SG Osnabrück, Urteil vom 27.05.2015 - S 46 KR 405/13
Fundstelle
openJur 2016, 6121
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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 967,36 € festgesetzt.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung streitig.

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G. (Versicherte) befand sich vom 28. Februar 2011 an im H., dessen Trägerin die Klägerin ist, in stationärer Behandlung. Am 1. März 2011 erfolgte der operative Eingriff zur Versorgung der Versicherten mit einer Hüft-TEP. Aus dem Operationsbericht geht hervor, dass der Pfannenboden nach dem Fräsen Spongiosalücken aufwies, die mit Spongiosa aus dem Hüftkopf aufgefüllt wurden.

Für die bis zum 11. März 2011 dauernde Behandlung forderte die Klägerin unter Abrechnung der Fallpauschale DRG I47A 6.400,90 € von der Beklagten, die der Klägerin ausgehend von der DRG I47B 5.433,54 € zahlte, weil sie die von der Klägerin kodierte Prozedur Pfannenbodenplastik OPS 5-829.h für nicht einschlägig hielt. Sie beauftragte am 7. April 2011 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung der Abrechnung der Klägerin. Der Gutachter des MDK Dr. med. I., Facharzt für Chirurgie-Unfallchirurgie, für Orthopädie und Unfallchirurgie, gelangte im Gutachten vom 14. September 2011 zu dem Ergebnis, dass die Implantation von Spongiosa aus dem Hüftkopf in die Pfanne zur besseren Verankerung der zementfreien Pfanne erfolgte, wie es durchaus gebräuchlich sei. Eine darüber hinausgehende Pfannenbodenplastik, wie sie mit meist autologen oder allogenen Knochenblöcken mit osteosynthetischer Fixierung zum Aufbau von Defekten am Pfannenboden angewendet werde, sei aber nicht durchgeführt worden. Solche Defekte seien nicht dokumentiert.

Der für die Klägerin tätige Medizincontroller Dr. J. widersprach der Bewertung des MDK und meinte, der OPS Kode 5-829.h sei zur Acetabulumunterfütterung mit Knochen aus dem resezierten Femurkopf bzw. zur Verfüllung von Defekten im Acetabulumknochen zu verwenden.

Der Gutachter des MDK Dr. med. I. hat hierzu im Gutachten vom 5. Dezember 2011 Stellung genommen und darauf abgestellt, dass die Hinweise unter 5-820.- im OPS zwischen „Spongiosaplastik“ und „Pfannenbodenplastik“ unterscheiden. Allein daraus ergebe sich, dass unter einer Pfannenbodenplastik mehr zu verstehen sei, als das übliche Einbringen von Spongiosa bei der Implantation zementfreier Pfannen.

Die Klägerin widersprach auch dieser Bewertung.

Der Gutachter des MDK Dr. med. K., Arzt für Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie und Sozialmedizin, führte im Gutachten vom 27. April 2012 aus, dass die Unterfütterung der zementfreien Pfannenschale dem üblichen Vorgehen entspreche und somit im Sinne der monokausalen Kodierung gemäß DKR P001 und P003 bereits mit dem Kode 5-820. abgebildet sei. Eine Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk sei ausweislich des vorliegenden Operationsberichtes nicht erfolgt, sondern allenfalls eine Spongiosaplastik. Eine ausgeprägte Protrusion der Pfanne sei aus den vorliegenden Unterlagen nicht ablesbar. Bei einer Protrusion käme der Pfannenbodenaufbau in Betracht, hier würden regelmäßig größere Mengen von solidem Knochen verwendet, teilweise ganze Femurköpfe, zum Teil auch allogener Knochen. Im vorliegenden Fall sei das Pfannenlager routinemäßig aufgefräst und die zementfreie Pressfit-Pfanne mit patienteneigener Spongiosa aus dem resezierten Femurkopf unterfüttert worden. Dieses Vorgehen entspreche einer Spongiosaplastik, die prinzipiell mit 5-784.0 zu kodieren wäre, allerdings käme auch dieser OPS nicht in Betracht, da der entstandene Defekt iatrogen durch das Fräsen der Pfanne entstanden sei.

Die Klägerin widersprach auch dieser Bewertung und legte dem MDK Röntgenbilder vor. Die Gutachterin des MDK Dr. med. L., Ärztin für Chirurgie wertete diese aus und stellte im Gutachten vom 8. Februar 2013 fest, dass eine Spongiosaplastik, aber keine Pfannenbodenplastik vorgenommen worden sei.

Mit der im Juli 2013 erhobenen Klage macht die Klägerin den Differenzbetrag zwischen der Vergütungsforderung und dem von der Beklagten gezahlten Betrag geltend.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Der Sachverständige Dr. med. M., Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, stellte im Gutachten, das er in einer ergänzenden Stellungnahme näher erläuterte, fest, dass eine plastische Versorgung mit Knochenmaterial (Spongiosa = Schwammknochen) aus dem entfernten Hüftkopf zur Füllung eines Knochendefektes im Bereich des Pfannenbodens durchgeführt worden sei. Diese Methode werde als Spongiosaplastik bezeichnet. Durch die Auffüllung werde eine Vergrößerung der Kontaktfläche der zementfrei eingebrachten Pfannenschale erreicht. Zur Verwendung komme körpereigenes (autogenes) Knochenmaterial um die Lücken im Pfannenboden zu füllen. Dagegen würden Pfannenbodenplastiken generell zum Aufbau einer anatomisch tief einliegenden arthrotischen Hüftpfanne (Protrusions-Koxarthrose) respektive zur Auffüllung lokaler Knochendefekte des Pfannenbodens durchgeführt; in Abhängigkeit der Art, Größe und Form des Knochendefekts des Pfannenbodens kämen häufig Knochenchips, Knochenlamellen oder loses Knochenmaterial (Spongiosa = Schwammknochen) zur Anwendung. Ziel sei es hierbei die Auflagenfläche zu vergrößern und somit die Festigkeit der zementfrei eingebrachten Pfannenschale zu erhöhen. Im vorliegenden Fall handele es sich um einen umschriebenen Defekt im Bereich des Pfannenbodens, der nicht tief gewesen sei. Die innere knöcherne Begrenzung des Pfannenbodens sei intakt gewesen. Es hätten weder eine gesonderte Anatomie (Pfannenprotrusion) noch tiefe Knochendefekte bestanden, die die Indikation zur Pfannenbodenplastik erkennen ließen.

Die Klägerin hält das Gutachten für nicht verwertbar und rügt insbesondere, dass der Sachverständige bei seiner Bewertung einen unzulässigen Maßstab angelegt habe, der nicht den Voraussetzungen des OPS 5.829.h entspreche und den OPS-Kode einschränkend ausgelegt habe. Sie ist der Auffassung, dass die vom Sachverständigen festgestellte Spongiosaplastik die Voraussetzungen einer Pfannenbodenplastik erfülle, was durch den OPS-Kode 2014 bestätigt werde.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 967,36 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 1. April 2011 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf die Inhalte der Gerichtsakte, der Patientenakte des N. sowie des Verwaltungsvorgangs der Beklagten verwiesen.

Gründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist im Gleichordnungsverhältnis zwischen einem Krankenhausträger und einer Krankenkasse statthaft. Es bedurfte keines Vorverfahrens oder Einhaltung einer Klagefrist.

Der Klägerin steht kein weiterer Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 28. Februar 2011 bis zum 11. März 2011 im H. zu, weil der Behandlungsfall mit der DRG I47B abzurechnen war und die Beklagte die Forderung insoweit erfüllt hat.

Anspruchsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) iVm § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der Anlage 1 zu der Vereinbarung zu dem Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (Fallpauschalenvereinbarung 2011 – FPV 2011) nach § 17b Abs. 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG). Mit den Entgelten nach § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet, § 7 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nr. 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Einschlägig ist vorliegend die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog, § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG.

Der Fallpauschalenkatalog ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten. In einem ersten Schritt werden die Diagnosen und Leistungen gemäß dem im Jahr 2011 gültigen Klassifikationssystem ICD-10-GM 2011 und dem "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V" (OPS) verschlüsselt, vgl. § 301 Abs. 2 SGB V. Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die Kodierrichtlinien des Jahres 2011 und der OPS 2011. In einem zweiten Schritt wird der Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird.

Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 der FPV 2011 werden die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende Fallpauschale sind Programme (Grouper) einzusetzen, die vom DRG-Institut der Selbstverwaltungspartner nach § 17b Abs. 2 des KHG zertifiziert sind, § 1 Abs. 6 Satz 1 der FPV 2011.

Ausgehend hiervon ist der streitige Behandlungsfall mit der DRG I47B zu vergüten.

Zu dieser Fallpauschale führt die Kodierung der von der Klägerin kodierten Diagnosen und Prozeduren mit Ausnahme des OPS-Kodes 5-829.h, der hier nicht zu kodieren war.

Die Anwendung der Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 34/13 R, mit weiteren Nachweisen).

Ausgehend hiervon ist es entgegen der Auffassung der Klägerin unerheblich, was das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) mit der Einführung des OPS-Kodes 5-829.h bezweckte, wenn der von der Klägerin behauptetet Wille keinen Niederschlag im OPS Katalog gefunden hat. Unerheblich ist auch, dass der OPS-Kode 5-829.h in Folgeversionen Änderungen erfahren hat.

27Ausschlaggebend ist, dass der OPS Katalog Version 2011 bei der Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk (5-820) in den Eingangshinweisen (Seite 301) ausdrücklich zwischen einer Pfannenbodenplastik (5-829.h) und einer Spongiosaplastik (5-784) differenziert. Entgegen der Auffassung der Klägerin folgt hieraus, dass es ausgeschlossen ist, dass eine Spongiosaplastik auch immer eine Pfannenbodenplastik ist. Bei der Auslegung der Klägerin ergibt die Differenzierung im OPS Katalog keinen Sinn. Der klägerischen Auffassung wäre nur dann zu folgen, wenn als Exklusivum der Spongiosaplastik die Lokalisatin am Pfannenboden ausgenommen wäre, was aber nicht der Fall ist.

Die Pfannenbodenplastik ist im OPS-Katalog nicht näher definiert. Entgegen der Auffassung der Klägerin bedeutet dies jedoch nicht, dass jede den Pfannenboden betreffende Plastik eine Pfannenbodenplastik im Sinne des OPS 5-829.h ist, weil für die Spongiosaplastik ein spezieller Kode existiert. Hieraus folgt, dass Anforderungen an eine Pfannenbodenplastik zu stellen sind, um sie von der Spongiosaplastik abzugrenzen. Während die Spongiosaplastik nach ihrem Wortlaut eine Plastik aus Spongiosa ist, handelt es sich bei der Pfannenbodenplastik um eine Plastik, die nicht aus Spongiosa ist. Welche weiteren Plastiken hierbei in Betracht kommen, haben die Gutachter des MDK und der gerichtlich beauftrage Sachverständige plausibel dargestellt. Für eine Pfannenbodenplastik werden meist autologe oder allogene Knochenblöcke mit osteosynthetischer Fixierung zum Aufbau von Defekten verwendet (vgl. MDK Gutachten vom 14. September 2011 und Sachverständigengutachten). Eine derartige Pfannenbodenplastik ist bei ausgeprägten Protrusionen oder tiefen Defekten der Pfanne indiziert (vgl. MDK Gutachten vom 27. April 2012 und Sachverständigengutachten).

Die Einwände der Klägerin gegen das Sachverständigengutachten sind unerheblich. Das Sachverständigengutachten ist nicht unverwertbar. Ein Gutachten ist unverwertbar, wenn es wegen objektiv feststellbarer, schwerwiegender inhaltlicher Mängel nicht verwertbar ist und deshalb vom Gericht nicht als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden kann (vgl. Hartmann, Kostengesetze, 42. Auflage 2012, RdNr. 8 zu § 8 Justizvergütungs- und -entschädiungsgesetz - JVEG mit weiteren Nachweisen; Meyer/Höver/Bach, Die Vergütung und Entschädigung von Sachverständigen, Zeugen, Dritten und von ehrenamtlichen Richtern nach dem JVEG, Kommentar, 24. Aufl. 2007, § 8 Erl. 8.29). Ungenauigkeiten des Gutachtens können für sich genommen nicht zu einer Unverwertbarkeit führen. Denn eine solche Annahme setzte voraus, dass auch Nachbesserungen und Ergänzungen des Gutachtens den Mangel der Verwertbarkeit nicht abstellen könnten (vgl. dazu Bayerischer Verwaltungsgerichtshof, Beschluss vom 22.11.2007 - 8 C 07.1535 - Juris). Ausgehend hiervon ist das Gutachten, das der Sachverständige in einer ergänzenden Stellungnahme erläutert hat, nicht nur nicht unverwertbar, sondern mit wenigen Ausnahmen in sich schlüssig und überzeugend. Der Sachverständige hat entgegen dem Klagevorbringen dargelegt, welche Anforderungen an eine Pfannenbodenplastik zu stellen sind und dass sich aus den Behandlungsunterlagen nicht entnehmen lässt, dass diese Anforderungen im streitigen Behandlungsfall erfüllt waren.

Unerheblich sind die Ausführungen in dem Sachverständigengutachten bezüglich der Frage, wodurch die Defekte am Pfannenboden entstanden sind. Für eine Pfannenbodenplastik im Sinne des OPS Katalogs Version 2011 kommt es nur darauf an, dass keine ausschließliche Auffüllung von Defekten mit Spongiosa vorgenommen wird, was hier jedoch unstreitig der Fall war. Die Pfannenbodendefekte, wodurch auch immer verursacht, waren derart beschaffen, dass keine weitergehende Maßnahme in Form einer Pfannenbodenplastik erforderlich war.

Unerheblich ist das Klagevorbringen insoweit, als es sich auf die Kodierung einer Spongiosaplastik im Sinne des OPS Kodes 5-784 bezieht, da es mangels Erheblichkeit für die zu kodierende Fallpauschale und damit für die Klageforderung nicht von Relevanz ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus den §§ 3 Abs. 1, 52 Abs. 1, 63 Abs. 2 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).