SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13
Fundstelle openJur 2016, 6266
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Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.176,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.09.2013 zu zahlen.

2. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 23.12.2013 zu zahlen.

3. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten sich darum, ob die Nebendiagnose J96.0 (Akute respiratorische Insuffizienz, anderenorts nicht klassifiziert) oder die Nebendiagnose J96.9 (Respiratorische Insuffizienz, nicht näher bezeichnet) nach einem stationären Krankenhausaufenthalt kodiert werden könne.

Der im Jahre 1956 geborene Versicherte befand sich im Zeitraum vom 07.10.2009 bis 12.10.2009 (5 Tage) bei der Klägerin in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Der Versicherte wurde als Notfall über den Notarzt wegen Luftnot und Druck in der Brust vor allem bei Belastung vollstationär aufgenommen. Anamnestisch ergab sich ein respiratorischer Infekt, der zum Aufnahmezeitpunkt jedoch keine große Rolle mehr spielte. Die Entzündungszeichen waren kaum erhöht. Bei kardialer Dekompensation erfolgte eine diuretisch rekompensierende Behandlung mit Furosemid i.v. Im Zeitraum vom 07.10.2009 bis 08.10.2009 wurde Sauerstoff über eine Nasensonde insuffliert und Inhalationen mit Atrovent / Sultanol verordnet. Hierunter konnte der O2-Partialdruck in den Normbereich angehoben werden. Es wurde eine hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion bei globaler Hypokinesie und eine Mitralinsuffizienz I°-II° diagnostiziert. Als Nebendiagnosen waren eine Hyperlipidämie, eine Hypertonie und ein Pleuraerguss bekannt.

Mit Rechnung vom 15.10.2009 berechnete die Klägerin für die Behandlung des bei der Beklagten Versicherten mit der DRG F62B für den Zeitraum einen Gesamtbetrag in Höhe von 3.594,27 €. Nachdem die Beklagte die Rechnung zunächst vollständig ausgeglichen hatte, verrechnete sie am 09.09.2013 einen Betrag in Höhe von 1.176,30 €.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst des BEV mit der Frage, ob insbesondere die Nebendiagnose J96 als Nebendiagnose plausibel sei. Der MDK führte in dem Gutachten vom 27.03.2013 aus, dass die Nebendiagnose J96.9 kodiert werden könne. Das Krankenhaus habe anhand der beigebrachten Unterlagen eine respiratorische Partialinsuffizienz sowie deren resultierende Relevanz für das Patientenmanagement belegt. Das Vorliegen einer explizit akuten respiratorischen Insuffizienz sei nicht belegt, noch sei eine akute respiratorische Partialinsuffizienz ableitbar. Eine akute respiratorische Insuffizienz sei weder im Entlassungsbericht des behandelnden Arztes noch in den vorliegenden Unterlagen explizit vermerkt. Abzurechnen sei die DRG F62C.

Die Klägerin hat am 23.12.2013 Klage erhoben. Sie trägt vor, dass die prompte Besserung der respiratorischen Partialinsuffizienz unter Therapie (u.a. Sauerstoffinsufflation) innerhalb von 48 Stunden im vorliegenden Fall den akuten Verlauf belegen und die Kodierung der J96.0 rechtfertigen würde. Im konkreten Fall liege eindeutig eine respiratorische Insuffizienz vor. Innerhalb von 48 Stunden seien zwei Blutgasanalysen (BGA) und ein Therapiemonitoring (BGA unter Sauerstoffgabe) durchgeführt.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.176,30 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 10.09.2013 zu zahlen.

Für den Fall, dass der Antrag zu 1) begründet ist, wird beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf die eingeholten Gutachten des MDK.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten und die beigezogene Patientenakte Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Klage ist begründet.

1.

Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagten auf die mit der statthaften – hinreichend bezifferten – Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) geltend gemachten weitere Bezahlung ihrer Endrechnung vom 15.10.2009 in Höhe von 1.176,30 €. Die Aufrechnung war nicht wirksam. Der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen erlosch nicht in der streitigen Höhe, da keine Gegenforderung aus einer Überzahlung bestand.

Die Klägerin hat hier zu Recht eine Vergütung entsprechend der Fallpauschale DRG F62B abgerechnet.

Maßstab für die hier streitige Frage, wann eine zusätzliche Prozedur oder Prozedurenkomponente zu kodieren ist, sind somit allein die maßgeblichen Kodierrichtlinien und der OPS-301, welche streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln zu handhaben sind und keinen Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen lassen würden (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - Az.: B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 11, Leitsatz 1 und Rn. 18). Für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die Kodierrichtlinien des Jahres 2009 (Deutsche Kodierrichtlinien - DKR - Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren - Version 2007) und der OPS-301 in der Version 2009 maßgebend. Die korrekte Kodierung einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist danach dem Grunde nach von der Beantwortung folgender fünf Fragen abhängig (vgl. hierzu das von dem DIMIDI herausgegebenen Informationsbroschüre „Basiswissen Kodieren, Eine kurze Einleitung in die Anwendung der ICD-10-GM und OPS“, Stand 2010, Seite 24 - 30):

1. Weshalb wurde der Patient/die Patientin aufgenommen und hauptsächlich behandelt (Stichwort Hauptdiagnose)?

2. Welche Behandlung dieser Diagnose wurde durchgeführt und ist diese verschlüsselbar (Stichwort Prozedur)?

3. Hatte der Patient/die Patientin noch weitere Erkrankungen, die während des Aufenthalts einer Behandlung bedurften (Stichwort Nebendiagnosen)?

4. Gab es zusätzliche Faktoren (z.B. Behinderungen, Funktionseinschränkungen etc.), die die Versorgung des Patienten/der Patientin erschwert haben (Stichwort weitere Nebendiagnosen)?

5. Hat der Patient/die Patientin noch andere relevante kodierbare Behandlungen erhalten (Stichwort weitere Prozeduren)?

Streitig, und für die Abrechenbarkeit der von der Klägerin zugrunde gelegten DRG entscheidungserheblich, ist vorliegend die Kodierbarkeit der Nebendiagnose J96.0.

Die Nebendiagnose ist definiert als: „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

- therapeutische Maßnahmen- diagnostische Maßnahmen- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.«

Als respiratorische Insuffizienz bzw. Ateminsuffizienz wird eine Störung der äußeren (mechanischen) Atmung bezeichnet, die zu einer Minderbelüftung der Lungenbläschen (alveoläre Hypoventilation) führt, die Folge einer Behinderung des Gasaustausches in den Lungenbläschen ist (pulmonale Diffusionsstörung) oder eine Minderbelüftung verschiedener Lungenabschnitte (pulmonale Verteilungsstörung) bewirkt. In allen Fällen kommt es zu einer Veränderung der Blutgaswerte. Auf die unterschiedlichen Ursachen Bezug nehmend wird bei dieser eingeschränkten Belüftung der Lungen in obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen unterteilt. Man unterscheidet die Partialinsuffizienz, bei der der Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut absinkt, der Kohlendioxidpartialdruck jedoch noch kompensiert werden kann, von der Globalinsuffizienz, bei der beide Parameter pathologisch verändert sind (siehe Wikipedia). Die ICD-10 GM teilt die respiratorische Insuffizienz nicht nach den Kriterien Partial-/Globalinsuffizienz, sondern nach Akuter bzw. Chronischer Insuffizienz ein.

Unstreitig ist vorliegend zwischen den Beteiligten, dass eine respiratorische Partialinsuffizienz vorgelegen hatte, die eine Relevanz für das Patientenmanagement gehabt hat. Streitig ist nur, ob eine akute Partialinsuffizienz vorgelegen und kodiert werden könne.

Am zeitlichen Verlauf orientiert werden Insuffizienzen in akute und chronische Formen unterteilt.

Die Chronische respiratorische Insuffizienz ist die weitaus häufigere. Als Folge treten individuell unterschiedlich schwer erlebte Luftnot, Husten, Leistungsschwäche und unter Umständen Zyanose auf. Klinische Zeichen wie Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel sind nur bei längerem Verlauf zu beobachten. Als Ursachen chronischer Ateminsuffizienz kommen die Chronische Bronchitis, Pneumokoniosen, das Lungenemphysem oder Tumore in Frage. Auch nach Operationen mit Entfernung von Lungenlappen (Lobektomie) oder eines Lungenflügels (Pneumektomie) kann Ateminsuffizienz auftreten. Es ist festzustellen, dass für die chronische Insuffizienz aber vorliegend keine Anhaltspunkte existieren. Auch aus den kodierten Nebendiagnosen ergibt sich dafür kein Hinweis.

Bei der Akuten respiratorische Insuffizienz kommt durch das plötzliche Einsetzen jedoch häufig eine ausgeprägte affektive Reaktion mit Angst und Erstickungsgefühl hinzu. Als akute Ursachen sind schwer verlaufende Lungenentzündungen, Aspiration (Einatmen) von Fremdkörpern oder Wasser (Ertrinken) sowie Verletzungen der Lunge (Pneumothorax) möglich. Der akute Asthmaanfall stellt ein Beispiel paroxysmaler (anfallsartiger) Atemfunktionsstörungen dar. Schwere systemische Erkrankungen können zum Bild der Schocklunge (ARDS) führen, auch hier tritt schnell eine kritische Ateminsuffizienz auf. Insbesondere bei kardialen Dekompensationen mit Ausbildung eines Lungenödems (Herzinsuffizienz, Herzinfarkt) oder pulmonaler Gefäßverlegung (Lungenembolie) ist Luftnot als Symptom typisch, prognostisch entscheidend ist jedoch in der Regel weniger die Lungen-, sondern die Herzfunktion (siehe dazu: Wikipedia).

Vorliegend wurde der Versicherte als Notfall über den Notarzt wegen Luftnot und Druck in der Brust vor allem bei Belastung aufgrund einer kardialen Dekompensation vollstationär aufgenommen. Die respiratorische Partialinsuffizienz besserte sich unter Therapie (u.a. Sauerstoffinsufflation) innerhalb von 48 Stunden. Dies ist ausreichend dokumentiert. Es ist daher von einer akuten respiratorischen Insuffizienz auszugehen. Aus dem MDK-Gutachten ergibt sich leider nicht, was die Klägerin hätte dokumentieren müssen, um eine akute Form der Insuffizienz zu belegen. Da die akute respiratorische Insuffizienz zum Ende des Aufenthaltes nicht mehr vorlag und für die weitere Behandlung keine Rolle mehr spielte, musste sie im Entlassungsbericht eigentlich nicht gesondert vermerkt werden. Es ist daher auch nicht die respiratorische Insuffizienz im Entlassungsbericht aufgelistet, die der MDK trotzdem anerkannt hatte. Die Dokumentation im Krankenhaus ist in erster Linie für die Behandlung des Patienten von Bedeutung und nicht für die nachfolgende Abrechnung.

2.

Der Zinsanspruch folgt gem. § 17 Abs. 1, 3 Landesvertrag gem. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

3.

Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Zahlung der mit der unechten Hilfsklage geltend gemachten Aufwandspauschale in Höhe von 300 €. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V. Nach § 275 Abs. 1c S. 1 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs. 1c S. 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten." Das Ergebnis des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung ist für den Anspruch auf die Aufwandspauschale unbeachtlich, wenn es im nachfolgenden Gerichtsverfahren keine Bestätigung iS der Zuerkennung eines geringeren Zahlbetrags findet. Die Prüfung führt dann nicht zu einer objektiv feststellbaren Abrechnungsminderung (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 24/14 R –, juris). Diese Voraussetzungen liegen vor. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem Zeitpunkt der Rechtshängigkeit am 23.12.2013.

Auch wenn es hier um die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (§ 301 SGB V) geht, hat die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale. Die Kammer schließt sich dem Urteil des SG Darmstadt (Urteil vom 07. Dezember 2015 – S 8 KR 434/14 –, juris) und der früheren Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urteil vom 22.6.2010, Az. B 1 KR 1/10 R) und der Rechtsprechung des 3. Senates des Bundessozialgerichts (vgl. etwa Urteil 28.11.2013, Az. B 3 KR 4/13 R) an. Die neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wurde in den Urteilen vom 01.07.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) und vom 23.06.2015 (Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R) weder ausdrücklich abgeändert noch begründet. Es findet sich im Gesetzestext keine Regelung, die es rechtfertigt, neben der Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1, 1c SGB V für den Krankenhausbereich ein weiteres, eigenes Prüfregime zu etablieren, das sich auf die Prüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Krankenhausrechnungen" bezieht. Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ist gem. § 275 Abs. 1 Ziff. 1 SGB V Bestandteil des Prüfverfahrens. Auch die historische, systematische und teleologische Auslegung lassen einen solchen Schluss nicht zu. Die aktuelle Rechtsprechung des BSG stellt eine gesetzesübersteigende Rechtsfortbildung dar, eine Rechtsfortbildung, die den Zwecken des Gesetzgebers zuwiderläuft, die nur zulässig wäre, wenn tatsächlich eine Rechtslücke und Rechtsbedürfnis für eine erweiternde Regelung besteht. Sogenannte „sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfungen“ hat es in der Vergangenheit aber nicht gegeben, nicht einmal der Begriff war bekannt und es bestand auch kein Bedürfnis für eine neue Kreation. Deshalb hat der Gesetzgeber nach dem Grundsatz der Gewaltenteilung den Regelungsvorrang. Der Vorrang des Gesetzgebers gebietet an sich die restriktive Handhabung der gesetzesübersteigenden Rechtsfortbildung. Der Richter ist an Recht und Gesetz gebunden und soll das geltende Recht anwenden und durchsetzen. Er darf aber nicht sein eigenes Recht sprechen, seine Vorstellungen vom Recht verfolgen und für andere zum Maßstab machen (Flint, NZS 2016, 81 (82). Der Gesetzgeber hat nunmehr auch mit Wirkung zum 01.01.2016 der Rechtsprechung des BSG zur sachlich-rechnerischen Prüfung einen Riegel vorgeschoben und in § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V klargestellt, dass alle Prüfungen einer Krankenhausbehandlung und deren Abrechnung unter Einschaltung des MDK eine Prüfung nach § 275 SGB V darstellen.

4.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Das Rechtsmittel der Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 SGG zulässig.