SG Regensburg, Urteil vom 09.06.2009 - S 2 KR 252/06
Fundstelle
openJur 2012, 101248
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Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob dem Kläger über den 19.06.2006 hinaus Krankengeld für weitere 36 Tage zu zahlen ist.

Der ... 1954 geborene und bei der Beklagten versicherte Kläger erlitt am 20.12.2004 während einer Dienstfahrt einen Auffahrunfall, wobei er sich eine Schädelprellung und eine oberflächliche Kopfverletzung zuzog. Ein weiterer Dienstunfall in Form eines Wegeunfalles erlitt der Kläger am 18.02.2005, wobei er sich eine oberflächliche Kopfverletzung und eine Prellung der Hand und des Handgelenkes zuzog. Diesbezüglich erhielt er bis zum 08.02.2006 Verletztengeld seitens des Beigeladenen und ab dem 09.02.2006 Krankengeld durch die Beklagte.

Mit Schreiben vom 02.02.2006 teilte der Beigeladene den behandelnden Ärzten des Klägers Dres. S... mit, dass die Behandlung auf Kosten des Beigeladenen sofort abgebrochen werden soll, da die jetzigen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. Daraufhin stellten Dres. S... einen Auszahlschein mit Datum vom 08.02.2006 aus, in dem als letzter Tag der Arbeitsunfähigkeit der 08.02.2006 angegeben ist und ausgeführt ist, dass der Kläger "weiterhin arbeitsunfähig" sei "laut BG auf Kosten der ...".

Mit Bescheid vom 26.04.2006 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass ihm Krankengeld aufgrund der Höchstfrist von 78 Wochen bis zum 20.06.2006 zustehe, soweit die weiteren Voraussetzungen gegeben sind.

Mit Bescheid vom 09.05.2006 stellte der Beigeladene dem Kläger gegenüber fest, dass unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit längstens bis zum 24.05.2005 bestand und meldete dementsprechend mit Schreiben vom 17.05.2006 einen Erstattungsanspruch bei der Beklagten für das bis zum 08.02.2006 geleistete Verletztengeld an. Mit Bescheid vom 29.05.2006 setzte die Beklagte das Ende des Krankengeldanspruchs auf den 19.06.2006 wegen Erschöpfung der Höchstbezugsdauer von 78 Wochen fest, wobei sie ausführte, dass Krankheitszeiten, in denen ein Anspruch auf Verletztengeld bestand, anzurechnen sind.

Dagegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 09.06.2006 durch seine Bevollmächtigten Widerspruch. Zur Begründung ließ er durch seine Bevollmächtigten vortragen, dass eine Anrechnung des bezogenen Verletztengeldes auf die Bezugsdauer des Krankengeldes nicht zulässig sei, da § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V zum 01.01.2005 rückwirkend geändert worden sei.

Mit Schreiben vom 22.06.2006 teilte die Bundesagentur für Arbeit, Agentur für Arbeit Regensburg, der Beklagten mit, dass vorläufig weiter Arbeitslosengeld I geleistet werde bis geklärt sei, ob der Versicherte einen Anspruch auf Krankengeld hat.

Im Folgenden wurden noch zwei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des Dr. S... eingereicht, eine Arbeitsunfähigkeitserstbescheinigung vom 20.06.2006 mit dem voraussichtlichen Ende der Arbeitsunfähigkeit zum 04.07.2006 und der Diagnose R 68.8 (sonstige nicht näher bezeichnete Allgemeinsymptome) und eine weitere Arbeitsunfähigkeitsfolgebescheinigung vom 04.07.2006 mit dem voraussichtlichen Ende der Arbeitsunfähigkeit zum 19.07.2006. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.07.2006 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück, wobei sie ausführte, dass es sich nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (B 1 KR 33/03 R) aufgrund der Begründung im Gesetzgebungsverfahren bei der Streichung des Verletztengeldes in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V lediglich um redaktionelle Änderungen und daher um ein redaktionelles Versehen handele, so dass der Bezug des Verletztengeldes auf das Krankengeld anzurechnen sei. Mit Schreiben vom 27.07.2006 teilte die Klägerbevollmächtigte dann noch mit, dass dem Kläger durch eine Angestellte der Beklagten (Frau O...) eine telefonische Auskunft gegeben worden sei, dass das Verletztengeld auf die Bezugsdauer des Krankengeldes nicht angerechnet werde.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 28.07.2006 hat der Kläger durch seine Bevollmächtigten am 16.08.2006, beim Sozialgericht Regensburg am 17.08.2006 eingegangen, Klage erhoben. Zur Begründung hat er ausgeführt, dass ihm aufgrund des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V Krankengeld für weitere 53 Wochen ohne Anrechnung des Verletztengeldes zu gewähren sei. Darüber hinaus hat er sich aufgrund der anderweitigen telefonischen Auskunft seitens Frau O... auf Vertrauensschutz berufen.

Mit Schreiben vom 24.04.2007 hat die Beklagte dem Gericht mitgeteilt, dass der Kläger ab dem 01.07.2006 Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung erhalten würde.

Das Gericht hat im Folgenden die Akten des Sozialgerichts Regensburg (Az: S 4 U 217/06) betreffend den Rechtsstreit des Klägers gegen den Beigeladenen beigezogen. Diesbezüglich erging am 09. Januar 2008 ein Urteil, das rechtskräftig wurde, und in dessen Entscheidungsgründen ausgeführt ist, dass allenfalls zwei bis drei Wochen nach den Unfallereignissen von einer dadurch verursachten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden könne. Daraufhin zahlte die Beklagte dem Beigeladenen das geforderte Verletztengeld für die Zeit ab dem 11.03.2005 zurück.

Die Klägerbevollmächtigte hat daraufhin mit Schreiben vom 07.04.2009 die Klage dergestalt teilweise zurückgenommen, dass nunmehr lediglich Krankengeld für weitere 36 Tage (und nicht 53 Wochen, wie vormals beantragt) begehrt werde. Auf Nachfrage des Gerichts hat die Beklagte mit Schreiben vom 13.01.2009 mitgeteilt, dass die Zahlung von Krankengeld auf der gleichen Diagnose wie die Zahlung von Verletztengeld beruht habe.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29.05.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2006 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld über den 19.06.2006 hinaus für weitere 36 Tage zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Das Gericht hat die Akte des Sozialgerichts Regensburg Az: S 4 U 217/06 sowie die Akte der Beklagten beigezogen, auf deren Inhalt sowie auf den Inhalt der streitgegenständlichen Gerichtsakte im Übrigen zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen wird.

Gründe

Die Klage ist zulässig; insbesondere ist die mit Schriftsatz vom 07.04.2009 erklärte teilweise Klagerücknahme gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig.

Die Klage ist aber nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 29.05.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.07.2006 ist rechtmäßig, da die Anspruchs-Höchstdauer für das Krankengeld zum 19.06.2006 erschöpft war, wobei die Beklagte richtigerweise das bezogene Verletztengeld angerechnet hat.

Nach § 44 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden.

Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, seinen Zustand zu verschlimmern, fähig ist, weder seine bisherige noch eine ähnlich geartete Erwerbstätigkeit auszuüben (BSGE 46, 190; 53, 22; § 2 Abs. 1 S. 1 AU-Richtlinien).

Hat der Versicherte im Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit einen Arbeitsplatz inne, ist auf die dort gestellten gesundheitlichen Anforderungen abzustellen (konkrete Betrachtungsweise - BSGE 57, 227 und § 2 Abs. 1 S. 2 AU- Richtlinien).

Verliert er den Arbeitsplatz nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, ist nun abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen.

Im Falle von Versicherten, bei denen nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit das Beschäftigungsverhältnis endet und die aktuell keinen anerkannten Ausbildungsberuf ausgeübt haben (An- oder Ungelernte) darf zudem auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten verwiesen werden (§ 2 Abs. 4 S. 1 AU-Richtlinien).

Bei zum Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslosen Versicherten ist darauf abzustellen, ob sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichteten, für den sie sich bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt haben, wobei es unerheblich ist, welcher Tätigkeit der Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging (§ 2 Abs. 3 AU-Richtlinien; BSGE 94, 19).

Nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt, wobei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) dies auch für die Folge-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gilt (BSG, Urteil vom 26.06.2007, B 1 KR 8/07 R).

Nach § 4 Abs. 2 AU-Richtlinien ist die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit Voraussetzung für den Anspruch auf Krankengeld.

Ausgangspunkt für die Notwendigkeit einer ärztlichen Feststellung ist die Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen dem Versicherten und der Krankenkasse. Danach hat der Kraft des Mitgliedschaftsverhältnisses hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und seine Beschwerden zu schildern, um die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Das Erfordernis ärztlicher Feststellung der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit sichert zugleich, dass die Beurteilung auf der allein sachgerechten Grundlage der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Kenntnis der konkreten Tätigkeit des Versicherten erfolgt, da bei generalisierender Betrachtung davon auszugehen ist, dass ärztliche Beurteilungen diesen Anforderungen entsprechen (vergleiche BSG, Urteil vom 08.11.2005, Az. B 1 KR 30/04 R).

Sinn und Zweck des Erfordernisses vorgeschalteter ärztlich festzustellender Arbeitsunfähigkeit ist der Missbrauch und praktische Schwierigkeiten, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten (s. BSG a.a.O.).

Wurde bereits einmal Arbeitsunfähigkeit durch eine Vertragsarzt bescheinigt, ist es nicht unbillig zu erwarten, zumal diese Obliegenheit den Versicherten allgemein bekannt ist, dass der Versicherte spätestens am letzten Tag der bisherigen Krankschreibung den Vertragsarzt zwecks weiterer Krankschreibung wieder aufsucht (vergleiche LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 10.04.2008, Az. L24 KR 173/07). Der Arzt hat sich dabei ausschließlich der dafür vorgesehenen Vordrucke (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach § 5 AU-Richtlinien oder Auszahlschein nach § 6 AU-Richtlinien) zu bedienen.

Nach § 7 Abs. 1 AU-Richtlinien hat der behandelnde Arzt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die erforderlichen Auskünfte zu erteilen, nach § 7 Abs. 1 AU-Richtlinien ist das zu erstellende Gutachten des MDK grundsätzlich verbindlich.

Bestehen zwischen dem Vertragsarzt und dem MDK Meinungsverschiedenheiten, kann der Vertragsarzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse eine erneute Entscheidung auf der Basis eines Zweitgutachtens beantragen, wobei er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des MDK zu stellen hat.

Die AU-Richtlinien sind gemäß § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 7 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen worden und sind für Krankenkassen, Vertragsärzte sowie Versicherte verbindlich (vergleiche BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 6).

Nach § 48 Abs. 1 S. 1 SGB V erhalten Versicherte Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an. Tritt während der Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 S. 2 SGB V).

Hintergrund der Regelung des § 48 SGB V ist, die Krankenkassen bei Dauerleiden, die eher dem Risikobereich der Rentenversicherung zugeordnet sind, finanziell zu entlasten.

Um dieselbe Krankheit im Sinne des § 48 Abs. 1 S. 1 SGB V handelt es sich, wenn sie auf dieselbe nicht behobene Krankheitsursache zurückgeht, die bisher/vorher bereits Arbeitsunfähigkeit zur Folge hatte (siehe Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 48 SGB V Rn. 8). In dem Zusammenhang muss es sich nicht um die gleiche oder gleichartige Krankheit handeln, das Grundleiden kann sich vielmehr durchaus in unterschiedlichen Erscheinungsformen äußern, sofern es medizinisch als Einheit zu verwerten ist. Der notwendige innere Zusammenhang ist schon dann gegeben, wenn die Entstehung der Krankheit jedes Mal durch eine gemeinsame Bedingung begünstigt oder herbeigeführt wird (siehe Krauskopf a.a.O.).

Darüber hinaus wird die Anspruchsdauer des Krankengeldes auch gemäß § 48 Abs. 1 S. 2 SGB V begrenzt, wonach eine hinzugetretene Krankheit die Leistungsdauer nicht verlängert. Hintergrund dieser Regelung ist, dass die Höchstbezugsdauer des § 48 Abs. 1 S. 2 SGB V auch bei unterschiedlichen und wechselnden Krankheitsbildern nicht überschritten wird. Die bestehende Krankheit und die hinzugetretene Krankheit innerhalb der laufenden Blockfrist sind somit als einheitliche Krankheit zu behandeln.

Nach den unbestrittenen Ausführungen der Beklagten in ihrem Schriftsatz vom 13.01.2009 beruhte die Zahlung des Krankengeldes auf derselben Diagnose wie die Zahlung des Verletztengeldes, so dass es sich um dieselbe Krankheit gehandelt hat.

Nach § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung ruhte der Anspruch auf Krankengeld, solange Versicherte Verletztengeld beziehen.

Wie die Klägerbevollmächtigte richtig ausgeführt hat, wurde das Wort Verletztengeld in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V rückwirkend mit Wirkung zum 01.01.2005 gestrichen, so dass § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V in der für die streitgegenständliche Zeit geltenden Fassung lautete, dass der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem III. Buch ruht. Mit Wirkung ab dem 01.01.2005 (und damit auch für die streitgegenständliche Zeit) ist der Bezug des Verletztengeldes nicht mehr als Ruhenstatbestand im § 49 SGB V aufgeführt.

Der Kläger folgert daraus, dass der Bezug des Verletztengeldes nicht auf die Bezugsdauer des Krankengeldes anzurechnen sei, so dass ihm für weitere 36 Tage Krankengeld zu zahlen sei.

43Mit der Beklagten und aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 08.11.2005, Az: B 1 KR 33/03 R) ist die Kammer jedoch der Auffassung, dass es sich bei der Streichung des Verletztengeldes in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V um ein redaktionelles Versehen des Gesetzgebers gehandelt hat.

Nach § 11 Abs. 5 SGB V besteht kein Anspruch auf Leistungen (nach dem SGB V), wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.

Nach Auffassung der Kammer wollte der Gesetzgeber mit der Streichung des Verletztengeldes in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V diesen Widerspruch zwischen § 11 Abs. 5 SGB V und § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V auflösen. Hintergrund des § 11 Abs. 5 SGB V und der Ruhenstatbestände des § 49 SGB V ist der, dass es durch den Anspruch auf Krankengeld nicht zu einer Leistungskumulierung kommen soll. Ausweislich der Begründung im Gesetzgebungsverfahren sollten nebst der Streichung des Verletztengeldes in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V lediglich redaktionelle Änderungen umgesetzt werden. So ist dort ausgeführt, dass ein Anspruch auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach "§ 11 Abs. 4 SGB V" nicht bestehe, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen seien; die Nennung des Wortes Verletztengeld habe in der Vergangenheit zu diesbezüglichen Irritationen geführt; das BSG habe ausdrücklich bestätigt, dass ein Anspruch auf Verletztengeld in den oben genannten Fällen auch nicht dem Grunde nach bestehe.

Nach Auffassung der Kammer sollte daher durch die Streichung des Verletztengeldes im § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V keine Nichtanrechnung dieses und damit keine Leistungskumulierung bewirkt werden.

Das Gericht ist vielmehr durch die Streichung des Verletztengeldes in § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V der Überzeugung, dass es bei der Regelung des § 11 Abs. 5 SGB V verbleibt, wonach kein Anspruch auf Leistungen (und damit auch auf Krankengeld) besteht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (siehe auch Knorr/Krasney, EKM O 801/§ 49 SGB V Rn. 31 ff.).

Für das Gericht stellt sich die Rechtslage daher so dar, dass, wenn Gesundheitsschädigungen vorliegen, die Arbeitsunfähigkeit bedingen und Folge eines Arbeitsunfalles im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung sind, diesbezüglich kein Anspruch auf Krankengeld besteht.

Vorliegend hat die Beklagte unbestritten ausgeführt, dass die Zahlung von Krankengeld auf derselben Diagnose wie die Zahlung des Verletztengeldes erfolgt ist; so dass dem Kläger als Folge der Streichung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V und der Regelung des § 11 Abs. 5 SGB V neben dem Verletztengeld gar kein Anspruch auf Krankengeld zusteht.

Der Kläger kann daher auch über den 19.06.2006 hinaus keine weitere Krankengeldzahlung verlangen.

Soweit die Klägerbevollmächtigte vorträgt, dass dem Kläger telefonisch eine anderweitige Auskunft (Nichtanrechnung des Verletztengeldes) gegeben worden sei, führt ein diesbezüglich geltend gemachter sozialrechtlicher Herstellungsanspruch auch nicht zum Klageziel des Klägers, da mit einem entsprechenden Anspruch lediglich der Zustand hergestellt werden kann, der bei rechtmäßiger Auskunft bestehen würde - dieser wäre, dass gemäß § 11 Abs. 5 SGB V auf Leistungen (und damit auf Krankengeld) kein Anspruch besteht, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind.

Die Klage ist daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt der Entscheidung in der Sache.