SG Neubrandenburg, Urteil vom 18.04.2013 - S 14 KR 11/12
Fundstelle
openJur 2013, 29655
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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten werden nicht erstattet.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin im Rahmen eines gesetzlichen Krankenversicherungsverhältnisses einen Anspruch auf eine Liposuktion (Fettabsaugung) im Rahmen einer Krankenhausbehandlung als Sachleistung hat.

Die Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet u.a. an einem Lipödem/Lipohypertrophie bd. Beine. Am 21.09.2010 verordnete Dipl. med. A eine Krankenhausbehandlung und vermerkte auf dem Formular, dass aus medizinischer Sicht eine Liposuktion zwingend sei. (Bl. 2 d. VA) Die Verordnung ging der Beklagten zusammen mit einem Befundbericht vom 21.09.2010 zu.

Aus dem Befundbericht geht hervor, dass es sich um ein Lipödem Typ 4b Stadium 2 handelt. Außerdem stellte Dipl. med. Eschenburg fest, dass eine Änderung der Beinachse aufgrund des Lipödems vorlag. Ausweislich des Befundberichtes befürchtet Dipl. med. A weitere orthopädische Folgeschäden und plädiert daher für die Durchführung der Liposuktion. (Bl. 1 d. VA)

Mit Schreiben vom 30.11.2010 teilte die Beklagte mit, dass sie sich an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (im weiteren MDK) gewandt habe. Am 25.01.2011 erstattete Frau B vom MDK ein Gutachten, nach persönlicher Befunderhebung am 21.01.2011. (Bl. 11ff. d. VA) Im Gutachten bestätigte sich zunächst die Diagnose eines ausgeprägten Lip-Lymphödems Typ 4 b Stadium 2, Darüber hinaus besteht laut Gutachten eine adipositas I, ein art. Hypertonus und die Klägerin leidet unter Rückenschmerzen. Im Ergebnis kommt die Gutachterin zu dem Schluss, dass zwar ein behandlungsbedürftiges Lipödem vorliege, dieses aber nicht die Durchführung einer Liposuktion zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung rechtfertige, da die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode nicht ausreichend belegt sei.

Auf das Gutachten des MDK lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die begehrte Liposuktion mit Bescheid vom 01.02.2011 ab. Den Widerspruch der Klägerin – Eingang bei der Beklagten 10.06.2011 – wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 07.12.2011 zurück. Im Widerspruch legte die Klägerin mehrmals dar, dass sie sich bereits vor schriftlicher Widerspruchseinlegung mündlich an die Beklagte gewandt habe und dass sich die Widersprucheinlegung durch einen Krankenhausaufenthalt verschoben hat. Im Widerspruchsbescheid stellte die Beklagte fest, dass der Widerspruch formgerecht erhoben aber unbegründet ist.

Die Klägerin hat am 09.01.2012 Klage erhoben.

Sie ist der Ansicht, dass sie einen Anspruch auf Kostenübernahme der Krankenhausbehandlung habe. Insoweit sei darauf abzustellen, dass für die Liposuktion kein Negativvotum des Gemeinsamen Bundesausschusses (im weiteren GBA) gemäß § 137c SGB V existiere und daher die Liposuktion im stationären Bereich durchgeführt werden könne. Es käme daher ausschließlich darauf an, dass die Krankenhausbehandlung der Klägerin erforderlich sei.

Sie beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 01.02.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.12.2011 zu verurteilen, die Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktions-Behandlung im Bereich der unteren Extremitäten vorab zu erklären.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat am 18.04.2013 eine mündliche Verhandlung durchgeführt. Für weitere Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf die Gerichtsakte, die Sitzungsniederschrift und die beigezogene Leistungsakte der Beklagten verwiesen.

Gründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Klage ist zulässig. Insoweit brauchte sich das Gericht nicht weiter mit der Frage auseinanderzusetzen, ob die Klage bereits wegen Versäumens der Widerspruchsfrist unzulässig sein könnte, da die Beklagte durch die materielle Bescheidung des Widerspruches ein solches Versäumnis geheilt hat.

Die Klage ist unbegründet, da die Klägerin keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion im Rahmen einer Krankenhausbehandlung hat.

Die Klägerin hat keinen Anspruch Krankenhausbehandlung. Die in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geforderte medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung lässt sich vorliegend ausschließlich daraus herleiten, dass die Behandlung nur im Rahmen einer Krankenhausbehandlung durchführbar ist. (dazu 1.) In einem solchen Fall ist auch für Krankenhausbehandlungen zu überprüfen, ob die geplante Behandlungsmethode den Vorraussetzungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V genügt. (dazu 2.) Die Behandlungsmethode der Liposuktion genügt nicht den Anforderungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V, weshalb die Klägerin keinen Anspruch auf die begehrte Behandlung hat. (dazu 3.) Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des Systemversagens, des Seltenheitsfalles oder einer grundrechtsorientierten Auslegung. (dazu 4.)

1. Die in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V geforderte medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung lässt sich vorliegend ausschließlich daraus herleiten, dass die Behandlung selbst nur im Rahmen einer Krankenhausbehandlung durchführbar ist.

Gemäß §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenhausbehandlung. Das abgestufte Leistungssystem der gesetzlichen Krankenkassen – welches eine Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 SGB V darstellt – führt dazu, dass die regelmäßig kostengünstigere kassenärztliche Versorgung auszuschöpfen ist bevor eine Krankenhausbehandlung notwendig wird und damit beansprucht werden kann. (vgl. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V K § 39 Rdnr. 68ff.)

Entscheidend hierfür können allein medizinische Gründe sein. Der große Senat des BSG – GS 1/06 – hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob die vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus ausschließlich von der medizinischen Notwendigkeit oder auch von anderen Faktoren abhängen kann. Im Ergebnis kam das BSG zu dem Schluss, dass ausschließlich die medizinische Notwendigkeit eine stationäre Behandlung erfordern kann. Das Gericht folgert hieraus, dass auch für die Frage, ob überhaupt eine Krankenhausbehandlung in betracht kommt, nur medizinische Grüne geltend gemacht werden können. Aus Sicht der Kammer ist kein Grund erkennbar, dass in diesem Zusammenhang andere Kriterien anzulegen wären. Vielmehr erscheint es so, dass der Gesetzgeber mit der Formulierung des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V klargestellt hat, dass auch für die unterschiedlichen Formen von Krankenhausbehandlungen, untereinander eine Nachrangigkeit der kostenintensivsten Behandlungsform besteht. Insoweit gliedert die Vorschrift die verschiedenen Behandlungsformen in das oben beschriebene abgestufte Leistungssystem ein. Daher meint die Kammer, dass ein einheitlicher Bewertungsmaßstab geboten ist, welchen das BSG – GS 1/06 – mit der Anforderung der medizinischen Notwendigkeit festgelegt hat.

Zunächst ist festzustellen, dass für die begehrte Liposuktion keine positive Empfehlung des GBA i.S.d. §§ 135 Abs.1, 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V vorliegt. (www.g-ba.de) Das aus der Tatsache, dass die Liposuktion aus rechtlichen Gründen nicht im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung durchgeführt werden kann, nicht folgen kann, dass die Krankenhausbehandlung notwendig wird, ist bereits höchstrichterlich entschieden. (BSG Urteil v. 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R)

Insoweit kann sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung – wie bereits erörtert – nur aus medizinischen Gründen ergeben. Hierbei ist grundsätzlich zu beachten, dass es nach derzeitigem Stand der Wissenschaft den Regeln ärztlicher Kunst entspricht, Liposuktionen grundsätzlich außerhalb von Krankenhäusern durchzuführen. (vgl. GÄCD- Leitlinien zur Liposuktion – www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-012.html) Allerdings legen die zitierten Leitlinien nahe, dass ab einer gewissen Menge abzusaugenden Fettes, wegen spezifischer Risiken, eine stationäre Behandlung und damit eine Krankenhausbehandlung erforderlich wird. Die Kammer brauchte für diese Feststellungen kein eigenes Gutachten einzuholen, da diese Fragen schon häufig Gegenstand gerichtlicher Gutachten gewesen sind. Insoweit kann sich auf die Feststellungen in anderen Urteilen bezogen werden. (vgl. etwa LSG Hessen Urteil v. 05.02.2013 – L 1 KR 391/12) Die Kammer hat darüber hinaus darauf verzichtet, gutachterlich feststellen zu lassen, ob im Falle der Klägerin nach den erwähnten Leitlinien eine Liposuktion nur stationär durchgeführt werden kann. Aufgrund der Einweisung des Dipl. med. A besteht zumindest diesbezüglich eine gewisse Wahrscheinlichkeit. Die sichere Feststelllungen dieser Tatsache ist aber nicht vonnöten, da diese Frage letztlich nicht entscheidungserheblich ist. Festzuhalten bleibt, dass für die medizinische Notwendigkeit einer stationären Liposuktion allenfalls Risiken aufgrund der abzusaugenden Menge oder Risiken in betracht kommen, welche im allgemeinen Gesundheitszustand der Patientin liegen.

2. In einem solchen Fall ist auch für Krankenhausbehandlungen zu überprüfen, ob die geplante Behandlungsmethode den Vorraussetzungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V genügt.

Zunächst ist festzustellen, dass sich der Anspruch eines Versicherten auf Krankenhausbehandlung allein an den Voraussetzungen der §§ 27 Abs. 1, 39 Abs. 1 SGB V zu orientieren hat. Dieser Anspruch wird durch die Vorgaben der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V beschränkt und ist bei der Prüfung, ob ein Versicherter Anspruch auf Krankenhausbehandlung hat, im Rahmen einer Vorwegprüfung auch zu berücksichtigen. Dies erscheint als konsequente Folge daraus, dass den leistungserbringenden Krankenhäusern zwar nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung obliegt; die getroffene Entscheidung aber nicht bindend für die Krankenkasse ist. Der große Senat des BSG – GS 1/06 – hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob die stationäre Behandlungsbedürftigkeit ausschließlich von der medizinischen Notwendigkeit oder auch von anderen Faktoren abhängen kann. Im Ergebnis kam das BSG zu dem Schluss, dass ausschließlich die medizinische Notwendigkeit eine stationäre Behandlung erfordern kann. In diesem Zusammenhang stellte der Große Senat ebenfalls fest, dass dem Krankenhausarzt bezüglich dieser Notwendigkeit keine Einschätzungsprägorative zukäme und, dass die Gerichte und Krankenkassen an die Einschätzung des Krankenhausarztes nicht gebunden sind. Hieraus ist zu folgern, dass es der Krankenkasse möglich sein muss, vorab die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung prüfen zu lassen. (Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V K § 39 Rdnr. 108c) Verlangt man allerdings von der Krankenkasse diese „Vorwegprüfung“ muss es auch einen Prüfmaßstab geben. Wenn sich dann, wie im vorliegenden Fall die Notwendigkeit der stationären Behandlung ausschließlich aus Risiken einer Behandlungsmethode ergibt, muss es möglich sein, die Behandlungsmethode auf ihre Notwendigkeit zu überprüfen.

Dieser Einschätzung steht auch die Vorschrift des § 137c SGB V nicht entgegen. Wenn § 137c SGB V für den Bereich der Krankenhausbehandlungen ein anderes Regelungssystem vorgibt als § 135 Abs. 1 SGB V für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung, hat dies grundsätzlich nur mittelbare Auswirkungen auf den Leistungsanspruch eines Versicherten.

Für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung bestimmt § 135 Abs. 1 SGB V, dass nur solche Behandlungsmethoden zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht werden dürfen, für welche der GBA eine positive Empfehlung i.S.d. § 92 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 SGB V abgegeben hat. Es handelt sich hierbei um ein präventives Verbot mit Erlaubnisvorbehalt – „alles was nicht erlaubt ist, ist verboten“ –. Demgegenüber bestimmt § 137c Abs. 1 SGB V, dass der GBA Behandlungsmethoden in Krankenhäusern auf Antrag überprüft, und bei mangelnder Qualität und Wirksamkeit ein Negativvotum erlässt. Gegenüber § 135 SGB V ist die Regelung damit so gefasst, dass grundsätzlich alles erlaubt ist, was nicht verboten ist. Das BSG sieht den Grund der unterschiedlichen Regelung darin, dass im Krankenhaus ein geringeres Risiko bestehe, dass Außenseitermethoden, deren medizinische Effizienz nicht ausreichend belegt ist, zur Anwendung gelangen würden als im vertragsärztlichen Bereich.

Berücksichtigt man die systematische Stellung dieser Regelungen, befinden sich diese im vierten Kapitel des SGB V, welches die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern regelt. Demnach hat § 137c SGB V erhebliche Bedeutung im Verhältnis der Krankenkasse zum Krankenhaus in Abrechnungsstreitigkeiten. Insoweit ist klarzustellen, dass die §§ 135, 137c SGB V dem Wortlaut nach nur eine Aussage über die Abrechnungsfähigkeit von Leistungen, nicht aber über den Anspruch des Versicherten haben. Für den vertragsärztlichen Bereich besteht weitgehend Einigkeit, dass dem Leistungserbringungsverbot des § 135 Abs. 1 SGB V auch ein Ausschluss des Leistungsanspruches folgt. (Flint in: Hauck/Noftz, SGB V K § 135 Rdnr. 98) Dies folgt bereits daraus, dass Versicherte die Leistungen gemäß § 2 Abs. 2 SGB V als Sachleistung durch zugelassene Leistungserbringer erhalten. (vgl. BSG Urteil v. 16.09.1997 – 1 RK 32/95) Dies erscheint vor dem Hintergrund überzeugend, als dass die durch die höchstrichterliche Rechtsprechung gebildeten Ausnahmefälle – Seltenheitsfall, Systemversagen, grundrechtsorientierte Auslegung – sämtliche denkbaren Konstellationen erfassen, in welchen der aus § 135 Abs. 1 SGB V abgeleitete Leistungsausschluss zu einer unzulässigen Verkürzung des Anspruches von Versicherten nach § 27 Abs. 1 SGB V führen könnte. Insoweit gilt der Leistungsausschluss gemäß § 135 Abs. 1 SGB V nur dann, wenn nicht einer der Ausnahmefälle vorliegt.

Unzulässig ist der Umkehrschluss, dass aus dem oben Dargestellten folgt, dass auch § 137c Auswirkungen auf den Leistungsanspruch eines Versicherten in der Form zeitigt, als dass er dem Versicherten auf jegliche Behandlungsmethode im Krankenhaus einen Anspruch gäbe, welche nicht mit einem Negativvotum des GBA belegt ist. Eine solche Sichtweise (so wohl LSG Hessen, Urteil v. 05.02.2013 – L 1 KR 391/12) ist abzulehnen. Schließlich könnten anderenfalls im Krankenhaus Behandlungsmethoden durchgeführt werden, für welche aus guten Gründen durch die nach § 91 SGB V Antragsberechtigten, kein Verfahren vor dem GBA eingeleitet worden ist. Dies würde dann bei Behandlungsmethoden – wie der hier in Rede stehenden Liposuktion – die grundsätzlich außerhalb von Krankenhäusern erbracht werden, zum einem vor Art. 3 Abs. 1 GG nicht zu haltenden Ergebnis führen. So sind ohne weiteres Fälle denkbar, in welchen zwei Personen vergleichbar schwer an Lipödemen erkrankt sind und das Lipödem außerhalb eines Krankenhauses behandelt werden kann, weil die in den GÄCD Leitlinien (aaO.) vorgeschriebene Höchstmenge abzusaugenden Fettgewebes, im Rahmen einer ambulanten Behandlung noch nicht überschritten ist. Insoweit handelt es sich mit der Terminologie des Art. 3 Abs. 1 GG um vergleichbare Personengruppen, die beide an einer Krankheit leiden, die gleich schwer ist und behandlungsbedürftig ist. Stellt man sich nun vor, dass bei einer der beiden Personen ein Risikofaktor gegeben ist, der mit dem Lipödem – und damit der zu behandelnden Krankheit – nichts zu tun hat und dazu führt, dass bei dieser Person eine Liposuktion ambulant nicht durchführbar ist, führt die abzulehnende Ansicht zu dem Ergebnis, dass die Person welche zufällig Risikofaktoren mit sich bringt, Anspruch auf eine Behandlung hat, auf welche die Person, die diese Risikofaktoren nicht mit sich bringt keinen Anspruch hat. (ebenso LSG Baden-Württemberg Urteil v. 27.04.2012 – L 4 KR 595/11) Darüber hinaus ist anzuführen, dass wohl auch das BSG davon ausgeht, dass § 137c SGB V keine Auswirkungen auf den Leistungsanspruch der Versicherten hat, sondern dass auch im Rahmen von Krankenhausbehandlungen die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen zu überprüfen sind. (vgl. BSG, Urteil v. 17.02.2010 – B 1 KR 10/09 R – bzgl. dem Qualitätsgebot von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V)

3. Die Behandlungsmethode der Liposuktion genügt nicht den Anforderungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V, weshalb die Klägerin keinen Anspruch auf die begehrte Behandlung hat.

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen bzw. zu heilen, deren Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dieser Anspruch wird durch die Vorgaben der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V beschränkt. Demnach können nur solche Leistungen beansprucht werden, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. (BSG Urteil v. 16.12.2008 – B 1 KR 11/08 R)

Nach diesen Kriterien scheidet ein Anspruch der Klägerin aus. Insoweit kann ganz wesentlich auf die Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil v. 27.04.2012 – L 4 KR 595, Urteil v. 01.03.2013 – L 4 KR 3517/11) Bezug genommen werden, der sich die Kammer vollumfänglich anschließt. Hiernach ist die Wirksamkeit der Liposuktion bei Lipödemen nicht zweifelsfrei erwiesen. Mit dem LSG Baden-Württemberg entnimmt die Kammer diese Überzeugung dem „Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 vom 6. Oktober 2011. Die gegenteilige Auffassung des LSG Hessen – L 1 KR 391/12 – stützt sich u.a. auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (zu recherchieren unter http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/037-012.html) Allerdings basiert die Auffassung des LSG Hessen im wesentlichen auf der Annahme, dass im Rahmen von Krankenhausbehandlungen die Anforderungen an die Studienlage nicht so hoch sind wie im vertragsärztlichen Bereich. (vgl. LSG Hessen, Urteil v.05.02.2013 – L 1 KR 391/12 – unter Bezug darauf, dass im stationären Bereich die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erfüllt sein müssen) Wie bereits oben ausführlich erörtert vermag die Kammer dieser Einschätzung nicht zu folgen. Allerdings geht wohl auch das LSG Hessen davon aus, dass die Anforderungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V bei der Liposuktion derzeit nicht erfüllt sind, da selbst eingeräumt wird, dass es nur eine geringe Zahl von Fallstudien gibt und es sich bei den in Bezug genommenen Leitlinien der Gesellschaft für Phlebologie nur um Konsensusleitlinien handelt.

4. Ein Anspruch ergibt sich auch nicht aus den Grundsätzen des Systemversagens, des Seltenheitsfalles oder einer grundrechtsorientierten Auslegung.

Zuletzt war festzustellen, dass die Klägerin auch keinen Anspruch aus einem Systemversagen, einem Seltenheitsfall oder einer grundrechtsorientierten Auslegung herleiten kann. Diese zwar für den vertragsärztlichen Bereich entwickelten Grundsätze sind teilweise auch im Rahmen der Überprüfung von Ansprüchen auf Krankenhausbehandlung zu berücksichtigen. Bezüglich dem Seltenheitsfall (BSG, Urteil v. 19.10.2004 – B 1 KR 27/02 R) und der grundrechtsorientierten Auslegung (BVerfG, Beschluss v. 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 ) liegt dies auf der Hand. Hinsichtlich des Systemversagens ist die Kammer der Auffassung, dass durch diese Ausnahme sichergestellt werden soll, dass der von § 135 Abs. 1 SGB V übertragene Anspruchsausschluss nicht zu einer unzulässigen Verkürzung der Ansprüche von Versicherten im vertragsärztlichen Bereich führen soll. Insoweit ergänzt dieser Ausnahmefall nicht die Prüfung der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V, sondern vielmehr erlaubt er die Erbringung von Leistungen, wenn aus systemimmanenten Gründen die formalen Anforderungen an die Leistungserbringung nicht erfüllt sind, obwohl die Vorraussetzungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 SGB V vorliegen. Dass diese Voraussetzungen nicht erfüllt sind, ist bereits festgestellt.

Desweiteren finden sich keine Anhaltspunkte welche für eine grundrechtsorientierte Auslegung oder einen Seltenheitsfall sprechen würden, so dass auch diese Grundsätze nicht zu einem klägerischen Anspruch führen. Hinsichtlich einer lebensbedrohlichen Erkrankung der Klägerin und einem Systemversagen ist nichts vorgetragen. Darüber hinaus erscheint schon aufgrund der Häufigkeit, mit welcher sich die Rechtsprechung mit der Liposuktion bei Lipödemen auseinanderzusetzen hat, ausgeschlossen, dass es sich um eine so seltene Erkrankung handelt, dass deren medizinische Erforschung ausgeschlossen ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Zulässigkeit der Berufung ergibt sich aus § 144 SGG, da die Berufungssumme erreicht ist.