Anforderungen an das Vorliegen einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V speziell auf dem Gebiet der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik nicht überspannt werden. Es bestünden keine Bedenken, den geplanten Akutbereich als Krankenhaus in diesem Sinne anzusehen, zumal schon jetzt ein Arzt rund um die Uhr anwesend sei und nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben der Klägerin für den Fall der Ausgliederung der beantragten 50 Planbetten sichergestellt werde, dass die akutpsychosomatische Abteilung organisatorisch, wirtschaftlich und betrieblich selbständig als Krankenhaus organisiert und durch eine Leitende Abteilungsärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie geführt werde. Zweifel an der Krankenhauseigenschaft habe der Beklagte auch auf Aufforderung nicht näher substantiiert. Der geplante Akutbereich erfülle die Anforderungen an eine leistungsfähige und kostengünstige Krankenhausbehandlung. Die Leistungsfähigkeit habe die Klägerin durch hinreichend konkretisierte Pläne bereits im Juli 2005 hinsichtlich des ersten Konzepts vorgelegt, das für den zur Entscheidung gestellten Antrag für 50 Planbetten entsprechend überarbeitet worden sei. Der Beklagte habe Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit zu keinem Zeitpunkt in Zweifel gezogen, obgleich die Klägerin schon in ihrem Antrag vom 7. Juli 2005 um Mitteilung gebeten habe, ob das Konzept hinsichtlich einzelner Punkte noch substantiierungsbedürftig sei. Die geplante Einrichtung sei auch bedarfsgerecht, da das Positionspapier des Beklagten vom November 2005 von einem Bedarf der Fachrichtung PSM von landesweit 1.100 vollstationären Planbetten ausgehe, im Krankenhausplan 2006 aber lediglich 221 vollstationäre Betten ausgewiesen und weitere 477 beantragt seien. Auch der Beklagte komme in seinem Positionspapier zu dem Ergebnis, dass von einem flächendeckenden Versorgungsangebot auf dem Gebiet der PSM keine Rede sein könne. Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Frage zugelassen, ob und ggf. welcher Übergangszeitraum bei Schaffung eines neuen oder Wegfall eines alten Fachgebiets dem Beklagten zuzubilligen sei.
Am 8. Juli 2008 hat der Beklagte gegen das ihm am 10. Juni 2008 zugestellte Urteil Berufung eingelegt.
Zur Begründung trägt er vor, das Urteil sei bereits mit einem formellen Mangel behaftet, da die Bezeichnung der Klägerin im Rubrum mit "E. " lediglich einen unselbständigen Unternehmensteil der Firma B. AG mit Sitz in C. benenne. Die Klägerin habe diese Bezeichnung trotz eines entsprechenden Hinweises des Gerichts nicht klargestellt. Auch die Richtigstellung in der Berufungserwiderung enthalte keine ladungsfähige Anschrift.
In der Sache habe sich das Verwaltungsgericht nur unzureichend mit dem Vorliegen der Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V bei der E. auseinandergesetzt. Der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts könne nicht entnommen werden, dass die Anforderungen an das Vorliegen einer Krankenhausbehandlung im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik nicht überspannt werden dürften. Zwar sei die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation bisweilen schwierig, werde vom Bundessozialgericht aber nicht infrage gestellt. § 107 SGB V definiere die Begriffe "Krankenhaus" und "Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung" und grenze sie anhand nachvollziehbarer Kriterien voneinander ab. Eine Unterscheidung könne im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden. Die Zuordnung hänge weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und der verfolgten Behandlungsziele ab. Insoweit habe die Klägerin kein geeignetes Konzept vorgelegt. Ein derartiges Konzept müsse die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur Bettenzahl und der Zahl der teilstationären Therapieplätze und der weiteren personellen sowie räumlichen und medizinisch-technischen Ausstattung, genaue, von einem Architekturbüro gefertigte Raumpläne, detaillierte Stellenpläne des ärztlichen und nichtärztlichen Personals sowie eine Kalkulation des Pflegesatzes enthalten. Weder die Anträge auf Zulassung von 50 bzw. 15 Krankenhausbetten noch das Vorbringen der Klägerin in der mündlichen Verhandlung des Verwaltungsgerichts genügten diesen Anforderungen. Es sei nicht einmal klar, ob die Klägerin eine Umwidmung bereits bestehender stationärer Rehabetten in akutstationäre Betten oder deren Neueinrichtung beabsichtige. Der vorgelegte Stellenplan deute hinsichtlich des Facharztstandards darauf hin, dass die Klägerin auch in der Akutpsychosomatik eine Stellenbesetzung beibehalten wolle, wie es für die medizinische Rehabilitation üblich und sinnvoll sei. Die Umschreibung der ärztlichen Tätigkeit durch die Klägerin lasse ebenfalls vermuten, dass der Arzt lediglich die Grundentscheidung treffe, was einer medizinischen Rehabilitation unter ärztlicher Verantwortung entspreche. Der Hinweis des Verwaltungsgerichts auf die bereits bestehende Anwesenheit eines Arztes "rund um die Uhr" reiche insoweit nicht aus.
Zudem habe sich das Verwaltungsgericht mit den Kriterien für eine Aufnahme in den Krankenhausplan "bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig bzw. wirtschaftlich" nur unzureichend auseinandergesetzt. Während die Leistungsfähigkeit der vorgesehenen Krankenhausabteilung nicht bestritten werden solle, habe die Klägerin für die Kostengünstigkeit keine prüffähigen Angaben gemacht und auch im gerichtlichen Verfahren nichts Näheres dazu vorgetragen. Einen Tatsachenstoff, der in Zweifel habe gezogen werden können, habe es nicht gegeben. Allerdings habe der Beklagte in der Vergangenheit diese Frage bewusst nicht weiter thematisiert, da zunächst eine landesweite Bedarfsanalyse habe aufgestellt werden sollen. Die nunmehr vorgelegte Pflegesatzkalkulation enthalte nicht ansatzfähige Positionen.
Die Bedarfsgerechtigkeit bejahe das Verwaltungsgericht mit fehlerhaften Erwägungen. So sei es nicht auf die Unterscheidung der Fachrichtungen Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) und Psychiatrie und Psychotherapie (PSY) eingegangen. Ein Großteil der in dem zu bescheidenden Antrag aufgelisteten Krankheitsarten sei in beiden Fachrichtungen vertreten. Das bedeute, dass bei einer Bedarfsanalyse immer von großen Schnittmengen auszugehen sei. Aufgrund der von der Ärzteschaft angeführten "dualen Kompetenz" zur Behandlung der genannten Krankheitsarten könne bei einer Behandlung von psychosomatisch Erkrankten in einer Einrichtung der Fachrichtung PSY nicht von einer Fehlbelegung ausgegangen werden. Daher sei der Bedarf für PSY und PSM gemeinsam zu betrachten und mache für das Jahr 2006 ein Kontingent von rund 2000 Betten aus. Insoweit sei zur Zeit sogar von einer Überversorgung auszugehen. Vor diesem Hintergrund sei es verfehlt, wenn das Verwaltungsgericht lediglich gestützt auf ein noch nicht autorisiertes Positionspapier des Beklagten für das Gebiet der PSM von einem Bedarf von 1.100 Betten ausgegangen sei. Die fachliche Würdigung des Positionspapiers vom November 2005 durch die Klägerin wirke stark interessenbezogen und müsse kritisch hinterfragt werden. Mit dem im Juli 2010 erarbeiteten Konzept über die künftige Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung nach § 39 SGB V in Niedersachsen in den Fachrichtungen PSY und PSM liege nunmehr eine Grundlage für die Fortführung des Verwaltungsverfahrens hinsichtlich des Antrags der Klägerin vor. Das Gebiet Psychotherapeutische Medizin bzw. - seit dem Jahr 2005 - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sei erstmals 1997 als Fachrichtung im Niedersächsischen Krankenhausplan ausgewiesen worden. Seit dieser Zeit seien im Einvernehmen mit dem bisherigen Krankenhausträger unabhängig von den konzeptionellen Arbeiten zu einem Psychiatriekonzept diejenigen Kapazitäten für PSM im Niedersächsischen Krankenhausplan abgebildet worden, in denen Leistungen der PSM in den Krankenhäusern bereits in einer anderen Fachrichtung wie z.B. der PSY oder der Inneren Medizin erbracht worden seien. Dabei sei in der Regel eine kapazitätsneutrale Umsetzung durchgeführt worden. Zu der Verzögerung bei der Bescheidung neuer Anträge sei es gekommen, da die Fachgebiete PSM und PSY nicht klar voneinander abgrenzbar seien. Es sei darauf angekommen, eine Entflechtung der vorhandenen Versorgungsstrukturen zu erreichen.
Der von der Klägerin in ihrem Antrag auf Zulassung von 50 Krankenhausbetten bezeichnete Einzugsbereich der geplanten Abteilung lasse aufgrund ungenauer Bezeichnungen und sich teilweise überlappender Gebiete eine konkrete Bedarfsermittlung nicht zu. Soweit die Klägerin nunmehr das Versorgungsgebiet 2 als ihren Einzugsbereich bezeichne, überrasche, dass ein Einzugsbereich schlichtweg deklariert werde, ergebe sich der Einzugsbereich normalerweise doch aus der Herkunft der behandelten Patienten. Für Planungszwecke sei es realistisch, auf die angrenzenden Landkreise abzustellen. Die Berücksichtigung des landesweiten Bedarfs durch das Verwaltungsgericht sei verfehlt.
Im Übrigen sei das Gebäude nur eingeschränkt zur Unterbringung von Patienten geeignet. Gerade bei Menschen mit überwiegend depressivem Krankheitsbild und Angststörungen müsse die Gebäudestruktur anders aussehen, angeordnet und ausgerichtet sein. Für die erfolgreiche Genesung psychosomatischer Patienten sei die architektonische Struktur besonders wichtig und könne die Therapie unterstützen. Das Planungskonzept enthalte für das Personal sehr weite Wege und sei nicht behindertengerecht. Ob ein für eine psychosomatische Akutabteilung aufzustellendes Raum- und Funktionsprogramm in der vorhandenen Gebäudestruktur untergebracht werden könne, müsse bezweifelt werden. Ein entsprechender Umbau hätte ganz erhebliche Umbaukosten zur Folge und könne aufgrund konzeptioneller Einschränkungen die vorhandenen Mängel nur teilweise abstellen. Wegen der Einzelheiten wird insoweit auf den Schriftsatz des Beklagten vom 31. Januar 2011 verwiesen.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover - 7. Kammer - vom 6. Mai 2008 zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover - 7. Kammer - vom 6. Mai 2008 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass der Beklagte verpflichtet wird festzustellen, dass die E. mit 50 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Niedersächsischen Krankenhausplan 2006 (21. Fortschreibung) aufgenommen ist.
Es treffe zu, dass die Klägerin im Rubrum nicht hinreichend bezeichnet worden sei. Die als Klägerin bezeichnete "E. " firmiere handelsrechtlich als Zweigniederlassung als Teil der "B. C. " (D.) vertreten durch den Vorstand, J. straße, C.. Entsprechend sei das Rubrum zu berichtigen. In der ersten Instanz sei die Klägerin zu keinem Zeitpunkt nach § 82 Abs. 2 Satz 1 VwGO aufgefordert worden, den Bezeichnungsmangel zu beseitigen. Auch in der Berufungsinstanz bestehe noch die Möglichkeit, diesen Mangel zu beheben.
Die von der Klägerin betriebene E. erfülle bereits jetzt die Anforderungen an ein Krankenhaus im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V. Erst recht gelte dies für die auszugliedernde Akutabteilung für psychosomatische Medizin. Die definitorische Abgrenzung zwischen Krankenhäusern und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sei nach wie vor nicht eindeutig. Nach der Gesetzesbegründung solle es u.a. darauf ankommen, ob die Pflege in aller Regel der ärztlichen Behandlung untergeordnet (dann Krankenhaus) oder ob sie der ärztlichen Behandlung eher gleichwertig nebengeordnet sei (dann Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung). Diese der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu § 184 a RVO entnommene Abgrenzung habe im Gesetz indes keinen Niederschlag gefunden. Die Unterscheidung zwischen ärztlicher Leitung und ärztlicher Verantwortung betreffe eine organisatorische Frage, nicht aber die Bestimmung der überwiegenden Leistungsart. Ausweislich einer Expertise aus dem Jahre 2008 sei die Abgrenzung durch die Regelung des § 107 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V für die psychosomatisch-psychotherapeutische Versorgung zudem "nicht zeitgemäß". Die Krankenhauseigenschaft der E. ergebe sich nicht nur aus dem Umstand, dass jederzeit ein rufbereiter Arzt präsent sei. Vielmehr liege das Schwergewicht der bei der Klägerin vorgenommenen Versorgung eindeutig im ärztlichen Bereich. Der Arzt bestimme die Aufnahme des Patienten, begleite ihn dominant während der Behandlung und bestimme auch den Tag, an dem der Patient zu entlassen sei. Die geplante Akutabteilung solle im 1. bis 3. Obergeschoss des Nord-Südtraktes des Krankenhauses eingerichtet werden. Insoweit sei mit der Realisierung eines Klinikneubaus bereits Mitte Oktober 2008 begonnen worden. Es sei beabsichtigt, die im Antrag genannten räumlichen Gegebenheiten umzusetzen. Es werde eine deutliche räumliche Trennung zwischen dem Rehabilitationsbereich und dem Akutbereich geben. Zusätzlich zu den im Antrag genannten eineinhalb Oberarztstellen werde es zu einer Besetzung von bis zu zwei Oberarztstellen mit Fachärzten für psychosomatische Medizin und Psychotherapie kommen. Als Nachweis der Leistungsfähigkeit zum Zeitpunkt der Aufnahme in den Krankenhausplan reichten hinreichend konkretisierte Pläne aus. Sämtliche apparativen und personellen Voraussetzungen für eine Krankenhausaufnahme seien bereits erfüllt, da sie für die Krankenhausversorgung insbesondere der privat versicherten Patienten auf dem Gebiet der Psychosomatik benötigt würden. Gesetzlich versicherte Patienten seien bislang nicht akutmedizinisch behandelt worden, da der Klinik insoweit noch die Berechtigung fehle. Der Klinikneubau sei im März 2010 fertiggestellt worden.
Soweit der Beklagte bemängele, bestimmte im Antrag der Klägerin genannte Krankheitsarten könnten sowohl dem Gebiet PSM als auch PSY zugeordnet werden, sei dies schon deshalb unerheblich, weil sich der Antrag der Klägerin ausschließlich auf die Behandlung von Patienten der psychotherapeutischen/psychosomatischen Diagnosen und Krankheiten beziehe. Im Übrigen werde die Klägerin mit der Aufnahme in den Krankenhausplan sämtliche Diagnosen und Hauptdiagnosegruppen des Kap. f der ICD 10 behandeln, die im Positionspapier des Beklagten vom November 2005 bezüglich des Gebiets PSM aufgelistet seien.
Die E. sei auch bedarfsgerecht. Sie habe einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan, da im maßgeblichen Einzugsbereich des Krankenhauses ein Bedarfsdefizit bestehe. Einzugsbereich sei - wie bereits mit der Klage geltend gemacht - das Versorgungsgebiet 2 (ehemals Regierungsbezirk Hannover). Dies sei von Anfang an die Position der Klägerin gewesen. Ausweislich des Positionspapiers des Beklagten vom November 2005 hätten einem landesweiten Bedarf von 1.100 Betten lediglich 233 Planbetten gegenübergestanden. Im Versorgungsgebiet 2 sei das Versorgungsdefizit evident gewesen, da es dort nur 44 Planbetten gegeben habe, die sich ausschließlich im Stadtgebiet Hannover befunden hätten. Ausweislich des nunmehr vorliegenden Konzepts des Beklagten vom Juli 2010 bestünden für das Gebiet der PSM 16 Abteilungen mit insgesamt 432 Planbetten. Aus welchem Grunde nunmehr von einem landesweiten Bedarf von lediglich 900 Planbetten auszugehen sei, werde allerdings nicht erklärt. Insgesamt errechne sich dennoch weiterhin ein Fehlbestand von insgesamt ca. 500 Planbetten. Der größte Handlungsbedarf bestehe in der Region Hannover und im Landkreis Hildesheim. Eine kapazitätsneutrale Umsetzung durch Umwidmung von in somatischen Fachdisziplinen vorhandenen Betten sei rechtswidrig. Dem Beklagten sei auch kein "Übergangszeitraum" für die Deckung des Bedarfs einzuräumen, da dies dem gesetzgeberischen Ziel der öffentlichen Sicherung der Krankenhäuser durch Aufnahme in den Krankenhausplan widerspreche. Unabhängig davon, dass sich auf der Grundlage des Positionspapiers ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan ergebe, müsse auch auf die an diesem Papier bestehenden fachlichen Kritikpunkte hingewiesen werden. Insoweit werde auf die Stellungnahme des Chefarztes und der Leitenden Oberärztin der Klinik verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die Beiakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Der Umstand, dass die Klägerin in erster Instanz nicht richtig bezeichnet worden ist, führt nicht zum Erfolg des Rechtmittels. Nach § 82 Abs. 1 Satz 1 VwGO muss die Klage den Kläger, den Beklagten und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen. Entspricht die Klage diesen Anforderungen nicht, hat der Vorsitzende oder der Berichterstatter den Kläger zu der erforderlichen Ergänzung innerhalb einer bestimmten Frist aufzufordern. Er kann dem Kläger für die Ergänzung eine Frist mit ausschließender Wirkung setzen, wenn es an einem der genannten Erfordernisse fehlt (§ 82 Abs. 2 VwGO). Mit der Eingangsverfügung des Vorsitzenden vom 5. Februar 2007 ist der Prozessbevollmächtigte der Klägerin in erster Instanz gebeten worden, Rechtsform und gesetzliche Vertreter der Klägerin mitzuteilen. Es kann offenbleiben, ob die Klägerin diese Verfügung erhalten hat, da eine Frist mit ausschließender Wirkung nicht gesetzt wurde. Aus diesem Grunde ist eine Ergänzung bis zur letzten mündlichen Verhandlung auch noch in der Rechtsmittelinstanz möglich (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 16. Aufl. 2009, § 82, Rdnr. 16 m.w.N.). Dies ist mit Schriftsatz der Klägerin vom 21. Januar 2011, der eine ladungsfähige Hausanschrift der Klägerin enthält, geschehen.
Das Verwaltungsgericht hat der Klage zu Recht mit dem Hauptantrag stattgegeben.
Die Klage ist als Untätigkeitsklage nach § 75 Satz 1, 2 Alt. VwGO zulässig. Die Klägerin, die bereits seit 1998 mit dem Beklagten über eine Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan verhandelt hat, hat erstmals im Juli 1999 formell die Aufnahme ihrer Klinik beantragt, diesen Antrag am 7. Juli 2005 auf 15 Planbetten für das Gebiet PSM konkretisiert und ihn am 30. November 2006 auf 50 Planbetten im selben Gebiet erweitert. Der Beklagte hat sich jeweils unter Hinweis auf die noch andauernden Arbeiten an einem landesweiten Konzept für die Gebiete PSY und PSM und den noch nicht abgeschlossenen Verkauf der Landeskrankenhäuser zu einer das Verwaltungsverfahren abschließenden Sachentscheidung nicht in der Lage gesehen. Dabei handelt es sich indes nicht um einen zureichenden Grund im Sinne des § 75 Satz 3 VwGO. Dies wird schon dadurch augenfällig, dass es dem Beklagten ausweislich der im Berufungsverfahren vorgelegten Feststellungsbescheide offensichtlich durchaus möglich war, andere Kliniken im Fachgebiet der PSM in den Krankenhausplan aufzunehmen. Soweit der Beklagte darauf hinweist, dies sei kapazitätsneutral durch Umwidmung in anderen Fachgebieten bereits vorhandener Planbetten geschehen, ändert das nichts daran, dass eine Bescheidung des Antrages der Klägerin möglich gewesen wäre. Auch die angeführte Unvollständigkeit der Antragsunterlagen hätte den Beklagten nicht an einer Entscheidung gehindert. Unabhängig davon, dass der Beklagte in der Vergangenheit nicht auf eine Vervollständigung der Unterlagen hingewirkt hat, ist auch eine abschlägige Entscheidung wegen unvollständiger Unterlagen eine sachliche Entscheidung im Sinne des § 75 VwGO (vgl. Kopp/Schenke, a.a.O., § 75, Rdnr 6 m.w.N.).
Auch soweit die Klägerin weiterhin das Ziel der Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan 2006 (21. Fortschreibung) verfolgt, besteht das erforderliche Rechtsschutzinteresse. Bis zum aktuellen noch unveröffentlichten Krankenhausplan 2011 (26. Fortschreibung) ist die Klägerin nicht in der begehrten Weise berücksichtigt worden. Da der Krankenhausplan lediglich fortgeschrieben und nicht für jedes Jahr neu erlassen wird, ist eine Erledigung des Rechtsstreits nicht eingetreten; eine Fortsetzungsfeststellungsklage wäre unzulässig (vgl. BVerwG, Urt. v. 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 - NJW 1986, 1561). Rechtsschutz für den Zeitraum seit Stellung des Aufnahmeantrags bis zur gerichtlichen Entscheidung kann die Klägerin mithin nur erlangen, indem sie diesen Zeitraum weiterhin zum Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens macht.
Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs auf Feststellung der Aufnahme in den Niedersächsischen Krankenhausplan 2006 mit 50 Planbetten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (PSM) liegen vor.
Das Klagebegehren beurteilt sich in der Sache nach § 8 Abs. 1 und Abs. 2 i.V.m. § 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG -) in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl I S. 886), zuletzt geändert durch Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Krankenhausfinanzierungsreformgesetz - KHRG -) vom 17. März 2009 (BGBl I S. 534). Nach § 8 Abs. 1 Satz 1 KHG haben Krankenhäuser nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Anspruch auf Förderung, soweit und solange sie in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind. Das der Aufnahme zugrundeliegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen. Auf der ersten Stufe wird der Krankenhausplan des Landes aufgestellt. Der Krankenhausplan enthält die für die bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Fachrichtungen (Gebieten), Planbetten und Funktionseinheiten und die Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1a KHG. Er ist jährlich fortzuschreiben (vgl. § 3 Niedersächsisches Gesetz zum Bundesgesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - Nds. KHG - in der Fassung vom 12. November 1986, Nds. GVBl. S. 343, zuletzt geändert durch § 29 des Gesetzes vom 19. Dezember 1995, Nds. GVBl. S. 463).
Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. Urt. v. 25. September 2008, - 3 C 35.07 -, BVerwGE 132, 64) ist der Krankenhausplan keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Erst die auf der zweiten Stufe gegenüber dem einzelnen Krankenhaus erfolgende Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan verleiht dem Krankenhaus die Eigenschaft als Plankrankenhaus. Ungeachtet der gesetzlichen Regelung, dass ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan nicht besteht (§ 8 Abs. 2 Satz 1 KHG), billigt das Bundesverwaltungsgericht einem Krankenhaus einen entsprechenden Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan jedoch dann zu, wenn es bedarfsgerecht, leistungsfähig und kostengünstig ist und zur Deckung des zu versorgenden Bedarfs kein anderes ebenfalls geeignetes Krankenhaus zur Verfügung steht (sog. Zulassungsanspruch auf der ersten Stufe). Erst wenn zur Bedarfsdeckung mehrere geeignete Krankenhäuser zur Verfügung stehen, entfällt ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan. An seine Stelle tritt ein Anspruch auf fehlerfreie Auswahlentscheidung (sog. Auswahlentscheidungsanspruch auf der zweiten Stufe). Der Senat folgt dieser Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundesverfassungsgerichts (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209, 228; Beschl. v. 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, NJW 2004 1648 ff.; Beschl. v. 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 376 und BVerwG, Urt. v. 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, 97 ff., Urt. v. 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38, 50 ff.).
Bei der Entscheidung über die Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den vorhandenen Krankenhausplan ist somit zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren. Auf der ersten Entscheidungsstufe sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung in Betracht kommenden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhäuser zu erfassen. Sollte die Gesamtzahl der Betten der solchermaßen qualifizierten Krankenhäuser die benötigte Bettenanzahl unterschreiten, so besteht keine Notwendigkeit, zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern auszuwählen. In diesem Fall hat jedes nach der ersten Entscheidungsstufe qualifizierte Krankenhaus einen direkten Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Ist dagegen die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten höher als die Zahl der benötigten Betten, ergibt sich auf einer zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl unter mehreren Krankenhäusern. Während die auf der ersten Entscheidungsstufe maßgeblichen Kriterien der Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit als unbestimmte Rechtsbegriffe der vollen gerichtlichen Kontrolle unterliegen, ist die auf der zweiten Stufe im Rahmen des Auswahlermessens zu treffende Feststellungsentscheidung nur eingeschränkt gerichtlich dahingehend überprüfbar, ob die Behörde ihr Auswahlermessen fehlerfrei ausgeübt hat.
Nach diesen Grundsätzen liegen bereits die Voraussetzungen eines Zulassungsanspruchs auf der ersten Stufe vor.
Die 50 Betten der Akutabteilung der Fachrichtung PSM der E. sind bedarfsgerecht. Der Begriff der Bedarfsgerechtigkeit als Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan ist dahingehend auszulegen, dass ein Krankenhaus dann bedarfsgerecht ist, wenn es nach seinen objektiven Gegebenheiten in der Lage ist, einem vorhandenen Bedarf gerecht zu werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn die von dem Krankenhaus angebotenen Betten zusätzlich notwendig sind, um den in seinem Einzugsbereich aktuell vorhandenen Bettenbedarf zu decken, sondern auch dann, wenn ein Krankenhaus neben oder anstelle eines anderen Krankenhauses, das bereits in den Krankenhausplan aufgenommen ist, geeignet wäre, den fiktiv vorhandenen Bedarf zu decken (vgl. BVerfG, Beschl. v. 4. März 2004 a.a.O.).
Nach den vom Beklagten selbst angestellten Bedarfsanalysen ist und war die Aufnahme der in Rede stehenden Betten sowohl gegenwärtig als auch für den Zeitraum seit Inkrafttreten des Krankenhausplans 2006 (21. Fortschreibung) bedarfsgerecht. Es kann dabei offenbleiben, ob in den Bedarfsanalysen des Beklagten der tatsächliche Bedarf in jeder Hinsicht zutreffend ermittelt und vollständig abgebildet wird, da jedenfalls nicht erkennbar ist, dass der Beklagte bei der Ermittelung des Bedarfs von überhöhten Zahlen ausgegangen wäre. Von einem Bedarf an 50 zusätzlichen Planbetten auf dem Gebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (PSM) im Einzugsbereich der E. ist dabei unabhängig davon auszugehen, ob als Einzugsbereich der Klinik das Land Niedersachsen insgesamt, oder nur das Versorgungsgebiet 2 (ehemaliger Regierungsbezirk Hannover) oder lediglich die benachbarten Landkreise des Standortes der Klinik anzusehen sind. Nach dem Konzept des Beklagten über die künftige Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung in den Fachrichtungen PSY und PSM vom Juli 2010 (Teil II - Versorgungsplanung -, S. 27) besteht in weiten Teilen des Landes Niedersachsen ein Bedarf an Kapazitäten der Fachrichtung PSM. Der größte Handlungsbedarf besteht u.a. für die dem Standort der Klinik benachbarte Region Hannover und den ebenfalls benachbarten Landkreis Hildesheim. Die Differenz zwischen Planbetten und erforderlichen Betten nach der Diagnosestatistik 2006 betrug demnach zum 1. Januar 2010 für die Region Hannover 86 und für den Landkreis Hildesheim 53 Planbetten, ohne dass dieses Defizit von 139 Planbetten durch eine entsprechende Überversorgung in anderen benachbarten Landkreisen oder im Versorgungsgebiet 2 ausgeglichen werden könnte. Insgesamt besteht nach den Angaben des Beklagtenvertreters in der mündlichen Verhandlung des Senats im Versorgungsgebiet 2 aktuell für den Bereich der PSM ein Defizit von 142 Planbetten. Dem stehen - abgesehen vom Antrag der Klägerin - (nur teilweise entscheidungsreife) Anträge auf Aufnahme von insgesamt lediglich 85 vollstationären PSM-Betten in den Krankenhausplan gegenüber. Landesweit rechnet der Beklagte derzeit mit einem Bedarf von 900 vollstationären Betten (S. 8 des Konzepts Teil II). Demgegenüber waren lediglich 432 Betten in den Krankenhausplan 2010 aufgenommen (S. 19 des Konzepts Teil II). Da der Beklagte bemüht ist, das entstandene Defizit auf dem Gebiet der PSM sukzessive kapazitätsneutral durch Umwidmung von PSY-Betten zu beheben - wie die im Berufungsverfahren vorgelegten Aufnahmebescheide belegen -, lag der entsprechende Bedarf zum Zeitpunkt der Geltung des Krankenhausplans 2006 (21. Fortschreibung) noch deutlich höher. So ist dem Positionspapier des Beklagten zur Versorgungsstruktur und Entwicklung der stationären Krankenhausversorgung für die Gebiete PSY und PSM vom November 2005 zu entnehmen, dass dieser für die Fachrichtung PSM von einer landesweit erforderlichen Kapazität von 1.100 vollstationären Planbetten ausging (S. 117). Aufgenommen in den Krankenhausplan 2006 waren hingegen lediglich 221 vollstationäre Planbetten (S. 5 des Krankenhausplans 2006); die Aufnahme weiterer 477 vollstationärer Betten in den Krankenhausplan war beantragt (S. 124 des Positionspapiers). Zum damaligen Zeitpunkt wies allein das Versorgungsgebiet 2 im Bereich der PSM noch ein Defizit von 281 Betten auf (S. 130 des Positionspapiers), wobei 160 Betten auf die Region Hannover und 58 Betten auf den Landkreis Hildesheim entfielen.
42Dem so auf dem Gebiet der PSM ermittelten Bedarf kann nicht entgegengehalten werden, die betroffenen Patienten seien bislang ausreichend in den vorhandenen Abteilungen der PSY, der Inneren Medizin und der Neurologie behandelt worden. Insbesondere kann der ermittelte Bedarf auf dem Gebiet der PSM vom Beklagten nicht unter Hinweis auf vorhandene Überkapazitäten im Bereich der PSY als gedeckt angesehen werden. Nach der Regelung des § 3 Abs. 3 Nds. KHG ist der Niedersächsische Krankenhausplan u.a. nach Fachrichtungen (Gebieten) zu gliedern. Er orientiert sich damit an den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern. Dementsprechend ist auch das neue Fachgebiet der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie (PSM) auszuweisen und ausgewiesen worden. Dies hat zur Folge, dass für dieses eigenständige Fachgebiet trotz möglicher Überschneidungen mit der Fachrichtung PSY und der dualen Behandlungskompetenz der betreffenden Fachärzte ein eigener Bedarf ermittelt und gedeckt werden muss. Anderenfalls verlöre die Ausweisung des Fachgebiets PSM im Krankenhausplan jeglichen Sinn. Soweit durch Verlagerung der Behandlung in das (neue) Fachgebiet der PSM ein Bettenüberhang insbesondere im Bereich der PSY festgestellt wird, ist dieser dort abzubauen. Eine schlichte Verrechnung von PSM- mit PSY- Betten ist demgegenüber nicht statthaft. Keinesfalls führt ein Bettenüberhang auf dem Gebiet der PSY ohne weiteres zu einer (Über)deckung des im Bereich der PSM bestehenden Bedarfs. Allerdings kann der Stellenabbau in einem Fachgebiet - entsprechende entscheidungsreife Anträge vorausgesetzt - grundsätzlich auch durch eine bedarfsgerechte Umwidmung bestehender überzähliger Betten einer anderen Fachrichtung geschehen (zu den Grenzen vgl. VGH BW, Urt. v. 15. Dezember 2009 - 9 S 720/09 -, Urt. v. 16. April 2002 - 9 S 1586/01 -). Dabei sind jedoch Neubewerber in gleicher Weise zu berücksichtigen. Der Beklagte darf sich in diesem Zusammenhang nicht von vornherein auf eine Umwidmung bestehender Kapazitäten beschränken und auf diese Weise jeden Neuzugang verhindern (vgl. BVerfG, Beschl. v. 4. März 2004 a.a.O.).
Auch die Leistungsfähigkeit der geplanten psychosomatischen Akutabteilung begegnet keinen Bedenken. Nach der Rechtsprechung ist ein Krankenhaus als leistungsfähig anzusehen, wenn sein Angebot die Anforderungen erfüllt, die nach dem aktuellen Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind. Die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses hängt danach von der Zahl, der Bedeutung und dem Umfang der Fachabteilungen verschiedener Fachrichtungen, der Zahl der hauptberuflich angestellten und weiteren angestellten oder zugelassenen Fachärzte in den einzelnen Fachabteilungen und dem Verhältnis dieser Zahl zur Bettenzahl sowie dem Vorhandensein der erforderlichen räumlichen und medizinisch-technischen Einrichtungen ab. Dazu muss der die Aufnahme einer Klinik in den Krankenhausplan begehrende Krankenhausträger nachweisen, dass das Krankenhaus die Gewähr für die Dauerhaftigkeit der zu erbringenden angebotenen pflegerischen und ärztlichen Leistungen bietet (vgl. BayVGH, Urteil v. 27. Oktober 2010 - 21 BV 08.2751 -, Juris). Bedeutsam ist demnach, ob die nach medizinischen Erkenntnissen erforderliche personelle, räumliche und medizinische Ausstattung vorhanden ist. Weitergehende Anforderungen an die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser sind weder geeignet noch erforderlich. Sie würden dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit widersprechen (vgl. Quaas in Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl. 2008, § 25 RdNrn. 367 ff.; BVerfG, Beschluss vom 12.6.1990 a.a.O.). In diesem Zusammenhang kann insbesondere nicht eingewandt werden, dass die E. bislang als Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V betrieben werde und als solche gemäß gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 KHG von der Förderung und damit der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen sei. Die Klägerin möchte die Aufnahme ihrer Klinik in den Krankenhausplan nach der geplanten Umwandlung einer Abteilung in eine Akutabteilung erreichen. Gegen die Zulässigkeit und grundsätzliche Förderungsfähigkeit eines solchen Vorhabens bestehen keine Bedenken (vgl. VGH BW, Urteil v. 23. April 1999 - 9 S 2529/97 -, Juris). Allerdings müssen in diesem Fall hinreichend konkretisierte Pläne vorgelegt werden, aus denen sich insbesondere die Zahl der zu beschäftigenden Fachärzte und anderen Ärzte im Verhältnis zur geplanten Bettenzahl und die weitere personelle sowie räumliche und medizinisch- technische Ausstattung ergeben, wobei die abschließende Klärung von Einzelfragen noch ausstehen kann (vgl. VGH BW, a.a.O. unter Bezugnahme auf BVerwG, Urt. v. 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 -, NJW 1986, 1561).
Die vorgelegten Unterlagen lassen keine vernünftigen Zweifel an der Leistungsfähigkeit der von der Klägerin geplanten psychosomatischen Akutabteilung zu.
Auf Seite 35 des Antrages der Klägerin vom 15. November 2006 sind konkrete Angaben zum vorgesehenen Stellenplan hinsichtlich des ärztlichen und sonstigen pflegerischen Personals enthalten. Demnach wird die Abteilung durch eine Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit voller Stelle geleitet, die ihrerseits von einem weiteren Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vertreten wird. Zudem sollen zwei Fachärzte für Innere Medizin in Oberarztfunktion mit einer und einer halben Stelle sowie fünf Assistenzärzte beschäftigt werden. Die aktuelle Pflegesatzkalkulation sieht eine Leitende Oberärztin, zwei Oberarztstellen für Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, eine halbe Stelle für einen Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie und fünf Assistenzarztstellen vor. Setzt man diese personelle Ausstattung ins Verhältnis zu den vorgesehenen 50 Planbetten und zu den vorgesehenen Stellen des weiteren Personals (zwei bis drei Diplom-Psychologen, 12 Krankenschwestern/ -pfleger, ein Ergotherapeut, ein Sporttherapeut, ein Physiotherapeut, eine Diätassistentin, ein Sozialpädagoge, eine Schreibkraft) ist davon auszugehen, dass in beiden Konstellationen die ärztliche Leistung im Vordergrund der Behandlung steht und damit die Erfordernisse einer Heilbehandlung unter ärztlicher Leitung im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V gegeben sind. Die gilt auch unter Berücksichtigung der Angaben der Klägerin zum Therapiekonzept (S. 27 ff. des Antrags). Dementsprechend stehen nach der Aufnahme des Patienten dessen eingehende medizinische und psychologische Diagnostik im Vordergrund. Der für die jeweilige Station zuständige Assistenzarzt führt eine ausführliche, standardisierte Aufnahmeuntersuchung durch, ordnet die notwendige medizinische Diagnostik an, leitet diese ein und stimmt sich diesbezüglich insgesamt engmaschig mit der Leitenden Abteilungsärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und dem Facharzt für Innere Medizin ab. Sofern es die körperliche Beschwerdesymptomatik des Patienten zulässt, erfolgt bereits am Aufnahmetag die eingehende psychologische Diagnostik sowie die Erhebung der psychosomatisch relevanten anamnestischen Daten, in der Regel durch den jeweiligen Bezugstherapeuten des Patienten, der entweder ein Arzt oder ein Psychologe ist. Notwendige medizinische diagnostische Untersuchungen sollen an den Folgetagen umgehend und vollständig durchgeführt werden, soweit dies auch der körperliche Zustand des Patienten zulässt. Bei der Anlage der Therapie und der angenommenen mittleren Verweildauer steht die Krisenintervention im Vordergrund, an die sich ggf. erforderliche Nachsorgemaßnahmen anschließen (vgl. S. 33 des Antrags). Nach den überzeugenden Angaben der Leitenden Ärztin der Klinik in der mündlichen Verhandlung des Senats erfolgt nicht lediglich eine ärztliche Eingangs- und Entlassungsuntersuchung, vielmehr wird der gesamte Behandlungsplan maßgeblich ärztlich geprägt.
Auf S. 37 ihres Antrages hat die Klägerin die geplante medizinisch-technische Ausstattung der Akutabteilung im Einzelnen aufgeführt. Teilweise muss die neue Abteilung in diesem Zusammenhang auf die bereits vorhandenen medizinisch-diagnostischen Geräte der Klinik zurückgreifen, ihr wird dabei jedoch der Vorrang vor der Nutzung durch den Rehabereich eingeräumt. Für den Fall, dass die notwendige medizinische Diagnostik innerhalb der Klinik nicht durchgeführt werden kann, bestehen entsprechende Kooperationsverträge bzw. Absprachen mit ortsansässigen Krankenhäusern bzw. Facharztpraxen (S. 38 ff. des Antrags).
Auch ein Konzept für die räumliche Gestaltung der Akutabteilung ist dem Antrag zu entnehmen (S. 37). Diese soll ausweislich der Berufungserwiderung räumlich deutlich getrennt vom Akutbereich im 1. bis 3. Obergeschoss des Nord-Südtraktes der Klinik errichtet werden. Entsprechende genehmigte Baupläne hat die Klägerin ihrem Schreiben an den Beklagten vom 20. Januar 2011 beigefügt. Die gegen diese Pläne im Schriftsatz des Beklagten vom 31. Januar 2011 angeführten Bedenken hat die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung des Senats auszuräumen vermocht. So hat sie zu Recht darauf verwiesen, dass das Gebäude im Rahmen der Baugenehmigung auch unter Brandschutzaspekten mit den vorhandenen Gangbreiten nicht beanstandet worden ist. Bei Einhaltung des entsprechenden Fluchtplans kann im Brandfall eine Begegnung von Krankenhausbetten im Gang vermieden werden. Auch hat die Befragung ergeben, dass die Patientenzimmer alle mit eigener Nasszelle errichtet und die Toiletten im Erdgeschoss und zweiten Obergeschoss bereits behindertengerecht ausgestaltet worden sind, so dass auch die aus Gründen der Behindertengerechtigkeit erhobenen Beanstandungen nicht aufrechterhalten werden können. Die Lagerung und Ausgabe der Medikamente erfolgt kontrolliert durch entsprechendes Personal. Zudem steht die Apotheke insgesamt unter der Kontrolle eines kooperierenden Akutkrankenhauses. Patienten, denen Bettruhe verordnet worden ist, sind nicht gezwungen, sich zum Essen in den zentralen Speiseraum zu begeben, sondern werden auf ihren Zimmern versorgt. Auch verfügt die Klinik nach den Angaben ihrer Vertreter in der mündlichen Verhandlung über vier Gruppentherapieräume, eine Patientenbibliothek und ist architektonisch anspruchsvoll gestaltet, um auch auf diese Weise zur Genesung der Patienten beizutragen. Soweit nach Auffassung des Beklagten Bedenken gegen die bauliche Gestaltung der Klinik fortbesehen sollten, wären diese durch kleinere Umbauarbeiten auszuräumen und stünden einer Eignung als Krankenhaus insgesamt nicht entgegen. Der Umstand, dass in der E. als sog. "gemischter Krankenanstalt" für Beihilfeberechtigte und privat Krankenversicherte seit ihrer Gründung auch akutpsychosomatische stationäre Behandlungen durchgeführt werden, nimmt den nicht weiter konkretisierten Bedenken des Beklagten an der Krankenhauseigenschaft der Klinik ihre Überzeugungskraft. Dies gilt um so mehr, als der Beklagte an anderer Stelle die Leistungsfähigkeit der Klinik ausdrücklich nicht in Frage gestellt hat, sondern auf die bisherigen guten Erfahrungen verweist.
Es bestehen auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Kostengünstigkeit der Klinik. Bei der Kostengünstigkeit eines Krankenhauses handelt es sich um ein reines Vergleichsmerkmal. Es gewinnt erst Bedeutung, wenn mehrere bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhäuser in Betracht kommen, die insgesamt ein Überangebot erzeugen würden, so dass die für die Aufnahmeentscheidung zuständige Behörde eine Auswahlentscheidung treffen muss (vgl. BVerfG, Beschl. v. 12. Juni 1990, a.a.O.; Quaas/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl. 2008, § 25, Rdnr. 370). Auf diese Weise soll neuen Bewerbern der Zugang eröffnet werden, die sparsamer wirtschaften als die bisherigen Plankrankenhäuser. Deshalb dürfen die Planungsbehörden eine Steigerung der Gesamtkosten durch die Aufnahme neuer Krankenhäuser nicht ohne weiteres annehmen. Vielmehr müssen sie berücksichtigen, dass die Neuaufnahme eines wirtschaftlicheren Krankenhauses teurere Planbetten entbehrlich machen kann (vgl. BVerfG, Beschl. v. 4. März 2004, a.a.O.; Quaas/Zuck, a.a.O). Eine derartige Konkurrenzsituation besteht im vorliegenden Fall indes nicht. Auch nach Aufnahme der Klinik der Klägerin in den Niedersächsischen Krankenhausplan und Berücksichtigung aller aktuell entscheidungsreifen Aufnahmeanträge ist der auf dem Gebiet der PSM bestehende Bedarf nicht gedeckt. Ein Vergleich der Kostenstruktur der Klinik mit konkurrierenden Mitbewerbern ist daher weder möglich noch erforderlich. Soweit der Beklagte einzelne Punkte der vorgelegten Pflegesatzkalkulation bemängelt, können diese bei den Pflegesatzverhandlungen Berücksichtigung finden.