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BSG · Urteil vom 5. Februar 2009 · Az. B 13 R 27/08 R

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    BSG

  • Datum:

    5. Februar 2009

  • Aktenzeichen:

    B 13 R 27/08 R

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2011, 96358

  • Verfahrensgang:

Der unmittelbare Anschluss einer Maßnahme zur stufenweisen Wiedereingliederung setzt keine direkte zeitliche Aufeinanderfolge zur vorherigen medizinischen Maßnahme zur Rehabilitation voraus.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung des von ihr an den Versicherten F. D. (D.) erbrachten Krankengelds während einer Maßnahme zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben.

Der bei der Klägerin und der Beklagten versicherte D. war zuletzt seit Februar 2000 als angestellter Malergeselle in einem Malerfachgeschäft versicherungspflichtig beschäftigt; letzter Arbeitstag vor Beginn seiner Arbeitsunfähigkeit war der 24.12.2002. Am 25.12.2002 erlitt er einen Vorderwandinfarkt, der die operative Versorgung einer koronaren Eingefäßerkrankung (2-fache Bypassoperation) am 23.1.2003 erforderlich machte. Die stationäre Behandlung des D. dauerte vom 25.12.2002 bis zum 30.1.2003; in der Zeit vom 11.2. bis 4.3.2003 wurde zu Lasten der Beklagten eine Anschlussheilbehandlung (AHB) in der Klinik R. für Herz- und Kreislaufkrankheiten durchgeführt. Während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit wurde dem D. Arbeitsentgelt weiter gezahlt bis zum 4.2.2003 (Arbeitgeberbescheinigung vom 12.2.2003). Für die Zeit vom 11.2. bis 4.3.2003 gewährte die Beklagte dem D. Übergangsgeld in Höhe von kalendertäglich 30,89 Euro.

Nach der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung im Reha-Entlassungsbericht konnte der Versicherte "sechs Stunden und mehr" mittelschwere Arbeiten in wechselnder Körperhaltung verrichten; er könne "zukünftig ... vollschichtig seine frühere Tätigkeit uneingeschränkt wieder aufnehmen"; empfohlen wurde eine stufenweise berufliche Wiedereingliederung nach dem sogenannten "Hamburger Modell". Zur "weiteren Rekonvaleszenz" wurde D. "vorerst für noch 7 Wochen arbeitsunfähig" entlassen.

Entsprechend dieser Empfehlung fand in der Zeit vom 5.5. bis 1.6.2003 eine stufenweise Wiedereingliederung im Arbeitsbetrieb des D. statt. Für diesen Zeitraum gewährte die Klägerin dem D. Krankengeld (KrG) in Höhe von 30,89 Euro täglich (insgesamt: 834,03 Euro).

Mit Schreiben vom 2.5.2003 und 21.4.2004 meldete die Klägerin bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch über 834,03 Euro an, weil es sich bei der stufenweisen Wiedereingliederung nicht um eine Maßnahme nach § 74 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V), sondern um eine Maßnahme nach § 15 Abs 1 des Sechsten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB VI) iVm §§ 26 ff des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB IX) gehandelt habe und das KrG zu Unrecht gezahlt worden sei. Mit dem selben Begehren erhob sie am 13.7.2004 Leistungsklage.

Während das Sozialgericht (SG) die Beklagte unter Zulassung der Berufung antragsgemäß verurteilt hat (Urteil vom 20.9.2006), hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG "abgeändert" und die Klage abgewiesen (Urteil vom 27.11.2007). Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Zwar sei grundsätzlich ein Erstattungsanspruch iS des § 102 des Zehnten Buchs Sozialgesetzbuch (SGB X) denkbar. Mit der Maßnahme zur stufenweisen beruflichen Wiedereingliederung des D. habe die Beklagte jedoch keine Reha-Leistung erbracht, um einer Minderung oder Gefährdung der Erwerbsfähigkeit des D. (nach § 9 Abs 1 Satz 1, § 10 Abs 1 Nr 1 SGB VI) zu begegnen. Denn D. sei bei Abschluss der medizinischen Reha-Maßnahme für fähig erachtet worden, seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Malergeselle wieder sechs Stunden und mehr täglich auszuüben. Aus rentenversicherungsrechtlicher Sicht sei das Ziel der dauerhaften Eingliederung in das Erwerbsleben erreicht gewesen, weil eine "rehabilitationsrechtlich" relevante Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht mehr vorgelegen habe. D. sei lediglich den spezifischen Anforderungen und Belastungen am konkreten Arbeitsplatz noch nicht voll gewachsen gewesen. Das Ziel in Gestalt der Wiedereingliederung habe damit dem Erhalt des vorhandenen Arbeitsplatzes bzw -verhältnisses gedient, weil weiterhin nur noch teilweise Arbeitsunfähigkeit - in Bezug auf die letzte Tätigkeit - bestanden habe. Damit sei die stufenweise Wiedereingliederung nur noch "für den Kranken hilfreich", dh therapeutisch sinnvoll - gewesen, sodass es sich nach der Gesetzesbegründung zum Gesundheits-Reformgesetz vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) um eine Maßnahme nach § 74 SGB V (in der Praxis der gesetzlichen Krankenkassen als "Hamburger Modell" bezeichnet) gehandelt habe. Ihrem Wesen nach stelle sich die Eingliederungsmaßnahme als ein weiteres therapeutisches Instrument dar, noch vorhandene Defizite zu überwinden. Mit Rücksicht darauf, das D. als Maler im alten Beruf "halbschichtig" habe arbeiten können, lägen die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Beklagten iS der §§ 9 ff SGB VI aufgrund deren Zweckbestimmung nicht vor.

Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 28 SGB IX, wonach es sich bei einer Maßnahme zur stufenweisen Wiedereingliederung um eine eigenständige Leistung der medizinischen Reha handele. Solche Leistungen hätten auch die Träger der Rentenversicherung im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Reha nach §§ 26 bis 31 SGB IX zu erbringen. Die stufenweise Wiedereingliederung sei generell untrennbares Element des ärztlich verantworteten Gesamtbehandlungskonzepts. Dann aber sei es unschädlich, dass die tatsächliche Durchführung der Wiedereingliederung nach Beendigung der Reha-Maßnahme erfolge. Nur bei dieser Betrachtungsweise könne der Grundsatz der vollständigen und umfassenden Leistungserbringung durch einen einheitlichen Träger "gelebt" werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27.11.2007 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20.9.2006 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus: Eine Maßnahme der stufenweisen beruflichen Wiedereingliederung könne vom Rentenversicherungsträger nur zeitgleich mit einer (ambulanten) Leistung zur medizinischen Reha oder einer Nachsorgeleistung erbracht werden; ein Anspruch auf Übergangsgeld iVm § 28 SGB IX setze also in jedem Fall eine "Grundleistung" voraus. Die Durchführung einer Leistung zur medizinischen Reha vor der stufenweisen Wiedereingliederung reiche nicht aus.

Gründe

Die zulässige Revision ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils und der Zurückverweisung der Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG (§ 170 Abs 2 Satz 2 des Sozialgerichtsgesetzes <SGG>) begründet. Eine Entscheidung in der Sache kann der Senat nicht treffen, weil hierzu weitere Tatsachenfeststellungen erforderlich sind, die dem LSG vorbehalten sind (§ 163 SGG) .

Gemäß § 102 Abs 1 SGB X ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein Leistungsträger aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht hat. Gemäß § 105 Abs 1 SGB X ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen des § 102 Abs 1 SGB X vorliegen, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Ob die Voraussetzungen des § 102 Abs 1 SGB X oder des § 105 SGB X erfüllt sind, lässt sich anhand der bisherigen tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht beantworten. Zweifelhaft ist, ob nach Abschluss der AHB am 4.3.2003 weitere Reha-Maßnahmen erforderlich waren (sogleich zu 1.) und - falls ja - ob diese noch in den Zuständigkeitsbereich der Beklagten fielen (zu 2.).

1. Gemäß § 28 SGB IX sollen medizinische und die sie ergänzenden Leistungen entsprechend der Zielsetzung einer besseren Wiedereingliederung in das Erwerbsleben erbracht werden, wenn arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise verrichten können und dies durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser gelingen wird. Für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sieht § 74 SGB V die stufenweise Wiedereingliederung unter gleichen Voraussetzungen ausdrücklich vor. Beiden Vorschriften gemein ist daher, dass der Versicherte arbeitsunfähig ist, "seine bisherige Tätigkeit" nur teilweise verrichten kann und durch stufenweise Wiederaufnahme dieser Tätigkeit voraussichtlich eine bessere Wiedereingliederungsmöglichkeit besteht.

Nach § 7 Satz 1 SGB IX gelten die Vorschriften des SGB IX für die Leistungen zur Teilhabe, soweit sich aus den für den jeweiligen Reha-Träger geltenden Leistungsgesetzen nichts Abweichendes ergibt. Leistungen zur Teilhabe sind gemäß § 4 Abs 1 Nr 1 und 2 SGB IX insbesondere die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung die Behinderung abzuwenden und Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit zu vermeiden bzw zu überwinden. Für den Träger der Rentenversicherung bestimmt § 9 Abs 1 SGB VI, dass dieser Leistungen zur medizinischen Reha erbringt, um den Auswirkungen einer Krankheit oder Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit des Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit des Versicherten oder sein vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder ihn möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Voraussetzung für die Erbringung einer Leistung zur medizinischen Reha oder einer ergänzenden Leistung ist hiernach, dass die Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit des Versicherten aufgrund Krankheit oder Behinderung (weiterhin) besteht. Dabei ist der Begriff der - im Gesetz nicht definierten - Erwerbsfähigkeit als Fähigkeit des Versicherten zu verstehen, seinen bisherigen Beruf oder seine bisherige Tätigkeit weiter ausüben zu können (Senatsurteil vom 29.3.2006 SozR 4-2600 § 10 Nr 1; BSG vom 17.10.2006, SozR aaO Nr 2; BSGE 52, 123, 125 f = SozR 2200 § 1237a Nr 19 S 54 f unter Hinweis ua auf BSGE 48, 74, 75 = SozR 2200 § 1237a Nr 6 S 8). Nicht hingegen sind die Kriterien anwendbar, die für die Erfüllung der Leistungsvoraussetzungen für eine Rente wegen Berufs- bzw Erwerbsunfähigkeit (Erwerbsminderung) maßgebend sind (BSGE 49, 263 = SozR 2200 § 1237a Nr 10; BSGE 52, 123, 125 = SozR 2200 § 1237a Nr 19 S 54 mwN) .

Entsprechend diesen Voraussetzungen hat die Beklagte dem D. die AHB in der Zeit vom 11.2. bis 4.3.2003 gewährt. Eine Belastungserprobung im Alltag und im Beruf war noch nicht erfolgt. Nach der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung des Reha-Entlassungsberichts vom 28.3.2003, die auch das LSG seiner Leistungsbeurteilung zugrunde gelegt hat, wurde D. als in seiner letzten beruflichen Tätigkeit als Maler vollschichtig (sechs Stunden und mehr) leistungsfähig für mittelschwere Arbeiten ohne wesentliche Einschränkungen entlassen. Aus kardiologischer Sicht konnte D. "zukünftig" mittelschwere körperliche Arbeiten vollschichtig ausüben "und somit seine frühere Tätigkeit uneingeschränkt wieder aufnehmen". Die mit dieser sozialmedizinischen Einschätzung verbundene Leistung traute sich D. nach Angaben des Arztes "zukünftig problemlos zu". D. wurde "zur weiteren Rekonvaleszenz vorerst für noch 7 Wochen arbeitsunfähig entlassen". Die Ärzte empfahlen "eine berufliche Wiedereingliederung nach dem sogenannten 'Hamburger Modell' stundenweise, selbiges muß mit Krankenkasse und Arbeitgeber abgesprochen werden".

Unter Zugrundelegung dieses Leistungsbilds geht das LSG einerseits davon aus, dass die Voraussetzung für eine Leistungspflicht der Beklagten iS der §§ 9 ff SGB VI nicht vorlag. Aus rentenversicherungsrechtlicher Sicht sei mit Abschluss der zu Lasten der Beklagten durchgeführten AHB das Ziel der dauerhaften Wiedereingliederung in das Erwerbsleben mit der Möglichkeit einer dauerhaften Integration des D. in seine zuletzt ausgeübte Beschäftigung bereits erreicht gewesen, weil "eine rehabilitationsrechtlich relevante Minderung der Erwerbsfähigkeit nicht mehr vorlag". D. sei für fähig erachtet worden, "seine zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Malergeselle wieder auszuüben".

Seine dem tendenziell entgegenstehende Feststellung, dass D. noch arbeitsunfähig gewesen sei, begründet das LSG damit, dass D. den spezifischen Anforderungen und Belastungen am konkreten Arbeitsplatz noch nicht voll gewachsen gewesen sei. Es leitet hieraus ab, dass die Wiedereingliederungsmaßnahme lediglich den uneingeschränkten Einsatz auf dem alten Arbeitsplatz und in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bezweckt habe und damit nicht in die Zuständigkeit der Beklagten gefallen sei.

Dem kann der Senat in dieser Form jedoch schon deshalb nicht folgen, weil das LSG gerade nichts dafür festgestellt hat, welche "spezifischen Belastungen und Anforderungen an einen konkreten Arbeitsplatz, die nicht berufstypisch sind und daher (rehabilitationsrechtlich) unberücksichtigt bleiben müssen" (BSG vom 17.10.2006, SozR 4-2600 § 10 Nr 2 RdNr 19) dem D. nach Abschluss der AHB und insbesondere bei Beginn der stufenweisen Wiedereingliederung noch nicht wieder zugemutet werden konnten.

2. Dann aber müssen nach wie vor die Voraussetzungen geklärt werden, unter denen ein Rentenversicherungsträger zur Erbringung der medizinischen Reha-Leistung "stufenweise Wiedereingliederung" iS des § 28 SGB IX verpflichtet ist. Insoweit schließt sich der erkennende Senat dem Urteil des 5a. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) vom 29.1.2008 (B 5a/5 R 26/07 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) an.

Anhaltspunkte dafür, dass der Anspruch auf Übergangsgeld während einer stufenweisen Wiedereingliederung die gleichzeitige Gewährung einer (Haupt-)Leistung voraussetzt, lassen sich dem SGB IX an keiner Stelle entnehmen (BSG aaO, Juris RdNr 24). Die stufenweise Wiedereingliederung im unmittelbaren Anschluss an eine stationäre Reha steht mit dieser wegen der gemeinsamen Zielsetzung der dauerhaften Wiedereingliederung in das Erwerbsleben - möglichst auf dem zuletzt innegehabten Arbeitsplatz - in einem so engen Zusammenhang, dass letztlich beide als einheitliche Reha-Maßnahme anzusehen sind, die mit der stationären Aufnahme in der Reha-Einrichtung beginnt und im günstigsten Fall mit der vollen Rückkehr des Versicherten an seinen Arbeitsplatz endet (BSG aaO, Juris RdNr 27) .

Wie der 5a. Senat des BSG in der vorzitierten Entscheidung (aaO, Juris RdNr 28), geht der erkennende Senat davon aus, dass die stufenweise Wiedereingliederung nur dann als ein auf das Reha-Ziel zu beziehender Bestandteil einer in der Zusammenschau einheitlichen (Gesamt-)Maßnahme gewertet werden kann, wenn die Voraussetzungen des § 28 SGB IX im Zeitpunkt der Beendigung der stationären Reha bereits feststehen. Sie bleibt aber auch nur solange ein Bestandteil dieser (Gesamt-)Maßnahme, wie im Anschluss an die vorangegangene Maßnahme (hier: die AHB) die Voraussetzungen des § 28 SGB IX weiterhin erfüllt waren und die Ziele des § 28 SGB IX sowohl vom Leistungsträger (Beklagte) als auch vom Rehabilitanden (D.) weiter verfolgt worden sind.

Jedenfalls erfordert der "unmittelbare" Anschluss nicht, dass sich die stufenweise Eingliederung völlig nahtlos an die vorangegangene Reha-Leistung anschließen muss. Dass insoweit den praktischen Umsetzungsproblemen Rechnung zu tragen ist, dass vor der stufenweisen Wiedereingliederung nicht nur das Einverständnis des Versicherten, sondern auch des Arbeitgebers (vgl § 74 SGB V) sowie die Bewilligung durch den zuständigen Träger eingeholt werden müssen, hat der 5a. Senat des BSG bereits ausgeführt (BSG vom 29.1.2008 - B 5a/5 R 26/07 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 31). Diesen Ausführungen schließt sich der erkennende Senat an.

Den Beteiligten muss nicht nur ein gewisser zeitlicher Rahmen eingeräumt werden, um das Vorliegen der Voraussetzungen für die stufenweise Wiedereingliederung zu klären (Redwitz in Bihr/Fuchs/Krauskopf/Ritz, SGB IX, 1. Aufl 2006, § 51 RdNr 36). Zu berücksichtigen ist auch, dass einem Versicherten nach einer Bypassoperation regelmäßig eine Zeit der Rekonvaleszenz (von ca drei Monaten <Schwartau ua, MedSach 1997, 93, 97>) zugestanden werden muss, während der er (beruflichen) Belastungen noch nicht oder nur in geringem Maße ausgesetzt werden kann.

Dafür, dass in Anlehnung an die in § 14 Abs 1 SGB IX genannte Frist (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Castendiek in Neumann, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, 1. Aufl 2004, S 117 RdNr 54) oder in Anlehnung an § 32 Abs 1 Satz 2 SGB VI (so Redwitz in Bihr/Fuchs/Krauskopf/Ritz, SGB IX, 1. Aufl 2006, § 51 RdNr 36; von der Heide in Kossens/von der Heide/Maaß, SGB IX, 2. Aufl 2006, § 51 RdNr 22; Jabben, in Beck'scher Online-Komm SGB IX, § 51 RdNr 21; Höß, LVA Mitt 2004, 559, 560; Knufinke, Kompass 2006, 19) eine feststehende Grenze für den unmittelbaren Anschluss (hier: von zwei Wochen) anzunehmen sein könnte, gibt das Gesetz nichts her. Abzustellen ist allein darauf, innerhalb welcher Zeit der durch die vorangehende Reha-Maßnahme eingeleitete Wiedereingliederungsversuch durch die nachgehende stufenweise Wiedereingliederung erfolgreich zum Abschluss gebracht werden kann.

Hierzu sind allein die Umstände des Einzelfalls maßgebend. Solange die Leistungsvoraussetzungen des § 28 SGB IX (Arbeitsunfähigkeit; nach ärztlicher Feststellung bestehende Fähigkeit, die bisherige Tätigkeit teilweise verrichten zu können; voraussichtlich bessere Wiedereingliederungschance durch stufenweise Wiederaufnahme der Tätigkeit) vorliegen und die Einheitlichkeit des (hier: durch die AHB) begonnenen Reha-Verfahrens gewahrt ist, ist die Voraussetzung des unmittelbaren Anschlusses gegeben.

Feststellungen hierzu hat das LSG nicht getroffen. Sollte bei D. im Anschluss an die AHB weiterhin - nicht nur aus arbeitsplatzspezifischen Gründen - Arbeitsunfähigkeit bestanden haben, wird das LSG das Fortbestehen der Tatbestandsvoraussetzungen des § 28 SGB IX und des Reha-Verfahrens während der knapp neun Wochen zwischen dem Abschluss der AHB am 4.3.2003 und dem Beginn der stufenweisen beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahme als nachgehende Leistung zur Sicherung des Reha-Erfolgs bei D. am 5.5.2003 aufzuklären haben.

Ist hiernach ein "unmittelbarer" sachlicher Zusammenhang zwischen der stufenweisen beruflichen Wiedereingliederungsmaßnahme und der vorangegangenen AHB festzustellen, trifft die Beklagte die Leistungspflicht; die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG wäre dann zurückzuweisen. Fehlt es an diesem Zusammenhang, hätte die Klägerin die Leistung in eigener Zuständigkeit erbracht; die Klage wäre dann unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils abzuweisen.

3. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 des Gerichtskostengesetzes.

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