VG Karlsruhe, Urteil vom 19.01.2001 - 1 K 2735/99
Fundstelle
openJur 2013, 11518
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Nimmt ein pflegebedürftiger Beihilfeberechtigter gegenüber seiner Pflegekasse statt Pflegesachleistungen (§ 36 SGB XI (SGB 11)) Pflegegeld (§ 37 SGB XI (SGB 11)) in Anspruch, bleiben seine Aufwendungen für ihm darüber hinaus erbrachte Leistungen häuslicher Pflege durch geeignete Pflegekräfte beihilfefähig.

Tatbestand

Die pflegebedürftige Klägerin begehrt Beihilfe für Pflege von November 1998 bis Mai 1999, die eine von ihr beauftragte examinierte Krankenschwester für 212 Pflegestunden mit insgesamt DM 7.420,-- in Rechnung gestellt hat. Dafür erhielt die Klägerin von der XXX Kostenerstattung in Höhe von DM 3.787,50 für Behandlungspflege.

Am 25.06.1999 stellte die Klägerin für die verbliebenen Aufwendungen von DM 3.632,50 einen Beihilfeantrag, den das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg - Landesamt - mit Bescheid vom 08.07.1999 vorerst mit dem Hinweis ablehnte, es würden dazu weitere Nachweise benötigt. Die Klägerin belegte daraufhin, dass ihr Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege verordnet worden sei, die notwendig gewesen sei, um das Ziel der ärztlichen Behandlung zu sichern. Als das Landesamt daraufhin bei seiner Ablehnung blieb, bestätigte die Klägerin am 18.08.1999 ihren schon am 19.07.1999 erhobenen Widerspruch.

Mit Bescheid vom 26.08.1999 wies das Landesamt den Widerspruch als unbegründet zurück. Da die Klägerin gegenüber der Krankenkasse einen Sachleistungsanspruch für die Behandlungspflege habe und sie auch erstattet bekomme, könne zu den Differenzkosten, die nach Abzug der Kassenleistung verblieben, keine Beihilfe gewährt werden.

Am 23.09.1999 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie trägt vor, die XXX beteilige sich nur im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung an den Kosten ihrer Pflege. Sie erhalte im Übrigen Pflegeleistungen der Stufe 1 durch eine Geldleistung in Höhe von DM 200,-- monatlich, sie habe deshalb keinen Sachleistungsanspruch.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter Abänderung des Bescheids des Landesamts vom 08.07.1999 und Aufhebung des Widerspruchsbescheids vom 26.08.1999 zu verpflichten, ihr für die nicht gedeckten Pflegeaufwendungen von DM 3.632,50 Beihilfe zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er trägt vor, der hier in Rede stehende Differenzbetrag resultiere daraus, dass die Klägerin die Leistungen der Behandlungspflege nicht unter Vorlage des Krankenscheins über die gesetzliche Krankenversicherung habe abrechnen lassen. In diesem Fall hätte die Behandlerin ihre Leistungen direkt gegenüber der XXX abrechnen müssen, ohne dass der Klägerin zusätzliche Kosten entstanden wären. Für diese Fallkonstellation sehe § 5 Abs. 4 Nr. 1 c BVO einen ausdrücklichen Ausschluss der Differenzkosten vor. Danach seien Aufwendungen, die darauf beruhten, dass der Versicherte die bei der Behandlerin mögliche Dienst- oder Sachleistung nicht als solche in Anspruch genommen habe, von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen, wobei als Verzicht auch die Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V in Betracht komme. Die Klägerin hätte sich im Rahmen ihres Anspruch nach §§ 2 Abs. 2, 37 SGB V eine geeignete Pflegekraft von Seiten der Krankenkasse stellen lassen können. Die Behandlungspflege hätte auch unter Vorlage des Krankenscheins als Dienst- bzw. Sachleistung von der Behandlerin erbracht und gegenüber der XXX abgerechnet werden können. Wenn die Behandlerin eine Privatrechnung ausstelle, so seien die Differenzkosten nicht beihilfefähig.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die einschlägigen Akten des Landesamts verwiesen. In der mündlichen Verhandlung wurde festgestellt, dass die heute 87-jährige Klägerin von ihrer Tochter mit Unterstützung der examinierten Krankenschwester XXX gepflegt werde, einer Pflegekraft, die die auch geistig erkrankte Klägerin als einzige akzeptiert. Frau XXX kommt bis zu zweimal am Tag zur ambulanten Pflege ins Haus. Neben der Behandlungspflege (Medikamentengabe, Einreibungen, Bandagen) leistet sie Grundpflege als aktivierende Pflege vor allem im Bereich der Körperpflege der Klägerin.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid des Landesamts vom 08.07.1999 ist in dem angefochtenen Umfang rechtswidrig. Er geht wie auch der Widerspruchsbescheid vom 26.08.1999 von einem teilweise unrichtigen Sachverhalt aus. Bei richtiger Bewertung des Beihilfeantrags vom 25.06.1999 hat die Klägerin Anspruch auf weitere Beihilfe.

Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist § 101 Satz 1 LBG i.V.m. den Vorschriften der Beihilfeverordnung - BVO -. Nach § 9 Abs. 3 Satz 1 BVO in der für den maßgeblichen Zeitraum geltenden Fassung vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) sind Aufwendungen für häusliche Pflege durch geeignete Pflegekräfte in dem als notwendig festgestellten Umfang der Pflege beihilfefähig, u.a. für Pflegebedürftige der Stufe 1 bis zu DM 750,-- monatlich. Die beihilfeberechtigte Klägerin ist vom Medizinischen Dienst der Pflegekassen in Pflegestufe 1 eingestuft. Dies ist auch für die Beihilfe maßgebend (§ 9 Abs. 8 Satz 3 BVO).

In der mündlichen Verhandlung konnte geklärt werden, dass die Klägerin fortlaufend von der examinierten Krankenschwester XXX nicht nur Behandlungspflege erhält, die von der gesetzlichen Krankenkasse in vollem Umfang vergütet wird, sondern auch sogenannte Grundpflege, deren Kosten gemäß § 9 Abs. 1 Satz 2 BVO Aufwendungen für als notwendig festgestellte häusliche Pflege sind. Frau XXX hat in ihrer Rechnung vom 31.05.1999 nicht zwischen Grund- und Behandlungspflege unterschieden, sondern lediglich pro Pflegestunde DM 35,-- berechnet. Dies hat das Landesamt verständlicherweise als unzureichenden Nachweis bewertet.

Das Landesamt ist zu Unrecht davon ausgegangen, die Pflege der Klägerin durch eine geeignete Pflegekraft sei in vollem Umfang nach §§ 2 Abs. 2, 13, 37 SGB V über die gesetzliche Krankenversicherung abrechenbar. Dies trifft nicht zu. Nach den vorgelegten ärztlichen Verordnungen häuslicher Krankenpflege des XXX für die Zeit vom 01.10.1998 bis 30.06.1999 leidet die Klägerin unter Arthrose im rechten Knie, HOPS und Herzinsuffizienz, so dass neben ärztlicher Behandlung auch Behandlungspflege notwendig ist, um das Ziel der ärztlichen Behandlung dadurch zu sichern. Bei dieser Diagnose sind zweimal täglich Medikamentengabe und einmal täglich Einreibungen und Bandagen als Behandlungspflege angezeigt und gemäß §§ 13, 37 Abs. 2 SGB V in vollem Umfang erstattungsfähig. Soweit Frau XXX diese Behandlungspflege für die Klägerin erbrachte, wurden ihre Aufwendungen in der Zeit von November 1998 bis Mai 1999 von der AOK Heidelberg nach den dafür geltenden Gebührensätzen in vollem Umfang erstattet, wie aus dem "Kostenanteil" in Höhe von DM 3.787,50 zu ersehen ist. Differenzkosten, wie im Widerspruchsbescheid ausgeführt, sind nicht entstanden.

Die darüber hinaus von der Krankenschwester für die Klägerin erbrachte Grundpflege ist ihrer Art nach als Pflegesachleistung (häusliche Pflegehilfe) gemäß § 36 SGB XI mit der zuständigen Pflegekasse grundsätzlich abrechenbar (vgl. § 77 SGB XI). Dies ist im Fall der Klägerin jedoch nicht möglich, denn sie hat "anstelle der häuslichen Pflegehilfe" Pflegegeld nach § 37 SGB XI für ihre sie pflegende Tochter gewählt. Dies schließt aber nicht aus, dass ihre Aufwendungen für die darüber hinaus notwendige häusliche Pflege (Grundpflege) durch eine geeignete Pflegekraft beihilfefähig sind.

Das Landesamt kann sich hier nicht auf § 5 Abs. 3 Satz 2 BVO berufen und der Klägerin vorhalten, sie hätte statt Pflegegeld Pflegesachleistungen wählen können. Die Klägerin hatte gegenüber der Pflegeversicherung zu keinem Zeitpunkt einen Anspruch auf Vergütung der Pflegesachleistung Grundpflege erworben, hat deshalb im Sinne von § 5 Abs. 3 Satz 2 BVO keine ihr zustehende Geldleistung nicht in Anspruch genommen.

Der Pflegebedürftige ist im Rahmen der §§ 36 f. SGB XI in der Wahl der Versicherungsleistungen bei häuslicher Pflege frei, die allerdings auch als Kombinationsleistung nur alternativ in Anspruch genommen werden können. Die Entscheidung für eine der möglichen Leistungen der Pflegeversicherung kann somit nicht als unnötiger Verzicht auf eine andere zustehende Versicherungsleistung zum Nachteil eines anderen Kostenträgers gewertet werden, wie es § 5 Abs. 3 Satz 2 BVO voraussetzt. Die in den §§ 36 f. SGB XI geregelte Entscheidung, ob und in welchem Verhältnis der Pflegebedürftige Geld- und/oder Sachleistungen in Anspruch nehmen will, trifft er nur gegenüber seiner Pflegeversicherung, nicht aber gegenüber dem Dienstherrn im Hinblick auf die Beihilfe. Auch der in § 36 SGB XI geregelte Begriff der Pflegesachleistung findet im Beihilferecht keine Entsprechung und ist deshalb beihilferechtlich irrelevant (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 23.10.2000 - 4 S 1360/98 - S. 5).

Die Klägerin kann hier deshalb ihre Ansprüche nach § 9 BVO in vollem Umfang geltend machen. Das Landesamt ist verpflichtet, über ihren Beihilfeantrag vom 25.06.1999 neu und nach Maßgabe der vorstehenden Ausführungen des Gerichts zu entscheiden. Dabei kann die Festsetzung der hier nicht streitigen Höhe des Geldanspruchs der noch ausstehenden Berechnung der Fachbehörde überlassen bleiben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.