LG Regensburg, Urteil vom 07.07.2009 - 2 S 311/08
Fundstelle
openJur 2012, 102097
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Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Endurteil des Amtsgerichts Straubing vom 28.10.2008 wird zurückgewiesen

2. Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Beschluss:

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 2.918,60 € festgesetzt.

Gründe

I.

Auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil wird Bezug genommen. In der Berufungsinstanz wurde der Sachverständige ... ergänzend zum Berufungsvorbringen der Beklagten angehört.

Die Beklagte hat Berufung mit dem Ziel eingelegt, dass die Klage insgesamt abgewiesen wird. Die Klägerin beantragt Zurückweisung der Berufung.

II.

Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.

Zu Recht hat das Amtsgericht die Beklagte zur Zahlung eines weiteren Betrags von 2.918,60 Euro verurteilt. Neben dem bereits von der Beklagten erstatteten Betrag schuldet diese den zuerkannten Betrag aufgrund des zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrags.

1.

Auch nach Auffassung der Berufungskammer sind die Voraussetzungen für eine Erstattungspflicht der von der Klägerin erworbenen Hörgeräte des Typs P m S zum jeweiligen Einzelpreis von 2.959,30 Euro durch die Beklagte erfüllt, da eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Tarifbedingungen der Beklagten vorliegt.

Der Erwerb der streitgegenständlichen Hörsysteme beruhte auf einer ohrenärztlichen Verordnung einer Hörhilfe vom 30.3.2005, die der Beklagtenvertreter mit Schriftsatz vom 10.1.2008 in Zweitschrift vorgelegt hat. Die Verwendung der Hörgeräte durch die Klägerin erfolgt deshalb im Rahmen einer Heilbehandlung mit dem Ziel, die Innenohrschwerhörigkeit der Klägerin entweder zu beheben oder zumindest zu lindern.

Die Heilbehandlung war dabei auch medizinisch notwendig.

Nach herrschender Rechtsprechung, der sich das Amtsgericht angeschlossen hat und der auch die Berufungskammer folgt, ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH NJW-RR 2006, 678). Da nach dem insoweit von der Beklagten nicht angegriffenen Gutachten des Sachverständigen ... die von der Klägerin verwendeten Hörsysteme geeignet sind, deren Innenohrschwerhörigkeit deutlich zu lindern, war die Heilbehandlung medizinisch notwendig im dargestellten Umfang.

Entgegen der Auffassung der Beklagten fehlt es an der medizinischen Notwendigkeit nicht etwa deshalb, weil ein bestimmtes Gerät oder bestimmte Zusatzeinrichtungen nicht ärztlich verordnet wurden. Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, dass der Ohrenarzt – wie es auch vorliegend erfolgt ist – nur die Notwendigkeit einer Hörhilfe attestiert, wobei er die technische Ausstattung der Hörhilfe, die er auch im Regelfall nicht beurteilen kann, nicht vorgibt. Sache des Hörgeräteakkustikers ist es, den Hördefekt zu beheben, wobei dieser dem Sachverständigen zufolge dabei nach bestimmten Kriterien vorzugehen hat, die im Falle der Klägerin eingehalten worden seien.

Da bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben haben, folgt daraus, dass eine medizinisch anerkannte Heilbehandlung das qualifizierende Merkmal "notwendig" im Einzelfall nicht deshalb verliert, weil sie teurer ist als eine nach Einschätzung des Versicherers gleichwertige, aber kostengünstigere Behandlung. Daraus folgt aber weiter, dass die Beklagte ihre Eintrittspflicht nicht mit der Begründung verweigern kann, dass bei der Klägerin eine zufriedenstellende Sprachverständlichkeit auch mit Hörgeräten hätte erreicht werden können, die nicht mit Zusatzeinrichtungen, über die die von der Klägerin verwendeten Hörsysteme verfügten, ausgestattet sind. Hierfür spricht auch, dass für den Versicherungsnehmer nicht erkennbar ist, nach welchen Maßstäben die medizinische Gleichwertigkeit von Heilbehandlungen zu beurteilen sein soll. Übernimmt der Versicherer die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er – der Versicherer – für medizinisch gleichwertig hält (vgl. BGH NJW 2003, 1596).

2.

Die Beklagte kann den Erstattungsanspruch der Klägerin auch nicht gemäß § 5 II AVB kürzen.

Diese Regelung räumt dem Versicherer die Befugnis ein, bei das medizinisch notwendige Maß übersteigenden Heilbehandlungen seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabzusetzen. Auch wenn man von der Anwendbarkeit dieser Regelung bei der Erstattung der Kosten für Hilfsmittel ausgeht (dagegen Pröls/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Auflage, MBKK 94, § 1 RdNr. 53), so hat der Versicherer, wenn er von dieser Einschränkung der Leistungspflicht Gebrauch machen will, nicht nur darzulegen, sondern auch zu beweisen, dass bei einer an sich medizinisch notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlungsmaßnahme medizinisch nicht notwendig war (BGH NJW-RR 1991, 1244).

Dieser Nachweis ist der Beklagten nicht gelungen.

Der Sachverständige ... hat überzeugend dargelegt, dass nur im Rahmen einer individuellen Hörgeräteanpassung beim Patienten beurteilt werden kann, ob ein System mit einer anderen Ausstattung zu einer ebenso großen Linderung der Hörbeschwerden führen kann wie das konkret verwendete Hörsystem. Um hierüber eine aussagekräftige Entscheidung treffen zu können, müsste beim Patienten aufgrund der Vielzahl der auf dem Markt vorhandenen Systeme eine jahrelange Erprobung, die wegen der damit verbundenen Belastung für den Patienten unzumutbar sei, erfolgen. Bei den von der Klägerin tatsächlich erprobten Geräte habe das Hörsystem S C L nicht über die Zusatzfunktionen des streitgegenständlichen Systems verfügt und habe eine deutlich schlechtere Sprachwertverständlichkeit im Test erbracht. Das von der Beklagten vorgerichtlich erholte Privatgutachten vom 23.4.2007 ist daher unter Zugrundelegung der Ausführungen des Sachverständigen nicht geeignet, eine Befugnis der Beklagten zur Kürzung ihrer Leistungen zu begründen.

II.

Die Berufung war daher mit der sich aus § 97 I ZPO ergebenden Kostenfolge zurückzuweisen.