Auf die Berufung der Beklagten wird das am 21. Juni 2000 verkündete Urteil der 26. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 26 O 71/99 - abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Zwangsvollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 5.000,- DM abwenden, wenn die Beklagte nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Die Revision wird zugelassen.
Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache Erfolg.
Der Kläger, gegen dessen Aktivlegitimation keine durchgreifenden Bedenken bestehen, hat gegen die Beklagte keinen Anspruch darauf, die Verwendung von § 4 Ziffer 6 AVB zu unterlassen, denn diese Klausel hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG statt.
1. Der Senat lässt offen, ob die beanstandete Klausel - wie die Beklagte meint - gemäss § 8 AGBG einer Inhaltskontrolle entzogen ist. Nach dieser Bestimmung sind Leistungsbeschreibungen dann, wenn ohne sie mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhaltes kein wirksamer Vertrag angenommen werden kann, nicht kontrollfähig (vgl. BGH, VersR 1999, 745, 747). Zwar ist § 4 Ziffer 6 AVB nunmehr - anders als § 5 Abs. 1 Buchst. f MB/KK 76 - als primäre Leistungsbeschreibung formuliert. Diese Einordnung muss aber nicht zwingend zur Folge haben, dass die Klausel einer Inhaltskontrolle von vornherein entzogen ist (vgl. Römer, NVersZ 1999, 97, 101; gegen die Anwendbarkeit von § 8 AGBG für die vorliegende Klausel: OLG Hamburg, Urt. v. 23. Januar 2001 - 9 U 327/99 -). Entschieden zu werden braucht dies nicht, weil - bei unterstellter Kontrollfähigkeit - die Klausel inhaltlich nicht zu beanstanden ist.
2. Vor der Prüfung nach § 9 AGBG ist allerdings zunächst die Klausel auszulegen, weil nur so Klarheit darüber gewonnen werden kann, welcher Inhalt der Klausel anhand des AGBG zu kontrollieren ist (BGHZ 123, 83, 85). Versicherungsbedingungen sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, der der Senat folgt, so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an. Nicht massgeblich ist, was sich der Verfasser der Bedingungen bei ihrer Abfassung vorgestellt hat oder deren Entstehungsgeschichte, die der Versicherungsnehmer typischerweise nicht kennt (BGHZ 123, 83, 85; BGH, VersR 2000, 1090, 1091; NversZ 2000, 443 f.; OLG Köln, Urt. v. 30. Oktober 2000 - 5 U 58/00).
a) Gemessen daran ist § 4 Ziffer 6 Satz 1 AVB dahin zu verstehen, dass die Beklagte die Kosten für eine nach schulmedizinischen Grundsätzen erfolgte Behandlung ersetzt, wenn die Methode oder die Arzneimittel von der Schulmedizin wenigstens mehrheitlich (überwiegend) anerkannt ist.
b) § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 1 AVB erweitert ("darüber hinaus") die in Satz 1 enthaltene Grundregel dahin, dass auch schulmedizinisch nicht überwiegend anerkannte Methoden oder Arzneimittel alternativer Medizin erstattet werden, wenn sie über eine gewisse Dauer ("sich bewährt") eingesetzt worden sind und Erfolge vorweisen können ("erfolgversprechend"), die denjenigen Erfolgen, die mit überwiegend anerkannten schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittels erzielt wurden, gleichstehen ("ebenso").
c) § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB ist von seiner systematischen Stellung als eine Regelung zu verstehen, die dann eingreift, wenn die Voraussetzungen einer Erstattungsfähigkeit angewandter Methoden oder Arzneimittel nach Satz 1 nicht gegeben sind, weil schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methoden oder Arzneimittel nicht zur Verfügung stehen. Dies würde grundsätzlich zu einem Leistungsausschluss führen. Um zu verhindern, dass der Versicherungsnehmer in einem solchen Fall - vornehmlich bei neu auftretenden oder unheilbaren Erkrankungen - die Kosten für - nicht selten experimentelle - Therapieversuche selbst zu tragen hat, sagt der Versicherer die Übernahme der Kosten ohne Rücksicht darauf zu, inwieweit die vorgenommene Behandlung auf einem schulmedizinischen oder einem alternativmedizinschen Ansatz beruht.
Demgegenüber hat das OLG Hamburg (aaO) die Auffassung vertreten, § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB lasse auch die Deutung zu, der Versicherer wolle allenfalls dann die Kosten einer alternativmedizinischen Behandlung übernehmen, wenn es überhaupt keine schulmedizinischen Therapieansätze gebe; diese - mögliche - Auslegung sei der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG als "kundenfeindlichste Auslegung" zugrundezulegen. Dem vermag sich der Senat nicht anzuschliessen. Es fehlt schon eine nachvollziehbare Begründung dafür, dass die vom OLG Hamburg für denkbar gehaltene Auslegung nach den aufgezeigten Auslegungsgrundsätzen für einen verständigen Versicherungsnehmer in Betracht gezogen wird. Das OLG Hamburg stützt sich bei seiner gegenteiligen Argumentation auf eine Auslegung, die im Rahmen einer wissenschaftlichen Abhandlung herausgearbeitet wurde (Schmidt/Kalis, VersR 1993, 1319, 1322); das kann jedoch nicht massgebend sein.
Stellt man auf die Erkenntnismöglichkeiten eines durchschnittlichen, verständigen Versicherungsnehmers ab, ist die Formulierung "die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen" zwanglos so zu verstehen, dass dann, wenn die Voraussetzungen, unter denen nach Satz 1 eine Erstattung erfolgt - also bei Methoden oder Arzneimitteln, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind -, nicht gegeben sind, Aufwendungen für Behandlungen unabhängig davon, ob sie auf einem schulmedizinischen oder alternativmedizinischen Ansatz beruhen, im Grundsatz erstattungsfähig sind. Dass die Formulierung "für die keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen", darüber hinaus eine weitergehende Einschränkung dahingehend beinhaltet, dass eine Erstattung der Kosten für alternativmedizinische Behandlungen nur dann erfolgt, wenn überhaupt keine schulmedizinischen Therapieansätze vorhanden sind, kann der Klausel bei verständiger Würdigung nicht entnommen werden. Es wäre ungereimt, wenn er Versicherer für den Fall, dass überwiegend anerkannte schulmedizinische Methoden gegeben sind, Kosten für die Behandlung nach alternativmedizinischen Methoden jedenfalls bei gleicher Erfolgsaussicht übernimmt, während er bei Fehlen überwiegend anerkannter schulmedizinischer Methoden die Übernahme der Kosten für eine alternativmedizinische Behandlung bereits dann ausschliessen will, wenn nur ein schulmedizinischer Behandlungsansatz vorliegt. Ein solcher wird regelmässig gegeben sein, so dass die Klausel bei dieser Auslegung auf einen Leistungsausschluss für alternativmedizinische Behandlungen bei Fehlen schulmedizinisch überwiegend anerkannter Behandlungsmethoden hinauslaufen würde. Ein solcher Wille kann dem Versicherer nicht unterstellt werden; bei verständiger Würdigung der Gesamtregelung des § 4 Ziffer 6 AVB ist vielmehr davon auszugehen, dass der Versicherer mit dieser Klausel ein abgestuftes, in sich schlüssiges Erstattungskonzept anbietet: Gibt es nach dem in Satz 1 aufgestellten Grundsatz Behandlungsmethoden, die schulmedizinisch überwiegend anerkannt sind, sind die Kosten für alternativmedizinische Behandlungen nur bei vergleichbarem Erfolg zu erstatten. Fehlen schulmedizinisch überwiegend anerkannte Behandlungsmethoden, gibt es grundsätzlich keinen Vorrang für Behandlungen, die auf einem schulmedizinischen Ansatz basieren; vielmehr sind in diesem Bereich grundsätzlich auch alternativmedizinische Behandlungsansätze in die Erstattung einbezogen. Hierbei gilt dann lediglich die allgemeine Einschränkung, dass die jeweils angewandte Behandlung nach medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Heilung oder - bei einer unheilbaren Krankheit - auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf deren Verlangsamung hinzuwirken, und dass sie unabhängig davon, ob sie auf Erkenntnissen der Schulmedizin oder der Altenativmedizin aufbaut, auf einem medizinisch nachvollziehbaren Ansatz beruht (BGHZ 133, 208, 214 ff.; OLG Köln, VersR 2000, 42, 43 und VersR 1997, 729, 730).
3. § 4 Ziffer 6 AVB hält in der vorstehend vorgenommenen Auslegung einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.
a) Es stellt keine unangemessene Benachteiligung dar, dass der Versicherer grundsätzlich nur die Erstattung von Aufwendungen übernehmen will, die durch Behandlungsmethoden oder die Verwendung von Arzneimitteln entstehen, welche überwiegend von der Schulmedizin anerkannt sind. Insoweit ist dem Versicherer ein berechtigtes Interesse daran zuzubilligen, dass er Kosten der Forschung nicht mitfinanziert, wenn bereits erprobte und erfolgversprechende Methoden und Arzneimittel zur Verfügung stehen; das trägt auch zur Kostendämpfung bei (BGHZ 123, 83, 88).
b) Es wäre allerdings bedenklich, wenn der Versicherer Behandlungsmethoden der Alternativmedizin allein deshalb von der Erstattungspflicht ausschliessen würde, weil sie von der herkömmlichen Schulmedizin überwiegend (noch) keine Anerkennung finden, aber nach bereits vorliegenden Erfahrungen gleichermassen erfolgversprechend sind (BGH, aaO, S. 92). Dem hat die Beklagte durch die Regelung in § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 1 AGBG Rechnung getragen.
aa) Dass gleichwohl - wie der Kläger meint - im praktischen Ergebnis die Kosten für die Behandlung bei einem Heilpraktiker trotz der grundsätzlich gegebenen Zusage, auch diese zu ersetzen (§ 4 Ziffer 2 AVB), regelmässig nicht erstattungsfähig sind, vermag der Senat nicht zu erkennen. Nach der früher geltenden Wissenschaftlichkeitsklausel (§ 5 Abs. 1 Buchst. f MB/KK 76), wonach eine Leistungspflicht für nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden nicht bestehen sollte, lief allerdings in der Tat der insoweit zugesagte Versicherungsschutz weitgehend leer (BGHZ aaO, S. 88 f.). Die nunmehr verwendete Klausel in § 4 Ziffer 6 AVB berücksichtigt indessen die vom Bundesgerichtshof geforderte Erstattungsfähigkeit der Kosten für alternativmedizinische Behandlungen - zu denen die Behandlungen durch Heilpraktiker zu zählen sind -, wenn diese sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben. Dadurch, dass nicht mehr darauf abgestellt wird, ob die alternativmedizinische Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist, sondern allein darauf, ob sie - bezogen auf den Behandlungserfolg - einem Vergleich mit schulmedizinisch überwiegend anerkannten Methoden standhält, ist eine Basis für die Erstattungsfähigkeit auch der Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker geschaffen. Dass die Erstattungsfähigkeit wenigstens den Nachweis voraussetzt, dass die angewandte Methode erfolgversprechend ist, folgt daraus, dass es dem Zweck einer privaten Krankheitskostenversicherung nicht entspricht, auch Kosten für eine Behandlung, die mangels Erfolgsnachweis eher in den Bereich der Wunderheilung oder der Scharlatanerie einzuordnen ist, zu erstatten.
bb) Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers ist auch nicht darin zu sehen, dass ihm die Beweisführung dafür obliegt, dass die alternativmedizinische Behandlung, deren Kosten er erstattet haben will, sich als ebenso wie eine nach einer schulmedizinischen Methode erfolgte Behandlung als erfolgversprechend bewährt hat. Dies entspricht dem Grundsatz, dass der Versicherungsnehmer die Voraussetzungen für die Erstattungsfähigkeit geltend gemachter Aufwendungen nachzuweisen hat. Die Bestimmung des § 4 Ziffer 6 AVB ist eine inhaltliche Ausgestaltung der die Erstattungspflicht grundsätzlich regelnden Vorschrift des § 1 Ziffer 2 AVB (§ 1 Abs. 2 MB/KK 94). Danach ist der eine Erstattungspflicht auslösende Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen hat der Versicherungsnehmer zu beweisen. Ohne die Bestimmung des § 4 Ziffer 6 AVB wäre die Frage, inwieweit die Kosten für alternativmedizinische Behandlungen zu erstatten sind, durch eine Auslegung des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit zu beantworten. Demgemäss hat der Senat, nachdem der Bundesgerichtshof die Wissenschaftlichkeitsklausel des § 5 Abs. 1 Buchst. f MB/KK 76 für unwirksam erklärt hat, die Erstattungsfähigkeit der Kosten für alternativmedizinische Behandlungen als medizinisch notwendig danach beurteilt, ob es für die Erkrankung eine allgemein anerkannte und nach den Masstäben der Schulmedizin geeignete Behandlungsmethode gibt, um die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Gibt es solche Methoden, sind die Kosten für eine alternative Behandlungsmethode allenfalls dann als medizinisch notwendig erstattungsfähig, wenn sie bessere oder zumindest gleichwertige Behandlungserfolge aufweisen. Nur dann, wenn es eine allgemein anerkannte und geeignete Methode nicht gibt, sind auch Behandlungen der Alternativmedizin erstattungsfähig, wenn sie auf einem nach medizinischen Erkenntnissen nachvollziehbaren Ansatz beruhen (OLG Köln, VersR 2000, 42, 43). Das entspricht im wesentlichen den in § 4 Ziffer 6 AVB geregelten Erstattungsgrundsätzen, die sich deshalb nicht als Leistungseinschränkung, sondern als Ausgestaltung des Grundsatzes, dass nur die medizinisch notwendige Heilbehandlung einen Kostenerstattungsanspruch auslöst, darstellen. Schon deshalb ist es nicht zu beanstanden, dass der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 4 Ziffer 6 Satz 2 AVB (mit Ausnahme des 2. Halbsatzes) trägt. Dies führt - wie das OLG Hamburg in seiner Entscheidung vom 23. Januar 2001 zutreffend ausgeführt hat - auch nicht zu einem weitgehenden Anspruchsausschluss für durch alternativmedizinische Behandlungen verursachte Kosten, weil die Beweisschwierigkeiten in erster Linie auf objektiven Gegebenheiten beruhen. Blosse Schwierigkeiten in der Beweisführung geben jedoch keinen zureichenden Anlass, die grundsätzlich gegebene Beweislastverteilung zu Lasten des Versicherungsnehmers bei anspruchsbegründenden Leistungsvoraussetzungen als unangemessene Benachteiligung zu werten.
c) Auch die in § 4 Ziffer 6 Satz 2 Halbsatz 1 Alternative 2 AVB getroffene Erstattungsregel stellt in der Auslegung, wie sie vorstehend vorgenommen worden ist, keine unangemessene Benachteiligung dar, denn sie sichert dem Versicherungsnehmer für den Fall, dass eine schulmedizinisch überwiegend anerkannte Methode nicht zur Verfügung steht, grundsätzlich die Kostenerstattung für Behandlungen und Therapieansätze sowohl nach schulmedizinischen als auch nach alternativmedizinischen Erkenntnissen.
4. Schliesslich ist auch kein Verstoss gegen das Transparenzgebot zu erkennen. Danach ist der Verwender von A. gehalten, die Rechte und Pflichten des Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dazu trägt vorliegend die Regelung in § 4 Ziffer 6 AVB gerade bei, weil sie den Grundsatz, dass die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten sind, in Bezug auf die Erstattungsfähigkeit alternativmedizinischer Behandlungsmethoden und Arzneimittel konkretisiert und damit für den Versicherungsnehmer verständlich macht.
5. Nach allem kann die Klage somit keinen Erfolg haben, so dass die landgerichtliche Entscheidung abzuändern ist. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Der Senat lässt die Revision zu, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (§ 546 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 ZPO). Die vorliegend verwendete Klausel entspricht der von der Versicherungswirtschaft allgemein verwendeten Regelung in § 4 Abs. 6 MB/KK 94. Eine höchstrichterliche Klärung, ob die Klausel wirksam ist oder nicht, ist auch im Hinblick auf die Entscheidung des OLG Hamburg vom 23. Januar 2001 (aaO), in der die Klausel als unwirksam angesehen wurde, geboten.
Berufungsstreitwert
und Wert der Beschwer des Klägers: 16.000,- DM