SG Stade, Urteil vom 08.08.2016 - S 29 KR 31/14
Fundstelle
openJur 2016, 9170
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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für eine in einer Privatklinik durchgeführte Liposuktion bei Lipödem. Die 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert. Im Anschluss an eine im Jahre 1985 stattgehabte Schwangerschaft war es bei der Klägerin zu einer Gewichtszunahme und zu einer nachfolgend verbliebenen Gewebevermehrung vor allem am Gesäß und an den Oberschenkeln gekommen. Der Versuch, den Erscheinungen im Wege einer Diät entgegenzuwirken, blieb ohne Erfolg. Am 11. Juni 2013 ging bei der Beklagten der Antrag der Klägerin ein, die Kosten für eine in der J. in K. durchzuführende Liposuktion zu übernehmen. Die J. ist eine Privatklinik mit einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung, aber ohne Zulassung nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) oder Verträge mit gesetzlichen Krankenkassen. Bei der durchzuführenden Liposuktion handelt es sich um ein Verfahren der Absaugung von überschüssigem Fettgewebe. Die Beklagte zog eine vom 3. Juni 2013 datierende, gutachterliche Stellungnahme des Facharztes B. der J. bei. Darin findet sich die Diagnose eines - Lipödems der Beine im Stadium I-II mit lymphostatischer Komponente. Während sich im Falle eines -bloßen- Übergewichts Diäten und das Betreiben von Sport eigneten, um eine Volumenreduzierung zu erreichen, sei dies bei einem Lipödem der Beine nicht der Fall. Ein Lipödem -wie hier im Falle der Klägerin- sei mit seiner spezifischen Zellbildung "kalorienresistent". Um gleichwohl auch bei einem solchen Lipödem zu einer Reduzierung zu gelangen, könne auf eine operative Behandlung mittels Liposuktionen entsprechend den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie von 2009 zurückgegriffen werden. Es werde empfohlen, unter kurzstationären Bedingungen (eine Übernachtung) in örtlicher Betäubung mit stumpfen vibrierenden Mikrosonden von 3-4 mm Durchmesser (Vibrations-Liposuktion) vorzugehen. Zwar kämen grundsätzlich auch konservative Maßnahmen zur Reduktion der Ödeme und zur Minderung des bei der Klägerin aufgetretenen Druck- und Spannungsgefühls in Betracht. Zur Verminderung des Volumens der umschriebenen Vermehrung des Unterhaut-Fettgewebes seien solche Maßnahmen jedoch nicht ausreichend wirksam. Begleitend zu den Liposuktionen, diese zunächst betreffend die Oberschenkel außen und innen sowie die Knie innen, solle die Klägerin eine komplexe physikalische Entstauungstherapie im Sinne manueller Lymphdrainagen aufnehmen. Des Weiteren sei flach gestrickte Kompressionsware zu verordnen. Begleitend zu der gutachterlichen Stellungnahme vom 3. Juni 2013 erstellte die Hanse-Klinik unter demselben Datum einen Kostenvoranschlag. Dieser Kostenvoranschlag umfasste eine an die DRG (Diagnosis related group) K 07 Z angelehnte Vergütungspauschale (Tagessatz) über 3689,00 EUR, ferner eine Privatliquidation nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) über 1795,93 EUR, im Hinblick auf einen sehr großen Befund und einen sehr hohen zeitlichen Aufwand von ca. 5 Stunden überwiegend mit dem Faktor 3,5 ermittelt. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Für den MDK führte Dr. L. unter dem 1. Juli 2013 aus, die bei der Klägerin bestehende Neigung zur Adipositas sei im Wege der in der Hanse-Klinik geplanten Eingriffe nicht zu beseitigen. Aus medizinischer Sicht könne eine Befürwortung nicht ausgesprochen werden. Die Liposuktion sei in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (noch) nicht aufgenommen worden. Sie sei dementsprechend nicht als vertragsärztliche Leistung abrechenbar. Es handele sich hier zum größten Teil um kosmetische Eingriffe. Aus medizinischer Sicht seien konservative Basisbehandlungen mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie zu empfehlen, beispielsweise Lymphdrainagen, Kompressionen, Krankengymnastik, hygienische Maßnahmen und dermatologische Behandlungen. Mit ihrem Bescheid vom 3. Juli 2013 lehnte es die Beklagte daraufhin ab, Kosten für die in der J. geplante Liposuktion zu übernehmen. Die Klägerin erhob Widerspruch und reichte die Stellungnahme des Facharztes M. vom 23. August 2013 zu den Verwaltungsakten. Die Beklagte schaltete daraufhin nochmals den MDK ein. Für den MDK nahm Dr. N. am 19. September 2013 Bezug auf ein Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes der Sozialversicherung (MDS) vom 6. Oktober 2011. Danach bestehe für die Diagnosen der Lipödeme oder Lymphödeme weder im stationären noch im ambulanten Bereich eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin daraufhin durch ihren Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2014 zurück. Eine Verpflichtung zur Übernahme der Kosten - des zwischen-zeitlich am 31. Juli 2013 von der Klägerin durchgeführten - Eingriffs bestehe schon im Hinblick auf die Wahl einer Privatklinik nicht. Darüber hinaus befinde sich die Methode der Liposuktion noch im Stadium der wissenschaftlichen Erprobung und zähle nicht zum allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Im Einzelfall der Klägerin habe der MDK bereits unter dem 1. Juli 2013 Alternativen aufgezeigt. Dagegen richtet sich die am 21. Februar 2014 beim erkennenden Gericht eingegangene Klage. Zu deren Begründung betont die Klägerin, aus ihrer Sicht habe es sich durchaus nicht um ein primär kosmetisches Vorgehen gehandelt, vielmehr um einen notwendigen medizinischen Eingriff. Soweit die Beklagte andere Behandlungsmethoden als vorzugswürdig bezeichne, habe sie deren begrenzte Wirksamkeit nicht in Rechnung gestellt. Ohne operatives Vorgehen im Sinne der Liposuktion sei eine ausreichende Behandlung des Lipödems nicht möglich.

Die Klägerin beantragt sinngemäß nach ihrem Vortrag im schriftlichen Verfahren,

1. den Bescheid der Beklagten vom 3. Juli 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Januar 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,

2. die Kosten für die am 31. Juli 2013 durchgeführte Liposuktion bei Lipödem zu übernehmen.

Die Beklagte beantragte schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat den Sachverhalt ergänzend aufgeklärt und eine Nachricht des Medizinischen Versorgungszentrums O. vom 23. Juni 2015 (Frau Dr. E.; seit Ende 2014 im Ruhestand) sowie den Befundbericht des Dr. D. vom 8. August 2015 beigezogen. Des weiteren hat die Kammer Dr. C. als Sachverständigen beauftragt. Dr. C. hat unter dem 16. April 2016 ein internistisch-angiologisches Gutachten erstattet. Die Beteiligten haben sich dazu ergänzend geäußert. Mit ihren Schriftsätzen vom 1. Juli 2016 sowie vom 11. Juli 2016 haben sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt, dass das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheidet. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen. Diese Akten haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen.

Gründe

Die Kammer konnte über den Rechtsstreit auf der Grundlage des § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) nach Aktenlage ohne Durchführung einer mündlichen Verhandlung entscheiden, nachdem sich die Beteiligten in den im Tatbestand erwähnten Schriftsätzen mit dieser Verfahrensweise zuvor einverstanden erklärt hatten. In der Sache musste die Klage als unbegründet abgewiesen werden. Die Beklagte hat zutreffend entschieden, dass die Klägerin nicht verlangen kann, Kosten für die am 31. Juli 2013 in der J. in K. durchgeführte Liposuktion zu übernehmen. Das folgt bereits daraus, dass die Klägerin eine Privatklinik in Anspruch genommen hat. Als gesetzliche Grundlage für die von der Klägerin gegenüber der Beklagten begehrte Kostenübernahme war hier die Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V heranzuziehen. Hat danach eine Krankenkasse die Gewährung einer Leistung, hier die Bewilligung der Liposuktion bei Lipödem, zu Unrecht abgelehnt und sind deshalb, nämlich infolge der Inanspruchnahme einer selbstbeschafften Leistung, Kosten entstanden, so hat die Krankenkasse diese Kosten in der entstandenen Höhe zu übernehmen, soweit die Leistung notwendig war. Ein solcher Kostenerstattungsanspruch reicht nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG), der sich die erkennende Kammer anschließt, nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch. Vor diesem Hintergrund setzt der Kostenerstattungsanspruch voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu denjenigen zählt, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (so BSG-Urteil vom 12. September 2015, Az. B 1 KR 15/14 R). Die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung zählt dazu nicht: Denn die Krankenkassen dürfen gemäß § 108 SGB V Krankenhausbehandlungen nur in sogenannten zugelassenen Krankenhäusern erbringen. Zu diesen zugelassenen Krankenhäusern gehören lediglich: 1. Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt worden sind, 2. Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) und 3. Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben. Die von der Klägerin hier gewählte J. in K. ist keiner der Alternativen 1.-3. zuzuordnen. Vielmehr handelt es sich bei der Hanse-Klinik um eine Privatklinik, die (nur) eine Konzession nach § 30 Gewerbeordnung besitzt. Eine solche Privatklinik ist nicht in das geschlossene System der Krankenversorgung nach dem SGB V eingebunden. Weder sind Privatkliniken im Rahmen eines Versorgungsauftrages zur Behandlung Versicherter verpflichtet, noch unterliegen sie Bewertungen ihrer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den Gemeinsamen Bundesausschuss, Prüfungen durch den MDK und Maßgaben der Abrechnungen nach DRG-Fallpauschalen (dazu nur ergänzend: von Dr. C. für die Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus aufgezeigte DRG J 10 B anstelle DRG K 07 Z). Eine die Klägerin unangemessen benachteiligende Lage ergibt sich aus der Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer und Krankenhäuser nicht: Die zusammenfassende Würdigung des medizinischen Sachverhalts legt es zunächst nahe, vorrangig vor einer stationär durchzuführenden Fettabsaugung mildere und kostengünstigere Behandlungswege zu beschreiten. Solche Behandlungswege hat die Beklagte unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK (Dr. L.) vom 1. Juli 2013 bereits in ihrem Ablehnungsbescheid vom 3. Juli 2013 aufgezeigt. Dr. C. ist darauf in seinem Gutachten vom 16. April 2016 eingegangen und hat unter anderem erklärt, der Klägerin hätten insbesondere Lymphdrainagen und eine Kompressionstherapie zur Verfügung gestanden. Auf derartige Maßnahmen könne sie auch heute noch zurückgreifen. Darüber hinaus steht der Klägerin offen, nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser in Anspruch zu nehmen. Dr. C. hat diese Möglichkeit in seinem Gutachten vom 16. April 2016 ausdrücklich betont und auf Abteilungen für plastische Chirurgie in zugelassenen Krankenhäusern verwiesen. Nur ergänzend ist auf die Neufassung des § 137 c Abs. 3 SGB V vom 23. Juli 2015 einzugehen. Demgemäß ist in Krankenhaus-Behandlungsfällen wie hier, in denen der Gemeinsame Bundesausschuss noch kein Negativvotum zu einer neuen Behandlungsmethode abgegeben hat, lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative sowie die Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu verlangen, womit insbesondere eine medizinische Indikation und Notwendigkeit gemeint sein sollen. Das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen hat in seinem Urteil vom 22. März 2016 (Az. L 4 KR 438/13) zu der auch hier in Rede stehenden, stationären Liposuktionsbehandlung ein Potential im Sinne des § 135 c Abs. 3 SGB V bejaht. Es sei ausreichend, dass die Liposuktion als Behandlungsmethode für das Lipödem Eingang in die S1-Leitlinie zum Lipödem der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie e. V. gefunden habe. Auf frühere gegenteilige Rechtsprechung des BSG sowie anderer Landessozialgerichte komme es in Anbetracht der Neuregelung nicht an. Betreffend die Kostenübernahme für die Behandlung in einer Privatklinik hat das LSG demgegenüber bisherige verneinende Entscheidungen bestätigt.

Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung des § 193 SGG.