SG Stade, Beschluss vom 21.09.2016 - S 29 KR 18/16 ER
Fundstelle
openJur 2016, 9173
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Tenor

Der Bescheid der Antragsgegnerin vom 4. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Juli 2016 wird bis zur rechtskräftigen Entscheidung über die in der Hauptsache am 8. August 2016 erhobene Klage aufgehoben. Die Antragsgegnerin wird bis zu dem genannten Zeitpunkt verpflichtet, auf den Antrag vom 18. Januar 2016 hin die Kosten für die Implantation einer Entlastungsfeder im linken Kniegelenk zu übernehmen. Dabei steht es der Antragsgegnerin frei, den Anspruch - anstelle der beantragten Kostenübernahme für die Behandlung in der Praxis-Klinik W. - im Wege der Sachleistung in einem zugelassenen Krankenhaus oder im Wege der Kostenübernahme für die Behandlung in einer von ihr, der Antragsgegnerin, bestimmten Klinik zu erfüllen. Der weitergehende Antrag wird abgewiesen.

Die Antragsgegnerin hat die dem Antragsteller entstandenen außergerichtlichen Kosten des Antragsverfahrens zu übernehmen.

Gründe

I. Die Beteiligten streiten im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes um eine Verpflichtung der Antragsgegnerin, die Implantation einer Entlastungsfeder im linken Kniegelenk zu befürworten und gegebenenfalls entsprechende Kosten einer derartigen Behandlung zu tragen. Der 1960 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin gegen das Risiko der Krankheit versichert. Er leidet an Schmerzen infolge einer Fehlstellung des linken Kniegelenks. Es besteht eine fortgeschrittene arthrotische Entwicklung nebst erheblichem Schaden am Innenmeniskus und am benachbarten Knorpel. In der Vergangenheit wurden mehrere arthroskopische Eingriffe mit einer Meniskus-Teilresektion vorgenommen. Im November 2012 erfolgte im Medizinischen Versorgungszentrum am Klinikum D. eine Gelenktoilette nebst Einsatz eines Radiopharmakons (Radiosynoviorthese). Im Februar 2015 nahmen die Behandler in der dortigen Einrichtung eine Ergusspunktion (5 ml nichteitriges Sekret) vor und applizierten eine Ampulle Triamhexal. Zu dem der jetzigen Entscheidung zu Grunde liegenden Verfahren kam es dadurch, dass der Antragsteller die Wirksamkeit der bisher vorgenommenen Behandlungen als nicht ausreichend ansah, auf die - bisher nicht anerkannte - Methode der Implantation einer Entlastungsfeder aufmerksam wurde und sich an die Praxis-Klinik E. in E. wandte, eine sogenannte "reine Belegeinrichtung". Am 18. Januar 2016 ging bei der Antragsgegnerin der Antrag ein, die Kosten für eine Federimplantation zu übernehmen. In einer ca. 30minütigen Operation werde die Feder mit der Wirkung eines Stoßdämpfers am distalen Oberschenkelknochen und am proximalen Unterschenkelknochen angeschraubt. Über zwei bis drei Tage erhalte der Patient eine subfasziale Drainage. Das Kniegelenk gehöre nicht zum Operationsgebiet. In dem Antrag heißt es weiter, für den Eingriff würden Gesamtkosten in Höhe von 5.877,90 EUR anfallen. Diese teilten sich auf in die abrechenbare DRG (Diagnosis Related Groups) I18B sowie Materialkosten der Entlastungsfeder. Im Einzelnen errechne sich der Betrag wie folgt: DRG I18B (2.156,10 EUR auf Grundlage des Bundesbasisfallwerts 2016) Bruttosachkosten für das Atlas-Knee-System in Höhe von 3.424,00 EUR (3.200,00 EUR netto + 7 % Mehrwertsteuer) Bruttosachkosten spezielles OP-Material in Höhe von 297,50 EUR (250,00 EUR netto + 19 % Mehrwertsteuer). Die Antragsgegnerin beschied den Antragsteller zunächst unter dem 18. Januar 2016 dahingehend, Kosten für eine stationäre Behandlung in der Praxis-Klinik E. könnten bereits deshalb nicht übernommen werden, weil es sich bei der Einrichtung nicht um ein zugelassenes Vertragskrankenhaus handele. Nachdem zwischenzeitlich der Chirurg und Kniechirurg Dr. F. am 21. Januar 2016 eine Bestätigung gegenüber der Antragsgegnerin abgegeben hatte, die Implantation, vorgesehen für den 27. Januar 2016, als Belegarzt im Gemeindekrankenhaus (Krankenhaus Markt E.; Anschrift G., E.; Praxis-Klinik E.: H.) vorzunehmen und nachdem die Antragsgegnerin über die AOK Bayern in Erfahrung gebracht hatte, es handele sich entgegen einer Erstinformation um ein zugelassenes Krankenhaus, wurde nunmehr der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Einzelfallprüfung eingeschaltet. Für den MDK führte Dr. I. unter dem 28. Januar 2016 aus, die Implantation einer Entlastungsfeder (Kine Spring System) sei eine neuartige Behandlungsmethode für Patienten mit arthrotischen Kniegelenksveränderungen. Die Methode sei von der US-Amerikanischen Firma Moximed Inc. entwickelt worden. Das Implantat fange die Überbelastung des betroffenen Kniegelenks mit jedem Schritt auf. Da es nicht in das Kniegelenk eingesetzt, sondern mit Hilfe zweier Scharniere außerhalb des Gelenks am Ober- und Unterschenkel eingeschraubt werde, könnten die - vom Knorpel überzogenen - Knochen komplett erhalten bleiben. Gerade für jüngere und aktive Patienten sei die Methode interessant, da die Betroffenen einen gelenkverändernden Eingriff umgehen oder wenigstens aufschieben könnten. Bereits nach etwa sechs Wochen seien die Patienten wieder in der Lage, ihren alltäglichen Aktivitäten nachzugehen. In Deutschland werde die Methode an der Klinik für Orthopädie des Universitätsklinikums J. angeboten, ferner in 18 weiteren Kliniken. Auf der Grundlage der über den Antragsteller aktenkundig gewordenen medizinischen Unterlagen sei die Operation in seinem Falle allerdings als nicht ausreichend indiziert anzusehen. Die bisher durchgeführten Diagnosen und therapeutischen Maßnahmen seien aus den Unterlagen nicht ersichtlich. Die Antragsgegnerin beschied den Antragsteller dementsprechend unter dem 4. Februar 2016 - in Bestätigung des Bescheides vom 18. Januar 2016 - dahingehend, in Anbetracht des vorliegenden Aktenmaterials über Diagnosen und Behandlungen sei eine Indikation nicht ausreichend sicher zu stellen. Eine Zustimmung könne erst erteilt werden, wenn die medizinische Notwendigkeit genügend belegt sei. Der Antragsteller erhob Widerspruch und verwies auf die nach seiner Auffassung mit der Implantation der Entlastungsfeder verbundenen Vorteile gegenüber den sonstigen Behandlungswegen. Er verwies auf die - im Internet veröffentlichte - Krankheitsgeschichte einer Angestellten der AOK Bayern. Nachdem Unterlagen über die Behandlungen seit 2004 zu den Akten gelangt waren, erstellte K. für den MDK unter dem 7. April 2016 ein weiteres Gutachten. Dieser Arzt erklärte, über das Verfahren der Implantation einer Entlastungsfeder lägen bisher keine längerfristigen Verlaufsstudien vor. Eine im Jahre 2015 begonnene Studie sei auf einen Zeitraum von zwei Jahren angelegt. Die vom Gesetzgeber aufgestellten Anforderungen an den Nachweis der Qualität und Wirksamkeit könnten gegenwärtig nicht bejaht werden. Dem Kläger stünden als anerkannte Behandlungsmethoden das chirurgische Vorgehen in Gestalt der Umstellungsosteotomie, darüber hinaus die Möglichkeit der autologen Knorpeltransplantation und der Weg zur Verfügung, eine Schlittenprothese zu implantieren. Am 10. Juni 2016 fertigte L. für den MDK ein weiteres ergänzendes Gutachten, in dem er zusätzlich darauf verwies, derzeit habe eine operative Behandlung angesichts des Körpergewichts des Antragstellers (105 kg bei einer Körpergröße von 187 cm) keine genügenden Erfolgsaussichten. Abgesehen davon seien die Ausführungen des K. zu bestätigen, wonach grundsätzlich prothetischer Kniegelenksersatz (Schlittenendoprothese) als weltweit bewährte Methode zur Behandlung einer einseitigen arthrotischen Entwicklung des Kniegelenks zur Verfügung stehe. Die Antragsgegnerin wies den Widerspruch des Antragstellers daraufhin durch ihren Widerspruchsbescheid vom 8. Juli 2016 zurück. Sie bezog sich maßgeblich auf die Ausführungen des MDK. Der Antragsteller beantragt sinngemäß nach seinem Vortrag im schriftlichen Verfahren, 1. den Bescheid der Antragsgegnerin vom 4. Februar 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Juli 2016 vorläufig aufzuheben sowie die Antragsgegnerin zu einstweilen zu verpflichten, 2. auf seinen am 18. Januar 2016 gestellten Antrag die Kosten für die Implantation einer Entlastungsfeder in das linke Kniegelenk zu tragen. Die Antragsgegnerin stellt schriftsätzlich den Antrag, den einstweiligen Rechtsschutzantrag zurückzuweisen. Die Antragsgegnerin verweist auf die Gutachten des MDK vom 28. Januar, 7. April und 10. Juni 2016. Danach gehöre das Einsetzen einer Entlastungsfeder nicht zum Katalog der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der des vom Antragsteller überreichten Vorgangs verwiesen. Dieser Vorgang ist Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.

II.

Der bereits vor Abschluss des Verwaltungsverfahrens zulässige Antrag ist im Sinne des Entscheidungstenors begründet. Nach § 86b Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind aber auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Regelungsanordnung des § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG). Beide Arten der einstweiligen Anordnung, von denen hier die zweite Alternative der Regelungsanordnung in Betracht zu ziehen ist, setzen zunächst einen Anordnungsanspruch voraus, also einen materiellen Anspruch auf die begehrte Leistung, außerdem einen Anordnungsgrund, der insbesondere durch die Eilbedürftigkeit der beantragten Entscheidung gekennzeichnet ist. Sowohl Anordnungsanspruch als auch Anordnungsgrund sind glaubhaft zu machen, § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO). Dabei stehen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund nicht beziehungslos nebeneinander. Vielmehr bilden beide Aspekte ein bewegliches System in dem Sinne, dass sich die Anforderungen an die Darlegung der drohenden Notlage umso mehr verringern, je größer die Erfolgsaussichten in der Hauptsache einzuschätzen sind. Grundsätzlich sollen im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes keine endgültigen Regelungen getroffen werden. Denn dadurch würde die Hauptsache faktisch vorweggenommen. Ausgangspunkt für die Einordnung der von dem Antragsteller als Anordnungsanspruch geltend gemachten Kostenerstattung ist die Grundregel des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung, derzufolge die Versicherten einen Anspruch auf notwendige, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Kranken- und Krankenhausbehandlung als kostenfreie Sach- und Dienstleistung durch zugelassene Leistungserbringer im Wege anerkannter oder zumindest nicht abgelehnter Methoden haben, §§ 2 Abs. 2, 11 Abs. 1, 12, 27 und 70 SGB V. Während ambulant zur Anwendung kommende Therapien vom Gemeinsamen Bundesausschuss grundsätzlich befürwortet worden sein müssen, kommt es im Rahmen stationärer Behandlung darauf an, ob der Gemeinsame Bundesausschuss einen Ausschluss ausgesprochen hat oder nicht, vgl. §§ 135, 137c SGB V. Aus dem Zusammenhang der zitierten Vorschriften ergibt sich prinzipiell ein geschlossenes System, in dem die Versicherten mit Kosten lediglich in Gestalt der Beiträge (zum Gesamtsystem) belastet sind. Die Implantation einer Knieentlastungsfeder, wie hier vom Antragsteller beabsichtigt, ist der Kategorie der stationär zu erbringenden Krankenhausleistungen zuzuordnen. Zwar werden die Operationen durch Belegärzte durchgeführt, also durch nicht vom Krankenhaus als Einrichtungsträger angestellte Mediziner. Es kommt allerdings bei der Unterscheidung zwischen ambulanten und stationären Leistungen nicht auf das Dienstverhältnis des Operateurs an, vielmehr auf die Umstände einer apparativen Mindestausstattung, eines zur Verfügung stehenden rufbereiten Arztes und einer begleitenden pflegerischen Versorgung. Da diese Kriterien im Falle der in Rede stehenden Operation gegeben sind, kommt nicht das vom SGB V für die ambulante vertragsärztliche Versorgung vorgesehene generelle Verbot mit Erlaubnisvorbehalt zum Tragen, vielmehr sind die zur Anwendung kommenden Behandlungsmethoden als generell erlaubt anzusehen mit dem Vorbehalt eines Negativvotums des Gemeinsamen Bundesausschusses. Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft gem. § 137 c Abs. 1 Satz 1 SGB V auf Antrag des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, dahingehend, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Erst wenn seine Überprüfung ergibt, dass der Nutzen einer zur Anwendung kommenden Behandlungsmethode nicht hinreichend belegt ist, hat er eine die weitere Anwendung verbietende Richtlinie zu erlassen. An einer derartigen Richtlinie fehlt es in Bezug auf die in Rede stehende Operationsmethode der Implantation einer Knieentlastungsfeder. Sowohl für Methoden, für die beim Gemeinsamen Bundesausschuss noch kein Antrag auf Verbot gestellt worden ist, als auch für Methoden, die gegenwärtig bewertet werden, deren Bewertung jedoch noch nicht abgeschlossen ist, gilt die ausdrückliche Neuregelung durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015 (Bundesgesetzblatt I, Seite 1211 f), wonach diese Methoden im Rahmen der Krankenhausbehandlung - vorläufig - angewandt werden können, sofern sie nur das "Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind", § 137 c Abs. 3 SGB V nF (vgl. zu den Auswirkungen der Neuregelung Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 17. November 2015, Az. L 11 KR 1116712; Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 22. März 2016, Az. L 4 KR 438/13 sowie Urteil des SG Dortmund vom 23. Mai 2016, Az. S 40 KR 672/15). Die Kammer bejaht aufgrund der bestehenden Gesetzeslage erhebliche und Anforderungen an die Darlegung eines Anordnungsgrundes herabsetzende Erfolgsaussichten in der Hauptsache. Sie hält in der Situation des Antragstellers eine - zumindest teilweise - Ausnahme von dem grundsätzlichen Verbot für möglich, die Entscheidung in der Hauptsache durch die einstweilige Anordnung vorwegzunehmen: Ein Potential im Sinne des § 137 c Abs. 3 SGB V nF leitet die Kammer aus der Erkenntnis langjähriger Erfahrungen mit der Behandlungsmethode, unter anderem vom Antragsteller im Rahmen des vorliegenden Verfahrens zitierter Behandlungserfolge und den Hinweisen auf eine Vielzahl von Behandlungsstätten ab. Die Implantation einer Entlastungsfeder für das Kniegelenk ist offenbar - im Wege des sog. Kine Spring-Systems - erstmals 2008 in Australien durchgeführt worden. Bis Januar 2014 seien weltweit 600 entsprechende Implantationen vorgenommen worden. Ein Drittel davon sei im Rahmen von Studien erfolgt. Aktuell bieten demnach auch in Deutschland zahlreiche Kliniken die streitgegenständliche Behandlung an (vgl. www.thieme-connect.de/media/physiopraxis:24klinikenindeutschland). Auf dem Stand seiner Erkenntnisse vom 28. Januar 2016 hat Dr. I. die Klinik für Orthopädie am Universitätsklinikum J. ausdrücklich als Behandlungseinrichtung genannt sowie Bezug genommen auf 18 weitere deutsche Kliniken. Auch für den Einzelfall des Antragstellers geht die Kammer von Erfolgsaussichten einer Behandlung im Sinne des § 137 c SGB V aus, ohne dass der Antragsteller sich darauf verweisen lassen müsste, vorrangig die vom MDK aufgeführten Alternativen in Anspruch zu nehmen. Der Antragsteller ist zunächst gemäß den Ausführungen des Dr. F. vom 15. Januar 2016 als geeigneter Patient anzusehen. Danach besteht eine Eignung insbesondere für körperlich aktive Patienten mit einem Lebensalter von unter 60 Jahren. Dem Hinweis der Antragsgegnerin auf ein Übergewicht tritt das Gericht nicht im Sinne eines Ausschlusskriteriums bei. Denn Dr. F. hat nachvollziehbar die Vorteile betont, die gerade auch bei bestehendem Übergewicht einleuchtend erscheinen. Durch die stoßdämpfende Wirkung wird eine weitere Abnutzung des erheblich vorgeschädigten Innenmeniskus und des gegenüberliegenden Knorpels verhindert. Es ist eher nachvollziehbar, die Komplikation eines Übergewichts im Wege des Einbaus einer entsprechend starken Feder zu kompensieren als mit derselben Komplikation in der Variante der Schlittenprothese umzugehen. In Fällen späterer Begleiterscheinungen lässt sich die Feder - den Angaben zufolge - ohne erheblichen zusätzlichen Schaden rückbauen. Damit stünden dem Antragsteller weitere medizinische Optionen offen mit dem Vorteil einer zumindest zwischenzeitlichen Schonung des Gelenks. Abgesehen davon ist das Implantat allerdings voraussichtlich über eine längere Zeit zu nutzen als beispielsweise eine Schlittenendoprothese. Die Möglichkeit, eine Schlittenendoprothese zu implantieren, sei mit einem erheblichen Eingriff in das vorgeschädigte Gelenk verbunden. Zu der Alternative einer Umstellungsosteotomie hat Dr. F. auf die im Falle des Antragstellers nur gering ausgebildete Varusfehlstellung der linken unteren Extremität abgehoben und auf die Gefahr, im Wege der Achsenkorrektur nicht die nötige Entlastung des Innenknies zu erreichen. Angesichts des Ausmaßes zu bejahender Erfolgsaussichten in der Sache hat die Kammer davon abgesehen, einzelne Darlegungen des Antragstellers zu der Frage einer in seiner Person eintretenden Notlage zu fordern, sofern er die von Dr. F. auf 5.877,60 EUR taxierten Kosten vorzustrecken hätte. Die Anforderungen an die Darlegung eines Anordnungsgrundes mindern sich auf Seiten des Antragstellers nämlich nicht nur im Hinblick auf das Ausmaß der Erfolgsaussichten, sondern auch deshalb, weil die Nachteile auf Seiten des Antragstellers im Falle einer abschlägigen Entscheidung über den einstweiligen Rechtsschutzantrag bei späterer positiver Entscheidung in der Hauptsache diejenigen Nachteile nicht unerheblich überwiegen würden, die bei zusprechender Entscheidung in der einstweiligen Rechtsschutzsache und für den Antragsteller negativem Ausgang des Hauptsacheverfahrens entstehen würden. Im ersten Fall stünden nämlich eine fortdauernde Schmerzsituation oder eine mit Endgültigkeit erfolgte Knieoperation ohne Möglichkeit, nachträglich und eventuell zusätzlich noch eine Entlastungsfeder zu implantieren, einer vorübergehend fehlenden, jedoch im Wege der herkömmlichen Behandlungsmethoden mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in ähnlicher Höhe wie bei der beantragten Methode eintretende Kostenbelastung gegenüber. Im zweiten Fall der vorläufig zusprechenden Entscheidung über den einstweiligen Rechtsschutzantrag - wie hier erfolgt - steht der vom Antragsteller gewünschten Behandlung mit eigener, von ihm jedoch sinngemäß in Kauf genommener späterer Belastung durch ein mögliches Erstattungsverlangen ein relativ gering zu veranschlagender Nachteil in Gestalt der - zunächst einmal nur vorläufigen - Belastung der Antragsgegnerin mit den Kosten für die Implantation der Feder gegenüber. Gering dürfte der Nachteil auf Seiten der Antragsgegnerin deshalb zu bemessen sein, weil die Belastung mit den Kosten für die Implantation der Feder kompensiert wird durch das Entfallen von Aufwendungen für eine der anerkannten Behandlungsmethoden, dies auch unter Würdigung einer Vergütung außerhalb des Sachleistungssystems. Im Antrag des Dr. F. vom 15. Januar 2016 findet sich eine Aufstellung, derzufolge die anfallenden 5.877,60 EUR sogar günstiger ausfielen als das Einsetzen einer Schlittenendoprothese (Vergütung gemäß den Angaben des Dr. F. 6.498,10 EUR). Für eine Umstellungsosteotomie seien zwischen 4.613,59 EUR und 8.084,34 EUR zu veranschlagen. Die Kostenentscheidung folgt aus einer entsprechenden Anwendung des § 193 Abs. 1 SGG. Eine anteilige Freistellung der Antragsgegnerin erscheint der Kammer nicht geboten. Soweit der Antragsteller mit seinem Begehren nicht vollständig durchdringt, insbesondere in Anbetracht der der Antragsgegnerin freigestellten Alternativen, fällt dies für die Kostenentscheidung nicht ins Gewicht.