VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15.03.2012 - 2 S 2542/11
Fundstelle
openJur 2013, 15076
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1. Die in der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg für den Regelfall vorgesehene Beschränkung der Beihilfefähigkeit implantologischer Zahnarztleistungen auf zwei Implantate pro Kieferhälfte (= insgesamt acht Implantate) verstößt nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG.

2. Die Beschränkung der Implantatversorgung ist nicht in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt, da sowohl die Implantatversorgung als auch die "herkömmliche" Versorgung von Zahnlücken als medizinisch ausreichende Maßnahmen zu qualifizieren sind. Die Regelung verfolgt stattdessen den - legitimen - Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegenzuwirken.

3. Die sachliche Rechtfertigung für die Begrenzung der Implantatversorgung entfällt nicht dadurch, dass der Dienstherr für das dritte und weitere Implantate je Kieferhälfte auch keine Beihilfe in der Höhe gewährt, die im Falle einer (fiktiven) Alternativbehandlung, d.h. bei einer konventionellen Versorgung der Zahnlücke, anfielen.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14. April 2011 - 6 K 2322/09 - wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Zahlung einer Beihilfe für eine Implantatbehandlung einer Zahnlücke im Oberkiefer (regio 14).

Der Kläger steht als Beamter im Dienst des beklagten Landes und ist mit einem Bemessungssatz von 50 % beihilfeberechtigt.

Unter dem 17.05.2009 übersandte der Kläger dem Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) einen Heil- und Kostenplan des Dr. W. vom 05.05.2009 über das Einbringen eines Implantats für den Zahn in regio 14 mit geschätzten Behandlungskosten von 2.000,-- EUR. In seiner Antwort teilte das Landesamt dem Kläger mit, dass für die Beurteilung vom Zahnarzt ein vollständiges Zahnschema einschließlich bereits vorhandener Implantate zu erstellen sei. Mit Schreiben vom 09.07.2009 legte der Kläger dem Landesamt einen weiteren Heil- und Kostenplan des Dr. W. vom 07.07.2009 mit der Bitte vor, ihm mitzuteilen, welche konkreten Kosten beihilfefähig seien. Nach dem Plan sollte der Oberkiefer in regio 13, 14 und 15 versorgt werden, die Behandlungskosten wurden auf 2.589,92 EUR geschätzt. Mit weiterem Schreiben vom 03.08.2009 stellte der Kläger klar, dass er bereits zwei Implantate in regio 15 und 16 eingesetzt bekommen habe und nunmehr der benachbarte Zahn in regio 14 entfernt werden müsse. Es sei eine Brücke geplant, die einerseits auf dem vorhandenen Implantat in regio 15 und andererseits auf dem nächst benachbarten gesunden Zahn in regio 13 ansetze. Hierfür sei eine Änderung des bestehenden Implantats in regio 15 nötig. Daraufhin teilte das Landesamt dem Kläger mit Schreiben vom 07.08.2009 mit, dass diese Maßnahme bis zum Schwellenwert nach der GOZ, d.h. bis zu 2.589,92 EUR einschließlich Material- und Laborkosten, beihilfefähig sei. Mit weiterem Schreiben vom 12.08.2009 wies der Kläger darauf hin, dass er bereits im Mai einen Behandlungsplan vom 05.05.2009 eingereicht habe, der lediglich auf eine Versorgung des Zahnes in regio 14 mit einem weiteren - nicht mehr beihilfefähigen - Implantat abgezielt habe, so dass der Zahn in regio 13 erhalten bleiben könne. Die Behandlungskosten hierfür betrügen voraussichtlich 2.916,64 EUR. Er beantrage eine Beihilfe in Höhe der Aufwendung für die Brückenlösung und damit einen Festbetrag in Höhe von 2.589,92 EUR; alle den Festbetrag übersteigenden Kosten für die Behandlung des Zahnes in regio 14 werde er selbst tragen.

Den Antrag des Klägers, ihm die Kosten für die Implantatbehandlung des Zahnes in regio 14 nach den fiktiven Behandlungskosten aus dem genehmigten Behandlungsplan vom 07.07.2009 in Höhe von 2.589,92 EUR als beihilfefähig anzuerkennen, lehnte das Landesamt mit Bescheid vom 06.10.2009 ab. Es führte zur Begründung aus, die geplante Implantatversorgung sei nicht beihilfefähig, weil beim Kläger in der rechten Oberkieferhälfte bereits zwei Implantate vorhanden seien und mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte nur bei besonderen Indikationen, die hier nicht vorlägen, anerkannt würden. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 09.11.2009 zurück.

Der Kläger hat am 24.11.2009 beim Verwaltungsgericht Freiburg Klage erhoben mit dem Antrag, den Bescheid des Landesamts vom 06.10.2009 und dessen Widerspruchsbescheid vom 09.11.2009 aufzuheben und festzustellen, dass seine zahnärztliche Behandlung entsprechend dem Heil- und Kostenplan von Dr. W. vom 05.05.2009 dem Grunde nach bis zur Höhe von 2.589,92 EUR beihilfefähig ist. Zur Begründung hat der Kläger vorgetragen, die Versagung der Beihilfe in der Höhe der für die beihilfefähige konventionelle Brückenlösung anfallenden Kosten verletze die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. In Rheinland-Pfalz würden nach Vorlage eines Kostenvoranschlags für eine beihilfefähige Behandlung die fiktiven Behandlungskosten abgerechnet. Beamte, die eine über die beihilfefähige Behandlung hinausgehende Alternative wählten, zahlten lediglich die Differenz aus eigenen Mitteln hinzu. Dies sei auch bei den gesetzlichen Krankenkassen üblich. Zudem liege ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vor. Der Beklagte sei nicht berechtigt, die Gewährung einer Beihilfe zu einer medizinisch notwendigen Standardversorgung zu verweigern.

Der Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, die Beihilfe sei eine Ergänzung der grundsätzlich vom Beamten selbst zu treffenden Eigenvorsorge für den Krankheitsfall. Bei einem solchen System müsse zwar gewährleistet sein, dass der Beamte nicht mit erheblichen Aufwendungen belastet bleibe, die er über die zumutbare Eigenvorsorge nicht absichern könne. Es könne aber nicht verlangt werden, dass das von der Beihilfe nicht gedeckte Risiko in vollem Umfang versicherbar sein müsse.

Der Kläger ließ die hier streitige Implantatbehandlung im Februar und April 2010 durchführen. Die entsprechenden Beihilfeanträge des Klägers vom 27.02.2010 und 11.05.2010, mit denen er Aufwendungen für die Implantatversorgung in Höhe von insgesamt 2.116,66 EUR (Rechnung des Dr. W. vom 08.02.2010 über 829,55 EUR und Rechnung vom 07.05.2010 über 1.287,11 EUR) geltend machte, lehnte das Landesamt mit Bescheiden vom 12.03.2010 und 31.05.2010 - mit Ausnahme eines Betrags von 62,46 EUR - ab. Über die gegen diese Bescheide vom Kläger jeweils erhobenen Widersprüche wurde bislang nicht entschieden.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 14.04.2011 abgewiesen. In den Entscheidungsgründen heißt es: Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO seien aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig die Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen nach Maßgabe der Anlage zur BVO. Nach Nr. 1.2.4 der Anlage seien - abgesehen von bestimmten Indikationen, die hier unstreitig nicht vorlägen - Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Im vorliegenden Fall befänden sich unstreitig in der zu behandelnden Kieferhälfte bereits zwei Implantate. Nach der Systematik des Beihilferechts bedeute der Ausschluss von der Beihilfefähigkeit, dass zu der entsprechenden Aufwendung überhaupt keine Beihilfe gewährt werde, unabhängig davon, ob die Erkrankung (hier des Zahnes 14) andernfalls auf eine andere beihilfefähige Weise behandelt worden wäre.

Die in Nr.1.2.4 der Anlage zur BVO vorgesehene Einschränkung der Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen verstoße nicht gegen die in Art. 33 Abs. 5 GG garantierte Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Dies gelte jedenfalls in Fällen wie dem vorliegenden, in denen eine andere Therapie möglich gewesen wäre. Die Einschränkung verfolge den legitimen Zweck, der durch die im Allgemeinen kostenintensiveren Behandlungsart der Implantatversorgung bedingte Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten angemessen entgegenzutreten. Dabei gebiete der Umstand, dass die Versorgung mit Implantaten nach dem Vortrag des Klägers die „optimalere“ Lösung sei, keine abweichende Entscheidung. Auch wenn damit das weiterhin bestehende Recht des Klägers auf freie Wahl der Behandlungsmethode tatsächlich insofern eingeschränkt sei, als er bei der Wahl einer bestimmten Behandlungsmethode den sonst von der Beihilfe übernommenen Kostenanteil voll zu tragen habe, verletze die Regelung nicht den Kern der Fürsorgepflicht, solange eine Behandlungsmethode bleibe, zu der die Beihilfe ihren Kostenanteil beitrage. Hinzu komme, dass der vom Kläger hervorgehobene Nachteil der Brückenversorgung, dass nämlich wegen der Befestigung der Brücke auf einem der vorhandenen Implantate dieses regelmäßig entfernt werden müsse, auf der früheren Entscheidung des Klägers für die kostenintensive Implantat-behandlung beruhe.

Die Regelung begegne auch nicht deshalb rechtlichen Bedenken, weil nach dem Vortrag des Klägers sowohl die gesetzlichen Krankenkassen als auch die Beihilfestellen in Rheinland-Pfalz in vergleichbaren Fällen eine Erstattung bzw. Beihilfe jedenfalls zu den Kosten der Alternativbehandlung leisteten. Die Sicherungssysteme „gesetzliche Krankenversicherung“ und „private Eigenvorsorge mit ergänzender Beihilfe“ wiesen grundlegende Strukturunterschiede auf. Sie unterschieden sich im Hinblick auf die verfassungsrechtliche Verankerung, die Finanzierung, die Leistungsvoraussetzungen, das Leistungsspektrum und die Leistungsformen. Aus diesem Grund werde das Gebot der Gleichbehandlung durch Unterschiede bei der Leistungsgewährung in aller Regel nicht verletzt. Auch auf eine abweichende Regelung der Beihilfe in anderen Bundesländern könne der Kläger sich nicht berufen, weil der Verordnungsgeber jeweils innerhalb seiner Gesetzgebungskompetenz tätig werde. Dasselbe gelte für eine andere Verwaltungspraxis der zuständigen Behörden in anderen Ländern, da eine gleichmäßige Behandlung jeweils nur durch denselben Verwaltungsträger gefordert werden könne.

Gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts richtet sich die vom Senat mit Beschluss vom 06.09.2011 zugelassene Berufung des Klägers. Zur Begründung macht der Kläger geltend: Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen nehme in ständiger Rechtsprechung für eine Regelung, die in vergleichbarer Weise die Beihilfefähigkeit von Implantaten einschränke, einen Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit an. Der vollständige Ausschluss der Beihilfe für die dritte Implantatbehandlung sei nicht erforderlich, um den durch die Inanspruchnahme einer Implantatbehandlung anstelle einer herkömmlichen Versorgung mit einer Brücke entstehenden Mehraufwand zu vermeiden. Denn als milderes, gleich geeignetes Mittel biete es sich an, die Beihilfefähigkeit für Implantatbehandlungen quantitativ auf die Kosten zu begrenzen, die bei einer konventionellen Versorgung der Zahnlücke ebenfalls anfielen. Zudem könne ihm auch nicht entgegengehalten werden, dass aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität derartige Alternativbetrachtungen nicht tunlich seien. Durch den völligen Ausschluss der Beihilfefähigkeit sei der Beamte einem finanziellen Zwang ausgesetzt, eine mit weitergehenden Eingriffen in seine körperliche Unversehrtheit und gesundheitlichen Nachteilen verbundene Behandlung („Brückenbehandlung“) in Kauf zu nehmen. Darüber hinaus berufe er sich auf die Verwaltungspraxis in Rheinland-Pfalz, wonach in vergleichbaren Fällen dort Beihilfe zu den Kosten der Alternativbehandlung geleistet werde. Gleiches gelte auch für die gesetzlichen Krankenkassen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 14.04.2011 zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihm für die erfolgte Implantatbehandlung in regio 14 eine weitere Beihilfe in Höhe von 995,87 EUR zu gewähren, sowie die Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 06.10.2009, vom 12.03.2010 und vom 31.05.2010 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 09.11.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, die in der Anlage zur Beihilfeverordnung normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für implantologische Leistungen verstoße nicht gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Die sachlichen Gründe für die Regelung bestünden darin, die zunehmende Versorgung mit sehr teuren Zahnersatzformen, die im Bereich der gesetzlichen Krankenkassen nicht bzw. seit 2005 nur durch Festzuschüsse (diese betrügen 50 % der Regelungsversorgung) getragen würden, einzudämmen und die Handhabung zu vereinfachen. Entgegen dem Vortrag des Klägers werde in keinem Bundesland - auch nicht in Rheinland-Pfalz - eine Vergleichsberechnung mit einer Alternativversorgung durchgeführt, es werde mithin in keinem Bundesland eine Beihilfe zu den Kosten einer Alternativbehandlung gewährt. Die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg weise - im Vergleich zu den Regelungen anderer Bundesländer - mit das höchste Erstattungsniveau auf. So sehe die Mehrzahl der Beihilferegelungen der Bundesländer eine grundsätzliche Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für lediglich zwei Implantate pro Kiefer vor. Hinzu komme in einigen Bundesländern eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit bei zahntechnischen Leistungen auf einen bestimmten Prozentsatz (in der Regel 40 % oder 60 %). Die gesetzlichen Krankenkassen gewährten für Zahnersatz und die damit im Zusammenhang stehenden Leistungen einen Festzuschuss in Höhe von - in der Regel - 50 % der Regelversorgung. Die Frage einer Alternativberechnung stelle sich somit für die gesetzlichen Krankenkassen nicht.

Die geregelte Beschränkung der Implantatversorgung verletze auch nicht die Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Ein Verstoß gegen Art. 33 Abs. 5 GG komme nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung nur bei einer Verletzung des Wesenskerns der Fürsorgepflicht in Betracht. Eine grundrechtliche Verhältnismäßigkeitsprüfung, wie sie das OVG Nordrhein-Westfalen für angezeigt halte, finde dagegen nicht statt. Das OVG Nordrhein-Westfalen gehe im Übrigen zu Unrecht davon aus, dass der völlige Ausschluss der Aufwendungen für implantologische Leistungen schon nicht erforderlich sei, da als milderes, gleich geeignetes Mittel die Begrenzung auf die (fiktiven) Aufwendungen einer konventionellen Zahnversorgung zur Verfügung stünde. Bereits aufgrund des Umstands, dass eine Alternativberechnung einen höheren Verwaltungsaufwand nach sich ziehe, könne nicht von einem gleich geeigneten Mittel gesprochen werden. Auch sei es mit einer (einfachen) Vergleichsberechnung nicht getan. Vielmehr müsse in jedem Fall durch den behandelnden Zahnarzt ein alternativer Kostenplan erstellt werden. Dies wäre für die erstmalige Behandlung, also das Setzen der Implantate, zwar noch handhabbar. Wenn jedoch für Folgebehandlungen Aufwendungen entstünden, und diese Anteile in tatsächlicher Höhe beihilfefähig wären und anteilig lediglich hinsichtlich der Alternativkosten, sei nicht ersichtlich, wie diesbezüglich durch einen Zahnarzt ein fiktiver anteiliger Kostenplan erstellt werden könnte. Selbst wenn die Erstellung eines solchen anteiligen Kostenplans für Folgebehandlungen möglich wäre, so würde dies einen immensen Prüf- und Kontrollaufwand nach sich ziehen. Hierbei müsste jede Gebührenposition auf ihre grundsätzliche Schlüssigkeit (insbesondere in Bezug auf die Abgrenzung und Zuordnung der tatsächlichen Kosten und der fiktiven Kosten) und zudem auf ihre konkrete Beihilfefähigkeit überprüft werden. Im Zweifel müsste in jedem Fall ein zahnärztliches Gutachten eingeholt werden, was dann zu weiterem Aufwand, verzögerter Abrechnung und erheblichen weiteren Kosten führte.

Im Hinblick auf die Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne nehme das OVG Nordrhein-Westfalen einseitig die möglichen Beeinträchtigungen der körperlichen Unversehrtheit bei einer konventionellen Zahnversorgung in den Blick und verneine deshalb die Verhältnismäßigkeit. Bei dieser Wertung blieben jedoch die weitreichenden Risiken einer Implantatversorgung völlig außer Betracht. Unter Berücksichtigung dieser Risiken (Verletzung des Nervus alveolaris inferior mit der Folge eines dauerhaften Taubheitsgefühls im Kinn-Lippen-Bereich; Verletzung der Zahnwurzeln von Nachbarzähnen; Weichteilverletzungen; starke Blutungen, Verletzung der Kieferhöhle) stelle sich die Situation gerade nicht so dar, dass der Beihilfeberechtigte aus finanziellen Gründen zu einer invasiveren Behandlung gedrängt werde.

Die Rechtsprechung des OVG Nordrhein-Westfalen sei hier schließlich bereits deshalb nicht einschlägig, weil es nach dem dortigen Landesrecht darum gegangen sei, ob der völlige Ausschluss von Implantatbehandlungen außerhalb eng gefasster Indikationen mit der Fürsorgepflicht vereinbar sei. Die Rechtslage in Nordrhein-Westfalen sei deshalb mit der Rechtslage in Baden-Württemberg nicht vergleichbar.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts und des Beklagten Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung des Klägers ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe für das dritte Implantat in seinem rechten Oberkiefer.

A)

Das Begehren des Klägers war ursprünglich auf die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit einer von ihm noch nicht durchgeführten Implantatbehandlung gerichtet. Auch wenn die Beihilfeverordnung ausdrücklich eine vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen nicht vorsieht, steht eine solche Verfahrensweise im pflichtgemäßen Ermessen der Beihilfestelle. Der Beihilfeberechtigte erhält auf diese Weise frühzeitig Klarheit über den Umfang der ihm zu erstattenden Aufwendungen und kann sein Verhalten danach ausrichten. Andernfalls liefe er Gefahr, mit erheblichen Kosten belastet zu werden, wenn er erst eine regelmäßig aufwändige Implantatbehandlung durchführen lassen müsste, und erst danach eine abschließende Klärung der Beihilfefähigkeit der dafür angefallenen Kosten in einem Rechtsschutzverfahren erlangen könnte. Ein solches Begehren auf vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit kann im Wege einer Verpflichtungsklage verfolgt werden (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.09.2003 - 4 S 1869/02 - IÖD 2004, 22). Das Begehren kann jedoch - nach Durchführung des erforderlichen Vorverfahrens - auch wie hier im Wege einer Feststellungsklage geltend gemacht werden, da diese in gleicher Weise geeignet ist, die zwischen den Beteiligten streitigen Rechtsfragen zu klären.

Anstelle dieser Feststellung wird vom Kläger im Hinblick auf die im Februar und April 2010 durchgeführte Implantatbehandlung (drittes Implantat in regio 14 im rechten Oberkiefer) im Berufungsverfahren nunmehr die Verpflichtung des Beklagten begehrt, Beihilfe für die Aufwendungen der durchgeführten zahnärztlichen Behandlung zu gewähren. Dementsprechend hat der Kläger die diese Behandlung betreffenden ablehnenden Bescheide des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 12.03.2010 und 31.05.2010 in das gerichtliche Verfahren einbezogen und macht - neben der Aufhebung dieser Bescheide - einen Beihilfeanspruch in Höhe von 995,87 EUR geltend. Dieser ergibt sich auf der Grundlage tatsächlich angefallener Aufwendungen für die Implantatversorgung in Höhe von 2.116,66 EUR, des Bemessungssatzes von 50 % sowie im Hinblick auf einen von dem Beklagten geleisteten Betrag in Höhe von 62,46 EUR.

Die darin liegende Klageänderung ist zulässig, da der Beklagte in der mündlichen Verhandlung hierzu ausdrücklich die Einwilligung erteilt hat (§ 125 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 91 Abs. 1 1. Alt. VwGO). Die Klageänderung ist im Übrigen auch sachdienlich, da der Streitstoff im Wesentlichen der Gleiche geblieben ist (vgl. § 91 Abs. 1 2. Alt. VwGO).

Die nunmehr vorliegende Verpflichtungsklage ist ebenfalls zulässig. Unerheblich ist der Umstand, dass der Beklagte das Verpflichtungsbegehren zwar mit Bescheiden vom 12.03.2010 und 31.05.2010 abgelehnt hat, das danach erforderliche Vorverfahren nach § 68 Abs. 2 VwGO jedoch nicht durchgeführt worden ist. Das Vorverfahren ist hier, auch wenn keine ausdrücklich geregelte Ausnahme i.S.v. § 68 Abs. 1 Satz 2 VwGO vorliegt, deshalb entbehrlich, weil die maßgeblichen Sach- und Rechtsfragen bereits Gegenstand des Vorverfahrens waren, das hinsichtlich der vorherigen Anerkennung der Implantatbehandlung durchgeführt worden ist (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 17. Aufl., § 68 RdNr. 23).

B)

Die geänderte Klage ist jedoch unbegründet. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts ist deshalb zurückzuweisen.

I.

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 - BVerwGE 125, 21 m.w.N.; VGH Bad,-Württ., Urteil vom 10.10.2011 - 2 S 1369/11 - Juris). Hier sind die Aufwendungen im Februar und April 2010 entstanden. Anspruchsgrundlage sind danach §§ 5 Abs. 1 und 6 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO -) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der Fassung der Verordnung vom 30.10.2008 (GBl. S 407). Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 1 BVO sind aus Anlass einer Krankheit entstandene Aufwendungen für gesondert erbrachte und berechnete zahnärztliche Leistungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Dies gilt jedoch nur nach Maßgabe der Anlage zur Beihilfeverordnung. Nach Nr. 1.2.4 der Anlage sind grundsätzlich Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte, einschließlich vorhandener Implantate, und die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen. Die Anlage zur Beihilfeverordnung sieht darüber hinaus die unbeschränkte Übernahme der Aufwendungen für implantologische Leistungen ausnahmsweise dann vor, wenn im jugendlichen Erwachsenengebiss Zähne nicht angelegt sind oder wenn ein großer Kieferdefekt infolge von Kieferbruch oder Kieferresektion vorliegt (Satz 1 Buchstabe a und b der Nr. 1.2.4 der Anlage zur Beihilfeverordnung).

II.

Nach diesen Regelungen sind die Aufwendungen für die Implantatbehand- lung in regio 14 im rechten Oberkiefer des Klägers sowie die damit verbundenen weiteren zahnärztlichen Leistungen von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, weil sich in der hier zu beurteilenden Kieferhälfte unstreitig bereits zwei Implantate befanden, für die der Dienstherr Beihilfe geleistet hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.05.2008 - 2 C 12.07 - DÖV 2008, 961, wonach Implantate bei einer generellen zahlenmäßigen Begrenzung nicht mitgerechnet werden dürfen, deren Kosten nicht aus öffentlichen Mitteln mitgetragen worden sind).

Auch die dargestellten Indikationen, bei denen die Implantatbehandlung ausnahmsweise unbeschränkt beihilfefähig ist, liegen im vorliegenden Fall unstreitig nicht vor.

III.

Ein Anspruch des Klägers auf Übernahme der Kosten für das hier zu beurteilende dritte Implantat ergibt sich auch nicht im Hinblick auf den von ihm geltend gemachten Verstoß gegen höherrangiges Recht. Die Versagung der Beihilfe verstößt weder gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG noch gegen die verfassungsrechtlich gewährleistete Fürsorge- pflicht.

aa) Die Beschränkung der Implantatversorgung ist nicht in Anknüpfung an den Gesichtspunkt der medizinischen Notwendigkeit erfolgt (so auch BVerwG, Urteil vom 28.05.2008, aaO zu einer generellen Beschränkung der Implantatleistungen in Rheinland-Pfalz). Sowohl die Implantatversorgung als auch die „herkömmliche“ Versorgung von Zahnlücken, insbesondere durch Brücken, sind als medizinisch ausreichende Maßnahmen zu qualifizieren und stellen daher im Regelfall eine ausreichende medizinische Versorgung sicher (VGH Bad.-Württ., Beschluss vom 14.12.2001 - 4 S 2442/99 - und Urteil vom 17.09.2003, aaO). Es kann insbesondere nicht angenommen werden, dass die konventionelle Versorgung einer Zahnlücke schlechthin mit weitergehenden Eingriffen in die körperliche Unversehrtheit verbunden ist als eine Implantatbehandlung. Zu Recht weist der Beklagte in diesem Zusammenhang auf die weitreichenden Risiken auch einer Implantatversorgung hin, bei der es etwa zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior mit der Folge eines dauerhaften Taubheitsgefühls im Kinn-Lippen-Bereich, zu Verletzungen der Zahnwurzeln von Nachbarzähnen, zu Weichteilverletzungen, zu einer Verletzung der Kieferhöhle und zu starken Blutungen kommen kann.

Hiervon ausgehend stellt die Gesamtregelung in der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg sicher, dass die notwendigen Aufwendungen für eine zahnärztliche Versorgung des Beihilfeberechtigten übernommen werden. Die Vorschriften ermöglichen die Versorgung mit zwei Implantaten pro Kieferhälfte und damit mit bis zu acht Implantaten für Ober- und Unterkiefer. Für die übrigen Zähne bzw. weitere Zahnlücken sind die Aufwendungen für eine „herkömmliche“ Versorgung - etwa in Form von Kronen, Brücken oder Teilprothesen - beihilfefähig. Zudem kann es nach Auffassung des Gesetzgebers in eng umgrenzten Ausnahmefällen (etwa bei einem großen Kieferdefekt infolge von Kieferbruch oder Kieferresektion) geboten sein, Beihilfe für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte zu gewähren (vgl. Satz 1 Buchst. a und b der Nr. 1.2.4 der Anlage zur Beihilfeverordnung), um auch für diese Fälle die medizinisch notwendige Versorgung sicherzustellen. Die vorgesehene Anzahl der beihilfefähigen Implantate ermöglicht vor diesem Hintergrund in aller Regel eine ausreichende Verankerung einer darauf aufbauenden „herkömmlichen“ Versorgung etwa mit einer Brücke und gewährleistet damit für die jeweilige Kieferhälfte insgesamt, dass die Aufwendungen für das medizinisch Notwendige übernommen werden.

Zwar kann im Einzelfall die Versorgung mit einem Implantat die eindeutig „bessere“ Maßnahme bzw. auch die medizinisch notwendige Maßnahme im Vergleich zu einer Brückenversorgung darstellen. Auf der Grundlage der dargestellten Systematik gewährleistet die Regelung in der Anlage zur Beihilfeverordnung gerade für diese Fälle die Versorgung mit Implantaten, da deren Kosten bis zur Höchstzahl pro Kieferhälfte voraussetzungslos übernommen werden. Dem Senat liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die typisierende Annahme des Gesetzgebers, nach der zwei Implantate pro Kieferhälfte im Verbund mit einer konventionellen Versorgung das medizinisch Notwendige sicherstelle, unzutreffend wäre. Folglich werden notwendige Aufwendungen durch die Begrenzung der Implantatversorgung nicht von der Beihilfe ausgeschlossen und insoweit wird die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit auch nicht verlassen.

bb) Die Beschränkung der Implantatversorgung durch den Gesetzgeber ist danach im Hinblick auf den Gesichtspunkt der Angemessenheit der beihilfefähigen Aufwendungen erfolgt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.05.2008, aaO, hinsichtlich einer Beschränkung von Implantatleistungen in der Beihilfeverordnung Rheinland-Pfalz). Dieser Gesichtspunkt rechtfertigt es, in bestimmten, vom Gesetzgeber festzulegenden Fällen Aufwendungen des Dienstherrn für geltend gemachte Beihilfeleistungen zu begrenzen. Diese Konstellation ist hier gegeben. Die Regelung verfolgt den legitimen Zweck, einer durch die im Allgemeinen kostenintensivere Behandlungsart der Implantatversorgung bedingten Ausuferung der für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten entgegen zu wirken. Maßgeblich ist dabei der Gesichtspunkt, dass neben der Einbringung von Implantaten regelmäßig die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 17.09.2003, aaO; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 2861/06 - IÖD 2009, 236 und - 6 A 4309/05 - juris). Dem Senat liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Einschätzung des Gesetzgebers über die höheren Kosten bei einer Implantatversorgung im Vergleich mit einer konventionellen Versorgung unzutreffend wäre bzw. auf einer unzutreffenden tatsächlichen Grundlage getroffen worden wäre; auch der Kläger hat dies nicht behauptet.

cc) Die sachliche Rechtfertigung für die Begrenzung der Implantatversorgung entfällt nicht dadurch, dass der Dienstherr auch keine Beihilfe in der Höhe gewährt, die im Falle einer (fiktiven) Alternativbehandlung, d.h. bei einer konventionellen Versorgung der Zahnlücke, anfielen. Es ist - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht gleichheitswidrig, dass die dargestellten Regelungen eine Beihilfe für das von ihm beanspruchte dritte Implantat ausschließen, während die Aufwendungen in vollem Umfang beihilfefähig gewesen wären, wenn er sich für eine Versorgung mit einer Brücke entschlossen hätte. Nach der bisherigen Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Beschluss vom 14.12.2001, aaO) können einem Beihilfeberechtigten die fiktiven Kosten einer angemessenen preiswerteren Alternativbehandlung nicht erstattet werden. Das Beihilferecht berücksichtige nach der Entscheidung des Gesetzgebers grundsätzlich nur Aufwendungen für tatsächlich erbrachte ärztliche oder zahnärztliche Behandlungen und führe weder allgemein noch in Fällen der vorliegenden Art eine fiktive Berechnung etwaiger Kosten für eine alternative Behandlung anstelle der tatsächlich erfolgten Behandlung durch. An dieser Auffassung ist weiter festzuhalten. Das OVG Nordrhein-Westfalen (Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 2861/06, aaO und - 6 A 4309/05 aaO) weist zwar zu Recht darauf hin, dass die Ausuferung der Kosten auf den Mehraufwand zurückzuführen sei, der durch die Inanspruchnahme einer Implantatversorgung anstelle einer „herkömmlichen“ Versorgung von Zahnlücken hervorgerufen werde. Auch unter Berücksichtigung dieses Umstands stellt jedoch eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit für Implantatbehandlungen quantitativ auf die Kosten, die bei einer konventionellen Versorgung ebenfalls anfallen würden, kein gleich geeignetes, milderes Mittel dar (anderer Ansicht: OVG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 15.08.2008 - 6 A 2861/06, aaO und - 6 A 4309/05, aaO).

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass die Rechtsprechung des OVG Nordrhein-Westfalen die Rechtslage nach der nordrhein-westfälischen Beihilfeverordnung betrifft, nach der ein weitgehender Ausschluss von Implantatbehandlungen vorgesehen ist. Die Beihilfeverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen in der Fassung, die den zitierten Entscheidungen des Oberverwaltungsgerichts zugrunde lag, sah gerade nicht vor, dass generell Beihilfe für eine zahlenmäßig beschränkte Implantatversorgung gewährt wird; entsprechende Aufwendungen waren vielmehr nur bei eng umgrenzten - im Einzelnen aufgeführten - medizinischen Indikationen erstattungsfähig. Dagegen sieht die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg generell zwei Implantate pro Kieferhälfte und damit insgesamt acht Implantate vor. Diese Anzahl ist - wie dargelegt - bei typisierender und generalisierender Betrachtungsweise ausreichend, um etwa im Zusammenwirken mit einer zusätzlichen konventionellen Versorgung die medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen abzudecken.

Darüber hinaus bestünde im Fall der Übernahme der Kosten einer Alternativbehandlung eine „Missbrauchsgefahr“ und damit die Gefahr, dass die vom Gesetzgeber beabsichtigten Einsparziele unterlaufen würden. Gewährte der Dienstherr Beihilfe in Höhe der fiktiven Kosten etwa einer Brückenversorgung, bestünde nach allgemeiner Lebenserfahrung die konkrete Gefahr, dass bei der Erstellung eines fiktiven Kosten- und Behandlungsplans überhöhte Kosten in Ansatz gebracht würden. Eine zahnmedizinisch „optimale“ Versorgung mit teureren Implantaten liegt erfahrungsgemäß (auch) im wirtschaftlichen Interesse des behandelnden Zahnarzts. Erfahrungsgemäß wird ein beihilfeberechtigter Patient einer solchen „optimalen“ Implantatversorgung aufgeschlossener gegenüberstehen, wenn er selbst mit einem geringeren Selbstbehalt belastet wird, d.h. wenn die Differenz zwischen den Kosten einer Implantatversorgung und einer Versorgung mit einer Brücke möglichst gering ausfällt. Diese Erfahrungen und Annahmen treffen jedenfalls - auch wenn sie sich nicht in jeder Hinsicht verallgemeinern lassen - in einer Vielzahl von Fällen zu und begründeten die Gefahr, dass in einem nicht zu vernachlässigenden Ausmaß überhöhte Kostenvoranschläge für die fiktive Alternativbehandlung beim Beklagten eingereicht würden. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass bei einer konventionellen Versorgung einer Zahnlücke in der Regel verschiedene - zahnmedizinisch vertretbare - Handlungsalternativen zur Verfügung stehen, die wiederum mit Kosten in unterschiedlicher Höhe verbunden sind. Stehen dem behandelnden Zahnarzt dementsprechend mehrere Behandlungsmöglichkeiten zur Sicherstellung der medizinisch notwendigen Versorgung zur Verfügung, spricht dies ebenfalls für die Gefahr einer überhöhten fiktiven Alternativberechnung.

Auf der Grundlage dieser Überlegungen führte die Zulassung einer Alternativberechnung für den Fall einer fiktiven konventionellen Versorgung zu einem weiteren - nicht vertretbaren - Verwaltungsaufwand für den Dienstherrn, da dieser jeweils überprüfen müsste, ob sich die Kosten für die fiktiv geltend gemachte Alternativbehandlung noch im Rahmen des Notwendigen und Angemessenen halten.

Etwas anderes könnte nur dann gelten, wenn die Möglichkeit bestünde, die Kosten für die fiktive Alternativbehandlung pauschalierend zu berücksichtigen und auf diese Weise - ohne unvertretbaren Verwaltungsaufwand - außer Streit zu stellen. Eine solche Möglichkeit ist für den Senat jedoch nicht ersichtlich. Für die hier zu beurteilende Konstellation der Behandlung einer Zahnlücke und auch für den gesamten Bereich der Zahnbehandlung scheidet - anders als bei einer Krankenhausbehandlung - eine Abrechnung nach festen Sätzen aus. Bei den von den Beihilfeberechtigten einzureichenden Behandlungs- und Kostenplänen für eine fiktive Alternativbehandlung handelt es sich um reine Schätzungen, die nicht als ausreichend valide Grundlage für eine Kostenerstattung anzusehen sind. Bei Zahnbehandlungen können die veranschlagten Kosten und die tatsächlichen Kosten bei Durchführung der Behandlung weit auseinanderfallen, da insbesondere die Schwierigkeiten einer Behandlung und/oder der Zeitaufwand hierfür im Voraus schwer abschätzbar sind; häufig werden sich der Schwierigkeitsgrad einer Behandlung und auch ihr Zeitaufwand erst im Laufe der tatsächlichen Durchführung erweisen.

Auch der vorliegende Fall zeigt exemplarisch, in welchem Umfang die veranschlagten Kosten von den tatsächlichen Kosten einer Behandlung abweichen können. Der Kläger hat die Behandlungskosten für die Implantatversorgung der Zahnlücke in regio 14 zunächst mit über 2.900,-- EUR veranschlagt. Tatsächlich angefallen für die Behandlung sind dagegen auf der Grundlage der Rechnungen des behandelnden Zahnarztes Dr. W. vom 08.02.2010 und 07.05.2010 lediglich Gesamtkosten von ca. 2.100,-- EUR. Dass solche Preisunterschiede nicht nur bei einer Versorgung mit einem Implantat, sondern auch bei einer Alternativversorgung mit einer Brücke möglich sind, liegt auf der Hand und bedarf keiner vertieften Begründung. Hier liegen die fiktiven Kosten für die vom Kläger ursprünglich beabsichtigte Versorgung der Zahnlücke mit einer Brücke nach dem Kostenvoranschlag bei knapp 2.600,-- EUR und damit sogar höher als die tatsächlichen Aufwendungen für die Versorgung der Zahnlücke mit einem Implantat. Danach wäre im vorliegenden Fall die vom Gesetzgeber grundsätzlich beabsichtigte Eindämmung der Kosten - bei einer Abrechnung auf fiktiver Basis - ohne Erfolg geblieben. Nach diesen Ausführungen kann ausgeschlossen werden, dass eine Regelung, die die Beihilfefähigkeit für eine Implantatbehandlung quantitativ auf die Kosten einer fiktiven konventionellen Versorgung begrenzen würde, in gleicher Weise geeignet ist, die kostenintensiven Aufwendungen für Implantatbehandlungen zu begrenzen.

2. Es kann offen bleiben, ob auf der Grundlage einer verfassungskonformen Auslegung ausnahmsweise im Einzelfall die Gewährung einer Beihilfe zu Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kieferhälfte geboten sein kann. Die in der Beihilfeverordnung vorgenommene Begrenzung der Aufwendungen für Implantate beruht auf der - jedenfalls in der Regel zutreffenden - Annahme, dass neben der Einbringung von Implantaten die Möglichkeit einer kostengünstigeren Alternativversorgung auf „herkömmliche“ Art und Weise, etwa mit einer Brücke, gegeben ist (s. oben). Ob die betreffende Vorschrift auch in Fällen Geltung beanspruchen kann, in denen die Versorgung mit einem weiteren Implantat auf einer zahnmedizinisch zwingenden Indikation beruht, erscheint deshalb fraglich. Sofern man dies verneint, könnte über den Beihilfeanspruch allein nach dem allgemeinen Grundsatz (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO) zu entscheiden sein, dass Beihilfe zu gewähren ist, soweit die Aufwendungen nach medizinischer Beurteilung erforderlich sind (vgl. dazu BVerwG, Urteil vom 28.05.2008 - 2 C 24.07 - NVwZ 2008, 1378). Diesen Fragen ist jedoch anlässlich des hier zu beurteilenden Falls nicht weiter nachzugehen. Denn dem Vortrag des Klägers kann bereits nicht entnommen werden, dass die Versorgung mit einer herkömmlichen Brücke zahnmedizinisch unzulänglich und deshalb nicht ausreichend wäre. In seinem Fall war vielmehr zunächst für die Versorgung der Zahnlücke in regio 14 eine Brücke vorgesehen, für die der Kläger auch einen entsprechenden Kostenvoranschlag vorgelegt hatte. Allein der Umstand, dass in diesem Fall das bereits vorhandene Zahnimplantat in regio 15 hätte abgeschliffen werden müssen, begründet keine abweichende Einschätzung. Weitergehende Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit des Klägers und damit verbundene gesundheitliche Nachteile in nennenswertem Umfang sind jedenfalls in dieser Konstellation bei einer konventionellen Versorgung nicht ersichtlich; auch der Kläger hat dies weder substantiiert vorgetragen noch gar belegt.

3. Ein Anspruch des Klägers auf Gewährung einer Beihilfe für ein drittes Implantat kann schließlich auch nicht im Hinblick auf den geltend gemachten Verstoß gegen die Fürsorgepflicht angenommen werden.

Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht ergänzt die ebenfalls durch Art. 33 Abs. 5 GG gewährleistete Alimentationspflicht des Dienstherrn. Die Fürsorgepflicht fordert, dass der Dienstherr den amtsangemessenen Lebensunterhalt der Beamten und ihrer Familien auch in besonderen Belastungssituationen wie Krankheit oder Pflegebedürftigkeit sicherstellt. Er muss dafür Sorge tragen, dass Beamte in diesen Lebenslagen nicht mit erheblichen finanziellen Aufwendungen belastet bleiben, die sie nicht mehr in zumutbarer Weise aus ihrer Alimentation bestreiten können. Dies ist auf der Grundlage des gegenwärtig praktizierten „Mischsystems“ zu beurteilen, in dem zur Eigenvorsorge der Beamten durch Abschluss einer auf die Beihilfevorschriften abgestimmten Versicherung die ergänzende Beihilfegewährung tritt. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht verlangt weder, dass Aufwendungen der Beamten in Krankheitsfällen durch Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung und ergänzende Beihilfen vollständig gedeckt werden, noch, dass die von der Beihilfe nicht erfassten Kosten in vollem Umfang versicherbar sind (vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 26.06.2008 - 2 C 2.07 - BVerwGE 131, 234). Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht hält den Dienstherrn jedoch dazu an, Beihilfe für notwendige und angemessene Aufwendungen im Krankheitsfall nicht ohne Rücksicht auf die wirtschaftlichen Folgen für den Beamten auszuschließen. Er muss im Blick behalten, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Beamten und seiner Familie nicht gefährdet werden darf (BVerwG, Urteil vom 26.06.2008, aaO).

Hiervon ausgehend kann eine Verletzung der Fürsorgepflicht bereits deshalb nicht angenommen werden, weil vom Dienstherrn die Kosten einer konventionellen Versorgung übernommen werden und von daher nicht die Gefahr besteht, dass der amtsangemessene Lebensunterhalt des Klägers und seiner Familie gefährdet wird. Entscheidet sich der Beamte für die teure Implantatversorgung, so handelt er auf eigenes Risiko; würde in einem solchen Fall der Lebensunterhalt des Beamten und seiner Familie gefährdet, wäre dies jedenfalls nicht Folge einer Fürsorgepflichtverletzung des Dienstherrn.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 15. März 2012

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 995,87 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.