1. Der Berechnung des Bettenbedarfs auf dem Gebiet der Psychiatrie dürfen die von der Landesregierung für 1995 festgelegten Richtwerte (Krankenhaushäufigkeit - KH - 48 je 10.000 Einwohner, Verweildauer - VD - 49,8 Tage und Bettennutzung - BN - 90%) bedenkenfrei zugrunde gelegt werden.

2. Der Einzugsbereich eines Klinikstandorts darf unter Abgleich der Patientenwanderung - berechnet nach der Herkunftsortstatistik - wirklichkeitsbezogen bestimmt werden.

3. Zur Korrektur der Datenbasis zur Herstellung der Bilanzierungssymmetrie bei Heranziehung einer Herkunftsortstatistik, die durch aus strukturellen Gründen noch nicht versorgungswirksame Planbetten verzerrt ist.

4. Ein zu geringes Bettenangebot darf auf der zweiten Entscheidungsstufe unter dem Gesichtspunkt zu geringer Versorgungsbreite zum Nachteil des Aufnahmebewerbers herangezogen werden (hier psychiatrische 16-Betten-Klinik).

5. Zur Indikationswirkung des Bettennutzungsgrads der Klinik eines Aufnahmebewerbers.

6. Zur Überwachungspflicht der Behörde bei Abweichungen zwischen dem Inhalt des besonderen Teils des Krankenhausplans (Bedarfsdeckung) und der Versorgungswirklichkeit.

Tatbestand

Die Klägerin ist eine Kapitalgesellschaft (GmbH), die in S- seit 1977 eine psychiatrisch-psychotherapeutische Klinik mit 16 Betten unter der Bezeichnung Rehabilitationszentrum R- S-Stift S (RSSS) unterhält. Außer den Betten enthält die Klinik eine psychiatrische Ambulanz für Bewohner des Übergangswohnheims, ein Übergangswohnheim mit 65 Plätzen, ein Wohnheim mit 10 Plätzen, drei therapeutische Wohngemeinschaften mit insgesamt 16 Plätzen, eine arbeitstherapeutische Abteilung mit 12 Plätzen und eine Werkstatt für Behinderte mit 165 Plätzen.

Nach erfolglosen Bemühungen um eine Förderung ihrer Klinik nach § 10 KHG a.F. seit 1981 beantragte sie am 14.4.1987 durch Anwaltsschriftsatz die Aufnahme ihrer Klinik in den Krankenhausplan des Landes. Diesen Antrag lehnte das Regierungspräsidium S- durch Bescheid vom 5.5.1987 mit der Begründung ab, der künftige Bettenbedarf im Fachbereich Psychiatrie im Stadtkreis S- werde durch erforderliche Bedarfsanpassungen und erkennbare langfristige Entwicklungstendenzen ganz oder doch nahezu vollständig gedeckt. Einem für 1985 zu ermittelnden rechnerischen Bettenbedarf von 560 stünden 579 bedarfsgerecht aufgenommene Planbetten gegenüber. Es sei von einer geförderten Bettenzahl von 519 auszugehen einschließlich einer Erweiterung der psychiatrischen Abteilung des Bürgerhospitals um 48 Betten, welche für die Zeit ab 1988 mit Zustimmung des Sozialministeriums in die Förderung aufgenommen worden seien. Andere Krankenhäuser, die Aufnahme in den Krankenhausplan für die Zukunft finden wollten, könnten sich nicht auf die ehemals im Krankenhausbedarfsplan II für die dort genannten Krankenhäuser als bedarfsgerecht ausgewiesenen Betten berufen. Sie müßten neue, auf heutigen Vorstellungen beruhende Bedarfsüberlegungen gegen sich gelten lassen, die sich z.B. aus neueren Bevölkerungsprognosen und dem medizinischen Fortschritt (z.B. der Verkürzung der Verweildauer) ergäben. Im übrigen bestehe nach § 5 Abs. 3 LKHG kein Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Auch bestehe keine Verpflichtung, den bei der Erstellung des Krankenhausplans II ermittelten rechnerischen Bedarf abzudecken. Dieser Plan sei das Ergebnis eines ständigen Planungsvorgangs auf der Grundlage der damals erkennbaren Bedarfsentwicklung gewesen. Schon damals sei nach den langfristig erkennbaren Entwicklungstendenzen abzusehen gewesen, daß eine weitere Reduzierung der Gesamtbettenzahl nach 1985 erfolgen müßte (vgl. S. 9 Nr. 2.33 des Plans).

Hiergegen erhob die Klägerin fristgerecht Widerspruch, den das Regierungspräsidium S mit Bescheid vom 8.10.1987 aus den Gründen des angefochtenen Bescheides zurückwies.

Hiergegen hat die Klägerin am 21.10.1987 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben mit dem Antrag, den Beklagten unter Aufhebung der Bescheide des Regierungspräsidiums S vom 5.5. und 8.10.1987 zu verpflichten, die Aufnahme der psychotherapeutischen Klinik der Klägerin in den Krankenhausplan II mit 16 Betten festzustellen. Zur Begründung hat sie vorgetragen, es bestehe nach wie vor ein durch den Ausbau des Bürgerhospitals nicht ausgeglichenes Bettendefizit im Fachbereich Psychiatrie in S. Für eine Auswahlentscheidung bestehe daher kein Ermessen. Der Bettenbedarf sei eine zu ermittelnde Tatsachengröße, keine Plangröße. Ihre Klinik sei mit zwei Fachärzten, zwei Krankenschwestern, zwei Krankenpflegern, jeweils einer Beschäftigungs-Bewegungstherapeutin und einem Sozialarbeiter auch leistungsfähig. Zudem sei eine etwaige Auswahlentscheidung auch deswegen fehlerhaft, wenn es hierzu kommen sollte, weil die Aufstockung der Bettenzahl des Bürgerhospitals erst nach ihrer Antragstellung erfolgt sei und die 34 Tagesbetten der Klinik der Offenen Tür nicht berücksichtigungsfähig seien.

Der Beklagte hat Klagabweisung beantragt, am Plancharakter der Bedarfsgerechtigkeit und an der Auffassung festgehalten, der Planbettenbestand von 569 übersteige den planerisch ausgewiesenen Bedarf bei der zulässigen Berücksichtigung der Bettenbereitstellung im PLK W, das 1986 nachweislich 8,02% (= 271) seiner Patienten aus S bezogen habe. Auch die Tagesklinikplätze seien berücksichtigungsfähig, weil sie den Forderungen einer zeitgemäßen Psychiatrie entsprächen.

Nach einer Beweisaufnahme über die Inanspruchnahme der psychiatrischen Krankenbetten in S in den Jahren 1986 -- 1989 hat das Verwaltungsgericht der Klage mit Urteil vom 14.9.1990 stattgegeben und den Beklagten verpflichtet, die Klinik der Klägerin in den Krankenhausplan II aufzunehmen. In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt: Für die Bedarfsberechnung sei auf die Bettensituation in der Region M abzustellen, der außer dem Stadtkreis S die Landkreise B, E, G und L umfasse. Denn der Landkreis B verfüge über keinerlei Betten im Fachbereich Psychiatrie, der Landkreis L nur über 120 bzw. 96 Betten. Es könne wohl nicht ernstlich davon ausgegangen werden, daß in diesen Landkreisen keine oder nur unterdurchschnittlich wenige Menschen lebten, die stationärer psychiatrischer Behandlung bedürften. Danach bestehe im Großraum S ein Defizit von 154 Betten (1620 Gesamtbetten nach Plan II abzüglich 1466 vorhandene Planbetten). Setze man, wie erforderlich, hiervon 31 nicht geförderte Betten ab, so erhöhe sich das Defizit auf 185. Denn es sei inkorrekt, dem Bettenbestand auch nicht nach dem Gesetz geförderte Betten hinzuzuzählen, um für diese dann eine Förderung wegen eines nicht vorhandenen Bedarfs abzulehnen. Hingegen begegne es keinen Bedenken, wenn in den Bettenbestand die teilstationäre Abteilung der Klinik der Offenen Tür mit 34 Betten einbezogen würde, da dies durch die Festsetzung im Krankenhausplan II (S. 48 Abs. 3) gedeckt sei. Im PLK W sei nur von 471 statt 493 Betten in der Psychiatrie auszugehen, da 22 Betten für die Fachdisziplin Neurologie ausgewiesen und als solche getrennt geführt und gefördert seien. Bei diesem Sachverhalt könne offenbleiben, ob die Bedarfsberechnung für das Jahr 1985 noch zutreffend sei, da nach der Bevölkerungsentwicklung in der Region die Einwohnerzahl im Stadtkreis S und den genannten Landkreisen bereits 2.335.900 Einwohner betragen habe. Ausgehend von einer Bettenziffer von 0,8 je 1000 Einwohner errechne sich bereits für 1985 hieraus ein Bedarf von 1.860 Betten. Die vom Beklagten geschätzten Bedarfsdeterminanten für das Jahr 1995 könnten daher die Region M nicht betreffen. Im übrigen sähen die im Staatsanzeiger 1986 Nr. 62 S. 6 abgedruckten Zahlen im Bereich Psychiatrie bis 1995 keine Reduzierung des Bettenbedarfs um 7%, wie der Beklagte vortrage, sondern nur einen Abbau von 7.233 auf 7.175 Betten vor, was einen Rückgang von weniger als 1% darstelle. Der tatsächliche Bedarf zeige sich an der hohen Auslastung der Klinik der Klägerin, deren Bettennutzung 1989 bei 101,9% gelegen habe. Demgegenüber habe das Bürgerhospital nur eine Bettennutzung von 86%, das PLK W von 89,2% aufzuweisen. Dies sei nach den Angaben des Beklagten auf Mangel an Pflegekräften zurückzuführen. Es erscheine aber zumindest fraglich, ob geförderte Betten, die aus anderen Gründen nicht belegt werden könnten, noch als bedarfsgerecht anzusehen seien. Der Umstand, daß 954 psychisch Kranke aus S außerhalb der Stadt stationär hätten versorgt werden müssen, spreche nicht gegen, sondern für die Tatsache eines auch in S bestehenden Defizits. Weiter zu berücksichtigen seien 458 in S stationär versorgte Patienten aus den umliegenden Landkreisen, zu denen weitere 458 aus anderen Gegenden gekommen seien. Der Klägerin könnten nicht die verhältnismäßig geringe Bettenzahl ihrer Klinik und die Tatsache vorgehalten werden, daß sie nicht das gesamte Spektrum der psychischen Krankheiten abdecke. Gem. § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG seien die Ziele der Krankenhausplanung erst dann zu berücksichtigen, wenn mehrere Krankenhäuser als bedarfsgerecht zur Auswahl stünden, nicht aber schon dann, wenn -- wie hier -- ein Bettendefizit vorhanden sei. Die Klinik der Klägerin sei auch leistungsfähig.

Hiergegen richtet sich die fristgerechte Berufung des Beklagten, der beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 14.9.1990 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Er macht geltend, das Verwaltungsgericht habe den Bettenbedarf, eine Planungsgröße, falsch bestimmt. Grundlage für die Bedarfsplanung und Bedarfsrechnungen sei der jeweilige Stadt- oder Landkreis, weil nur dieser Ansatz dem Prinzip der gemeindenahen Bettenversorgung (Krankenhausplan III, Allgemeiner Teil, vom November 1989 S. 50) entspreche und schrittweise durch planerische Einbeziehung von Zu- und Abwanderungen zu regionalen strukturellen Verbesserungen führe. So werde ohne Rückgriff auf die zufälligen Verwaltungsgrenzen erreicht, daß der Bettenbedarf nach der Herkunftsortstatistik errechnet und ausgewiesen und dem tatsächlichen kreisüberschreitenden Patientenverhalten Rechnung getragen werde. Als Planungsdaten für den Fachbereich Psychiatrie seien die von der Landesregierung am 13.11.1989 verbindlich in den Allgemeinen Teil des Krankenhausplans III (S. 18) aufgenommenen Richtwerte für 1995 maßgebend (Krankenhaushäufigkeit 48 Patienten pro 10.000 Einwohner, Verweildauer 49,8 Tage, Bettennutzung 90%). Anhand dieser Berechnungsgrößen ergebe sich unter Berücksichtigung der Patientenwanderungen im Umland nach der Herkunftsortstatistik 1988 und nach Abzug von pauschal 5% Planbetten für Jugendpsychiatrie für den Stadtkreis S ein rechnerischer Bettenbedarf von 490 auf dem Gebiet der Erwachsenenpsychiatrie, dem 504 Planbetten gegenüberstünden, und zwar 254 im Bürgerhospital, 101 (vollstationär) und 34 (Tagesklinik) Betten in der Klinik der Offenen Tür, 102 Betten in der psychotherapeutischen Klinik, 13 Betten im Diakonissenhaus. Damit bestehe keine Bedarfslücke. Abgesehen von der Herkunftsortstatistik werde etwa dem Bedarf für die Versorgung der Landkreise B kreisnah durch die Landesklinik N in C, für L durch die psychiatrischen Landeskrankenhäuser in W und W Rechnung getragen. Abgesehen davon sei die Klinik der Klägerin zur Bedarfsdeckung auch deshalb ungeeignet, weil sie angesichts ihrer geringen Bettenzahl kein fachlich-strukturelles Leistungsangebot entsprechend den planerischen Vorstellungen des Landes anbiete, die eine Größe von 120 Betten, mindestens jedoch 80 Betten vorsähen. Diese Planungsgröße spiele nicht nur bei einer Auswahlentscheidung nach § 5 Abs. 3 LKHG eine Rolle, sondern sei auch bei der vorausgehenden Bedarfsprüfung zu berücksichtigen. Die Klinik der Klägerin trage, wie die Herkunftsortstatistik deutlich zeige, nicht in wünschenswertem Maße zur psychiatrischen Versorgung des Stadtkreises S bei. Denn nach der Herkunftsortstatistik für 1988 habe sie im ganzen Jahr nur 74 Patienten behandelt, von denen nur 29 aus S und rund 25 von außerhalb der Region M stammten. Somit seien nur 6 der vorgehaltenen 16 Betten überhaupt mit S Patienten belegt. Eine solche Größenordnung sei ohne weiteres von den anderen Häusern aufzufangen und könne keineswegs als bedarfsgerecht anerkannt werden. Der Beklagte legt eine vierseitige "Bedarfsberechnung Erwachsenenpsychiatrie für den Stadtkreis S" aufgrund der Bedarfszahlen von 1990 (Wohnbevölkerung, Herkunftsortstatistik) vor.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

Sie meint, beim derzeitigen Stand der Fortschreibung des Krankenhausplans III, der keine konkreten Aussagen zur Bedarfsgerechtigkeit enthalte, sei mit Recht die Aufnahme in den Plan II beantragt; der Beklagte ziehe deshalb zu Unrecht für den Ansatz der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung den Plan III heran. Durch das Bundesverwaltungsgerichtsurteil vom 18.12.1986 sei geklärt, daß auf der ersten Stufe nicht nach den planerischen Zielvorstellungen der Verwaltung, sondern aufgrund der Fakten zu entscheiden sei. Die Frage des Einzugsbereichs unterliege nicht der "Definitionsmacht des Landes", das andernfalls über eine landesweite Betrachtung der psychiatrischen Gesamtversorgung (Plan III S. 49) den Bedarf bestimmen könne. Selbst wenn man sich auf das Prinzip der gemeindenahen Psychiatrie zurückzöge, würde dies angesichts der amtlichen Definition der Nähe ("daß die Einrichtungen in zumutbarer Zeit -- in der Regel nicht mehr als 90 Minuten -- mit öffentlichen oder privaten Verkehrsmitteln erreicht werden können") bei den guten Verkehrsverhältnissen des mittleren Neckarraums den rechnerischen Ansatz des Verwaltungsgerichts nicht erschüttern, zumal planerische Richtwerte der Bedarfsberechnung nicht entgegenzuhalten seien. Zu Unrecht sei das PLK W in der Berechnung der Berufungsschrift entgegen früherem Vortrag verschwunden, weil dieser Posten für die Berechnung im angefochtenen Urteils spreche. Festzuhalten sei an der Rechtsauffassung, daß angesichts der niederen Auslastung der Zusatzbetten des Bürgerhospitals, die auf Pflegenotstand zurückzuführen sei, diese der Klägerin nicht entgegengehalten werden dürften. Die Größe der Klinik begründe keinen sinnvollen Einwand. Das Bundesverwaltungsgerichtsurteil vom 16.1.1986 betreffe eine 18-Betten-Klinik. Als Bedarfseinwand sei dieses Argument schon begrifflich nicht nachvollziehbar. Allenfalls könne es bei der Frage der Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden, doch sei auch diese nicht allein an der Größe zu messen. Nach dem Psychiatriebericht der Bundesregierung (BT-Drs. 7/4200) müsse es neben der Großversorgung auch kleinere Häuser geben. Die hohe Verweildauer in ihrer Klinik erkläre sich aus der angebotenen umfassenden Therapie.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags und der Versorgungsverhältnisse wird auf die Akten des Regierungspräsidiums S und der Vorinstanz (jeweils ein Heft) Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung des Beklagten ist zulässig und begründet. Das Verwaltungsgericht hätte die zulässige Verpflichtungsklage abweisen müssen. Denn der Klägerin steht kein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan II für die von ihr in S- betriebene Psychiatrische Klinik mit 16 Betten zu. Die getroffene Entscheidung leidet auch an keinem Rechtsfehler zum Nachteil der Klägerin, der ihr einen Anspruch auf Neubescheidung vermitteln könnte, der als Weniger im Verpflichtungsantrag enthalten ist.

   I.

1. Die begehrte Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan II beurteilt sich nach §§ 8 und 1 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz -- KHG --) in der Neufassung der Bekanntmachung vom 23.12.1985 (BGBl. I 1986 S. 33), insoweit nicht geändert durch Art. 22 des Gesundheitsreformgesetzes -- GRG -- vom 20.12.1988, BGBl. I S. 2477. Sie ist nach § 8 Abs. 1 Satz 2 und 3 KHG mit positivem wie negativem Inhalt Verwaltungsakt, gegen den der Verwaltungsrechtsweg gegeben ist. Mit dieser Regelung hat sich das Bundesverwaltungsgericht in seinem Grundsatzurteil vom 18.12.1986 -- 3 C 67.85 -- Buchholz 451.74, § 8 KHG Nr. 11 befaßt, in dem es seine bisherige Praxis der Neufassung des KHG angepaßt hat. Danach ist der Krankenhaus (bedarfs)plan "weder Rechtsnorm noch Verwaltungsakt. Er ist ein öffentlichrechtlicher Akt sui generis mit unmittelbarer Innenwirkung, auf dessen Grundlage die zuständige Behörde den Inhalt des Plans durch Erlaß des Feststellungsbescheids in eine gerichtlich überprüfbare Einzelfallregelung transformiert" (Leitsatz 3). Bei dieser Feststellungsentscheidung ist seit der Neufassung des § 8 KHG durch Gesetz vom 22.12.1981 zwischen zwei Entscheidungsstufen zu differenzieren: Auf der ersten Stufe ist die Entscheidung gem. § 8 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 KHG (1984) zu treffen. Auf der zweiten Stufe -- falls erforderlich -- ist gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 i.V.m. § 1 Abs. 2 KHG (1984) zu entscheiden (Leitsatz 4). "Entscheidungen im Rahmen der ersten Stufe unterliegen grundsätzlich (Ausnahme vgl. Urteil vom 14.11.1985 Buchholz a.a.O. Nr. 8) der vollen gerichtlichen Überprüfung. Im Bereich der zweiten Stufe hat die zuständige Behörde einen Beurteilungsspielraum" (Leitsatz 5). Diese Rechtsprechung hat die Billigung des Bundesverfassungsgerichts unter bundesverfassungsrechtlichen Aspekten gefunden (vgl. den Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 12.6.1990 -- 1 BvR 355/86 --, DVBl. 90, 989/990 f. = BVerfGE 82, 209/226 ff.). Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat damit den mißverständlichen Satz des § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, ein Anspruch auf Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan und in das Investitionsprogramm bestehe nicht (übernommen in die Ausführungsbestimmung des § 5 Abs. 3 LKHG), beschränkt auf den in Satz 2 geregelten Fall der eine Optimierung der Versorgung zulassenden Auswahl zwischen um die Aufnahme in den Krankenhausplan konkurrierenden Krankenhausträgern, nicht aber auf die Entscheidung der ersten Stufe reiner Bedarfsdeckung.

2. Die Bedarfsanalyse, von der die Aufnahme im Rahmen der ersten Stufe abhängt, ist als solche kein Planungsinstrument. Es ist der tatsächliche Bedarf festzustellen. Nur soweit im Rahmen dieser Bedarfsanalyse in der Zukunft liegende Tatsachen zu berücksichtigen sind, "deren zukünftiger Eintritt vorausschauend angenommen worden ist, haben sich die Gerichte bei einer gebotenen Sachaufklärung im allgemeinen auf die Nachprüfung zu beschränken, ob die Behörde von zutreffenden Werten, Daten, Zahlen etc. ausgegangen ist und ob sie sich einer wissenschaftlich anerkannten Bewertungs- oder Berechnungsmethode bedient hat" (Leitsatz 2 des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts vom 14.11.1985 Buchholz 451.74, § 8 Nr. 8). Ein hoher Benutzungsgrad ist "ein wichtiges Indiz für die Bedarfsgerechtigkeit des Krankenhauses" (Leitsatz 8 a.a.O. und Urteil vom 16.1.1986 Buchholz a.a.O. Nr. 9, insoweit nicht beanstandet im Aufhebungsbeschluß des Bundesverfassungsgerichts a.a.O.). Gleichfalls mit Billigung des Bundesverfassungsgerichts hat das Bundesverwaltungsgericht die der vollen gerichtlichen Nachprüfung als unbestimmte Rechtsbegriffe unterliegenden Voraussetzungen der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan -- Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit -- als gesetzesakzessorische Rechtsbegriffe der Zielsetzung des § 1 KHG entnommen (zuletzt BVerwG, Urteil vom 18.12.1986, Buchholz a.a.O. Nr. 11, S. 104 unter bezug auf das Urteil vom 25.7.1985, BVerwGE 72, 38/47 ff. = Buchholz a.a.O. Nr. 7). Aufgrund der dadurch erreichten Konkretisierung des § 8 Abs. 1 und der verfassungskonformen Reduktion des § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG hat das Bundesverfassungsgericht diese Regelung für verfassungsgemäß unter dem Blickpunkt des Rechtsstaatsgebots und des Art. 12 Abs. 1 GG erachtet (vgl. Leitsatz 1 des Beschlusses vom 12.6.1990 a.a.O.). Für die Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit kommt es "auf den im Einzugsbereich des Krankenhauses bestehenden konkreten Bedarf an" (BVerwG, Urteil vom 18.12.1986 a.a.O. Leitsatz 7, Begründung S. 107 ff. unter Bezug auf das Urteil vom 25.7.1985, BVerwGE 72, 38/47 = Buchholz a.a.O. Nr. 7).

3. Unter Anwendung dieser höchstrichterlichen Rechtsgrundsätze ergibt sich, daß die Klägerin mit ihrem Bettenangebot keinen am Standort S bestehenden Bedarf deckt. Daher hat sie keinen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer 16 Betten in den Krankenhausplan II.

a) Zu Recht wird der Krankenhausplan II -- beruhend auf einem Beschluß der Landesregierung vom 6.12.1982, veröffentlicht als Sonderdruck zum Staatsanzeiger Nr. 28 vom 9.4.1983 -- von beiden Beteiligten als Gegenstand des Feststellungsbegehrens angesehen. Denn der mit Beschluß der Landesregierung vom 13.11.1989 verabschiedete Krankenhausplan III (veröffentlicht im Staatsanzeiger Nr. 93/89, im folgenden zitiert aus einem Sonderdruck des Sozialministeriums Baden-Württemberg) besteht bislang nur aus einem allgemeinen Teil, er ersetzt somit nicht den Krankenhausplan II, sondern schreibt ihn insoweit fort, ebenso wie die von der Landesregierung am 30.6.1986 beschlossenen "krankenhausplanerischen Richtwerte für 1995" (veröffentlicht in Staatsanzeiger 1986 Nr. 62 S. 2), die in den Krankenhausplan III eingearbeitet sind. Diese Fortschreibung ist der vorliegenden Entscheidung zugrunde zu legen, die nur den am 14.4.1987 von der Klägerin gestellten Feststellungsantrag, nicht hingegen frühere, vom Regierungspräsidium S abgelehnte Begehren zum Gegenstand hat (vgl. zur Unterscheidung von ersetzendem Krankenhausplan und dessen Fortschreibung und zur Zeitpunktfrage im Rechtsstreit um Feststellung der Aufnahme in den Krankenhausplan: BVerwG, Urteil vom 26.3.1981, BVerwGE 62, 86/90 f. = Buchholz 451.0 74 § 8 KHG Nr. 2).

b) Das Verwaltungsgericht hat danach der Bedarfsberechnung zu Unrecht die -- überholten -- Bedarfszahlen des Krankenhausplans II für S bzw. die Region M zugrunde gelegt, die auf den damals maßgebenden planerischen Richtwerten beruhen (S. 49, 68 des Sonderdrucks). Denn mit der im Staatsanzeiger veröffentlichten Bekanntmachung des Sozialministeriums Baden-Württemberg vom 24.7.1986 waren die vom Ministerrat am 30.6.1986 beschlossenen neuen Richtwerte maßgeblich, die aufgrund eines erhobenen Sachverständigengutachtens -- wie der Beklagte in der Berufungsverhandlung vortrug -- für den Fachbereich der Psychiatrie in bezug auf den Parameter der Krankenhaushäufigkeit (KH) und der Bettennutzung (BN) bedarfserhöhend von den bisherigen Zahlen abweichen (KH 48 statt 45 je 10.000 EW und BN 90 statt 93%). Soweit -- bedarfssenkend -- die Verweildauer (VD) von 60 auf 49,8 herabgesetzt wurde, ist dieser Richtwertansatz unbedenklich. Denn die Verweildauer in psychiatrischen Fachabteilungen und Fachkrankenhäusern liegt -- fachspezifisch -- mit Abstand am höchsten im Krankenhauswesen. Es entspricht der Tendenz der modernen Psychiatrie, die außerstationäre psychiatrische Versorgung zu fördern und auszubauen und dadurch die Verweildauer unter Unterschreitung früherer Istwerte zu vermindern (vgl. etwa den Psychiatriebericht der Bundesregierung BT-Drs. 7/4200 S. 279 unter Nr. 9195). Im Zuge dieser planerischen Tendenz sind -- flankierend -- Maßnahmen zur Verstärkung ambulanter Versorgung eingeleitet und verwirklicht worden. Nach Angaben der Vertreter des Beklagten in der Berufungsverhandlung stehen inzwischen 60 sozialpsychiatrische (ambulante) Dienste mit mehreren Außenstellen zur Verfügung (der Krankenhausplan III, Anhang 3 zählt per November 1989 58 solcher Einrichtungen auf, die in allen Stadt- und Landkreisen bestehen). Daneben bestehen Tagesstätten, Wohn- und Übergangseinrichtungen, Wohngemeinschaften, Werkstätten. Dieses Netz wird laufend ausgebaut und weiterentwickelt (vgl. Krankenhausplan III a.a.O.). Von daher bestehen keine Rechtsbedenken gegen einen planerischen Richtwertansatz in der genannten Höhe, auch wenn dieser die Verweildauer um 1/6 innerhalb eines Zehnjahreszeitraums herabsetzt. Nach Angaben der Vertreter des Beklagten in der Berufungsverhandlung ist landesweit inzwischen eine Annäherung der durchschnittlichen Verweildauer an den Planungswert durch Unterschreitung früherer Istwerte festzustellen. Auch nach dieser Verminderung liegt die Verweildauer immer noch auf dem rund dreifachen Wert des entsprechenden Werts des nächsthöheren Richtwerts von 17 Tagen (Neurologie).

c) Unbereinigter Bettenbedarf

Unter Verwendung der Bettenformel Betten = Einwohner x KH x VD x 10 / 10.000 x 365 x BN ergibt sich bei Ansatz der Bevölkerungszahl 580.797 (1990) für den Stadtkreis S anhand der genannten -- bedenkenfreien -- planerischen Richtwerte ein nicht um die Patientenwanderungen bereinigter Bettenbedarf von 423.

d) Patientenwanderungen

Damit sind noch nicht die Dienstleistungsverflechtungen mit dem Umland berücksichtigt. Diese werden unter dem Stichwort der "Patientenwanderungen" im Krankenhausplan II und III erwähnt, ohne daß dort ein methodischer Ansatz zu deren Bestimmung gegeben wird (vgl. Krankenhausplan II S. 41 f., Plan III S. 33 -- 35). Diese Patientenwanderungen aus dem Umland und in das Umland des Klinikstandorts beantworten gleichzeitig die Frage des Einzugsbereichs der Kliniken am Standortkreis. Abgesehen von der freien Klinikwahl und dem Gesichtspunkt der Qualität des Nahverkehrs, die im Raum S anerkannt gut ist, relativiert sich das Leitziel der "gemeindenahen Vollversorgung" im Bereich der Psychiatrie durch das moderne Verkehrsangebot (vgl. hierzu mit dem Maßstab einer Erreichbarkeit "in der Regel in nicht mehr als 90 Minuten mit öffentlichen oder privaten Verkehrsmitteln": Krankenhausplan III S. 50) und durch die fehlende Trennung in Regel- und Zentralversorgung, in Versorgung leichter und schwerer Fälle, die im Bereich der Psychiatrie "fachlich weder möglich noch sinnvoll" ist (vgl. Krankenhausplan III S. 51). In beiden Krankenhausplänen wird hervorgehoben, daß diese Wanderungen sich "wenig um bestehende Verwaltungsgrenzen kümmern." Weitere Momente der Unsicherheit sind die vielfach fehlende Akzeptanz der Psychiatrischen Landeskrankenhäuser in der Bevölkerung und überhaupt die "klassenmäßige" Abstufung der psychiatrischen Versorgung in eine solche "erster Klasse" (in Fachabteilungen von Allgemeinkrankenhäusern) und eine solche "zweiter Klasse" an den Fachkrankenhäusern (vgl. Krankenhausplan III S. 51), denen die Krankenhausplanung entgegenzuwirken versucht.

Wenn der Beklagte mit seiner Berufung die Patientenwanderungen und damit den effektiven Einzugsbereich des Angebots an stationärer Psychiatrieversorgung, Verwaltungsgrenzen übergreifend, ausgehend vom Stadtkreis S als dem Klinikstandort nach der neuesten Herkunftsortstatistik von 1988 bestimmt, verwendet er einen wirklichkeitsbezogenen Maßstab dieser Patientenwanderungen, der den Pauschalierungen der zitierten Tabelle des Krankenhausplans II (Spalte 4: Bedarf mit Patientenwanderung, a.a.O. S. 64 und 68), die mangels Herkunftsortstatistik vermutlich auf Schätzungen beruhen dürften, überlegen ist. Andererseits ist die Verbindung von Ist-Zahlen eines Versorgungsjahres (1988) mit planerischen (Soll-)Richtwerten, die auf einen Zehnjahreszeitraum bezogen sind (Zieljahr 1995, Basisjahr 1985, vgl. Staatsanzeiger Nr. 62 S. 6), nicht unbedenklich. Diese schmale Datenbasis ist jedoch -- auch unter Berücksichtigung des sich errechnenden Planbettenüberhangs (vgl. dazu nachstehend) -- als derzeit unvermeidlich hinzunehmen. Die Krankenhausplanung wird im Rahmen eines ersetzenden neuen Krankenhausplanes (mit besonderem Teil) die Meßergebnisse der Herkunftsortstatistik über einen dann verfügbaren längeren Beobachtungszeitraum als Planvorgabe umzusetzen haben. Durch diese wirklichkeitsnahe Berechnung erledigt sich der Anknüpfungspunkt der Vorinstanz an den -- fälschlich dem Krankenhausplan II entnommenen -- Bedarf der Region M, die neben dem Stadtkreis S die Landkreise B, G, L und W umfaßt.

e) Korrektur der Patientenwanderung

Aus Gründen der Bilanzierungssymmetrie ist bei den Ist-Zahlen der Patientenwanderung nach der Herkunftsortstatistik von 1988 bezüglich der 48 im Jahre 1988 unstreitig noch nicht belegbaren Zusatzbetten des Bürgerhospitals S eine Korrekturberechnung erforderlich. Denn wenn Planbetten als bedarfsdeckend dem Aufnahmebewerber entgegengehalten werden (vgl. dazu nachstehend), obwohl sie tatsächlich in dem der Bedarfsberechnung zugrundegelegten Wanderungszeitraum nachweislich nicht zur Verfügung gestanden haben, ist eine -- bedarfserhöhende -- rechnerische Korrektur des Wanderungsverhaltens erforderlich, um einen Verstoß gegen die Bilanzierungssymmetrie (Bettenangebot gegen Bettenbedarf) auszuschließen. Diese Korrektur hat der Beklagte in der Anlage zur Berufungsbegründung dadurch bewerkstelligt, daß er rechnerisch eine bedarfserhöhende Minderung der Patientenwanderung zu Lasten des Stadtkreises ("Auspendler") durch Annahme einer fiktiven Belegung der 48 Betten im Umfang des Anteils dieser Klinik an der Versorgung S Patienten (90%) -- übernommen aus den Zahlen für die "Stammbetten" der Psychiatrieabteilung -- rechnerisch einführt (Hilfsüberlegung 2 der Anlage zur Berufungsschrift). Dadurch gelangt der Beklagte rechnerisch zu einer Minderung der Auspendler um 285 Patienten (317, errechnet aus 48 Betten des Bürgerhospitals nach der Richtwertformel, abzüglich 10 v.H. auswärtiger Patienten, entsprechend der prozentualen Nutzung der Stammbetten des Bürgerhospitals). 10% der 317 Patienten, also 32 werden folgerichtig fiktiv den zuwandernden Patienten ("Einpendler") zugerechnet. Dadurch ergibt sich folgende bereinigte und korrigierte Patientenwanderung:

1.Rechnerischer Bettenbedarf für die Wohnbevölkerung von S (1990) = 580.797 Einwohner423 Betten2.Pauschaler Abzug von 5% Anteil für die Kinder- und Jugendpsychiatrie (dazu nachstehend f.)-- 21 Betten3.Bettenzahl Erwachsenenpsychiatrie (absolut)402 Betten4.abzuziehen für Patientenwanderung ("Auspendler")-- 59 Betten(errechnet aufgrund der Bettenformel aus nach der Herkunftsortstatistik 1988 764 aus S stammenden Patienten, vermindert um 285 (abgerundet 90% von 317 Patienten) auf 479 Patienten = 14,6% von insgesamt 3.289 Patienten aus der Ser Einwohnerschaft)

5.Hinzuzurechnen "Einpendler" aus dem unmittelbaren UmlandB 6,9% von 229 Planbetten16 BettenE 5,5% von 330 Planbetten18 BettenL 5,6% von 318 Planbetten18 BettenR-Kreis 3,9% von 260 Planbetten10 Bettensonstige überregional für 559 Patienten (real 527 + fiktiv 32)85 BettenDamit errechnen sich für den Stadtkreis S 490 vorzuhaltende Planbetten für Erwachsenenpsychiatrie (423 -- 21 -- 59 + 147)

Für die Berechnung der Planbetten für das Umland und die Patientenwanderungen nach der Herkunftsortstatistik 1988 wird im übrigen ergänzend auf die Berechnung in der Anlage zur Berufungsschrift des Beklagten, insbesondere S. 3 (Berechnung der Bettenzuschläge für S) Bezug genommen.

f) Kinder- und Jugendpsychiatrie

Der Abzug von pauschal 5% der Betten und -- gleichfalls aus Gründen der Bilanzierungssymmetrie -- der kinder- und jugendpsychiatrischen 15 Betten des Hospitals und ihrer Patienten durch den Beklagten beruht auf der völlig ungleichen Verteilung der Betten für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Land, wie sie im einzelnen im Krankenhausplan III S. 52 ff. dargestellt ist. Danach gibt es derzeit landesweit 355 Betten für Kinder- und Jugendpsychiatrie im Lande, die knapp 5% der Psychiatriebetten des Landes ausmachen (Gesamtzahl per 1985 7175). Es begegnet daher keinen Bedenken, diesen aus strukturellen Gründen nicht regionalisierbaren Anteil der stationären Psychiatrieversorgung aus der Bedarfsbilanzierung rechnerisch zu eliminieren. Daher hat der Beklagte auch folgerichtig die spezifisch der Kinder- und Jugendpsychiatrie gewidmeten Planbetten in Stuttgart außer Betracht gelassen. Damit wird eine Verzerrung der Bedarfsberechnung vermieden.

4. Bedarfsdeckung

Dem somit auf 490 Planbetten der Erwachsenenpsychiatrie ermittelten (um die Patientenwanderungen bereinigten) Bedarf hat der Beklagte zu Recht und systemgerecht 504 nach dem KHG/LKHG geförderte Planbetten im Stadtkreis S als bedarfsdeckend gegenübergestellt (S. 4 der Berufungsbegründung).

a) Der Gesichtspunkt, die Betten der Klinik der Klägerin oder Dritter seien versorgungswirksam auch ohne Aufnahme in den Krankenhausplan, weil sie nach § 371 RVO (jetzt ersetzt durch § 108 des SGB V i.d.F. des GRG) zur Versorgung Sozialversicherter eingesetzt werden dürfen, darf zum Nachteil der Klägerin -- anspruchsausschließend -- nicht herangezogen werden. Nach § 17 Abs. 5 KHG dürfen bei Krankenhäusern, die nicht nach dem KHG öffentlich gefördert werden, die also nicht im Krankenhausplan enthalten sind, von Sozialleistungsträgern und sonstigen öffentlich rechtlichen Kostenträgern keine höheren Pflegesätze gefordert werden, als sie von diesen für Leistungen vergleichbarer nach dem KHG geförderter Krankenhäuser zu entrichten sind, es sei denn, daß das Krankenhaus im Hinblick auf § 323 c des Strafgesetzbuchs zur Aufnahme des Kranken verpflichtet ist. Im Verfassungsbeschwerdeverfahren 1 BvR 355/86, das durch den zitierten Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 12.6.1990 abgeschlossen wurde, wurde die Ungültigkeit dieser Vorschrift wegen Verstoßes gegen Art. 12 Abs. 1 und 14 GG vom Verfassungsbeschwerdeführer geltend gemacht, weil dem Krankenhausträger die Umlegung der Investitionskosten auf den Pflegesatz in Gleichstellung mit geförderten Krankenhäusern (§ 17 Abs. 3 Nr. 3, Abs. 4 KHG: Grund ist die Übernahme dieser Kosten durch die Länder) verboten werde, obwohl er keine Förderung seiner Investitionskosten nach dem KHG erhalte. Dadurch gerate der Krankenhausträger in eine existenzgefährdende Schere zwischen Kosten und Benutzungsentgelt. Hierzu hat das Bundesverfassungsgericht keine Entscheidung getroffen, weil es der Verfassungsbeschwerde aus anderen Gründen -- in das Bundesverwaltungsgericht korrigierender Auslegung sog. einfachen Rechtes -- stattgab. Ist die Vorschrift gültig, wovon bis zu einer -- vorerst nicht zu erwartenden -- Verwerfungsentscheidung des Bundesverfassungsgerichts auszugehen ist (vgl. Art. 100 GG), liegt es auf der Hand, daß die Verwaltung sich von der Förderung eines Krankenhauses durch Berufung auf diese -- kostensparende -- Versorgungspflicht des Krankenhausträgers nicht freizeichnen, den betroffenen Krankenhausträgern also gewissermaßen die Deckung ihrer Finanzierungslücke nicht verweigern darf, wenn sich die Kostenschere des § 17 Abs. 5 KHG öffnet. Ist die Bestimmung ungültig, so stellt die Berufung auf die Versorgungspflicht der Vertragskrankenhäuser ebenfalls eine unzulässige Freizeichnung des Landes von einer -- gemeinnützigen -- Förderungspflicht dar, welche die Pflegesätze sozial tragbar gestalten soll durch Entlastung der Krankenhausträger von den Investitionskosten bzw. der Entlastung der Sozialversicherungsträger von entsprechend kalkulierten Pflegesätzen einschließlich der Investitionskosten. Zu Recht hat sich deshalb der Beklagte auf entsprechende Anfrage des Senats auf diesen Gesichtspunkt in der Berufungsinstanz -- im Gegensatz zum Verfahren der Vorinstanz -- nicht mehr berufen, um seinen Rechtsstandpunkt zu stützen.

b) Die teilstationären Betten der Klinik der Offenen Tür -- Tagesklinik (34) -- sind als bedarfsdeckend zu werten, wie bereits die Vorinstanz zutreffend hervorgehoben hat. Diese Form der klinischen Betreuung entspricht neuen Erkenntnissen der Psychiatrie (vgl. etwa den Psychiatriebericht der Bundesregierung BT-Drs. 7/4200 S. 217 oben). Mit dieser modernen Form der stationären Versorgung sollen psychisch Kranke soweit als möglich in das Sozialleben eingegliedert werden (vgl. auch Krankenhausplan II S. 48 Abs. 3, auf den sich das Verwaltungsgericht zu Recht stützt). Es besteht kein vernünftiger Grund, die Vorhaltung solcher Betten aus der stationären Versorgung auszuklammern, auch wenn sich Abweichungen des Investitionsbedarfs zwischen stationären und halbstationären Betten ergeben (vgl. die Ermäßigung der Jahrespauschale für teilstationäre Einrichtungen nach § 3 Abs. 4 der VO der Landesregierung über die Pauschalförderung nach dem LKHG i.d.F. vom 26.6.1989, GBl. S. 274).

c) Zu Unrecht wendet sich die Klägerin dagegen, die zum 1.1.1986 in den Krankenhausplan des Landes aufgenommenen 48 Zusatzbetten der psychiatrischen Fachabteilung des Bürgerhospitals als bedarfsdeckend zu werten, weil sie unstreitig frühestens nach dem Ende des Jahres 1988 in Betrieb genommen werden konnten. Diese Betten wurden durch einen Erweiterungsbau geschaffen, der mit Investitionsmitteln des Landes gefördert worden ist. Da eine Investitionsförderung -- Förderung der Errichtungskosten -- die Eintragung in den Krankenhausplan und zusätzlich in das Investitionsprogramm des Landes voraussetzt (vgl. § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHG und Dietz, Kommentar zum KHG Anm. III 1 zu § 8), läßt sich gegen die Aufnahme nichts einwenden. Neu zu errichtende stationäre Betreuungseinrichtungen können naturgemäß erst mit ihrer Fertigstellung in Betrieb genommen werden. Deshalb ist die Aufnahme in den Krankenhausplan notwendigerweise antizipierend: Er enthält die Prognose eines Zeitpunkts einer späteren Inbetriebnahme. Allerdings muß sichergestellt werden, daß die Bilanzierungssymmetrie bei Berechnung der Patientenwanderung gewahrt bleibt. Das ist hier, wie bereits oben ausgeführt wurde, geschehen. Zudem kann es aus vielerlei Gründen geschehen, daß die Wirklichkeit von der Planlage abweicht. Dies etwa dann, wenn stationäre Versorgungseinrichtungen vorübergehend ausfallen (Umbau, Modernisierung) oder aus strukturellen Gründen (etwa Mangel an Pflegepersonal, wie beim Bürgerhospital zutreffend) für einen bestimmten Zeitraum oder auf unbestimmte Zeit nicht genutzt werden können. Da das Regierungspräsidium eine Überwachungspflicht trifft, die es verpflichtet, bei auf Dauer zu beobachtender Versorgungsunwirksamkeit von Planbetten einzuschreiten und eine Deckung des Planinhalts mit der Wirklichkeit durch Anpassungsmaßnahmen herbeizuführen (vgl. § 7 Abs. 3 und 4 LKHG), sind längerfristige Störungen der Bilanzierungssymmetrie nicht hinzunehmen. Vorliegend ist jedoch nicht erkennbar, daß eine solche dann ohnehin auf der zweiten Stufe zu treffende Entscheidung zu Lasten des Bürgerhospitals geboten sein könnte (vgl. dazu nachstehend 6 b). Im übrigen besteht ohnehin ein Planbettenüberhang von 14, der mehr als doppelt so hoch ist als wie nach der Herkunftsortstatistik 1988 bei der Klinik der Klägerin errechnete Bettenzahl, die mit Patienten aus dem Standort S belegt wird (6). Denn ausgehend von 254 Betten im Bürgerhospital (einschließlich der 48 Zusatzbetten), aller Planbetten der Klinik der Offenen Tür (vollstationär 101, Tagesklinik 34), der 102 Betten der psychotherapeutischen Klinik sowie der 13 Betten -- psychosomatische Abteilung -- des Diakonissenhauses ergibt sich für S ein Planbettenstand von insgesamt 504, dem ein oben errechneter Bedarf von nur 490 Planbetten gegenübersteht. Damit besteht kein auf der ersten Entscheidungsstufe durch Aufnahme der Betten der Klägerin in den Krankenhausplan zu deckender Bettenbedarf, ohne daß es weiter auf die Leistungsfähigkeit der von der Klägerin betriebenen Fachklinik und ihre Kostengünstigkeit ankäme.

5. Dem steht die hohe Nutzung der 16 Betten der Klägerin nicht entgegen, die nach der Rechtsprechung nur Indizcharakter hat. Die hohe, praktisch totale Nutzung der Betten der Klägerin erklärt sich durch die hohe Verweildauer von durchschnittlich über 100 Tagen, also mehr als einem Vierteljahr, die wiederum auf das umfangreiche Therapieangebot der Klinik abgestimmt ist. Die Klägerin trägt insoweit in ihrem letzten Schriftsatz vor, ihre Klinik zeichne sich "abgesehen von der selbstverständlichen medikamentösen Grundbehandlung und entsprechender ständiger Kontrolle der Laborparameter, interkurrenter körperlicher Erkrankungen und der dafür erforderlichen ärztlichen Betreuung durch ein fünf- bis sechsstündiges tägliches Therapieangebot aus, das Sozio-, Ergo-, Einzel-, Gruppen-, Körper-, Visiten- und Familientherapie umfaßt. Es hat sich, angesichts der ... Schwere der Erkrankungen gezeigt, daß die Hinführung der Erkrankten zu Wiedereingliederungsprozessen überhaupt nur über ein ebenso dichtes wie intensives Therapieprogramm bewerkstelligt werden kann." Die Klinik betreut somit ein ausgelesenes Patientengut. Die Auslese findet ihren Ausdruck in der hohen Wartezeit, die nach Darstellung der Klägerin in der Berufungsverhandlung vier Monate erreichen kann, und ihrem aus der Herkunftsortstatistik zu entnehmenden weitgefächerten Einzugsgebiet. So werden 10 von 16 Betten mit Patienten belegt, die außerhalb Stuttgarts ansässig sind, zum Teil auch außerhalb der Region Mittlerer Neckar. Die hohe Belegung dürfte außer durch das Therapieangebot auch durch die größenbedingte Exklusivität der Klinik der Klägerin unterstützt werden. Zwar kommt einem solchen Befund, zumal wenn er bei der Klägerin über einen längeren Zeitraum hin zu beobachten ist, also zufallsbestimmte, nicht repräsentative Momente auszuschließen sind, durchaus -- wie die höchstrichterliche Rechtsprechung, vom Bundesverfassungsgericht mit Beschluß vom 12.6.1990 insoweit bestätigt, zu Recht annimmt -- ein gewisser Indikationswert für einen bestehenden Versorgungsbedarf zu. Bedeutung hat diese Tatsache auch im Rahmen der ständigen Überwachungspflicht der Behörde (vgl. dazu unten 6 b). Angesichts der in den Krankenhausplänen II und III betonten erheblichen strukturellen Problematik in der stationären Patientenversorgung im Bereich der Psychiatrie mit ihrem erheblichen Gefälle, das von Akzeptanzschwierigkeiten und Schwellenängsten einerseits und Personalproblemen andererseits gekennzeichnet ist, und angesichts der bestehenden Wahlfreiheit der Patienten und dem damit begründeten "Marktmechanismus" darf dieser Umstand nicht überbewertet werden. Insbesondere vermag er keinen rechtsbedenkenfrei ermittelten Planbettenüberhang in Höhe von mehr als dem Doppelten der am Standort befriedigten Patientennachfrage (Standortpatienten) auszugleichen und zu überwiegen. Geschähe dies, so würden auf der ersten Entscheidungsstufe im Ergebnis die Versorgung durch aus der Patientensicht optimierende Einflußfaktoren (Wanderungsverhalten) von der Angebots- wie von der Nachfrageseite die Bedarfsfrage bestimmen, obwohl nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung, insbesondere auch im zitierten Beschluß des Bundesverfassungsgerichts vom 12.6.1990 auf der ersten Entscheidungsstufe faktisch ein Optimierungsverbot besteht. Anders verhält es sich mit Entscheidungen auf der zweiten Stufe (vgl. dazu nachstehend).

6. Ist somit ein Feststellungsanspruch der Klägerin auf der ersten Entscheidungsstufe aus den dargelegten Rechtsgründen zu verneinen, so könnte sie gleichwohl einen Bescheidungsanspruch auf der zweiten Entscheidungsstufe haben, der unter optimierenden Gesichtspunkten im Rahmen einer Auswahlentscheidung der Behörde zwischen der Klägerin und in den Krankenhausplan aufgenommenen Angebotsträgern möglich ist, der als das Weniger im eingeklagten Verpflichtungsanspruch enthalten ist. Für den in der Vorinstanz insoweit gestellten Hilfsantrag besteht deshalb kein prozessuales Bedürfnis. Ein rechtserheblicher Auswahlfehler des Beklagten zum Nachteil der Klägerin läßt sich indessen nicht feststellen.

a) Der Hinweis des Beklagten auf die mit 16 Betten geringe Klinikgröße, die zu einer nur sektoral besetzten Behandlungsfähigkeit führt, trägt derzeit die vom Beklagten hilfsweise getroffene Auswahlentscheidung zum Nachteil der Klägerin. Die kleine Bettenzahl der Klinik der Klägerin berührt deren Bedarfsgerechtigkeit nicht. Zu Recht macht die Klägerin geltend, es sei logisch nicht nachvollziehbar, die Größe einer Klinik dem Begriff der Bedarfsgerechtigkeit zu subsumieren. So wird denn auch die Klinikgröße im Verfahren des Bundesverfassungsgerichts und im Ausgangsverfahren (Urteil vom 16.1.1986 -- 3 C 37.83 -- Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9) ebenso wie von der Vorinstanz (dem Bay. VGH) unter dem Gesichtspunkt der Leistungsfähigkeit gewürdigt. In jenem Verfahren ging es um eine psychiatrische Privatklinik mit 18 Betten, bei der vom Bundesverwaltungsgericht und der Vorinstanz eine personelle Unterversorgung sowie das Fehlen einer geschlossenen Abteilung für Patienten mit Kontaktproblemen bemängelt und daher die Leistungsfähigkeit verneint worden war. Der Bay. VGH hatte zudem allgemein auf die geringe Größe der Klinik als Leistungsmangel abgestellt, insoweit hatte sich aber das Revisionsgericht nicht geäußert (vgl. Buchholz a.a.O. S. 93 f.). Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem zitierten Beschluß vom 12.6.1990 a.a.O. -- auf der ersten Entscheidungsstufe -- zwar den Gesichtspunkt zu geringer Behandlungsbreite in der betroffenen 18 Betten-Klinik unter dem Aspekt fehlender Leistungsfähigkeit im aufgehobenen Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 16.1.1986 (Unfähigkeit der Klinik zur Aufnahme labiler Patienten mit Kontaktschwierigkeiten) als zu scharfen Maßstab im Lichte des Art. 12 Abs. 1 GG verworfen. Dabei weist das Bundesverfassungsgericht darauf hin, daß der herangezogene Psychiatriebericht der Bundesregierung (BT-Drs. 7/4200) die Zunahme von Spezialkliniken für besonders ausgesuchte Krankheitsbilder feststelle und ausdrücklich begrüße. Das Bundesverwaltungsgericht war insoweit indirekt dem Ansatz der Vorinstanz gefolgt, eine 18-Betten-Klinik für Psychiatrie sei nicht leistungsfähig. Aus der Aufstellung im Psychiatriebericht (S. 91) geht zwar hervor, daß nur 1,2% der Psychiatriebetten sich in Krankenhäusern der Bettengrößenklasse bis 100 befinden (21 mit 1171 Betten, dagegen 21,3% bzw. 68% in den Größenklassen 501 bis 1000 und über 1000). Der Bericht bedauert aber (S. 92) diese Aufteilung und spricht (S. 215) von dem Mißstand, daß sich in den Psychiatrischen Krankenhäusern "eine Vielzahl heterogener Gruppen von psychisch Kranken und Behinderten zu einem Konglomerat ansammelt, das organisatorisch und im Hinblick auf die Durchsetzung eines jeweils differenzierten therapeutischen Angebots nur schwer zu durchdringen ist." Daher tritt der Bericht für eine Begrenzung der Krankenhausgröße ein (S. 205 f.). Für die psychiatrische Pflegeeinheit wird eine Obergrenze von 20 Betten vorgeschlagen (S. 219). Jedenfalls hat das Bundesverfassungsgericht im Lichte des Grundrechts der Berufsfreiheit eine restriktive Berücksichtigung der Klinikgröße angesichts der durch sie ermöglichten Auslese des Patientenguts durch Spezialisierung auf bestimmte Behandlungsmethoden auf der ersten Entscheidungsstufe -- im Sinne eines "Optimierungsverbots" -- für unzulässig erachtet. Bei einer Auswahlentscheidung auf der zweiten Entscheidungsstufe unter mehreren konkurrierenden Krankenhäusern kann die Förderungsbehörde sich hingegen ungeachtet dessen im Sinne hier zulässiger Optimierungserwägungen auch im Hinblick auf die im Psychiatriebericht vorgeschlagene Richtgröße von 200 Betten (S. 216) auf die Forderung einer Richtgröße von 80 Betten zurückziehen, welche die Klinik der Klägerin weit verfehlt.

b) Erweist sich derzeit die Klinikgröße als hinlänglicher Ablehnungsgrund auf der zweiten Entscheidungsstufe, so ist vorsorglich darauf hinzuweisen, daß im Rahmen der dem Regierungspräsidium obliegenden Überwachungspflicht (vgl. oben 4 c) sich eine Veränderung der maßgebenden Rechts- und Sachlage zugunsten der Klägerin dadurch ergeben kann, daß beim Bürgerhospital oder anderen mit der Klägerin konkurrierenden Versorgungsträgern eine dauernde strukturelle Minderauslastung festzustellen wäre, welche den Planwert von 90% deutlich unterschreitet (etwa aufgrund dauernden Personalmangels im Pflegebereich), wogegen die Bettennutzung der Klinik der Klägerin weiterhin ständig diesen Planwert überschreiten würde. Bei einer solchen Sachlage würde sich die Aufnahme der Klinik der Klägerin -- einen entsprechenden Aufnahmeantrag vorausgesetzt -- unter dem Gesichtspunkt optimierender Versorgung und des effizienten Einsatzes der Förderungsmittel neu stellen. Die Behörde müßte sich vor allem auch unter dem Gesichtspunkt eines sparsamen und wirkungsvollen Einsatzes der Förderungsmittel dann die Frage stellen, ob nicht eine Heranführung der Planbettenzahl an die Krankenhauswirklichkeit geboten ist. Hierdurch könnte der Klägerin die Möglichkeit geboten werden, anstelle dieser nicht wirklich versorgungswirksamen Planbetten ihre effektive Versorgungskapazität in den Kreis der förderungsberechtigten Versorgungsträger aufzunehmen.