close

Erweiterte Suche


Entscheidungen Artikel Normen
bis
+
+

LG Frankfurt (Oder) · Urteil vom 2. Oktober 2012 · Az. 6a S 198/11

Informationen zum Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2012, 129435

  • Verfahrensgang:

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Amtsgerichts Strausberg vom 30.8.2011, Az. 10 C 175/10, abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 4.560,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 4.12.2008 zu zahlen.

Die Anschlussberufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits erster und zweiter Instanz.

Das Urteil vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitwert: 4.560,00 €

Gründe

I.

Der Kläger nimmt seine private Krankenversicherung auf Erstattung von Kosten für eine Laser-Operation an den Augen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit (sog. LASIK-Operation) in Anspruch.

Der Kläger ist selbstständiger Physiotherapeut. Er litt unter einer Weitsichtigkeit (+4.50 dpt auf dem linken Auge; +2.50 dpt auf dem rechten Auge) in Kombination mit einem Astigmatismus und war deshalb Brillenträger.

Bis zum 31.12.2009 war er bei der Beklagten mit dem Tarif xxx krankenversichert. Grundlage dieses Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB).

§ 1 Abs. 1 und Abs. 2 AVB haben folgenden Wortlaut:

„(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall

a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen, […]

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muß die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. […]“

§ 4 Abs. 2 AVB lautet:

„(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.“

Am 19.8.2008 unterzeichneten der Kläger und Dr. med. xxx eine Honorarvereinbarung über eine beidseitige Behandlung der Augen mittels „LASIK mit Femtosekundenlaser wellenfront-geführt“. Die Honorarvereinbarung war unter dem Briefkopf der xxx verfasst. Wegen der Einzelheiten wird auf Bl. 82 d.A. Bezug genommen.

Diese Operation wurde dann am 26.08.2008 auch vorgenommen. Hierfür stellte die xxx „im Auftrag von Dr. med. xxx“ dem Kläger am 08.10.2008 ein ärztliches Honorar in Höhe von 4.560,00 € in Rechnung.

Nach der Operation besteht eine Weitsichtigkeit rechts von +1,25dpt. und links von +1,5 dpt. mit Restastigmatismus von 0,5 dpt. Der Kläger benötigt postoperativ nunmehr eine einfache Lesebrille zum Nahausgleich.

Mit Schreiben vom 18.09.2008 und vom 03.12.2008 lehnte die Beklagte die Erstattung der Operationskosten ab.

Der Kläger ist der Ansicht, die LASIK-Operation sei medizinisch notwendig gewesen. Er behauptet hierzu, die vor der Operation notwendige Brille habe ihn bei seiner Berufsausübung gestört, da Patienten insbesondere bei manueller Therapie häufig dagegen gestoßen seien, was sehr schmerzhaft sei und ein hohes Verletzungsrisiko berge. Außerdem habe das Brilletragen des Öfteren zu einem Nasenekzem geführt. Er behauptet ferner, dass Kontaktlinsen bei ihm Kopfschmerzen, Schwindel und Tränenfluss verursacht hätten.

Der Kläger hat erstinstanzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 4.560,00 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.12.2008 zu zahlen.

Die Beklagte hat erstinstanzlich beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht gewesen, der Kläger habe den Behandlungsvertrag nicht mit einem niedergelassenen Arzt persönlich, sondern mit der xxx abgeschlossen, was auch der Honorarvereinbarung vom 19.08.2008 zu entnehmen sei. Sie meint daher, es bestehe überhaupt keine Pflicht zur Kostenerstattung. Die Beklagte ist der Ansicht, die LASIK-Operation sei im vorliegenden Fall nicht medizinisch indiziert gewesen.

Die Beklagte meint ferner, die Honorarabrechnung für die LASIK-Operation sei zu hoch, weil eine falsche Gebühr veranschlagt worden. Die GOÄ-Ziffer A 5855 sei zweimal mit dem Faktor 4,3 berechnet worden. Dieser Satz liege über dem Rahmen des § 5 Abs. 1 GOÄ. Hierzu sei eine gesonderte Honorarvereinbarung erforderlich gewesen, welche jedoch wegen § 2 Abs. 3 GOÄ für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O unzulässig sei. Der Versicherungstarif sehe im Übrigen nur eine Erstattung bis zu den Höchstsätzen der GOÄ vor. Zudem entspreche die streitgegenständliche Liquidation nicht den Vorschriften der GOÄ, so dass die Rechnung nicht fällig sei. Das Fehlen einer hinreichenden Begründung für die Überschreitung des Regelhöchstsatzes in der Rechnung führe dazu, dass nur ein Höchstsatz von 1,8 angesetzt werden könne. Die Höhe des Gebührenrahmens stelle eine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 307 BGB dar, weshalb die Vereinbarung insoweit unwirksam sei.

Das Amtsgericht hat zur Frage der medizinischen Indikation der Operation und der vom Kläger behaupteten negativen Auswirkungen einer Brille bzw. von Kontaktlinsen Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Der Sachverständige stellte fest, dass die Fehlsichtigkeit des Klägers noch im Grenzbereich der Anwendung der LASIK lag. Die besonderen vom Kläger angegeben Symptome beim Tragen einer Brille (Nasenekzem) bzw. beim Tragen von Kontaktlinsen (Tränenfluss) konnte der Sachverständige nicht bestätigen. Er vertrat daher im Gutachten die Ansicht, dass eine medizinische Indikation für die LASIK-Behandlung nicht gegeben gewesen sei. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten Bl. 91 ff. d.A. Bezug genommen.

Das Amtsgericht hat die Beklagte zur Zahlung von 500 € verurteilt und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Honorarvereinbarung sei zwischen dem Kläger und Herrn Dr. xxx als niedergelassenem Arzt zustande gekommen, so dass die Klage nicht schon mangels eines geeigneten Vertrages mit einem niedergelassenen Arzt scheitere. Dabei sei es unerheblich, ob sich der Arzt bei der Auftragserteilung bzw. -annahme durch Dritte vertreten lasse. Die medizinische Notwendigkeit der LASIK-Operation sei nicht schon durch die bloße Geeignetheit zur Linderung der Krankheit gegeben. Vielmehr sei erforderlich, dass die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht mehr in ausreichendem Maße durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen gewährleistet sei. Die LASIK-Operation führe nicht zu einer Heilung der Fehlsichtigkeit, sondern – wie eine Brille – nur zu einer Korrektur. Insbesondere spätere altersbedingte Änderungen der Sehfähigkeit werden durch die LASIK-Operation nicht verhindert, weshalb dann wieder auf eine Brille zurückgegriffen werden müsse. Die LASIK-Operation sei mit gravierenden Risiken verbunden und ein vollständiges und dauerhaftes Ausgleichen der Fehlsichtigkeit könne nicht sicher erwartet werden. Demgegenüber sei das Tragen einer Brille mit keinerlei Risiken verbunden und ermögliche im Regelfall einen vollständigen Ausgleich der Fehlsichtigkeit. Die von dem Kläger behaupteten Umstände, die eine Ausnahmeindikation begründen könnten, habe dieser nicht beweisen können. Dies ergebe sich aus dem eingeholten Sachverständigengutachten. Hinzu komme, dass auch nach der LASIK-Operation im konkreten Fall noch eine Fehlsichtigkeit von +1,25 dpt. (rechts) und 1,50 dpt. (links) mit einem Restastigmatismus von 0,5 dpt verbleibe, so dass eine absolute Brillenfreiheit durch den Eingriff nicht eingetreten sei.

Der Kläger könne jedoch die Zahlung von 500 € von der Beklagten verlangen, weil die Beklagte sich diesen Betrag durch die streitgegenständliche Operation erspart habe. Denn ohne die Operation wären der Beklagten Kosten in dieser Höhe für andernfalls verwendete Kontaktlinsen erspart geblieben.

Mit seiner Berufung verfolgt der Kläger den geltend gemachten Erstattungsanspruch weiter. Er wendet sich insbesondere gegen die Auffassung des Amtsgerichts, wonach von einer medizinischen Notwendigkeit zur LASIK-Operation erst gesprochen werden könne, wenn eine Kompensation durch Brille oder Kontaktlinsen nicht mehr gewährleistet sei. Vielmehr reiche es aus, wenn die Behandlung zu einer wesentlichen Linderung der Krankheit geeignet sei. Das Amtsgericht habe das Risiko der LASIK-Behandlung überbewertet und zudem die wesentliche Verbesserung der Lebensqualität unberücksichtigt gelassen. Die von der Beklagten angeführte Rechtsprechung, die der LASIK-Behandlung erhebliche Risiken unterstelle, sei jedenfalls veraltet. Der Kläger benötige nur noch in seltenen Fällen eine Lesebrille für sehr kleine Schriften, z.B. auf Packungsbeilagen. Das Urteil des Amtsgerichts stehe im Widerspruch zu einer Reihe anderslautender Rechtsprechung, wonach verschiedene Krankenversicherer zur Kostenübernahme von LASIK-Behandlungen verurteilt worden seien.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil, soweit die Klage abgewiesen wurde. Hierzu führt sie ergänzend aus, dass der Versicherungsnehmer nicht Anspruch auf jede geeignete Therapie habe, sondern nur auf eine adäquate, d.h. angemessene Behandlung. So sei die Behandlung eines Insektenstichs durch ein verschreibungspflichtiges cortisonhaltiges Gel genauso wenig angemessen, wie die Verschreibung von Antibiotika bei einer normalen Erkältung. Es sei ein in der Medizin allgemein anerkannter Grundsatz, dass aufwändigere, den Patienten stärker belastende Maßnahmen, erst dann zum Einsatz kommen dürfen, wenn einfache und weniger belastende Verfahren nicht zum Erfolg führen. Zudem bestünden erhebliche Risiken, weil etwa 5% aller LASIK-Operierten nach dem Eingriff sogar mit Brille schlechter sehen als zuvor und die Entfernung von zuviel Hornhautgewebe die Gefahr der Außenwölbung mit sich bringe. Die LASIK zerstöre intakte Hornhautstruktur, was sich nachteilig auf Hornhautsensibilität, Lidschlagfrequenz und Balance des Tränenfilms auswirke. Darauf, ob sich diese Risiken beim Kläger tatsächlich verwirklicht haben, komme es bei der vorzunehmenden ex-ante-Betrachtung nicht an.

Darüber hinaus ist die Beklagte weiterhin der Ansicht, dass das Vertragsverhältnis nicht zwischen dem Kläger und einem niedergelassenen Arzt zustande gekommen sei, sondern mit einer juristischen Person. Der behandelnde Arzt sei bei der xxx angestellt; der Umstand dass der Kostenvoranschlag und die Liquidation auf einem Briefkopf der xxx (vormals xxx) erstellt und unterzeichnet worden sei und dass der behandelnde Arzt bei seinem Gutachten die „Wir“-Form verwendet habe, deute auf ein Vertragsverhältnis zwischen dem Kläger und der xxx hin. Zudem trete der behandelnde Arzt im Internet stets unter der Bezeichnung „xxx“ oder mit einem entsprechenden Zusatz auf.

Ihre Anschlussberufung begründet die Beklagte damit, dass ihr schon keine Kosten erspart worden seien, weil der Kläger auch nach der Operation unstreitig eine Lesebrille benötige. Zudem sei die vom Amtsgericht vorgenommene hypothetische Betrachtung rechtsfehlerhaft. Es komme nur auf tatsächlich entstandene Kosten an; hypothetische Kosten seien generell unbeachtlich.

Die Beklagte hat in der Berufungsverhandlung die Angemessenheit der in Rechnung gestellten Gebühren bestritten und hierzu die Ansicht vertreten, dieses Bestreiten ergebe sich schon inzident aus ihren früheren Schriftsätzen. Zudem hat die Beklagte die Zulassung der Revision beantragt.

II.

Die zulässige Berufung ist begründet.

Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 4.560,00 € aus dem Krankenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 I lit. a AVB.

1.

Zwischen den Parteien bestand zur Zeit der LASIK-Operation ein privater Krankenversicherungsvertrag, dem die AVB zugrunde lagen.

Danach erbringt der Versicherer im Versicherungsfall Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung, § 1 I lit. a AVB. Der Versicherungsfall ist gemäß § 1 II AVB die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit.

2.

Der Kläger war vorliegend krank. Der Krankheitsbegriff wird als anomaler Körper- oder Geisteszustand, der eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt (BGH VersR 87, 278 f.) definiert. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist anhand objektiver Kriterien zu bestimmen (BGH VersR 87, 278 f.). Der Kläger litt an einer Überweitsichtigkeit, die nicht bloß altersbedingt war. Er musste daher eine Brille als Sehhilfe tragen. Das bestätigt auch der Sachverständige auf Seite 2 seines Gutachtens.

3.

Die LASIK-Operation war auch eine Heilbehandlung. Darunter ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit abzielt (st. Rspr., BGHZ 133, 208; Voit in: Prölls/Martin, § 192 VVG Rn. 49 m.w.N.). Linderung bedeutet die unmittelbare Besserung eines krankhaften Zustands. Die LASIK-Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu korrigieren oder ganz zu beheben. Sie diente auch im vorliegenden Fall jedenfalls der Linderung des Leidens, indem das Ausmaß der Fehlsichtigkeit vermindert werden sollte. Eine solche Linderung ist auch eingetreten, indem beim Kläger postoperativ eine deutlich verringerte Weitsichtigkeit (+1.25 dpt auf dem rechten Auge; +1.50 dpt auf dem linken Auge) festzustellen war, so dass dieser eine Brille nur noch für den Nahbereich als Lesebrille benötigt.

4.

Schließlich war die LASIK-Operation auch medizinisch notwendig. Dem Wortlaut und Sinn nach zielt die medizinische Notwendigkeit darauf ab, in das versicherte Risiko nur Leistungen für Maßnahmen einzubeziehen, die aus medizinisch-objektiver Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen (Bach/Moser, PKV, 4. Aufl., § 1 Rn. 29). Die Notwendigkeit bestimmt sich daher nach rein objektiven Kriterien (BGHZ 133, 208), so dass die ärztliche Verordnung einer Methode allein noch nicht ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt. Der kontinuierliche Erkenntnisfortschritt in der Medizin, die Unsicherheiten einer Diagnose und die Schwierigkeiten bei der Abschätzung der Erfolgsaussichten einer Behandlung im Einzelfall machen es erforderlich, einen Korridor zu eröffnen, der verschiedene Behandlungsmethoden als medizinisch vertretbar erscheinen lässt. Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsmethoden und Behandlungsschritte abgedeckt wären. Denn dann träfe den Versicherten das finanzielle Risiko, wenn sich ex-post eine andere Methode als vorzugswürdig herausstellt. Eine Behandlungsmethode ist aus diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann (BGHZ 133, 208; Voit a.a.O. § 192 VVG Rn. 61 m.w.N.).

Die medizinische Vertretbarkeit richtet sich im Allgemeinen danach, ob die ins Auge gefasste Behandlungsmethode wissenschaftlich dahingehend anerkannt ist, dass sie geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH VersR 2003, 584; BGHZ 99, 228; BGHZ 133, 208; BGH VersR 1979, 221).

a)

Nach diesen Kriterien ist die LASIK-Operation im vorliegenden Fall als medizinisch notwendig einzustufen. Die LASIK ist in dem hier in Rede stehenden Anwendungsfall als wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode als medizinisch vertretbar anzusehen.

Als primär maßgeblich sieht die Kammer in diesem Kontext die Bewertung der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) an, die Richtlinien zur Bewertung und Qualitätssicherung refraktiv-chirurgischer Eingriffe unter www.augeninfo.de/krc/ veröffentlicht hat. Die KRC ist als gemeinsame Kommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und dem Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) eingerichtet worden, um angesichts der „stürmischen Entwicklung“ auf dem Gebiet der refraktiven Chirurgie eine stets aktualisierte Bewertung der refraktiv-chirurgischen Verfahren vorzunehmen.

Nach den Richtlinien der KRC (Stand: Mai 2011) handelt es sich bei der LASIK um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren, welches für eine Myopiekorrektur bis –8 dpt, Astigmatismuskorrektur bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3 dpt anwendbar ist. Als Grenzbereich wird die Myopiekorrektur bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt und die Hyperopiekorrektur bis +4 dpt angegeben. Entgegen der Behauptung der Beklagten lässt sich den Richtlinien der KRC eine „Nachrangigkeit“ der refraktären Chirurgie gegenüber herkömmlichen Methoden nicht entnehmen.

Mit einer voroperativen Hyperopie von 2,5 (rechts) bzw. 4,5 (links) lag der Kläger nach den Feststellungen des Sachverständigen noch im Grenzbereich des von der KRC als wissenschaftlich anerkannten Bereichs, so dass von einer medizinischen Vertretbarkeit auszugehen ist. Den Feststellungen des Sachverständigen lassen sich Anhaltspunkte für eine Kontraindikation im konkreten Fall nicht entnehmen. Der Sachverständige führt zwar auf Seite 7 seines Gutachtens aus, dass die Refraktionswerte des linken Auges des Klägers in Bezug auf die Kriterien der KRC als grenzwertig anzusehen seien. Grenzwertigkeit bedeutet jedoch nicht, dass sie intolerabel außerhalb dieser Kriterien liegen.

Der Grenzbereich wird auch nicht deshalb verlassen, weil der Grenzbereich mit bis +4 dpt. angegeben ist und beim Kläger ein Wert von +4,5 dpt. gemessen wurden. Denn nach allgemeinen naturwissenschaftlichen Standards wird die Genauigkeit eines Wertes regelmäßig durch die Anzahl der Nachkommastellen angegeben. Jeder Messwert ist immer ungenau und mit einer Toleranz behaftet, die bei der Bewertung berücksichtigt werden muss. Der Messwert 4 bedeutet, dass sich der wahre Wert zwischen 3 und 5 bewegt, während die Angabe 4,0 bedeutet, dass der wahre Wert sich zwischen 3,9 und 4,1 bewegt. Durch die Angabe des Grenzbereichs mit bis zu +4dpt ist deutlich gemacht, dass es insoweit nur auf die erste Stelle des Messwerts ankommt, weshalb der Sachverständige den Wert von +4,5 dpt zutreffend auch dem Grenzbereich zugeordnet hat.

b)

Die Kammer ist nicht gehalten, den von der Beklagten angeführten allgemeinen Risiken der Behandlungsmethode nachzugehen und diese durch ein Sachverständigengutachten näher aufzuklären. Denn primär maßgeblich für die medizinische Notwendigkeit ist die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung der in Rede stehenden Behandlungsmethode. Die wissenschaftliche Anerkennung einer Behandlungsmethode setzt auch voraus, dass ihre Risiken und ihre spezifischen Anwendungsbereiche hinreichend genau und sicher bestimmt wurden. Ob eine Behandlungsmethode anerkannt wird, bestimmt sich ganz wesentlich auch anhand der Abwägung ihrer Chancen und Risiken durch die beteiligten Fachkreise. Von der generellen Eignung einer Behandlungsmethode ist jedenfalls dann auszugehen, wenn sie in der (Fach)ärzteschaft allgemein als wirksam anerkannt sind, also im Wesentlichen außer Streit steht (BGH NJW 1993, 2370).

Hier ist die KRC von den maßgeblichen Berufsverbänden ausdrücklich zum Zweck der wissenschaftlichen Evaluierung der Behandlungsmethoden der refraktiven Chirurgie bereits im Jahr 1995 eingerichtet worden. Die Richtlinien der KRC werden stetig aktualisiert und veröffentlicht. Es ist daher davon auszugehen, dass die Ergebnisse der KRC von den Berufsverbänden und ihren Mitgliedern als medizinischer Maßstab für ihr ärztliches Handeln anerkannt sind. An der Bewertung als allgemein wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode würde ein gerichtlich bestellter Sachverständiger, der sich der Bewertung durch die KRC nicht anschließt, nichts ändern. Denn maßgeblich für die medizinische Vertretbarkeit einer Behandlungsmethode ist ihre Bewertung durch die einschlägigen Fachkreise und nicht diejenige eines einzelnen Sachverständigen oder diejenige des Gerichts. Die Beklagte hat in diesem Zusammenhang keine Umstände vorgetragen, die allgemein oder im konkreten Behandlungsfall die Anwendbarkeit der Leitlinien der KRC in Zweifel ziehen könnten.

c)

Soweit das Amtsgericht und der erstinstanzlich tätig gewordene Sachverständige die Auffassung vertreten, die LASIK sei nur dann medizinisch indiziert, wenn eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit gegeben sei, handelt es sich dabei um eine – für die Kammer nicht maßgebliche – Rechtsauffassung. Tatsächlich kommt es auf eine Brillen- oder Kontaktlinsenunverträglichkeit des Klägers für die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht an. Die von der Beklagten eingewandte „Nachrangigkeit“ der LASIK besteht nicht. Ein Grundsatz, dass nur die kostengünstigere Behandlung notwendig ist, besteht nämlich versicherungsrechtlich nicht. Denn die Bestimmung in § 1 AVB stellt nur auf die medizinische und nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit ab (BGH NJW 2003, 1596; Voit a.a.O. § 192 VVG Rn. 64 m.w.N.). Deshalb bleiben Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit grundsätzlich außer Betracht.

d)

Die medizinische Notwendigkeit entfällt hier auch nicht deshalb, weil die Möglichkeit der altersbedingten Verschlechterung der Sehleistung besteht. Die Möglichkeit einer späteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes besteht mit zunehmendem Alter immer, unabhängig davon, welcher Teil des Körpers betroffen ist. Dies kann daher kein Grund sein, die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung in Zweifel zu ziehen. So kann beispielsweise einer Zahnbehandlung die medizinische Notwendigkeit nicht deshalb abgesprochen werden, weil der behandelte Zahn auch nach der Behandlung wieder geschädigt werden kann. Auch die medikamentöse Behandlung einer Infektionskrankheit wird man kaum mit dem Argument ablehnen können, der Patient könne sich auch nach erfolgreicher Behandlung wieder eine Infektion zuziehen. Zwar mag in besonderen Fällen der Behandlungserfolg in zeitlicher Hinsicht von vorneherein so kurz bemessen sein, dass er in keinem vernünftigen Verhältnis zum Behandlungsaufwand mehr steht. Von einer solchen besonderen Situation kann vorliegend jedoch nicht ausgegangen werden. Die Verbesserung der Sehfähigkeit durch die LASIK-Operation hält unstreitig mehrere Jahre an.

e)

Die Einstufung als medizinisch notwendige Heilbehandlung entfällt nicht schon dann, wenn mit der Behandlung zugleich kosmetische Ziele verfolgt werden, sondern nur dann wenn die Behandlung allein kosmetischen Zwecken dient (OLG Karlsruhe VersR 1995, 692; Voit a.a.O. § 192 Rn. 52). Dass die Behandlung im vorliegenden Fall allein kosmetischen Zwecken dient, ist nicht der Fall.

5.

Dem Erstattungsanspruch steht auch nicht § 4 II AVB entgegen, wonach die medizinischen Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind. Denn die LASIK-Operation erfolgte durch Herrn Dr. med. xxx als niedergelassenen und approbierten Arzt.

Unter Niederlassung eines Arztes wird dabei die öffentlich erkennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufes in selbständiger Praxis verstanden. Ein in diesem Sinne niedergelassener Arzt bietet die Gewähr dafür, dass nur notwendige Heilbehandlungen vorgenommen werden. Außerdem wird ein Arzt, der durch die Gründung einer Niederlassung seine Bereitschaft zeigt, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen, in Befolgung seiner Berufspflichten seine Praxis entsprechend den notwendigen personellen, sachlichen und räumlichen Voraussetzungen einrichten, die es ihm ermöglichen, zu jeder Zeit die ärztliche Tätigkeit nach den anerkannten Regeln der Kunst auszuüben (BGHZ 70, 158; Voit a.a.O. MB/KK 2009 § 4 Rn. 16 m.w.N.). Ausgeschlossen ist die Behandlung durch Ärzte, die nur gelegentlich tätig werden, weil sie nicht (mehr) über eine Praxis verfügen (OLG München VersR 1990, 614; OLG Saarbrücken NJW-RR 2006, 1623).

Dass Dr. xxx seine ärztlichen Leistungen öffentlich erkennbar zur Ausübung des ärztlichen Berufes bereitstellt, kann schon aufgrund der von der Beklagten vorgelegten Internetauszüge nicht zweifelhaft sein.

Auch über das Bestehen eines Behandlungsvertrages zwischen dem Kläger und Herrn Dr. med. xxx kann es aufgrund der vorgelegten Honorarvereinbarung vom 19.8.2008 (Bl. 82 d.A.) keinen Zweifel geben. Die Privaturkunde, deren inhaltliche Richtigkeit von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen wird, erbringt gemäß § 416 ZPO vollen Beweis über die Abgabe der darin enthaltenen Erklärungen und damit auch vollen Beweis über das Zustandekommen eines entsprechenden Behandlungsvertrages. Dass der Vertrag auf einem fremden Briefkopf verfasst ist oder sich der behandelnde Arzt bei der Vertragsanbahnung und bei der Abrechnung eines Dritten bedient, steht dem Abschluss und der Durchführung eines ärztlichen Behandlungsvertrages genauso wenig entgegen wie eine fehlende Begründung für die Überschreitung des Regelhöchstsatzes. Die Beklagte behauptet auch nicht, dass die Leistungen nicht durch den behandelnden Arzt erfolgt sind.

Die Eigenschaft als niedergelassener Arzt verliert dieser im vorliegenden Fall nicht dadurch, dass er im Rahmen der Behandlung und Vertragsabwicklung mit der xxx als juristische Person zusammengearbeitet hat. Für die Frage, ob der Arzt selbständig oder als Angestellter tätig wird, ist primär der Behandlungsvertrag maßgeblich, der hier unmittelbar zwischen dem Arzt und dem Patienten zustande gekommen ist. Der behandelnde Arzt wird durch den Behandlungsvertrag mit dem Patienten persönlich verpflichtet und nicht erst im Rahmen eines Angestelltenverhältnisses.

Auf die Frage, ob die Beklagte leistungsfrei wäre, wenn der Vertrag tatsächlich mit der xxx zustande gekommen wäre, braucht hier mangels Entscheidungserheblichkeit nicht abschließend eingegangen werden. Es sei an dieser Stelle jedoch angemerkt, dass die Regelung in § 4 II AVB dem Ziel der Qualitätssicherung dient und nicht ein Mittel der Einschränkung des (ansonsten gegebenen) Versicherungsschutzes. Zwar ist in der älteren Rechtsprechung Therapieeinrichtungen, die von einer juristischen Person getragen werden und ihre Leistungen mit angestellten Ärzten erbringen, der Versicherungsschutz versagt worden, weil es am Merkmal der Selbständigkeit des Arztes gefehlt habe ((BGHZ 70, 158; Voit a.a.O. MB/KK 2009 § 4 Rn. 18 m.w.N.). Jedoch ist diese Rechtsprechung mit zunehmendem medizinischen Fortschritt, der zunehmenden Spezialisierung und dem dadurch notwendigen arbeitsteiligen Vorgehen bereits für ambulante Operationen in einem Krankenhaus und für ärztliche Gemeinschaftspraxen aufgeweicht worden. Auch für medizinische Versorgungszentren, die in Gestalt einer juristischen Person betrieben werden, wird daher die Einstufung als „niedergelassener Arzt“ bejaht (Voit a.a.O § 4 MB/KK Rn. 20). Zutreffend wird darauf hingewiesen, dass die Entwicklung der Medizin und des Berufsrechts, insbesondere auch die weithin gewünschte Verlagerung früherer stationärer Behandlungen zu (minimal-invasiven) ambulanten Methoden eine Anpassung der Auslegung des Begriffs des „niedergelassenen Arztes“ notwendig machen. Denn angesichts des oben dargelegten Ziels des § 4 II AVB (= § 4 Abs. 2 MB/KK) würde eine Auslegung, die nicht am Maßstab der Qualitätssicherung, sondern allein an organisationsrechtlichen Maßstäben gemessen wird, schon einer AGB-rechtlichen Inhaltskontrolle nicht standhalten (so zutreffend Voit a.a.O. § 4 MB/KK Rn. 20 m.w.N.).

6.

Der Einwand der Beklagten, in der Honorarabrechnung sei eine Begründung für die Überschreitung des Regelhöchstsatzes für die Excimer-Laser-Behandlung nicht enthalten, ist sachlich unzutreffend. Tatsächlich enthält die Abrechnung die folgende Begründung (vgl. Bl. 21 d. A.):

„Erhöhter Aufwand bei Operationsverfahren von besonders hohem operationstechnischem und apparativem Aufwand.“

Diese Begründung ist angesichts des einfachen Umstandes der Anwendung einer in der GOÄ noch nicht vorgesehenen Leistung ausreichend. Zudem ist die Verwendung eines Lasers für die Art der Operation derart wesentlich, dass eine nochmalige Erläuterung in der Rechnung eine unnötige Förmelei darstellen würde.

Abrechnungstechnisch handelt es sich um eine sogenannte „Analogleistung“. Es gilt insofern schon nicht § 5 GOÄ, sondern § 6 Abs. 2 GOÄ. Die Bezugsnahme auf eine Analogziffer (hier 5855) führt nicht dazu, dass die Ausschlüsse gemäß § 2 Abs. 3 GOÄ greifen. Auch die Begrenzung auf die Höchstsätze der GOÄ in den Versicherungsbedingungen greift nicht, weil insoweit keine Höchstsätze festgelegt sind. Dass das Honorar unangemessen sei, hat die Beklagte erst in der Berufungsinstanz behauptet. Ein solcher Sachvortrag scheitert am Novenausschluss gemäß § 531 Abs. 2 ZPO. Entgegen der Auffassung der Beklagten lässt sich ihrem erstinstanzlichen Vortrag nicht entnehmen, dass sie mit dem Hinweis auf die rein formalen Abrechnungsmodalitäten der GOÄ auch die Angemessenheit der Gebührenhöhe bestreiten wollte. Über die Angemessenheit der Vergütung war daher auch kein Sachverständigengutachten einzuholen.

Auch eine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 307 BGB liegt nicht vor, da dem Beklagten vor Abschluss des Behandlungsvertrages ein detaillierter Kostenvoranschlag vorgelegt worden ist.

7.

Im Ergebnis ist die Klage bzw. die Berufung in voller Höhe begründet. Auf die insoweit rechtlich unzutreffenden Ausführungen des Amtsgerichts über die Erstattungspflicht rein hypothetischer Auslagen, muss daher hier nicht näher eingegangen werden.

8.

Der Zinsanspruch beruht auf §§ 280 Abs. 1, 2, 286 Abs. 2 Nr. 3, 288 Abs. 1 BGB.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils ergibt sich aus §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen. Soweit die Kammer eine „Nachrangigkeit“ der LASIK im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit abgelehnt hat, entspricht dies der gefestigten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH NJW 2003, 1596). Auch soweit die Kammer den behandelnden Arzt als niedergelassen im Sinne des § 4 Abs. 2 AVB (= MB/KK) angesehen hat und zur Abgrenzung zwischen selbständiger und unselbständiger Tätigkeit primär auf den Behandlungsvertrag abgestellt hat, bewegt sich die Entscheidung innerhalb der von der Rechtsprechung hierzu entwickelten Kriterien.

plusKommentare (0) einblenden0 Kommentare vorhandenzum Aufklappen klicken