OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18.04.2013 - 13 A 2140/11
Fundstelle
openJur 2013, 21791
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Wird die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG angefochten, kann der Rechtsmittelführer durch ein Urteil beschwert sein, obwohl mit der Entscheidungsformel antragsgemäß der Genehmigungsbescheid aufgehoben worden ist. Die Beschwer des Rechtsmittelführers beurteilt sich hier abweichend von allgemeinen Grundsätzen danach, ob die von der Vorinstanz für verbindlich erklärte Rechtsauffassung ungünstiger ist als jene, die der Rechtsmittelführer mit seinem Anfechtungsbegehren geltend macht.

Ein Krankenhaus ist Zentrum im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts (§ 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG), wenn es krankenhausplanerisch bestandskräftig als Zentrum ausgewiesen worden ist.

Zuschläge werden einem Zentrum nur für besondere Aufgaben gewährt; das setzt im Einzelnen voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht und (deshalb) von Fallpauschalen nicht erfasst werden und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen.

Wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes können die Krankenkassen im Gerichtsverfahren keine Einwände gegen die Höhe der geforderten Vergütung erheben, wenn sie der vom Krankenhaus vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Schiedsstellenverfahren nicht substantiiert entgegengetreten sind.

Tenor

Auf die Berufung der Beigeladenen zu 1. bis 4. wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 22. Juni 2011 geändert.

Der Bescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 wird nach Maßgabe der Entscheidungsgründe aufgehoben.

Die Berufung der Klägerin wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens erster Instanz mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen trägt das beklagte Land. Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin und das beklagte Land je zur Hälfte; die Kosten der Beigeladenen zu 5. und 6. sind nicht erstattungsfähig.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Genehmigung einer Schiedsstellenentscheidung, nach der der Klägerin für 2006 ein Zuschlag in Höhe von 63.169 Euro für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum zu gewähren ist.

Die Klägerin ist Trägerin des N. -Hospitals F. , das mit dem K. -Krankenhaus C. ein vom Land NRW zertifiziertes Brustzentrum betreibt. Das Krankenhaus wurde durch Bescheid vom 12. Mai 2005 in den Krankenhausplan NRW aufgenommen. Darin werden 15 Betten im Teilgebiet Senologie ausgewiesen. Ferner wird ausgeführt, das kooperative Brustzentrum "K1. -Krankenhaus C. /N. -Hospital F. " sei verpflichtet, sich spätestens ein Jahr nach Anerkennung und danach alle drei Jahre durch eine von der obersten Planungsbehörde bestimmte Stelle hinsichtlich der Einhaltung definierter Qualitätsstandards überprüfen zu lassen. Würden die Standards nicht erfüllt, könne dies zu einem Widerruf des Versorgungsauftrags als Brustzentrum führen. Nach Einlegung eines Drittwiderspruchs gegen diesen Bescheid ordnete die Bezirksregierung L. auf Antrag der Klägerin am 2. Mai 2006 die sofortige Vollziehung des Feststellungsbescheids an, der am 1. Oktober 2006 infolge der Rücknahme des Drittwiderspruchs bestandskräftig wurde. Die beiden nachfolgenden Feststellungsbescheide vom 17. November 2005 und 22. Mai 2006, die wegen Änderungen in anderen Bereichen ergingen, sind ebenfalls bestandskräftig geworden.

In den Vergütungsverhandlungen für 2006 konnten die Beteiligten kein Einvernehmen darüber erzielen, ob und ggf. in welcher Höhe die Klägerin einen Zuschlag für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum beanspruchen kann. Daraufhin beantragte die Klägerin die Festsetzung durch die Schiedsstelle. Ihre zunächst geltend gemachte Forderung in Höhe von 237.568,64 Euro, die sich auf den Standort F. bezieht, reduzierte die Klägerin aufgrund eines von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens später auf 128.909 Euro. Im Einzelnen handelt es sich um folgende Positionen:

Gliederungspunkt Kl.

Aufgabe

Kosten

in €

1.1,

1.2.1

Netzwerkkoordination

Qualitätsmanagementsystem

9.559

externe Beratung zu 1.1 und 1.2.1

6.735

1.2.2

Zielplanung, Festlegung und Messung

5.072

1.2.3.1

Patientinnenbefragung

2.848

1.2.5.1

Qualitätsdarlegung - interne Audits

2.978

1.2.5.2

Qualitätsbericht und Management-Review

4.666

2.1.1

Brustsprechstunde

17.474

2.1.3

Psychosoziale Betreuung und Selbsthilfegruppen

5.460

3.1.1

Stellenplanung (Kosten für Ausbildung zur "Breast Nurse")

8.748

3.1.2

Strukturierte Fortbildung

3.429

3.1.3

Psychoonkologie

5.985

3.2.1

Dokumentation

12.798

3.2.2

Informationsfluss

6.707

3.2.3

Tumorkonferenz

29.279

3.4

Wissenschaft und Evaluation

7.171

Am 28. März 2007 entschied die Schiedsstelle-KHG Rheinland, der Klägerin stehe ein Zuschlag in Höhe von 35.264 Euro zu. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, durch den Feststellungsbescheid vom 12. Mai 2005 werde die Zentrumseigenschaft verbindlich festgelegt. Es sei allerdings zu differenzieren zwischen den besonderen Aufgaben und den allgemeinen Leistungen der Versorgung und Behandlung der Patienten, die über die normalen Entgelte vergütet würden. Zuschläge seien danach lediglich zu gewähren für die Tumorkonferenz und die Psychoonkologie. Auf Weisung des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW (MAGS) versagte die Bezirksregierung L. durch Bescheid vom 18. April 2008 die Genehmigung. Zur Begründung führte sie aus, Zuschläge gebe es nur für besondere Aufgaben, die nicht durch Fallpauschalen finanziert werden könnten, die zwingend und exakt quantifizierbar dem Zentrum als Versorgungsauftrag auferlegt worden sowie nicht patientenbezogen seien und die sich auf die stationäre Versorgung bezögen. Nicht zuschlagsfähig seien Leistungen, die nur deshalb noch nicht durch Fallpauschalen vergütet würden, weil für sie noch keine Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)-Komplexziffer beantragt worden sei. Ein Zuschlag für die psychoonkologische Betreuung sei deshalb nicht zu gewähren; sie müsse im lernenden DRG-System bei den Fallpauschalen berücksichtigt werden. Zuschlagsfähig seien neben der Tumorkonferenz hingegen die Kosten zu Qualitätsmessungen (1.2.3.1), Qualitätsdarlegung (1.2.5.1 und 1.2.5.2), strukturierter Fortbildung (3.1.2), Dokumentation (3.2.1) und Beteiligung an klinischen Studien (3.4).

Am 13. Mai 2008 hat die Klägerin hiergegen beim Verwaltungsgericht Aachen Klage erhoben. Zugleich beantragte sie bei der Schiedsstelle eine erneute Entscheidung.

Am 25. August 2008 entschied die Schiedsstelle-KHG Rheinland, der Klägerin stehe ein Zuschlag nach § 5 Abs. 3 KHEntgG für die unterjährig vom 1. Mai 2006 bis 31. Dezember 2006 erbrachten Leistungen in Höhe von 63.169 Euro zu; bei 72 DRG-Fällen des Brustzentrums belaufe sich der Zuschlag auf 877,35 Euro pro Fall. Zur Begründung verwies sie auf die Auffassung der Bezirksregierung L. , an die sie gemäß § 14 Abs. 3 KHEntgG gebunden sei. Die Klägerin beantragte bei der Bezirksregierung L. , den Schiedsspruch nicht zu genehmigen, hilfsweise, ihn zu genehmigen.

Durch Bescheid vom 28. November 2008 erteilte die Bezirksregierung L. die Genehmigung, da der Schiedsspruch die Rechtsauffassung aus dem Bescheid vom 18. April 2008 berücksichtige.

Daraufhin hat die Klägerin gegenüber dem Verwaltungsgericht Aachen die Klage geändert und die Aufhebung des Bescheids vom 28. November 2008 beantragt. Zur Begründung hat sie ausgeführt, sie beanspruche eine Vergütung für Brustzentrumsleistungen in 2006 in Höhe von 128.909 Euro, genehmigt seien lediglich 63.169 Euro. Der Anspruch ergebe sich aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4, § 5 Abs. 3 KHEntgG. Die krankenhausplanerisch ausgewiesenen Brustzentren in NRW seien Zentren im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG. Eine überregionale Aufgabenwahrnehmung sei nicht erforderlich, zudem erfordere die Häufigkeit von Krebserkrankungen die hohe Anzahl von Brustzentren in NRW. Prägendes Wesensmerkmal eines Zentrums sei die zentrale Koordination von komplexen Leistungen, die typischerweise unterschiedlichen Fachgebieten zuzuordnen seien oder in die verschiedene Leistungserbringer einbezogen seien. Die streitgegenständlichen besonderen Zentrumsaufgaben seien durch die Fallpauschalen nicht abgedeckt. Die Psychoonkologie sei nur als Krisenintervention in Einzelfällen DRG-finanziert; hier gehe es um die strukturierte psychoonkologische Betreuung grundsätzlich aller Patientinnen. Die Brustsprechstunde und die Selbsthilfegruppen seien Leistungsbestandteil der Komplexleistung Brustzentrumsversorgung und wiesen eine enge Verbindung mit den übrigen stationär geprägten Leistungsbestandteilen auf. Weitere Berechnungspositionen aus den Bereichen Qualitätssicherung, Kommunikation und Fortbildung würden im Bescheid nicht erwähnt, es bestehe aber ein entsprechender Versorgungsauftrag und nach der Gesetzesbegründung zu § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG ein Zuschlagsanspruch. Es könnten auch nicht unter Hinweis auf die Organisationshoheit Ansprüche abgelehnt werden, da nahezu sämtliche Leistungen in die Organisationshoheit des Krankenhausträgers fielen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 aufzuheben.

Das beklagte Land hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin sei Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 KHEntgG, da eine entsprechende Ausweisung im Feststellungsbescheid erfolgt sei. Wie im Bescheid ausgeführt, seien die psychoonkologische Betreuung, die Selbsthilfegruppen und die Brustsprechstunden nicht zuschlagsfähig. Die Klägerin könne hingegen einen Zuschlag für die Tumorkonferenz, Qualitätsmessung (Patientinnenbefragung), Qualitätsdarlegung, strukturierte Fortbildung, Dokumentation und Beteiligung an klinischen Studien beanspruchen. Diese Leistungen dienten der Gesamtheit der im Brustzentrum behandelten Fälle. Sie folgten aus den Vorgaben der Planungsbehörde, die dem Krankenhaus keinen Gestaltungsspielraum ließen. Nicht zuschlagsfähig seien die Netzwerkkoordination sowie die externe Beratung hierzu, weil sich diese Positionen nur aus der Struktur als kooperatives Brustzentrum ergäben. Das Qualitätsmanagementsystem sei nur zuschlagsfähig, als es über Anforderungen in § 135a Abs. 2 SGB V hinausgehe; insoweit seien die Kosten hier anerkannt worden. Das Personalmanagement und die Sicherstellung des Informationsflusses seien als Organisationsleistungen des Krankenhauses nicht zuschlagsfähig.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt. Die Beigeladene zu 1. hat ausgeführt, das Krankenhaus der Klägerin erbringe keine über die Versorgung von eigenen Patienten hinausgehenden Krankenhausleistungen, sondern lediglich eigene Kernleistungen. Die Etablierung von Qualitätssicherungssystemen führe möglicherweise dazu, dass die Leistungen im Vergleich zu anderen Krankenhäusern hochwertiger erbracht würden, das begründe jedoch nicht die besondere Aufgabe eines Zentrums.

Das Verwaltungsgericht Aachen hat durch Urteil vom 22. Juni 2011 den Bescheid vom 28. November 2008 aufgehoben und die Berufung zugelassen. Die Rechtsmittelbelehrung bezieht sich auf einen Antrag auf Zulassung der Berufung. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Genehmigungsbescheid sei rechtswidrig, da die Klägerin einen Anspruch auf höhere Vergütung habe als ihr in der genehmigten Schiedsstellenentscheidung vom 25. August 2008 zugesprochen worden sei. Die Klägerin könne Zuschläge beanspruchen für die psychoonkologische Betreuung, die bisher vom DRG-System nicht erfasst werde, die Tumorkonferenz, die Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbericht und Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation, für die Sicherung des Informationsflusses, die Netzwerkkoordination und das Qualitätsmanagement-System. Nicht zuschlagsfähig seien die Kosten für Personalmanagement und Stellenplanung, weil diese in die Organisationsleistung des Krankenhauses fielen, sowie die Kosten für die psychosoziale Betreuung in Selbsthilfegruppen und die Brustsprechstunden, weil sie ambulant durchgeführt würden.

Zur Begründung ihrer dagegen rechtzeitig eingelegten und begründeten Berufung führen die Beigeladenen zu 1. bis 4. aus, sie seien durch das angefochtene Urteil beschwert. Das Verwaltungsgericht habe zwar den Genehmigungsbescheid aufgehoben, inhaltlich aber die Auffassung der Bezirksregierung bestätigt, dass das Krankenhaus der Klägerin als Brustzentrum dem Grunde nach Anspruch auf Zuschläge für besondere Leistungen habe, und angenommen, dass der Klägerin eine höhere Vergütung zustehe. § 14 Abs. 3 KHEntgG, der die Schiedsstelle an die Auffassung der Bezirksregierung bzw. des Gerichts binde, § 18 Abs. 5 Satz 1 KHG, der der Genehmigungsbehörde keinen Gestaltungsspielraum, sondern nur das Recht zur Erteilung oder Versagung der Genehmigung einräume, sowie das Beschleunigungsgebot im krankenhausfinanzierungsrechtlichen Budgetrecht geböten es, auf eine inhaltliche Beschwer abzustellen.

Das Brustzentrum der Klägerin sei kein Zentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinne. Die hier streitigen Leistungen seien nach der S 3-Leitlinie der Fachgesellschaft durch alle Fachabteilungen der Gynäkologie zu erbringen. Die besonderen Versorgungsaufgaben müssten auch im Feststellungsbescheid ausgewiesen werden, woran es hier fehle. Die Ausweisung von Zentren im krankenhausentgeltrechtlichen Sinne hätte ferner zwingend nach § 15 KHG NRW erfolgen müssen. Weiter sei der Zuschlag nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nur für krankenhausübergreifend wahrgenommene, übergeordnete besondere Aufgaben zu gewähren, die zu einem großen Teil Patienten zugute kämen, die nicht von dem Krankenhaus behandelt würden. In der Organisation der Einrichtung müsse zum Ausdruck kommen, dass das Krankenhaus gegenüber anderen Häusern eine Sonderstellung einnehme; es müsse ein Leuchtturm in der Krankenhauslandschaft sein. Der Begriff der besonderen Aufgaben sei wegen des Ausnahmecharakters eng auszulegen. Unmittelbare Behandlungsleistungen am Patienten seien - auch nach der Gesetzesbegründung - nicht umfasst, sie seien unter Geltung des Fallpauschalensystems abschließend über die DRG-Fallpauschalen abgegolten. Alle vom Verwaltungsgericht zugestandenen Positionen bezögen sich auf die eigenen Patientinnen, dienten der Qualitätsverbesserung und damit dem Ausbau der Marktposition sowie dem Abbau von Wirtschaftlichkeitsdefiziten.

Die Klägerin macht mit ihrer rechtzeitig eingelegten und begründeten Anschlussberufung geltend, sie sei trotz antragsgemäßer Aufhebung des angefochtenen Bescheids (materiell) beschwert, da drei Berechnungspositionen mit einem Gesamtwert von 31.682 Euro von der Zuschlagsermittlung ausgenommen worden seien. In der Sache führt sie in Ergänzung ihres erstinstanzlichen Vorbringens aus, die S3-Leitlinie sei nicht rechtlich bindend; die Inhalte seien auch andere als die Vorgaben des MAGS im Anforderungskatalog an Brustzentren in NRW vom 10. Dezember 2004. Zudem sei sie nur Grundlage für ärztliche Entscheidungsprozesse. Der planungsrechtliche Begriff der besonderen Aufgaben i. S. d. § 15 KHG NRW sei nicht identisch mit dem finanzierungsrechtlichen Begriff nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Deshalb sei die Art des Planungsverfahrens für die Zuschlagsfinanzierung nicht von Bedeutung; sonst dürfte es Zentrumszuschläge inzwischen auch nicht mehr geben, weil das Gesetz keine Schwerpunktplanung mehr vorsehe. Zudem sei die Rüge eines fehlerhaften Planungsverfahrens unerheblich, da der Feststellungsbescheid vom 12. Mai 2005 bestandskräftig sei. Eine krankenhausübergreifende Tätigkeit sei gesetzlich nicht vorgegeben. Dürften Leistungen nicht überwiegend eigenen Patienten zugutekommen, würden große Krankenhäuser gegenüber kleinen ohne finanzierungsrechtlichen Grund benachteiligt.

Der Antrag auf Einführung eines Zusatzentgelts für die psychoonkologische Betreuung im DRG-System sei erfolglos geblieben. In der Tumorkonferenz werde jede Patientin prä- und postoperativ besprochen, sie finde einmal wöchentlich für drei Stunden statt, das Ergebnis werde mit der Patientin erörtert. Üblich und im DRG-System abgebildet seien nur gelegentliche Konsile, die damit nicht vergleichbar seien. Die Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/ interne Audits, Qualitätsbericht und Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation seien ebenfalls zuschlagsfähig. Die Gesetzesbegründung zu § 17b KHG benenne gerade intern wirkende Maßnahmen als Beispiele für besondere Aufgaben. Entsprechendes gelte für die Sicherung des Informationsflusses. Der Mehraufwand sei jeweils im Schiedsstellenverfahren dargelegt und kassenseits nicht bestritten worden. Unter die Position Personalmanagement/Stellenplanung falle die Ausbildung einer Pflegekraft pro Jahr zur "Breast Nurse". Diese besondere Qualifikation, die nur für ausgewiesene Brustzentren verpflichtend sei, sei auf die stationäre Versorgung der Patientinnen bezogen und werde nicht über pauschalierte Entgelte abgegolten. Die Leistungen der psychosozialen Betreuung in Selbsthilfegruppen dienten im Sinne des § 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG der stationären Versorgung, da nahezu alle Teilnehmerinnen Patientinnen seien oder vor kurzer Zeit in stationärer Behandlung gewesen seien; sie dienten auch der Stärkung der Patientinnen für die Durchführung weiterer stationärer Behandlungsmaßnahmen. Auch die Brustsprechstunden seien wichtiger integraler Bestandteil der stationär geprägten Komplexleistung "Brustzentrumsversorgung".

Die Beigeladenen zu 1. bis 4. beantragen,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 22. Juni 2011 zu ändern, den Bescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 aus den von ihnen im Berufungsverfahren vorgetragenen Gründen aufzuheben

und

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Aachen vom 22. Juni 2011 zu ändern, den Bescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 aus den von ihr im Berufungsverfahren vorgetragenen Gründen aufzuheben.

und

die Berufung der Beigeladenen zu 1. bis 4. zurückzuweisen.

Das beklagte Land beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Es verweist auf seinen Bescheid vom 28. November 2008 und führt in Ergänzung des erstinstanzlichen Vorbringens aus, das Verwaltungsgericht habe zu Recht der Klägerin einen grundsätzlichen Anspruch auf Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren zugesprochen. Nicht alle von den Brustzentren verpflichtend zu erfüllenden Anforderungen seien aber besondere Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Die Leistung müsse eine stationäre allgemeine Krankenhaus-Leistung darstellen (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHG, § 17b Abs. 1 Satz 3 KHG), dürfe nicht mit den Fallpauschalen vergütet sein, weil sie nicht als Finanzierungstatbestand in allen Krankenhäusern vorliege (§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG) und es dürfe sich nicht um eine Leistung handeln, die der Behandlung und Versorgung der Patienten diene (BT-Drs. 15/3672 zu § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG).

Die Beigeladenen zu 4. und zu 5. stellen keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge in diesem sowie im Parallelverfahren 13 A 2102/11 verwiesen.

Gründe

Die Berufung der Beigeladenen zu 1. bis 4. hat teilweise Erfolg, die Berufung der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet.

A. Die Berufungen sind zulässig.

I. Die Klägerin ist durch das angefochtene Urteil beschwert, obwohl mit der Entscheidungsformel antragsgemäß der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 aufgehoben worden ist.

1. Maßgeblich für die beim Kläger regelmäßig geforderte formelle Beschwer ist der rechtskraftfähige Inhalt des verwaltungsgerichtlichen Urteils. Bei stattgebenden Anfechtungsklagen liegt grundsätzlich keine Beschwer vor. Da die Entscheidungsgründe nicht an der Rechtskraft teilhaben, ergibt sich keine Beschwer daraus, dass das Verwaltungsgericht aus anderen Gründen, als sie der Rechtsmittelführer für richtig hält, dem Klagebegehren stattgegeben hat.

Vgl. Blanke, in Sodan/Ziekow, VwGO, 3. Auflage 2010, Vorbemerkungen zu § 124 Rn. 61, 62; Eyermann/Happ, VwGO, 13. Auflage 2010, Vor § 124 Rn. 24 ff.; Kopp/Schenke, VwGO, 17. Auflage 2011, Vorb. § 124 Rn. 41, 44, jeweils m.w.N.

2. Aufgrund der Besonderheiten des Krankenhausfinanzierungsrechts ist in Fällen, in denen - wie hier - die Genehmigung einer Schiedsstellenfestsetzung nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG angefochten wird, allerdings eine abweichende Betrachtung geboten. Ähnlich wie bei einem Urteil, mit dem einem Bescheidungsantrag (§ 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO) stattgegeben wird, beurteilt sich die Beschwer des Rechtsmittelführers danach, ob die vom Gericht für verbindlich erklärte Rechtsauffassung ungünstiger ist als jene, die der Rechtsmittelführer mit seinem Anfechtungsbegehren geltend macht. Dies beruht maßgeblich auf folgenden Erwägungen:

a. Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. ist sowohl vom Krankenhausträger, der Klägerin im vorliegenden Verfahren, als auch von den Krankenkassen, den hiesigen Beigeladenen zu 1. bis 4. und Klägern im Parallelverfahren 13 A 2102/11, mit der Klage angefochten worden. Die Klageanträge lauteten zwar sämtlich auf Aufhebung des Genehmigungsbescheids, die damit verfolgte Zielrichtung war jedoch völlig unterschiedlich. Der Krankenhausträger ist der Auffassung, dass ihm eine höhere als die festgesetzte und genehmigte Vergütung zustehe. Die Krankenkassen machen geltend, das Krankenhaus sei schon kein Brustzentrum im krankenhausentgeltrechtlichen Sinne und deshalb nicht zuschlagsberechtigt. Der Grund für die formale Übereinstimmung der Klagen trotz divergierender materieller Anliegen liegt darin, dass die zuständige Landesbehörde nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG die von der Schiedsstelle festgesetzten Zuschläge genehmigt, wenn die Festsetzung geltendem Recht entspricht. Der Genehmigungsbehörde wird damit keine Gestaltungsbefugnis, sondern ausschließlich die Möglichkeit eingeräumt, die Vergütungsfestsetzung durch die Schiedsstelle zu genehmigen oder die Genehmigung wegen Rechtsverstoßes zu versagen.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 21. Januar 1993 - 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363, und vom 22. Juni 1995 - BVerwG 3 C 34.93 - Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5; OVG NRW, Urteile vom 26. Mai 1997 - 13 A 4720/95 -, juris, und vom 22. November 2012 - 13 A 2379/11 -, NWVBl. 2013, 147, sowie Beschlüsse vom 3. März 2006 - 13 A 853/05 -, vom 6. Juli 2007 ‑ 13 A 3567/06 ‑, A & R 2009, 46, und vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740.

Insbesondere ist der Genehmigungsbehörde damit eine Teilgenehmigung bzw. die Ablehnung der Genehmigung allein für bestimmte für rechtswidrig gehaltene Festsetzungen verwehrt. Auch die Gerichte, die von einer Vertragspartei gegen eine erteilte Genehmigung angerufen werden, sind folgerichtig auf eine reine Rechtskontrolle der Entscheidung der Genehmigungsbehörde beschränkt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49.01 -, NVwZ-RR 2003, 281 (für das Pflegesatzverfahren nach § 18 KHG).

b. Das bedeutet allerdings nicht, dass die Gründe, die gegebenenfalls zu einer Aufhebung des Genehmigungsbescheids führen, im weiteren Prozedere keine Rolle spielten. Vielmehr ist die Schiedsstelle im Falle der Versagung der Genehmigung eines Schiedsspruches nach § 14 Abs. 3 KHEntgG verpflichtet, bei einer beantragten erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde zu beachten. Dem Wortlaut nach erfasst diese Regelung zwar nicht den Fall, dass eine erteilte Genehmigung im Verwaltungsrechtsweg rechtskräftig aufgehoben und damit im Ergebnis endgültig versagt wird. Der Sinn der Regelung, das Vereinbarungsverfahren nach den §§ 9 ff. KHEntgG möglichst zügig zu Ende zu bringen und einen endlosen Streit der Vertragsparteien zu verhindern, gebietet aber ihre Anwendung auch in diesem Fall. Die Rechtsauffassung des Gerichts tritt dann an die Stelle der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde im Sinne des § 14 Abs. 3 KHEntgG. Das Urteil eröffnet die Fortsetzung des Schiedsverfahrens und zwingt dabei zur Beachtung der Aufhebungsgründe.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. September 2002 - 3 C 49.01 -, NVwZ-RR 2003, 281; VGH B.-W., Urteil vom 7. November 2000 - 9 S 2774/99 -, juris Rn. 53.

Verneinte man die Beschwer durch die erstinstanzliche Entscheidung, müssten die Vertragsparteien zunächst die erneute Entscheidung der Schiedsstelle unter Beachtung der Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts und sodann die Genehmigung der Bezirksregierung beantragen, ehe nach Abschluss eines erneuten Klageverfahrens die Rechtmäßigkeit der Genehmigungsentscheidung - und damit die Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts - in einem Berufungsverfahren überprüft werden könnte. Dies wäre mit dem Beschleunigungsgebot des krankenhausfinanzierungsrechtlichen Vereinbarungsverfahrens nicht vereinbar.

c. Hiervon ausgehend erlangen die unterschiedlichen inhaltlichen Anliegen der Verfahrensbeteiligten und die daraus folgenden Rechtsausführungen des Verwaltungsgerichts prozessrechtliche Relevanz. Insoweit ist ein Urteil, mit dem das Verwaltungsgericht antragsgemäß den den Schiedsspruch genehmigenden Bescheid aufgehoben hat, einem Bescheidungsurteil im Sinne des § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO vergleichbar, bei dem nicht nur der Tenor der angefochtenen Entscheidung eine Beschwer begründen kann. Wie dort lässt sich auch hier die Rechtsauffassung, zu deren Beachtung die Schiedsstelle nach § 14 Abs. 3 KHEntgG verpflichtet ist, nicht in der Urteilsformel darstellen, sondern ist den Entscheidungsgründen zu entnehmen. Dass die Schiedsstelle nicht Beteiligte des gerichtlichen Verfahrens ist, ist unerheblich. Sie ist diejenige, die nach einem Urteil - auf Antrag einer Vertragspartei - das Verfahren fortzusetzen hat, nicht die über keinerlei Gestaltungsspielraum verfügende Bezirksregierung. Die Schiedsstelle ist dabei gesetzlich zur Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verpflichtet. Die Entscheidungsgründe beschweren deshalb dann, wenn sich die vom Gericht für verbindlich erklärte Rechtsauffassung nicht mit der des Rechtsmittelführers deckt und für ihn ungünstiger ist, wenn also bei Anwendung der Rechtsauffassung des Gerichts eher mit einem ihm nachteiligen Ergebnis zu rechnen ist als bei Anwendung seiner eigenen Rechtsauffassung.

Vgl. zur Verpflichtungsklage BVerwG, Urteile vom 3. Dezember 1981 - 7 C 30.80 u.a. -, DVBl. 1982, 447 = juris Rn. 14, und vom 12. Januar 1966 - V C 62.64 -, BVerwGE 23, 123 = juris Rn. 24; OVG NRW, Urteil vom 2. Dezember 1997 ‑ 25 A 4997/96 -, NVwZ-RR 1998, 627; Blanke, in: Sodan/Ziekow, a. a. O., Vorbemerkungen zu § 124 Rn. 61; Eyermann/Happ, a. a. O., Vor § 124 Rn. 26; Kopp/Schenke, a. a. O., Vorb § 124 Rn. 41, 44, § 121 Rn. 18, 21a.

Diese Voraussetzungen sind hier gegeben. Nach der Rechtsauffassung der Klägerin hätte die Bezirksregierung noch weitere drei Positionen mit einem Gesamtwert von 31.682 Euro (Personalmanagement/Stellenplanung, Selbsthilfegruppen, Brustsprechstunden) für zuschlagsfähig halten müssen.

II. Vorstehende Erwägungen gelten entsprechend für die Beigeladenen zu 1. bis 4. Dass sie erstinstanzlich keinen Antrag gestellt haben, ist nicht von Bedeutung, weil beim Beigeladenen auf die materielle Beschwer abzustellen ist. Die Beigeladenen zu 1. bis 4. sind durch die Aufhebung des Genehmigungsbescheids beschwert, weil bei einer erneuten Schiedsstellenentscheidung gemäß § 14 Abs. 3 KHEntgG nach Maßgabe der Entscheidungsgründe des Verwaltungsgerichts die - von ihnen abgelehnte und für sie nachteilige - Rechtsauffassung zugrundezulegen wäre, dass ein Anspruch auf einen Zuschlag dem Grunde nach besteht und sogar ein höherer Zuschlag als bisher entschieden zu gewähren wäre.

B. Die Berufung der Beigeladenen zu 1. bis 4. ist teilweise begründet, die Berufung der Klägerin ist unbegründet.

Das Verwaltungsgericht hat zwar den Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 im Ergebnis zu Recht aufgehoben. Die Rechtswidrigkeit des Bescheids ergibt sich aber daraus, dass nur bezüglich der Tumorkonferenz und auch für die Psychoonkologie Zuschläge zu gewähren sind. Der Genehmigungsbescheid ist deshalb rechtswidrig und verletzt die Beigeladenen zu 1. bis 4. in ihren Rechten, weil die Bezirksregierung folgende Positionen für zuschlagsfähig gehalten hat: Kosten für Patientinnenbefragungen, Qualitätsdarlegung/interne Audits, Qualitätsbericht und Managementreview, strukturierte Fortbildung, Dokumentation, Wissenschaft und Evaluation. Die Berufung der Beigeladenen zu 1. bis 4. hat deshalb insoweit Erfolg, als das Verwaltungsgericht diese Auffassung der Bezirksregierung gebilligt und darüber hinausgehend angenommen hat, der Klägerin stünden weitere, von der Schiedsstelle nicht berücksichtigte Zuschläge für die Sicherung des Informationsflusses, die Netzwerkkoordination und das Qualitätsmanagement-System zu. Damit bleibt es zwar bei der Aufhebung der Genehmigung, allerdings mit der Maßgabe, dass einer Neufestsetzung der Zuschläge durch die Schiedsstelle die Rechtsausführungen dieses Urteils zugrunde zu legen sind.

Demgegenüber bleiben die Angriffe der Klägerin, die eine Vergütung für weitere, von der Schiedsstelle, der Bezirksregierung und dem Verwaltungsgericht nicht anerkannte Positionen beansprucht, ohne Erfolg. Der Genehmigungsbescheid ist lediglich insoweit zu Lasten der Klägerin rechtswidrig, als die Kosten für die Psychoonkologie nicht als zuschlagsfähig anerkannt worden sind. Das hat aber bereits das Verwaltungsgericht angenommen.

Der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 ist im vorbeschriebenen Umfang rechtswidrig und verletzt die Beigeladenen zu 1. bis 4. in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO.

I. Rechtsgrundlage der Genehmigungsentscheidung ist § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Danach genehmigt die zuständige Landesbehörde die von der Schiedsstelle festgesetzten Zuschläge nach § 5 KHEntgG, wenn die Festsetzung den Vorschriften dieses Gesetzes sowie sonstigem Recht entspricht. Hier hat die von der Klägerin angerufene Schiedsstelle-KHG Rheinland gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG entschieden, dass für den Vereinbarungszeitraum 1. Januar bis 31. Dezember 2006 ein Zuschlag für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum in Höhe von 63.169 Euro zu gewähren ist, nachdem insoweit zwischen der Klägerin und den Beigeladenen eine Vereinbarung nach § 11 KHEntgG nicht zustande gekommen war.

II. Bei der Prüfung dieser Festsetzung durch die Schiedsstelle ist die Genehmigungsbehörde auf eine reine Rechtskontrolle beschränkt. Sie prüft die Vereinbarkeit des Schiedsspruchs als Ganzes mit den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts. Dabei unterliegen wegen des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien, der ihnen durch das Vereinbarungsverfahren (vgl. §§ 9 ff. KHEntgG, § 18 KHG) eingeräumt wird, allein die strittigen Punkte der Rechtskontrolle, deretwegen die Schiedsstelle angerufen wurde. Der Genehmigungsbehörde kommt weiter, wie bereits ausgeführt, keine Gestaltungsbefugnis, sondern lediglich das Recht zu, die Festsetzung durch die Schiedsstelle zu genehmigen oder die Genehmigung zu versagen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 21. Januar 1993 - 3 C 66.90 -, BVerwGE 91, 363; OVG NRW, Urteile vom 26. Mai 1997 - 13 A 4720/95 -, juris, und vom 22. November 2012 - 13 A 2379/11 -, a. a. O., sowie Beschlüsse vom 3. März 2006 ‑ 13 A 853/05 -, vom 6. Juli 2007 - 13 A 3567/06 ‑, A & R 2009, 46, und vom 11. März 2011 - 13 A 1745/10 -, MedR 2011, 740.

III. Hiervon ausgehend ist der Genehmigungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 28. November 2008 rechtswidrig, weil die Festsetzung der Zuschläge durch die Schiedsstelle rechtsfehlerhaft ist. Sie hält sich nicht im Rahmen des Krankenhausentgeltgesetzes. Der Klägerin sind gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG Zuschläge für die besonderen Aufgaben als Brustzentrum zu gewähren, allerdings lediglich für die Psychoonkologie sowie die Tumorkonferenz.

Nach § 5 Abs. 3 KHEntgG vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11, soweit für Zentren und Schwerpunkte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 bundesweite Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG nicht vorliegen, die Zu- und Abschläge auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes. Gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG gehören unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift zu den allgemeinen Krankenhausleistungen auch die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten für die stationäre Versorgung von Patienten, insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten. Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG Richtwerte nach § 17a Abs. 4b sowie bundeseinheitlich Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für die besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG; für die Kalkulation und Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren und Schwerpunkte, die nach Regionen differenziert werden können, sind die besonderen Leistungen zu benennen und zu bewerten und den Vertragsparteien im Voraus zu übermitteln.

Hieraus ergeben sich folgende Voraussetzungen für die Gewährung von Zuschlägen: Das Krankenhaus muss Zentrum sein (1.). Es darf keine bundesweiten Regelungen zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG oder eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG geben (2.). Das Zentrum muss besondere Aufgaben erfüllen, die es von den Nicht-Zentren abhebt (3.); das setzt im Einzelnen voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht und von Fallpauschalen nicht erfasst werden (a.) und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen (b.).

Die ersten beiden Voraussetzungen sind gegeben. Besondere Aufgaben werden aber nur erfüllt, soweit es um die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz geht.

1. Die Klägerin ist Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 i. V. m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG.

a. Das Gesetz definiert oder bestimmt diesen offenen Begriff nicht näher. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG nennt lediglich beispielhaft Tumorzentren und geriatrische Zentren, auf die bis zum Inkrafttreten des Fallpauschalenänderungsgesetzes die Zuschlagsgewährung beschränkt war (siehe auch BT-Drs. 15/994, S. 21). Daraus könnte man auf einen - von der Rechtskontrolle nicht erfassten - Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle schließen. Stattdessen käme aber auch in Betracht, den unbestimmten Rechtsbegriff inhaltlich zu konkretisieren. Hierbei könnte auf die vielfach geforderte Überregionalität, die allerdings weiterer Konkretisierung bedürfte (übergreifende Aufgabenwahrnehmung durch wenige Krankenhäuser, Patientenaufkommen überwiegend aus dem Einzugsgebiet anderer Kliniken oder gar Leuchtturmcharakter), oder stattdessen auf medizinischfachliche Besonderheiten (Koordination von komplexen Leistungen unterschiedlicher Fachgebiete, Einbeziehung verschiedener Leistungserbringer) abgestellt werden. Teilweise wird wegen des Halbsatzes "insbesondere die Aufgaben von Tumorzentren und geriatrischen Zentren sowie entsprechenden Schwerpunkten" auch eine Begrenzung auf nichtorganspezifische Zentren gefordert. Schließlich könnte man das Vorliegen der Zentrumseigenschaft zusätzlich von der Ausweisung im Krankenhausplan oder von einer Zertifizierung abhängig machen oder aber letztere jedenfalls als Indiz ansehen.

Vgl. im Einzelnen OVG S.-A., Beschluss vom 21. Dezember 2012 - 1 L 24/12 -, juris; VG Braunschweig, Urteil vom 7. November 2012 - 5 A 107/10 -; VG Frankfurt, Urteile vom 6. Dezember 2011 - 5 K 1973/11.F und 5 K 1644/10.F -, juris; Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 ff.; Felix, GesR 2010, 113 ff.; Trefz, Pflege- und Krankenhausrecht 2010, 57 ff.; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Auflage 2010, Erl. § 2 KHEntgG, S. 223; Degener-Hencke, in: Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht, Stand 8/2012, KHEntgG § 2 Anm. 3, S. 20, sowie Gamper, ebd., KHEntgG § 5 Anm. 4, S. 90; vgl. auch das Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an den AOK-Bundesverband vom 17. August 2009.

Welche dieser Kriterien bei einer gesetzeskonformen Auslegung des Zentrumsbegriffs rechtlich zwingend und deshalb von der Schiedsstelle zu beachten sind, bedarf hier aber keiner Entscheidung. Ein Beurteilungsspielraum besteht jedenfalls dann nicht und einer materiellen Begriffsbestimmung bedarf es ebenfalls nicht, wenn - wie hier aufgrund der nordrheinwestfälischen Praxis - ein Krankenhaus krankenhausplanerisch bestandskräftig als Zentrum ausgewiesen worden ist.

So auch Gamper, in: Dietz/Bofinger, a. a. O., KHEntgG § 5 Anm. 4, S. 90; ebenso wohl Tuschen/Trefz, a. a. O., Erl. § 2 KHEntgG, S. 223.

Besteht krankenhausplanerisch ein besonderer Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als Zentrum - und nicht nur durch eine Fachabteilung für Gynäkologie -, führt die Verknüpfung zwischen Krankenhausplanungs- und Krankenhausfinanzierungsrecht dazu, dass auch krankenhausentgeltrechtlich ein Zentrum gegeben ist. Nach § 8 Abs. 1 Satz 3 i. V. m. § 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG dürfen Entgelte, mit Ausnahme jener für die Behandlung von Notfallpatienten, nur im Rahmen des Versorgungsauftrags vereinbart und berechnet werden. Auch Zuschläge sind Entgelte in diesem Sinne. Der Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, das - wie hier - Plankrankenhaus ist, ergibt sich gemäß § 8 Abs. 1 Satz 4 Nr. 1 KHEntgG aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung.

Da allein dem an den betroffenen Krankenhausträger gerichteten Feststellungsbescheid Außenwirkung zukommt, beurteilt sich der Versorgungsauftrag zunächst nach seinem Inhalt. Der Bescheid ist nach dem objektiven Erklärungswert unter Berücksichtigung des Gesamtzusammenhangs auszulegen, wobei der Zeitpunkt der Bekanntgabe maßgeblich ist. Der Krankenhausplan, der die Bezirksregierung im Sinne einer dienstlichen Weisung bindet, ist im Rahmen der Auslegung ergänzend heranzuziehen.

Vgl. zum Ganzen OVG NRW, Urteil vom 22. November 2012 - 13 A 2379/11 -, a. a. O., m. w. N.

Dafür, dass ein bestandskräftig erteilter Versorgungsvertrag maßgeblich ist, spricht schließlich auch das weitere Kriterium der besonderen Aufgaben im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG. Durch eine krankenhausplanerische Ausweisung als Brustzentrum werden die zugehörigen Aufgaben zugewiesen. Schließlich lassen sich Praktikabilitätsgesichtspunkte für die hier vertretene Auffassung anführen. Wäre der Zentrumsbegriff rein materiell zu bestimmen und eine bestandskräftig erfolgte Ausweisung als Brustzentrum, die die Erfüllung eines durch das Land aufgestellten Anforderungskatalogs voraussetzt, keine hinreichende Bedingung für die Vereinbarung oder Festsetzung von Zuschlägen nach § 5 Abs. 3 KHEntgG, brächte dies erhebliche Rechtsunsicherheit für die Krankenhäuser mit sich.

b. Mit dem seit dem 2. Mai 2006 sofort vollziehbaren, seit dem 1. Oktober 2006 bestandskräftigen Feststellungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 12. Mai 2005 wird der Klägerin, legt man ihn nach seinem objektiven Erklärungsgehalt aus, ein Versorgungsauftrag für die Aufgabenwahrnehmung als (kooperatives) Brustzentrum erteilt. Die Ausführungen in dem Bescheid gehen damit - der nordrheinwestfälischen Praxis entsprechend - weit über eine nachrichtliche Erfassung des Brustzentrums hinaus. Es werden nicht nur 15 Betten im Teilgebiet Senologie ausgewiesen. Die Klägerin wird auf die Zertifizierungspflicht sowie darauf hingewiesen, dass bei Nichterfüllung der Qualitätsstandards, die vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW festgelegt werden, der "Versorgungsauftrag als Brustzentrum" widerrufen werden kann. Weiterhin nimmt die Bezirksregierung auf das regionale Planungskonzept für die Brustzentren Bezug und erwähnt schließlich in der tabellarischen Anlage zum Feststellungsbescheid unter "Kooperationen" erneut das kooperative Brustzentrum mit dem K1. -Krankenhaus C. . Dass die Bezirksregierung damit kein Zentrum im Sinne des § 5 Abs. 3 i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG im Blick gehabt, d.h. ein vom Krankenhausentgeltrecht abweichendes Begriffsverständnis der Zentrumseigenschaft zugrundegelegt hat, ist nicht ersichtlich.

Die nachfolgenden Feststellungsbescheide vom 17. November 2005 und vom 22. Mai 2006 haben den Versorgungsauftrag nicht geändert. Dass der Hinweis auf die Zertifizierung fehlte, hatte, wie die Bezirksregierung L. bestätigt hat, allein redaktionelle Gründe.

c. Die Anspruchsberechtigung nach § 5 Abs. 3 KHEntgG ist auch nicht deshalb zu verneinen, weil die Klägerin lediglich Teil des kooperativen Brustzentrums "K1. -Krankenhaus C. /N. -Hospital F. " ist. Dieses hat keine eigene Rechtspersönlichkeit, sondern besteht aus den beiden eigenständigen, in einem bestimmten Bereich kooperierenden Krankenhäusern. Die Klägerin fordert lediglich Zuschläge für die an ihrem Standort entstandenen Kosten.

d. Dem Schluss vom Versorgungsauftrag auf die Zentrumseigenschaft steht auch nicht entgegen, dass das Land Nordrhein-Westfalen die Brustzentren nicht nach dem noch bis zum 28. Dezember 2007 geltenden § 15 KHG NRW, sondern im Rahmen regionaler Planungskonzepte nach § 16 KHG NRW geplant hat.

Vgl. LT-Vorlage 14/84 des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW vom 29. September 2005.

Da diese Planung in bestandskräftigen Bescheiden umgesetzt worden ist, können Einwände gegen das Planungsverfahren hier nicht mehr geltend gemacht werden. Abgesehen davon regelte § 15 Abs. 1 KHG NRW lediglich Schwerpunktfestlegungen des Landes bei besonderen und überregionalen Aufgaben, nicht aber die Planung von Zentren.

2. Weiterhin fehlt für die von der Klägerin geltend gemachten Kostenpositionen sowohl eine bundesweite Regelung zu Zuschlägen nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG als auch eine entsprechende Vorgabe des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 17b Abs. 7 KHG. Damit besteht gemäß § 5 Abs. 3 KHEntgG ‑ dem Grunde nach ‑ ein Anspruch auf die Vereinbarung bzw. Festsetzung eines Zuschlags auf Ortsebene.

3. Allerdings erfüllen nur die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz das Kriterium der besonderen Aufgaben.

Zwar erfüllen Zentren besondere Aufgaben. § 5 Abs. 3 KHEntgG gewährt den Anspruch auf einen Zuschlag aber nicht einschränkungslos für sämtliche Leistungen des Zentrums, sondern nur "auf der Grundlage der Vorgaben dieses Gesetzes". Aus dem in der Vorschrift auch ausdrücklich in Bezug genommenen § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sowie aus dem ebenfalls erwähnten § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, auf den mangels näherer Vorgaben für die Festsetzung durch die Ortsebene zurückzugreifen ist, folgt, dass Zuschläge für besondere Aufgaben gewährt werden. Dieses Kriterium setzt bei einer Gesamtschau der Vorschriften voraus, dass die Leistungen nicht in allen Krankenhäusern erbracht werden und (deshalb) von Fallpauschalen nicht erfasst werden (a.) und dass sie einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen (b.).

a. Ein Anspruch auf einen Zuschlag besteht wegen des Ausnahmecharakters dieses Finanzierungsinstruments im System der Fallpauschalen nur dann, wenn die Leistungen von Fallpauschalen nicht erfasst werden. Dies folgt aus § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG. Zuschläge für die besonderen Aufgaben von Zentren sind danach nur vorgesehen, soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht in die Entgelte nach Satz 1 - pauschalierendes Vergütungssystem - einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Dass die Aufgaben nicht auch von allen anderen Einrichtungen (Nicht-Zentren) wahrgenommen werden, macht sie zu besonderen.

Diese Voraussetzung dürfte nach den substantiierten Darlegungen der Klägerin im Schiedsstellen- sowie im nachfolgenden Gerichtsverfahren bei allen von ihr geltend gemachten Kostenpositionen erfüllt sein. Jedenfalls ist dieses Kriterium für die Psychoonkologie (aa.) und die Tumorkonferenz (bb.) zu bejahen, die allein die weitere Voraussetzung für die Zuschlagsgewährung - unmittelbarer Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten (unten b.) - erfüllen.

aa. Nach Ziffer 3.1.1.8 des Anforderungskatalogs des Landes NRW vom 10. Dezember 2004 muss mindestens eine psychoonkologische Fachkraft verfügbar sein. Diese führt während der stationären Behandlung die gemeinsame Visite mit dem behandelnden Arzt durch und nimmt nach Wunsch oder Bedarf eine psychoonkologische Begleitung wahr. Die Klägerin hat im Einzelnen ausgeführt, dass DRG-finanziert lediglich die Krisenintervention ist. Hier geht es hingegen um eine davon abzugrenzende psychoonkologische Begleitung aller Patientinnen. Dabei wird auch ein psychoonkologisches Screening in einem strukturierten Erhebungsbogen durchgeführt. Entsprechend dem Ziel der Brustzentren, mehr Qualität in Diagnostik und Behandlung durch Kooperation, Konzentration und Standardisierung in der Brustkrebsversorgung zu erzielen, handelt es sich um einen hierin begründeten zusätzlichen strukturellen Aufwand, der einen zusätzlichen Finanzierungsbedarf verursacht. Eine Doppelfinanzierung liegt nicht vor. Die Klägerin hat lediglich die Kosten für die geforderte regelmäßige Betreuung aller Patienten angesetzt, nicht die Therapiekosten bei weiterführender Intervention entsprechend der Regelversorgung. Sie macht nach dem von ihr eingeholten Sachverständigengutachten auch nur noch 50 % der ursprünglich angesetzten Kosten geltend, weil schon zuvor eine, allerdings nicht so spezifische und lückenlose Versorgung der Patientinnen gegeben gewesen sei (S. 12 des Gutachtens von Dr. Guido Tuschen, Geschäftsführer der WBC GmbH).

Der Zuschlagsfähigkeit der Psychoonkologie kann auch nicht entgegengehalten werden, sie sei im lernenden DRG-System über eine Fallpauschale abzubilden. Sie war im Jahr 2006, auf das sich der Vergütungsstreit bezieht, im hier streitgegenständlichen besonderen Umfang nicht DRG-finanziert. Abgesehen davon ist der durch das Land NRW unterstützte Versuch, die Aufnahme in den Fallpauschalenkatalog durch die hierfür zuständige Kommission InEK zu erreichen, bis heute erfolglos geblieben. Auch eine Darstellung im OPS-Katalog ist nicht erfolgt. Leistungen sind aber nur dann von der Zuschlagsfinanzierung ausgeschlossen, wenn sie von Fallpauschalen abgedeckt sind.

Die Klägerin hat auch überzeugend dargelegt, dass die von ihr - aufgrund der verbindlichen Vorgaben des Landes - durchgeführte psychoonkologische Betreuung in Art und Umfang nicht flächendeckend in allen anderen Gynäkologien (in Nicht-Zentren) gewährt wird. Hätten dies schon die von den Krankenkassen angeführten Disease Management Programme oder ärztlichen Leitlinien bewirken können, hätte es im Übrigen der im April 2001 in NRW gestarteten "Konzertierten Aktion gegen Brustkrebs" sowie der in der Folgezeit ergangenen umfassenden Vorgaben des Landes nicht bedurft.

bb. Die Aufgabe Tumorkonferenz folgt aus 3.2.2.1.1 des Anforderungskatalogs vom 10. Dezember 2004. Danach ist anzustreben, alle Fälle im Brustzentrum in einer Tumorkonferenz interdisziplinär zu besprechen. An der Tumorkonferenz nehmen jeweils Operateur, Onkologe und Strahlentherapeut teil. Die Patientin kann auf Wunsch an der Tumorkonferenz teilnehmen. Die Klägerin hat hierzu weiter unwidersprochen ausgeführt, in der von einem multidisziplinären Expertenteam durchgeführten Tumorkonferenz werde jeder Fall prä- und postoperativ besprochen. Die jeweils dreistündige Konferenz finde einmal wöchentlich statt. Das Ergebnis werde jeweils mit den Patientinnen erörtert. Das Verwaltungsgericht hat zutreffend darauf hingewiesen, dass diese von der Schiedsstelle und dem beklagten Land als besondere Aufgabe anerkannte Leistung als Konsilium eine "klassische" besondere Zentrumsleistung im Sinne der entgeltrechtlichen Vorschriften darstellt, die in Nicht-Zentren in dieser Form nicht erbracht wird.

Anhaltspunkte für eine Doppelfinanzierung sind ebenfalls nicht ersichtlich. Auch hier sind aufgrund des Gutachtens von Dr. Tuschen die angesetzten Kosten bereits auf 60 % des ursprünglich geltend gemachten Betrages reduziert worden, weil eine Tumorkonferenz, wenn auch in ganz anderer Weise und mit deutlich geringerem Aufwand, schon immer zur Leistung des Krankenhauses gehört habe.

b. Weiter sind nur Leistungen zuschlagsfähig, die einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten aufweisen, die also dem einzelnen Patienten unmittelbar zugutekommen.

So auch Felix, GesR 2010, 113 (117 f.).

Dass Leistungen im Sinne des § 17 Abs. 3 Nr. 1 KHG der stationären Krankenhausversorgung dienen, reicht hingegen nicht aus.

aa. Dies ergibt sich aus § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG, auf den § 5 Abs. 3 KHEntgG verweist. Danach muss es sich um besondere Aufgaben von Zentren für die stationäre Versorgung von Patienten handeln. Die Formulierung ließe zwar auch die Auslegung zu, dass der Zusatz "für die stationäre Versorgung von Patienten" lediglich den Zentrumsbegriff, nicht aber die Aufgaben eingrenzt. Bei einem solchen Verständnis wäre der Zusatz aber überflüssig. Ein Zentrum für die ambulante Versorgung könnte schon nach dem Wortsinn nicht die in § 2 KHEntgG geregelten Krankenhausleistungen erbringen. Zudem werden auch nach § 1 Abs. 1 KHEntgG ambulante Leistungen vom Anwendungsbereich des Gesetzes nicht erfasst. Macht der Zusatz danach nur dann Sinn, wenn damit die besonderen Aufgaben - patientenbezogen - eingegrenzt werden, gilt dies erst recht bei einer Gesamtschau des § 2 Abs. 2 KHEntgG. Die besonderen Aufgaben gehören unter den Voraussetzungen des Satzes 1 der Vorschrift zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Besondere Leistungen können also nur dann bei der Ermittlung eines Zuschlags Berücksichtigung finden, wenn es sich um Krankenhausleistungen im Sinne des Satzes 1 handelt. Allgemeine Krankenhausleistungen, unter die auch § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG die Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren fasst, sind nach § 2 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG die Krankenhausleistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Maßgeblich ist danach der Bezug zum einzelnen Patienten.

Dem steht auch nicht entgegen, dass § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG lediglich von besonderen Aufgaben, nicht von besonderen Leistungen spricht. Die besonderen Aufgaben nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG sind, wie gezeigt, ein Unterfall der allgemeinen Krankenhausleistungen nach Satz 1 der Vorschrift. In der bis zum 21. Juli 2003 geltenden Fassung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG war auch noch von "besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwerpunkten" die Rede. Im Zuge der Öffnung der Vorschrift für andere Zentren und Schwerpunkte durch das Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003 (BGBl. I, S. 1461) sind aus "Leistungen" "Aufgaben" geworden. Dass hiermit eine inhaltliche Änderung beabsichtigt war, ist nicht ersichtlich. Die Gesetzesbegründung verhält sich dazu auch nicht (vgl. BT-Drs. 15/994, S. 21). Dass diese Begriffe jedenfalls im vorliegenden Zusammenhang synonym zu verstehen sind, verdeutlicht auch § 17 b Abs. 1 Satz 4, 2. HS KHG. Danach sind für die Kalkulation und Vereinbarung von Zuschlägen für Zentren die besonderen "Leistungen" zu benennen und zu bewerten, während im 1. Halbsatz von besonderen Aufgaben die Rede ist.

Für eine solche, aus Wortlaut und Systematik des Gesetzes folgende Auslegung sprechen auch der Sinn und Zweck der Vorschriften über die Zuschlagsgewährung. Sie sollen besondere Leistungen vergüten, die nicht den für alle Krankenhäuser geltenden Fallpauschalen zugeordnet werden können. Dem Zentrumszuschlag kommt deshalb im pauschalierenden Vergütungssystem ein Ausnahmecharakter zu. Er wurde nicht dazu geschaffen, alle Kosten zu decken, die durch das Betreiben eines Zentrums entstehen. Dem wird mit der Beschränkung auf unmittelbar patientenbezogene Leistungen Rechnung getragen, indem - von der oben unter a. ausgeführten Abgrenzung abgesehen - nicht nahezu sämtliche Leistungen nach dem Anforderungskatalog für zuschlagsfähig gehalten werden. Vielmehr werden damit die Kostentragung zwischen Krankenkassen einerseits und Krankenhaus andererseits systemgerecht abgegrenzt und die Lasten sachgerecht verteilt.

Vgl. Felix, GesR 2010, 113 (117, 118).

Art. 12 Abs. 1 GG gebietet entgegen der Auffassung der Klägerin nicht deshalb eine andere Auslegung, weil damit Kosten von der Finanzierung ausgeschlossen werden. Dies ist zwangsläufige Folge des Fallpauschalensystems, dessen Vereinbarkeit mit Art. 12 Abs. 1 GG die Klägerin nicht in Frage stellt. Mit der Möglichkeit, Zuschläge zu gewähren, soll aber keine Rückkehr zum Selbstkostendeckungsprinzip bewirkt werden. Zwar würde ein gesetzlicher Zwang, der Allgemeinheit über mehrere Jahre Leistungen zu einem Preis anzubieten, der notwendige und unaufschiebbare Kosten in erheblichem Umfang nicht deckte, im Hinblick auf die Garantie der Berufsfreiheit in Art. 12 Abs. 1 GG erheblichen verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. Oktober 1995 - 3 C 11.94 -, BVerwGE 99, 362, und vom 24. Oktober 2002 - 3 C 38.01 -, NVwZ-RR 2003, 510.

Dass die Klägerin bei der vom Senat vertretenden Auslegung in erheblichem Umfang und auf unabsehbare Zeit Leistungen unentgeltlich erbringen müsste und daher trotz wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung ihres Versorgungsauftrags gefährdet wäre, macht sie schon nicht substantiiert geltend. Dies ist auch nicht ersichtlich. Ein Krankenhaus mit dem Status als Brustzentrum erwirbt eine verbesserte Wettbewerbsposition. Die erhöhte Fallzahl bewirkt eine Fixkostendegression. Das zusätzliche Qualitätsmanagement macht die Leistungserbringung effizienter.

Diesem Verständnis der besonderen Aufgaben lässt sich nicht entgegenhalten, es entspreche nicht dem Willen des Gesetzgebers. Zwar gehören nach der Gesetzesbegründung zu § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG, der im Zuge des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes (Gesetz vom 15. Dezember 2004, BGBl. I 2004, S. 3429, in Kraft getreten am 21. Dezember 2004) geändert wurde, zu den besonderen Aufgaben "nicht die Leistungen (Kosten) der Behandlung und Versorgung der Patienten; diese Leistungen sind über die normalen Entgelte nach dem KHEntgG (Fallpauschalen, Zusatzentgelte oder andere Entgelte) zu vergüten". Es handle sich um "übergreifende Aufgaben wie Konsile, interdisziplinäre Video-Fallkonferenzen einschließlich der Nutzung moderner Kommunikationstechnologien, besondere Dokumentationsleistungen, z. B. für klinische Krebsregister und Nachsorgeempfehlungen, Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung" (BT-Drs. 15/3672, S. 13). Mit dem zeitgleich eingeführten § 5 Abs. 3 KHEntgG sollte die Finanzierung der "besonderen, krankenhausübergreifenden Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten (z. B. von Tumorzentren und geriatrischen Schwerpunkten) für die stationäre Versorgung sichergestellt werden" (BT-Drs. 15/3672, S. 15).

Sollte der Gesetzgeber danach, wie vielfach angenommen, einen generellen Ausschluss von unmittelbaren Versorgungsaufgaben gewollt haben, ist dies jedenfalls im Gesetz nicht verankert worden. § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG fordert lediglich, dass die Leistungen von Fallpauschalen nicht erfasst werden, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Aus § 2 Abs. 2 KHEntgG folgt, dass die besonderen Aufgaben einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung des einzelnen Patienten haben müssen. Weiterhin ist die Gesetzesbegründung in sich unschlüssig. Sollte nach dem Willen des Gesetzgebers die Behandlung und Versorgung von Patienten generell nicht zuschlagsfähig sein, hätten etwa Fallkonferenzen nicht genannt werden dürfen, die sich individualisierbar mit konkreten Patienten befassen und damit regelmäßig im hier geforderten Sinne unmittelbar der Versorgung des einzelnen Patienten zugute kommen.

Nach allgemeinen Grundsätzen ist für die gebotene objektive Auslegung in erster Linie der Gesetzeswortlaut maßgeblich, ferner sind der systematische Zusammenhang sowie Sinn und Zweck einer Vorschrift in den Blick zu nehmen. Demgegenüber kommt der Gesetzesbegründung nur nachrangige Bedeutung zu. Ihre Überzeugungskraft leidet über die oben aufgezeigten Ungereimtheiten hinaus hier auch darunter, dass die beispielhafte Aufzählung noch aus Zeiten der Bundespflegesatzverordnung stammt und ungeachtet erheblich geänderter Umstände erneut übernommen wurde (vgl. nur BR-Drs. 381/94, S. 27 für § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 BPflV).

Vgl. Felix, GesR 2010, 113 (117).

Sie wurde lediglich geringfügig um die Passage "Fortbildungsaufgaben und ggf. Aufgaben der Qualitätssicherung" ergänzt, die schon in der Gesetzesbegründung zu § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 4 KHEntgG enthalten ist, mit dem die bisher auf Tumorzentren und onkologische Schwerpunkte begrenzte, abschließende Aufzählung für weitere Zentren und Schwerpunkte geöffnet worden ist (vgl. BT-Drs. 15/994, S. 21, Fallpauschalenänderungsgesetz vom 17. Juli 2003, BGBl. I 2003, S. 1461, in Kraft getreten am 22. Juli 2003).

In Anknüpfung an die Gesetzesbegründung lässt sich auch nicht argumentieren, unmittelbare Behandlungsleistungen am Patienten seien keine besondere Aufgabe, weil diese Leistungen über die DRG-Pauschalen abgegolten seien.

So Buchner/Spiegel/Jäger, ZMGR 2011, 57 (63).

Wie die obigen Ausführungen zur Psychoonkologie und zur Tumorkonferenz verdeutlichen, sind diese besonderen Aufgaben der Brustzentren der stationären Versorgung der Patientinnen nicht DRG-finanziert, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt. Dabei geht es auch nicht lediglich darum, dass bestimmte Standardleistungen nunmehr qualitativ hochwertiger erbracht werden. Vielmehr handelt es sich, wie dargelegt, aufgrund eines besonderen, interdisziplinären Versorgungsansatzes um ein aliud. Die Zuschlagsgewährung dient damit auch nicht lediglich der Korrektur einer tatsächlichen Unterfinanzierung von Behandlungsleistungen durch die Fallpauschalen.

Die Vergütung der Behandlung von Patienten über Zuschläge mag schließlich Definitions- und Abgrenzungsprobleme mit sich bringen,

so Tuschen/Trefz, a. a. O., § 5 KHEntgG, S. 266.

Diese werden aber bei dem hier vertretenen Verständnis auf ein Mindestmaß reduziert. Abgrenzungsprobleme gäbe es auch bei der Anwendung anderer, im Übrigen nicht im Gesetz verankerter Kriterien (etwa "krankenhausübergreifend") mit dem Ziel, die besonderen Aufgaben wegen des Ausnahmecharakters weiter einzugrenzen. Fordert man für die Zentrumseigenschaft keine Überregionalität, kann im Übrigen für die Besonderheit der Aufgaben auch nicht eine krankenhausübergreifende, überörtliche Aufgabenwahrnehmung maßgeblich sein, die überwiegend nicht den eigenen Patientinnen zugute kommt.

bb. Einen unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung haben allein die Positionen Psychoonkologie und Tumorkonferenz. Die Brustsprechstunden, die psychosoziale Betreuung (Schminkkurse) und Selbsthilfegruppen sind ambulante Leistungen. Dass sie auch den bereits stationär aufgenommenen oder noch aufzunehmenden Patientinnen zugute kommen, reicht für den unmittelbaren Bezug zur stationären Versorgung nicht aus. Die den Komplexen Organisation, Qualitätsmanagement und -sicherung, Fortbildung, Dokumentation und Forschung zuzurechnenden übrigen Positionen dienen zwar (mittelbar) der stationären Krankenversorgung. Dies reicht für die Gewährung eines Zuschlags aber nicht aus.

c. Nicht erforderlich für die Zuschlagsgewährung ist hingegen, dass die besonderen Aufgaben derart im Feststellungsbescheid ausgewiesen sind, dass die Leistungen im Einzelnen aufgeführt werden.

So aber VG Münster, Urteil vom 21. März 2012 ‑ 9 K 1117/09 -, ZMGR 2012, 208.

Der Feststellungsbescheid der Bezirksregierung L. vom 12. Mai 2005 nimmt auf die Anforderungen Bezug, die für die Anerkennung bzw. Zertifizierung als Brustzentrum gelten. Damit besteht ein Versorgungsauftrag in Bezug auf die Leistungen, die der bei Erlass des Bescheids geltende, von den Beteiligten hier auch unstreitig zugrundegelegte Anforderungskatalog vom 10. Dezember 2004 vorgibt. Die besonderen Aufgaben des Zentrums werden damit hinreichend beschrieben und im krankenhausplanungsrechtlichen Sinne ausgewiesen. Dass das Papier auch vage Programmsätze enthält, steht dem nicht entgegen. Allerdings begründet der Umstand, dass die Aufgaben bestandskräftig zugewiesen sind, nicht automatisch einen Finanzierungsanspruch. Hierfür ist eine krankenhausfinanzierungsrechtliche Grundlage erforderlich, die hier § 5 Abs. 3 KHEntgG bildet.

d. Weiter bedarf keiner Klärung, ob die hier anerkannten besonderen Aufgaben schon zuvor überobligatorisch oder aufgrund anderweitiger Verpflichtungen (z. B. aus Verträgen über Disease Management Programme oder ärztlichen Leitlinien, etwa der von den Krankenkassen angeführten Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms der Frau, S3-Leitlinie) erbracht worden sind. Dies steht einer allein an das Vorliegen der oben genannten Voraussetzungen geknüpften Zuschlagsgewährung nicht entgegen. Im Übrigen hat die Klägerin dies, wie ausgeführt, bei ihrer Kalkulation berücksichtigt.

4. Die Höhe bzw. Kalkulation der danach allein zuschlagsfähigen Kostenpositionen Psychoonkologie (5.985 Euro) und Tumorkonferenz (29.279 Euro) ist durch den Senat nicht zu überprüfen. Das beklagte Land und die Beigeladenen haben hiergegen keine substantiierten Einwände geltend gemacht. Wegen des im Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatzes konnten die Beigeladenen im Gerichtsverfahren ohnehin keine Einwände mehr erheben. Sind die Krankenkassen der vom Krankenhaus vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung nicht substantiiert entgegengetreten, musste die Schiedsstelle hierzu keine weiteren Ermittlungen anstellen. § 24 Abs. 1 VwVfG gilt für sie nicht, vielmehr hat sie aufgrund des Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien nur über die zwischen ihnen streitig gebliebenen Punkte zu entscheiden. In dem durch den Beibringungsgrundsatz geprägten Schiedsstellenverfahren muss jede Seite ihre Positionen darlegen und gegebenenfalls belegen, wenn sie Gehör finden will.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2005 - 3 C 41.04 -, BVerwGE 124, 209.

Hat die Schiedsstelle danach rechtmäßig die Berechnungen des Krankenhauses nicht überprüft, ist die Genehmigung der Schiedsstellenentscheidung insoweit rechtlich nicht zu beanstanden. Abgesehen davon hat die Klägerin zu ihrer Kalkulation im Schiedsstellenverfahren ein Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben und die ursprünglich deutlich höheren Summen diesem Gutachten angepasst.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Beigeladenen zu 1. bis 4. haben (lediglich) erstinstanzlich, die Beigeladenen zu 5. und 6. haben in beiden Instanzen keinen Antrag gestellt und sich so keinem Kostenrisiko ausgesetzt.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den § 708 Nr. 10, § 711 Satz 1 und 2, § 709 Satz 2 ZPO.

Die Revision ist zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegen.