LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 08.06.2016 - L 3 KA 28/13
Fundstelle openJur 2016, 9179
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Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 23. Januar 2013 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 71.180 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Im Streit steht eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des vertragsärztlichen Honorars des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2006.

Der Kläger ist Facharzt für Augenheilkunde und als Chefarzt im E. in F. beschäftigt. Im streitigen Zeitraum - und bereits zuvor - war er zugleich zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt, wobei die Ermächtigung Leistungen zur Diagnose und Therapie auf Überweisung von Fachärzten für Augenheilkunde und (eingeschränkt) Leistungen auf Überweisung ermächtigter Ärzte des G. umfasste (Beschlüsse des Zulassungsausschusses <ZA> F. vom 5. November 2003 und 1. Juni 2005).

In den vorangegangenen Quartalen hatte der Kläger die im Rahmen der Ermächtigung gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) abgerechneten Leistungen nicht vollständig persönlich erbracht, sondern hierzu auch im Krankenhaus tätige Oberärzte und Assistenzärzte eingesetzt. Die Beklagte kürzte deshalb für die Quartale I/2002 bis IV/2002 (Bescheid vom 11. Oktober 2005) und I/2003 bis I/2005 (Bescheid vom 3. Mai 2007) das vertragsärztliche Honorar des Klägers wegen Verletzungen der Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung um jeweils 80 vH und forderte das zu Unrecht vergütete Honorar vom Kläger zurück; die Rückforderung für die Quartale I/2003 bis I/2005 ist später im Vergleichswege um die Hälfte reduziert worden. Im Anschluss prüfte die Beklagte auch die Plausibilität der Abrechnungen des Klägers in den hier streitbefangenen Quartalen. Dabei stellte sie zunächst anhand von Quartalsprofilen fest, dass der Kläger teilweise Leistungen mit einer Gesamtbewertung von mehr als 156 Stunden je Quartal abgerechnet hatte und forderte den Kläger deshalb zur Vorlage von Patientendokumentationen für im Einzelnen benannte Patienten in den Quartalen II/2005, I/2006 und IV/2006 auf. Der Kläger nahm hierzu zunächst nicht Stellung und legte auch die angeforderten Dokumentationen nicht vor.

Mit Bescheid vom 6. November 2008 berichtigte die Beklagte das Honorar des Klägers für die Quartale II/2005 bis IV/2006 um jeweils 80 vH und forderte insgesamt 93.155,79 Euro zurück. Da der Kläger jegliche Mitwirkung an der Sachverhaltsaufklärung unterlassen habe, habe nicht festgestellt werden können, dass bzw inwieweit er inzwischen - anders als in früheren Quartalen - die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung beachtet habe. Diese Unklarheit gehe zu Lasten des Klägers. Im Hinblick auf berechtigte Vertretungsfälle wegen Urlaub oder Fortbildung, die sich aus den Sammelerklärungen ergäben, sei das Honorar nicht vollständig zu berichtigen.

Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte nunmehr Kopien von Dokumentationen für die von der Beklagten vorgegebenen Behandlungsfälle vor. Dazu erklärte er, die handschriftlichen Eintragungen würden im Regelfall von einem „Erstuntersucher“ stammen, der im Rahmen einer Voruntersuchung des jeweiligen Patienten zB die regelhafte Untersuchung des Visus, die Druckmessung, die objektive Refraktionsbestimmung und die Brillenvermessung durchgeführt habe. Der Kläger sehe den Patienten aber stets selbst, erhebe eine Anamnese, bespreche diese mit dem Patienten und setze die Therapie fest. Auch untersuche er selbst; bezüglich der Voruntersuchung verlasse er sich auf das Urteil der Fachärzte bzw Oberärzte.

Im Anschluss wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass die vorgelegten Dokumentationen den Eindruck nahe legten, dass insbesondere Dr.  H. und Dr.  I. die Patienten behandelt hätten. Dazu führte der Kläger aus, seit Herbst 2005 habe eine klare Anweisung bestanden, dass ihm alle Patienten aus der Ambulanz zur Untersuchung und Befundung vorzustellen seien. Daran hätten sich die nachgeordneten Ärzte gehalten. Die regelhafte Untersuchung des Visus, Druckmessung, Vorderabschnittuntersuchung mit der Spaltlampe und Fundusuntersuchung seien durch einen Assistenzarzt oder Oberarzt/Facharzt durchgeführt worden. Brillenvermessung und objektive Refraktionsbestimmung seien durch Arzthelferinnen oder Orthoptistinnen erfolgt. Nach den Voruntersuchungen habe der Kläger eine eigenständige Untersuchung vorgenommen, die Voruntersuchung ausgewertet und eine nochmalige Untersuchung mit der Spaltlampe und des Augenhintergrundes vorgenommen. Der Voruntersucher sei dabei anwesend und führe die Dokumentation; deshalb seien eigenhändige Eintragungen des Klägers nur selten. Zur Unterstützung seines Vorbringens hat der Kläger Erklärungen von Dr.  J. und Dr.  I. vom 26. Mai 2009 vorgelegt.

Auf weitere Nachfrage der Beklagten erklärte der Kläger im Folgenden, dass er nicht nur an der ärztlichen Behandlung mitgewirkt, sondern diese vollständig durchgeführt habe. Dies gelte insbesondere für die Augenhintergrunduntersuchung oder die binokulare Untersuchung. Die Perimetrie (Gesichtsfelduntersuchung) und die fluoreszenzangiographische Untersuchung habe qualifiziertes Pflegepersonal durchgeführt. Die Untersuchungsbefundungen seien durch den Kläger persönlich erfolgt. Soweit sich aus Dokumentationen für das Quartal II/2005 Anhaltspunkte dafür ergeben sollen, dass der Kläger nicht mitgewirkt hat, könne das Gegenteil nicht mehr bewiesen werden. Für die Quartale I/2006 und IV/2006 habe aber bereits die neue Praxis in der Ambulanz gegolten, wonach der Kläger jeden einzelnen Patienten untersucht, befundet und die Therapie festgelegt habe. Die Dokumentationen würden die Mitwirkung des Klägers - im Regelfall durch die Verwendung des Wortes „vidit“ - bestätigen. Der Kläger habe diejenigen Untersuchungen, die bereits von einem anderen Arzt vorgenommen wurden, nochmals selbst durchgeführt; er habe ausreichende praktische Fähigkeiten, diese Untersuchungen in kürzester Zeit vorzunehmen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Juli 2010 änderte die Beklagte den Bescheid vom 6. November 2008 ab und setzte die Honorarrückforderung nunmehr auf 18.960,97 Euro (Quartal II/2005), 16.860,57 Euro (III/2005), 12.741,07 Euro (IV/2005), 8.622,58 Euro (I/2006), 9.808,50 Euro (II/2006), 7.662,85 Euro (III/2006) und 8.286,69 Euro (IV/2006) fest. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Für die Quartale II und III/2005 sei der Widerspruch vollständig zurückzuweisen. In Anlehnung an die Feststellungen in den Prüfverfahren betreffend die Quartale ab I/2002 sei eine persönliche Leistungserbringung des Klägers weiterhin nicht festzustellen. Dafür lasse sich auch anführen, dass die ambulante Behandlung der Patienten im Rahmen der Ermächtigung ab Herbst 2005 umgestellt worden sei. Zudem ergebe sich für das Quartal II/2005 aus den vorgelegten Dokumentationen, dass Oberärzte bzw Stationsärzte die Patienten ambulant versorgt hätten. Demgegenüber sei die Honorarberichtigung für die Quartale IV/2005 bis IV/2006 wegen der geänderten Organisation der Ambulanz abzuändern. Dabei sei die Abrechnung des Ordinationskomplexes in der Regel nicht zu beanstanden, weil im Regelfall ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt iSd Leistungslegende der Ziff 01310 bis 01312 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) erfolgt sein dürfte. Die binokulare Untersuchung des gesamten Augenhintergrundes in Mydriasis (Ziff 06333 EBM) sei zu berichtigen, weil sich aus der Dokumentation nicht entnehmen lasse, dass der Kläger die Untersuchung selbst ausgeführt habe. Im Hinblick auf etwaige berechtigte Vertretungsfälle sowie vorsorglich darauf, dass der Kläger in Einzelfällen die Untersuchung doch ein zweites Mal vollständig ausgeführt haben könnte, erfolge eine Honorarberichtigung zu dieser Ziffer iHv 70 vH. Die fluoreszenzangiographische Untersuchung der terminalen Strombahn am Augenhintergrund (Ziff 06331 EBM) werde um 80 vH gekürzt. Insoweit habe der Kläger die Leistung jedenfalls nicht vollständig persönlich erbracht. Die abgerechneten Leistungen für die Erstellung eines ärztlichen Briefes in Form einer schriftlichen Information an einen anderen Arzt (Ziff 01601 EBM) seien vollständig zu berichtigen, weil den mit den Dokumentationen vorgelegten Briefen jedenfalls die erforderliche Epikrise und teilweise auch weitere obligate Bestandteile wie insbesondere die Anamnese fehle. Eine Umwandlung der Ziff 01601 EBM in die Ziff 01600 EBM komme nicht in Betracht. Hinsichtlich der weiteren abgerechneten Leistungsziffern - vor allem augenärztliche Untersuchungsleistungen nach den Ziff 06312, 06320, 06321, 06330, 06332, 33000 EBM - bleibe es bei einer Honorarberichtigung iHv 80 vH. Aufgrund der vorgelegten Dokumentationen sei anzunehmen, dass die Untersuchungen im Wesentlichen durch Fachärzte bzw Oberärzte der Abteilung ausgeführt worden sind. Eine vollständige doppelte Ausführung der Untersuchungen werde nicht für glaubhaft gehalten. Dass der Kläger bei den genannten Leistungen ggf punktuell mitgewirkt habe, etwa im Rahmen der Befundung, reiche für eine vollständige persönliche Leistungserbringung nicht aus. Ferner sei bei allen Untersuchungen, bei denen eine partielle Einbeziehung nichtärztlichen Personals zulässig ist, zu beanstanden, dass der Kläger diese nicht patientenbezogen angeordnet habe. Das folge daraus, dass er die Patienten regelmäßig erst nach Durchführung der Untersuchungen gesehen habe.

Am 13. August 2010 hat der Kläger bei dem Sozialgericht (SG) Hannover Klage erhoben und dort geltend gemacht, dass er die ärztlichen Leistungen - außer in den Zeiten seiner Abwesenheit - stets vollständig persönlich durchgeführt habe. Soweit er Teile der fluoreszenzangiographischen Untersuchung auf qualifizierte Pflege- und Fachkräfte bzw Assistenzärzte übertragen habe, handele es sich um einfache delegierbare Tätigkeiten. Maßgeblich müsse sein, dass der Kläger die Fotos selbst ausgewertet und daraufhin Diagnose und Therapie festgelegt habe. Die Arztbriefe würden die Voraussetzungen der Ziff 01601 EBM erfüllen. Hinsichtlich der Ziff 06312 EBM sei der Kläger mit der Kürzung einverstanden. Bei den Untersuchungen zum „Schielstatus“ nach den Ziff 06320 und 06321 EBM werde die Untersuchung im Regelfall von einer Orthoptistin durchgeführt, die speziell zur Aufnahme dieser Untersuchung ausgebildet sei. Der Kläger nehme persönlich aber die Gesichtsfelduntersuchung vor und leite daraus Diagnostik und Therapie ab. Im Übrigen überprüfe er die Ergebnisse der Untersuchung der Orthoptistin und nehme deren Untersuchung dabei selbst noch einmal vor. Ultraschalluntersuchungen nach Ziff 33000 EBM seien nicht vom Kläger durchgeführt, die Aufnahmen aber durch ihn persönlich befundet worden. Die Vorgehensweise einer zweimaligen vollständigen Untersuchung des Patienten sei im Klinikbetrieb üblich und statthaft; sie diene auch der Aus- und Weiterbildung der Assistenten und Fachärzte.

Das SG hat den Kläger persönlich angehört und die Chefarztsekretärin J. sowie die im streitigen Zeitraum im E. angestellten Augenärzte Dr.  I., Dr.  H. und Dr.  J. als Zeugen vernommen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift des SG vom 23. Januar 2013 Bezug genommen.

Mit Urteil vom 23. Januar 2013 hat das SG Hannover den Bescheid vom 6. November 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2010 teilweise, und zwar bezüglich der Kürzung der Ziff 06333 EBM iHv 11.729,64 Euro aufgehoben. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Nach Durchführung der Beweisaufnahme gehe die Kammer davon aus, dass der Kläger die binokulare Untersuchung des gesamten Augenhintergrundes nach Ziff 06333 EBM jeweils persönlich erbracht habe. Im Übrigen erweise sich der Bescheid der Beklagten aber als rechtmäßig. Gegen die darin vorgenommene Honorarkürzung der in den Quartalen II und III/2005 abgerechneten Leistungen iHv 80 vH habe der Kläger keine wesentlichen Einwendungen erhoben. Insbesondere sei die behauptete Anweisung, dass dem Kläger alle Patienten der „Ambulanz“ vorzustellen seien, erst im Herbst 2005 erfolgt. Das korrespondiere auch mit den Dokumentationen, bei denen sich nach den Feststellungen der Beklagten der Vermerk „vidit“ bezüglich des Klägers erst in den Quartalen ab I/2006 finde. Ebenfalls rechtmäßig sei die vollständige Kürzung der Ziff 01601 EBM. Insoweit sei die Leistungserbringung nicht nachgewiesen, weil sich aus den handschriftlichen Notizen keine epikritischen Bewertungen ergäben und tatsächliche individuelle ärztliche Briefe nicht vorgelegt worden seien. Ob tatsächlich Briefe und konkret mit welchem Inhalt diese verschickt worden seien, sei nicht ersichtlich. Rechtmäßig sei auch die Kürzung der Ziff 06331 EBM. Selbst wenn insoweit davon ausgegangen werden könne, dass Teile der Untersuchungen an nichtärztliches Personal delegierbar sind, ergebe sich aus den Aussagen der Zeugen nicht, dass die Untersuchung jeweils konkret im Einzelfall angeordnet und das nichtärztliche Personal dabei ausreichend überwacht wurde. Auch seien die Richtigstellungen der übrigen Ziff 06312, 06320, 06321, 06330, 06332 und 33000 EBM rechtmäßig. Aus den Schilderungen der Organisation der Ambulanz hätten sich insgesamt keine regelmäßige vorherige Vorstellung der Patienten bei dem Kläger und keine konkret-individuelle Anordnung der erforderlichen Untersuchungen ergeben. Zwar sei übereinstimmend ausgesagt worden, dass der Kläger seit ca Herbst 2005 darauf bestanden habe, alle Patienten noch einmal anzusehen. Das erfülle aber nicht die eigenverantwortliche Entscheidung zur Anordnung der abgerechneten Leistungen und die fachliche Überwachung des nichtärztlichen Fachpersonals. Bei den Ziff 06320 und 06321 EBM komme hinzu, dass diese Ziffern nicht berechnet werden könnten, wenn allein ein Orthoptist tätig geworden ist, da die obligaten Leistungsinhalte rein ärztliche Leistungen darstellten. Auch bei der Ultraschalluntersuchung (Ziff 33000 EBM) reiche die Befundung der durch andere Ärzte angefertigten Bilder durch den Kläger nicht aus. Zusammengefasst habe sich aus den Angaben des Klägers und der Zeugen ergeben, dass die Patienten im Regelfall nach den erfolgten Untersuchungen durch den Kläger nochmals „angesehen“ wurden. Dabei sei eine Kontrolle der bisherigen Untersuchungen und im Regelfall zB eine Untersuchung mit der Spaltlampe erfolgt. Der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt, die Refraktionsbestimmung, die Bestimmung des Visus, die Spaltlampenmikroskopie, die Beurteilung des zentralen Fundus usw seien aber bereits durch den augenärztlichen Ordinationskomplex abgedeckt, der durch die Beklagte vollständig vergütet worden sei. Eine Rechtfertigung der Abrechnung der übrigen Ziffern vor dem Hintergrund der persönlichen Leistungserbringung erfolge aber dadurch noch nicht. Die Höhe der Honorarkürzung der Beklagten sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Unter Auswertung der Dokumentationen und Berücksichtigung von berechtigten Vertreterfällen habe die Beklagte, der bei der Neufestsetzung des Honorars ein weites Schätzungsermessen zustehe, eine Leistungskürzung von 80 vH vorgenommen. Anhaltspunkte für eine andere Schätzung hätten sich auch aufgrund der mündlichen Verhandlung nicht ergeben.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 6. Februar 2013 zugestellte Urteil hat der Kläger am 6. März 2013 Berufung bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Aus den vorgelegten Dokumentationen ergebe sich, dass eine Fluoreszenzangiographie (Ziff 06331 EBM) in einer Vielzahl der Fälle durch den Kläger persönlich angeordnet worden sei. Bei der Erbringung von Leistungen nach den Ziff 06320 und 06321 EBM sei eine Delegation der Untersuchung auf eine Orthoptistin zulässig und üblich. Insoweit reiche es aus, das Ergebnis der Untersuchung der Orthoptistin, die sach- und fachgerecht überprüft werde, ärztlich auszuwerten. Hinsichtlich der Perimetrie (Ziff 06330 EBM) sei in mehr als 80 vH der Fälle bereits in der Überweisung ein Krankheitsbild angegeben worden, bei dem zwingend eine Perimetrie durchzuführen gewesen sei. Daher habe es in diesen Fällen keiner Anordnung der Untersuchung im Einzelfall bedurft. Die Vornahme der photodynamischen Therapie mit Verteporfin (Ziff 06332 EBM) durch den Kläger habe der Zeuge Dr.  J. bestätigt. Zu vergüten seien auch die abgerechneten Leistungen nach Ziff 01601 EBM (Arztbrief). Insoweit habe die Beklagte gar nicht beanstandet, dass in den Briefen keine Epikrise enthalten wäre. Maßgebend sei, dass der Kläger die Verantwortung für den Inhalt des Arztbriefes übernommen habe. Auch bei der Ultraschalluntersuchung nach Ziff 33000 EBM reiche es aus, wenn der Kläger das Ergebnis der Untersuchung ärztlich überprüfe und befunde.

Während des Berufungsverfahrens hat die Beklagte die im Streit stehende Neuberechnung der Honoraransprüche im Hinblick auf die unterschiedlichen Punktwerte der Primär- und Ersatzkassen korrigiert und den Rückforderungsbetrag um insgesamt 1.435,25 Euro reduziert (Schriftsatz vom 10. Mai 2016 mit Berechnungsanlagen). In diesem Umfang hat sie im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat ein Teilanerkenntnis abgegeben, das der Kläger angenommen hat.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 23. Januar 2013 abzuändern und den Bescheid der Beklagten vom 6. November 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2010 und des Teilanerkenntnisses vom 8. Juni 2016 aufzuheben, soweit eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honoraranforderungen für andere Leistungen als solche nach Ziffer 06312 EBM erfolgt ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt die erstinstanzliche Entscheidung.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, jedoch unbegründet. Das SG hat seine Klage in dem im Berufungsverfahren noch streitigen Umfang zu Recht abgewiesen.

I. Streitgegenstand ist der Bescheid vom 6. November 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2010 nur insoweit, als die von der Beklagten vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis IV/2006 Leistungen nach anderen Gebührenordnungspositionen (GOPen) als Ziff 06312 EBM betrifft. Die auf die Ziff 06312 EBM bezogene Honorarkorrektur hat der Kläger ausdrücklich nicht angefochten.

Im Berufungsverfahren unterliegt der gerichtlichen Überprüfung ferner nicht mehr die Kürzung von Leistungen nach Ziff 06333 EBM in den Quartalen IV/2005 bis IV/2006. Insoweit hat das SG den Bescheid iHv 11.729,64 Euro aufgehoben; die Beklagte hat hiergegen ihrerseits keine Berufung eingelegt, sodass die Entscheidung insoweit rechtskräftig geworden ist. Dabei ergibt sich zwar nicht aus dem Urteilstenor allein, aber unter Heranziehung der Entscheidungsgründe, dass das SG die Aufhebung des Bescheides der Beklagten auf die Honorarkorrektur in den Quartalen IV/2005 bis IV/2006 beschränkt hat. Dafür ist zunächst maßgebend, dass der vom SG bezifferte Umfang der Aufhebung des Bescheides der Summe der Beträge entspricht, um die das Honorar des Klägers für diese Quartale gekürzt worden ist (vgl dazu die Tabelle auf S 5 des Widerspruchsbescheides vom 12. Juli 2010). Überdies hat das SG die vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale II und III/2005 insgesamt, also auch bezogen auf die Leistungen nach Ziff 06333 EBM als rechtmäßig angesehen. In dieser Hinsicht hat die Entscheidung der Beklagten also weiter Bestand und ist demzufolge auch Prüfungsgegenstand.

Aus dem im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Senat angenommenen Teilanerkenntnis folgt ferner eine Reduzierung der Rückforderung um insgesamt 1.435,25 Euro.

II. Die als Anfechtungsklage gem § 54 Abs 1 S 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch im Übrigen zulässige Klage kann in der Sache keinen Erfolg haben. Die noch streitigen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Honorarbescheide für die Quartale II/2005 bis IV/2006 und die damit verbundene Festsetzung von Rückforderungen iHv nunmehr noch 18.960,97 Euro (Quartal II/2005), 16.860,57 Euro (Quartal III/2005), 9.686,83 Euro (Quartal IV/2005), 6.062,74 Euro (Quartal I/2006), 6.940,81 Euro (Quartal II/2006), 5.416,86 Euro (Quartal III/2006) und 5.849,56 Euro (Quartal IV/2006) sind nicht zu beanstanden.

1. Rechtsgrundlage hierfür ist § 106a Abs 2 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V; hier anzuwenden in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003, BGBl I 2190). Danach stellt die KÄV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R, juris Rn 17 - SozR 4-2500 § 106a Nr 12). Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung besteht auch für einen bereits erlassenen Honorarbescheid. In diesem Fall bedeutet sie im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheides. § 106a Abs 2 S 1 SGB V stellt eine Sonderregelung dar, die gemäß § 37 S 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelung des § 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) verdrängt. Eine hiernach rechtmäßige Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs 1 S 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG aaO).

2. Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs 2 S 1 SGB V ist erfüllt. Die Abrechnungen waren hinsichtlich der im Berufungsverfahren noch streitigen Leistungen fehlerhaft, weil der Kläger diese Leistungen nicht oder nicht vollständig persönlich erbracht und damit gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung verstoßen hat. Daraus folgt die Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide, denn für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden sind, steht dem Vertragsarzt bzw dem ermächtigten Arzt keine Vergütung zu (BSG, Beschluss vom 8. September 2004 - B 6 KA 25/04 B, juris Rn 9 mwN).

Der Kläger war durch die ihm persönlich erteilten Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet (§ 95 Abs 1 S 1, Abs 4 S 1 SGB V). Das Nähere über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist in der auf der Grundlage des § 98 SGB V erlassenen Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) geregelt. Nach § 32a S 1 Ärzte-ZV (in der Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung <Gesundheitsstrukturgesetz> vom 21. Dezember 1992, BGBl I S 2266) hat der ermächtigte Arzt die in dem Ermächtigungsbeschluss bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Lediglich bei Krankheit, Urlaub oder Teilnahme an ärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung kann er sich innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten vertreten lassen (§ 32a S 2 Ärzte-ZV). Demgegenüber kommt eine Beschäftigung von (ärztlichen) Assistenten im Rahmen der aufgrund der Ermächtigung erbrachten ambulanten Behandlungsleistungen - anders, als es in § 32 Ärzte-ZV für einen Vertragsarzt möglich ist - bei einem ermächtigten Arzt von vornherein nicht in Betracht (vgl BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 17/12 R, juris Rn 43 - SozR 4-5540 § 48 Nr 2; Pawlita in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 95 Rn 475 mwN; Steinhilper in: MedR 2003, 339; Jolitz in: MedR 2003, 340). Eine Kooperation mit anderen Ärzten, wie sie im stationären Behandlungsbereich normal ist, ist im Rahmen der Ermächtigung nicht möglich (BSG aaO).

Dies zugrunde gelegt geht der Senat mit der Beklagten und dem SG davon aus, dass der Kläger die abgerechneten Leistungen nicht, jedenfalls aber nicht vollständig persönlich erbracht hat.

a) Das folgt für die Quartale II/2005 und III/2005 bereits aus dem Vortrag des Klägers, er habe (erst) im Herbst 2005 eine Anweisung erteilt, wonach ihm - anders als nach der bis dahin geübten Praxis - sämtliche Patienten persönlich zur Untersuchung und Befunderhebung vorzustellen seien. Damit ergibt sich - wenn auch nur indirekt - schon aus seinem eigenen Vorbringen, dass er zuvor nicht sämtliche Patienten persönlich untersucht hat.

Tatsächlich hat der Kläger in diesem Zeitraum regelmäßig und systematisch ärztliche Leistungen an ihm im Krankenhaus nachgeordnete Ärzte delegiert. Das wird zunächst durch die Aussage der vom SG gehörten Zeugin J. bestätigt, die bekundet hat, dass die Untersuchung der Patienten bis zum Herbst 2005 durch Assistenzärzte und Oberärzte - sowie teilweise durch Arzthelferinnen - erfolgt sei. Ohne nähere zeitliche Einordnung haben ferner die Zeugen Dr. I. und Dr. H. bestätigt, dass der Kläger bis zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht jeden Patienten „gesehen“ habe. Wenn der Kläger gleichzeitig den Zeitpunkt der behaupteten Anweisung vom Herbst 2005 nicht näher darlegen konnte, ist es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte erst ab Beginn des Quartals IV/2005 - also noch im Herbst 2005 - von einer geänderten Organisation der Leistungserbringung ausgeht.

Soweit aber die Untersuchungen von Assistenz- und Oberärzten vorgenommen worden sind, folgt daraus unmittelbar ein Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung. Insofern kommt es nicht darauf an, ob der Kläger die Leistungen im Einzelfall oder generell auf die ihm in seiner Tätigkeit als Krankenhausarzt nachgeordneten Ärzte delegiert hat. Der ermächtigte Krankenhausarzt ist nämlich generell nicht berechtigt, in dem Krankenhaus tätige Assistenzärzte mit der Durchführung von ambulanten ärztlichen Leistungen zu betrauen, die Gegenstand seiner Ermächtigung sind (Beschluss des erkennenden Senats vom 27. Oktober 2004 - L 3 KA 209/04 ER, juris Rn 32 mwN - MedR 2005, 60; BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 17/12 R aaO). Der vorübergehend im Widerspruchsverfahren vom Kläger erhobene Einwand, er habe die bereits von einem anderen Arzt vorgenommenen Untersuchungen jeweils selbst noch einmal durchgeführt, ist schon deshalb nicht glaubhaft, weil dies im Widerspruch zu seinem vorangegangenen Vorbringen steht, er habe sich bezüglich der Voruntersuchung auf das Urteil der Fachärzte bzw Oberärzte verlassen. Letztlich hat der Kläger im gerichtlichen Verfahren auch nicht mehr an diesem Einwand festgehalten.

b) Auch im Übrigen - also auch für den Zeitraum der Abrechnungsquartale IV/2005 bis IV/2006 - kann sich der Senat auf das eigene Vorbringen des Klägers und das Ergebnis der vom SG durchgeführten Beweisaufnahme stützen.

Insofern ist allerdings die Aussage der Zeugin J. zu Art und Umfang der vom Kläger persönlich erbrachten Leistungen weitestgehend unergiebig. Sie hat lediglich allgemein bekundet, die Patienten seien ab Herbst 2005 zunächst durch Assistenz- und/oder Oberärzte und dann nochmals durch den Kläger untersucht worden. Welche einzelnen Untersuchungen der Kläger aber persönlich ausgeführt hat, hat die Zeugin nicht dargelegt; das konnte sie auch nicht, weil sie nach ihrer Aussage bei den Untersuchungen nicht anwesend war.

Jedoch ergibt sich aus den Aussagen der als Zeugen gehörten Ärzte, dass auch im restlichen streitbefangenen Zeitraum jedenfalls wesentliche Teile der hier noch streitigen und vom Kläger abgerechneten Leistungen regelmäßig durch Assistenz- und Oberärzte erbracht worden sind und der Kläger die dazugehörigen Untersuchungen allenfalls in Teilen nochmals selbst durchgeführt hat; insofern hat der Kläger die ärztlichen Leistungen zumindest nicht vollständig persönlich erbracht.

aa) Zu den Leistungen nach Ziff 06320 und 06321 EBM (Untersuchung und Behandlung einer krankhaften Störung des binokularen Sehens für Versicherte bis zum vollendeten 5. Lebensjahr bzw ab Beginn des 6. Lebensjahrs) trägt der Kläger im Berufungsverfahren vor, dass die Untersuchung durch eine Orthoptistin durchgeführt worden sei und er das Ergebnis der Untersuchung ärztlich ausgewertet habe. Die Durchführung der Untersuchungen durch eine Orthoptistin haben auch die Zeugen Dr. I., Dr. H. und Dr. J. bestätigt; soweit sie darüber hinaus bekundet haben, der Kläger habe Teile der Untersuchung wiederholt bzw selbst ausgeführt, ergibt sich auch daraus keine vollständige persönliche Leistungserbringung durch den Kläger. Dr. I. hat hierzu ausgesagt, der Kläger habe nicht noch einmal die komplette Untersuchung zum Schielstatus ausgeführt. Das wird indirekt durch die Aussage von Dr. J. bestätigt, der erklärt hat, man könne die Untersuchung durch die Orthoptistin nicht nochmals vollständig durchführen. Das ist angesichts der von Dr. I. dargelegten Komplexität der bei Kindern vorzunehmenden Augenuntersuchung und dem damit verbundenen Zeitaufwand, den der Zeuge mit bis zu einer dreiviertel Stunden beziffert hat, auch plausibel. Die obligaten Leistungsinhalte - quantitative Untersuchung des Binokularsehens, Beurteilung des Fundus mit Fixationsprüfung(en) und/oder Prüfung auf Trennschwierigkeiten mit enggestellten Reihenoptotypen - stellen aber rein ärztliche Leistungen dar (Wezel/Liebold, Der Kommentar zu EBM und GOÄ, 20. Lfg Oktober 2009, Anm zu Ziff 06320 EBM), die vom ermächtigten Arzt (vollständig) persönlich erbracht werden müssen. Demgegenüber kommt die Tätigkeit eines Orthoptisten allenfalls im Rahmen der zum fakultativen Leistungsinhalt zählenden orthoptistischen Übungen in Betracht. Die bloße Auswertung der Ergebnisse einer durch nichtärztliche Hilfspersonen durchgeführten Untersuchung genügt demzufolge nicht den Anforderungen an eine persönliche Leistungserbringung. Auf die Qualifikation einer Orthoptistin sowie eine vom Zeugen Dr. J. angedeutete Üblichkeit einer Delegation der Untersuchung kommt es für das Entstehen eines Vergütungsanspruchs daher nicht an.

bb) Auch im Hinblick auf die Leistungen nach Ziff 06330 EBM (Perimetrie) besteht kein vernünftiger Zweifel daran, dass der Kläger die Untersuchungen regelmäßig nicht persönlich durchgeführt hat. In diesem Zusammenhang haben die als Zeugen gehörten Ärzte angegeben, dass die Untersuchungen meistens durch Arzthelferinnen (so die Aussagen der Zeugen Dr. I. und Dr. J.) bzw durch Assistenzärzte (so die Zeugin Dr. H.) erbracht worden seien. Das räumt der Kläger mit seinem Vorbringen im Berufungsverfahren auch indirekt ein. Im Wesentlichen übereinstimmend haben die genannten Zeugen ferner ausgesagt, dass der Kläger die Untersuchungen grundsätzlich nicht noch einmal selbst durchgeführt hat.

Soweit die Untersuchungen von Assistenzärzten vorgenommen worden sind, folgt daraus       - wie ausgeführt - unmittelbar ein Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung; dabei ist unerheblich, ob der Kläger die Leistungen im Einzelfall oder generell auf die ihm in seiner Tätigkeit als Krankenhausarzt nachgeordneten Ärzte delegiert hat. Ob und ggf in welchem Umfang es zulässig gewesen wäre, Untersuchungen auf nichtärztliche Hilfspersonen zu delegieren, kann vorliegend dahinstehen. Nach § 15 Abs 1 S 3 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä) sind persönliche Leistungen auch Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist (vgl hierzu auch § 15 Abs 1 S 2 SGB V). Danach erfordert eine Zurechnung von Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter in jedem Einzelfall eine Anordnung durch den ermächtigten Arzt. Derartige Einzelanordnungen behauptet der Kläger aber im Berufungsverfahren selbst nicht mehr, und Anhaltspunkte dafür lassen sich auch nicht den Aussagen der vom SG gehörten Zeugen entnehmen. Demgegenüber kommt es auf den vom Kläger hervorgehobenen Umstand, es seien bereits bei den Überweisungen Krankheitsbilder angegeben worden, für die die Durchführung einer Perimetrie nach den einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften zwingend erforderlich („Goldstandard“) sei, nicht an. Die Notwendigkeit der Untersuchungen steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit; sie kann aber nicht zur Folge haben, dass Leistungen unter Umgehung des Gebots der persönlichen Leistungserbringung erbracht werden dürften. Soweit eine Delegation an nichtärztliche Mitarbeiter im Rahmen der Leistungserbringung zulässig gewesen wäre, hätte es also entgegen der Auffassung des Klägers in jedem Einzelfall einer Anordnung durch ihn bedurft.

cc) Aus denselben (unter bb genannten) Gründen fehlerhaft war in den streitgegenständlichen Quartalen auch die Abrechnung von Leistungen nach Ziff 06331 EBM (fluoreszenzangiographische Untersuchung der terminalen Strombahn am Augenhintergrund). Das räumt der Kläger schon dadurch ein, dass er behauptet, er habe in einer „Vielzahl der Fälle“ die Untersuchung persönlich angeordnet. Auf den Inhalt der dazu von ihm in Bezug genommenen „vorgelegten Dokumentationen“ kommt es insofern nicht entscheidend an. Der Kläger stellt auch insoweit rein pauschale, inhaltlich unsubstantiierte Behauptungen auf, ohne dabei in Frage zu stellen, dass Untersuchungen im Einzelfall nicht von ihm angeordnet worden sind. Zu dem Hinweis der Beklagten, eine Mitwirkung des Klägers an der Erbringung der fluoreszenzangiographischen Untersuchungen sei anhand der kopierten Dokumentationen nicht ersichtlich (Schreiben vom 3. März 2010), hat der Kläger ebenfalls nur mit einer pauschalen Gegenbehauptung Stellung genommen; dabei ist er auch der Bitte der Beklagten um Vervollständigung der Dokumentation nicht nachgekommen. Der neuere Vortrag des Klägers lässt sich aber auch kaum mit dem - gegenüber der Angabe „Vielzahl von Fällen“ erkennbar konkreteren - Vortrag im Schriftsatz vom 18. Februar 2011 vereinbaren, wonach er in lediglich ca 10 vH der Fälle die Untersuchung angeordnet habe. Entsprechend hat er sich im Rahmen seiner persönlichen Anhörung vor dem SG geäußert und dort zusätzlich angegeben, er habe die Patienten morgens im Regelfall nicht selbst „eingeteilt“. Der veränderte Vortrag im Berufungsverfahren stellt sich in dieser Hinsicht als reine Schutzbehauptung dar. Im Übrigen hat der Zeuge Dr.  J. bekundet, dass die Fluoreszenzangiographie meistens von den Oberärzten angeordnet worden sei. Das hat indirekt auch die Zeugin Dr. H. bestätigt; nach ihrer Aussage sind die Patienten dem Kläger erst „zusammen mit den Bildern“ vorgestellt worden, die zuvor von Assistenzärzten oder auch durch die Zeugin angefertigt worden waren. Entsprechendes hat für den Regelfall auch Dr. I. ausgesagt. Der Senat ist nach alledem davon überzeugt, dass der Kläger jedenfalls den weit überwiegenden Teil der Leistungen nach Ziff 06331 EBM zu Unrecht abgerechnet hat.

dd) Leistungen nach Ziff 06332 EBM (Photodynamische Therapie<n> mit Verteporfin) hat der Kläger insoweit fehlerhaft abgerechnet, als er die hierfür als obligaten Leistungsbestandteil erforderlichen Fluoreszenzangiographien nicht persönlich erbracht hat (vgl cc) und jedenfalls einen Teil der Aufklärung der Patienten nicht selbst vorgenommen hat. Dazu hat der Kläger selbst im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem SG dargelegt, dass die „große Aufklärung“ durch ihn, eine Aufklärung im Detail hingegen durch den Oberarzt oder Assistenzarzt erfolgt sei. Etwas anderes ergibt sich insbesondere nicht aus den Aussagen der Zeugen Dr.  J. und Dr. H., die zu diesem der Untersuchung vorgelagerten Schritt unergiebig sind. Zwar haben beide Zeugen dargelegt, der Kläger habe die photodynamische Therapie selbst erbracht. Damit haben sie aber nicht den Vortrag des Klägers zur Aufklärung des Patienten, die der Therapie notwendig vorauszugehen hat, in Frage gestellt.

Soweit der Kläger hierzu im Berufungsverfahren die Auffassung vertritt, die Aufklärung des Patienten sei nicht obligater Leistungsinhalt, steht das im Widerspruch zu den ausdrücklichen Vorgaben des EBM. Danach ist die Aufklärung des Patienten notwendige Voraussetzung der Leistung nach Ziff 06332 EBM; diese musste somit auch vom ermächtigten Arzt persönlich durchgeführt werden.

ee) Der Kläger verkennt die Rechtsfolgen seiner persönlichen Ermächtigung auch insoweit, als er im Zusammenhang mit den Leistungen nach Ziff 33000 EBM bestreitet, dass der obligate Leistungsinhalt - Ultraschalluntersuchung des Auges / der Augenhöhle - durch den ermächtigten Arzt persönlich zu erbringen ist. Die Ermächtigung schließt auch hier eine Delegation ärztlicher Leistungen auf im Klinikbetrieb nachgeordnete Ärzte - wie schon ausgeführt - aus. Entgegen der Auffassung des Klägers war die Abrechnung der Leistungen deshalb fehlerhaft, soweit der Kläger die Untersuchung nicht persönlich erbracht hat.

ff) Ferner sind auch die Leistungen nach Ziff 01601 EBM (Ärztlicher Brief in Form einer individuellen schriftlichen Information) fehlerhaft abgerechnet worden. Der Senat nimmt in diesem Zusammenhang gem § 153 Abs 2 SGG auf die zutreffenden und überzeugenden Gründe des angefochtenen Urteils Bezug und sieht insoweit von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab.

Das Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren rechtfertigt keine andere Entscheidung. Seine Mutmaßungen, aus welchen Gründen die Beklagte das Honorar im Hinblick auf diese Leistungen richtiggestellt hat, gehen an der Begründung des Bescheides vorbei. Dieser ist ausdrücklich auch darauf gestützt worden, dass in den Briefen jedenfalls die Epikrise fehle, die zum obligaten Leistungsinhalt der Ziff 01601 EBM gehört. Soweit sich derartige Briefe noch in den Akten finden, enthalten diese tatsächlich keine Epikrise.

gg) Im Hinblick auf die übrigen von der Richtigstellung betroffenen GOPen hat der Kläger von vornherein keine Einwendungen erhoben; insoweit ist auch keine Fehlerhaftigkeit des angefochtenen Bescheides ersichtlich.

3. Die Beklagte war nach alledem berechtigt, die Honorarbescheide für die streitigen Quartale teilweise aufzuheben und das danach zu Unrecht vergütete Honorar zurückzufordern; dabei ist auch der Umfang der vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen nicht zu beanstanden.

a) Allerdings verbleiben hinsichtlich des Umfangs der vom Kläger rechtmäßig, dh vollständig persönlich oder im Rahmen zulässiger Vertretungen wegen Urlaubs oder Fortbildung erbrachten und abgerechneten Leistungen Unsicherheiten. Diese resultieren im Wesentlichen daraus, dass der Vortrag des Klägers im Hinblick auf die im Einzelnen abgerechneten Leistungen unergiebig ist. Der Kläger trägt zu den im Einzelfall erbrachten und abgerechneten Leistungen nichts vor, sondern beschränkt sein Vorbringen auf allgemein formulierte Schilderungen zu Untersuchungsabläufen, die für sich genommen nicht geeignet sind, die Erfüllung der Leistungsinhalte der abgerechneten GOPen durch persönliche Leistungserbringung im Einzelfall darzulegen.

Bei dieser Sachlage ist das von der Beklagten gewählte Vorgehen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Quartalshonorare nicht zu beanstanden. Die Beklagte hat die mit den Honorarbescheiden vergüteten Leistungen nach den hier noch streitigen GOPen - mit Ausnahme der Ziff 01601 EBM - jeweils um 70 vH (Ziff 06333 EBM) bzw 80 vH (übrige Ziffern) gekürzt. Dabei hat sie im Wege pauschalierender Abschläge berücksichtigt, dass der Kläger berechtigte Vertretungsfälle abgerechnet hat und in Einzelfällen die Untersuchung doch ein zweites Mal vollständig persönlich ausgeführt haben könnte. Für einen weitergehenden Honoraranspruch hat der Kläger nichts dargelegt, und dafür liegen dem Senat auch im Übrigen keine Anknüpfungspunkte vor. Entsprechendes gilt für die Leistungen nach Ziff 01601 EBM, die zu 100 vH gekürzt worden sind. Der Kläger hat auch im gerichtlichen Verfahren keinerlei ärztliche Briefe vorgelegt, in denen die erforderliche Epikrise enthalten wäre. Insofern ist die vollständige Streichung der abgerechneten Leistungen nachvollziehbar.

b) An diesem Ergebnis bestehen auch aus dem Grund keine Bedenken, dass die Beklagte auch berechtigt gewesen wäre, die Honorarbescheide wegen Unrichtigkeit der vom Kläger abgegebenen Sammelerklärungen vollständig aufzuheben und das ihm zustehende Honorar im Wege der Schätzung neu festzusetzen.

aa) Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr 1), der sich der erkennende Senat angeschlossen hat (Urteil vom 18. Februar 2004 - L 3 KA 99/02 - juris), hat die Unrichtigkeit der vom Vertragsarzt bzw ermächtigten Arzt für jedes Abrechnungsquartal abzugebenden Sammelerklärung den Übergang des Honorarrisikos auf den Arzt zur Folge, wenn die unrichtigen Angaben in den Behandlungsausweisen zumindest grob fahrlässig erfolgt sind. Dies bedeutet, dass der Arzt zur Begründung seines Honoraranspruchs detailliert darzulegen und ggf zu beweisen hat, dass er die im Einzelnen abgerechneten Behandlungsleistungen vollständig und den Leistungsbeschreibungen der jeweiligen GOP des EBM entsprechend persönlich erbracht hat. Soweit dem Arzt Darlegung oder Nachweis nicht gelingt, ist die KÄV berechtigt, den gesamten ursprünglichen Honorarbescheid aufzuheben und das dem Arzt zustehende Honorar neu festzusetzen, wobei ihr bei der Neufestsetzung ein weites Schätzungsermessen zusteht (BSG aaO, juris Rn 19 ff).

bb) Der Kläger hat in den Sammelerklärungen für alle streitbefangenen Quartale unrichtige Angaben zur persönlichen Leistungserbringung gemacht, und diese unrichtigen Angaben beruhen zumindest auf grober Fahrlässigkeit.

In den hier maßgebenden Sammelerklärungen hat der Kläger durchgehend erklärt, dass die abgerechneten Leistungen von ihm persönlich oder von seinem Vertreter oder Assistenten oder auf seine Anordnung und unter seiner Aufsicht und Verantwortung von nichtärztlichen Mitarbeitern erbracht worden seien (Ziff 2 der Sammelerklärungen). Das traf nach den unter 2. getroffenen Feststellungen aber nicht zu. Insofern ist zunächst auch hier von Bedeutung, dass eine Beschäftigung von Assistenten im Rahmen einer Ermächtigung von vornherein nicht in Betracht kommt. Allerdings hat der Kläger in den Sammelerklärungen für die streitbefangenen Quartale auch gar keine Beschäftigung von Assistenten angegeben. Er hat lediglich angegeben, dass er an den im Einzelnen angekreuzten Tagen des Abrechnungsquartals (Ziff 4 der Sammelerklärungen) einen Vertreter beschäftigt habe. Dazu hat er ua die Namen der vom SG als Zeugen gehörten Ärzte angegeben (vgl etwa die Sammelerklärung für das Quartal II/2005). Eine Tätigkeit der aufgeführten Vertreter hat der Kläger jedoch ausschließlich für die von ihm unter Ziff 3 der Sammelerklärungen genannten Abwesenheitszeiten wegen Urlaubs oder Fortbildung angegeben. Schon das entsprach nicht den Tatsachen, denn die Ober- und Assistenzärzte haben nach den Aussagen der Zeugen gerade auch an den Tagen Untersuchungen durchgeführt, an denen der Kläger selbst anwesend war.

Dass die damit offensichtlich unzutreffende Angabe, die abgerechneten Leistungen seien vom Kläger persönlich oder - zusammengefasst - an den angegebenen Abwesenheitstagen durch seinen Vertreter oder auf seine Anordnung von nichtärztlichen Mitarbeitern erbracht worden, zumindest auf grober Fahrlässigkeit beruht, liegt auf der Hand. Dem Kläger musste bei sorgfältigem Lesen der von ihm unterzeichneten Sammelerklärungen ohne weiteres einleuchten, dass die Erklärung zur persönlichen Leistungserbringung unrichtig war. Das ergab sich im Übrigen auch aus den eindeutigen Bestimmungen in den Beschlüssen des ZA vom 5. November 2003 und 1. Juni 2005 (dort jeweils Begründung Nr 2.). Damit hat er bei der Ausfüllung und Unterzeichnung der Sammelerklärung die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt (vgl die Legaldefinition der groben Fahrlässigkeit in § 45 Abs 2 S 3 Nr 3 Halbs 2 SGB X).

cc) Aus alledem folgt, dass der Kläger im Rahmen der erneuten Honorarfestsetzung im Hinblick auf jede einzelne der in den Quartalen II/2005 bis IV/2006 abgerechneten Leistungen darzulegen und im Bestreitensfall zu beweisen gehabt hätte, dass er persönlich und nicht einer seiner Assistenten diese Leistungen erbracht bzw er persönlich die Leistung eines nichtärztlichen Mitarbeiters im jeweils zulässigen Umfang im Einzelfall persönlich angeordnet hat. Diese Rechtslage ist dem Kläger ausführlich in dem vorangegangen Bescheid der Beklagten vom 11. Oktober 2005 dargelegt worden. Mit jenem Bescheid, auf den sie im hier angefochtenen Bescheid vom 6. November 2008 ausdrücklich Bezug genommen hat, hatte die Beklagte vor demselben tatsächlichen Hintergrund eine Richtigstellung und Honorarrückforderung für die Quartale I bis IV/2002 vorgenommen.

Die danach erforderlichen Darlegungen hat der Kläger - wie bereits ausgeführt - aber nicht erbracht. Da sich sein Vortrag auf pauschale Darlegungen beschränkt und auch im Übrigen keine Anhaltspunkte für eine einzelfallbezogene Honorarschätzung vorliegen, ist die von der Beklagten vorgenommene Schätzung nachvollziehbar und nicht zu beanstanden.

III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Dabei rechtfertigt das von der Beklagten abgegebene Teilanerkenntnis, mit dem die bei Einlegung der Berufung noch streitige Gesamtforderung um lediglich 2 vH reduziert worden ist, keine Kostenteilung (§ 155 Abs 1 S 3 VwGO).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 52 Abs 3 S 1, 47 Abs 1 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Maßgebend ist insoweit die bei Einlegung der Berufung (§ 40 GKG) noch streitige Honorarrückforderung.