VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 02.07.1996 - 4 S 1796/95
Fundstelle
openJur 2013, 10103
  • Rkr:

1. § 30 Abs 4 der Satzung der Postbeamtenkrankenkasse, der die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen bei Anwendung oder Durchführung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ausschließt (hier: ATC-Therapie), verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

Tatbestand

Der Kläger begehrt höhere Kassenleistungen.

Er ist C-Mitglied der Beklagten. Seine verstorbene Ehefrau wurde im September 1993 wegen einer inoperablen Krebserkrankung durch Injektionen einer nach Blutentnahme aufbereiteten körpereigenen Lösung behandelt, sogenannte Autologe-Target-Cytokine-Therapie.

Unter dem 20.8.1993 beantragte er sinngemäß eine Vorentscheidung über die Erstattungsfähigkeit der durch diese Therapie entstehenden Aufwendungen. Er machte geltend, daß eine andere Behandlungsmethode nicht mehr möglich sei. Unter dem 23.11.1993 teilte die Beklagte dem Kläger mit, daß die Autologe-Target-Cytokine-Therapie eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode sei und daß die hierfür erwachsenden Kosten nach der Satzung nicht übernommen werden könnten.

Unter dem 25.11.1993 stellte der Kläger den Antrag auf Kassenleistungen zu seinen inzwischen entstandenen Aufwendungen und legte hierzu eine Rechnung über 2 872,49 DM vor. Den Antrag lehnte die zuständige Bezirksstelle der Beklagten durch Bescheid vom 9.12.1993 ab. Auf den Widerspruch des Klägers lehnte die Bezirksstelle die Kostenerstattung durch Bescheid vom 7.3.1994 erneut ab und führte aus, daß die angewandte Behandlungsmethode in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes geltenden Verzeichnis der wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden aufgeführt sei. Sie sei daher nach § 30 Abs. 4 der Satzung nicht erstattungsfähig. Ferner entspreche die vorgelegte Rechnung nicht den satzungsgemäßen Anforderungen.

Auf den erneuten Widerspruch des Klägers machte die Hauptverwaltung von einer Ermächtigung zu Leistungen in besonderen Fällen Gebrauch, erkannte die durchgeführte Behandlung als lebenswichtig an und erklärte ihr Einverständnis zu Kassenleistungen nach Maßgabe des Höchstsatzes der Leistungsordnung B 1. Dem Kläger wurden daraufhin Kassenleistungen in Höhe von 30% des geltend gemachten Rechnungsbetrages angewiesen. Im übrigen wurde der Widerspruch des Klägers durch Bescheid der Widerspruchsstelle der Beklagten vom 14.12.1994 zurückgewiesen.

Am 24.1.1995 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben. Er hat beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 2 010,74 DM zu gewähren. Zur Begründung hat er vorgetragen: Nach den für die gesetzliche Krankenversicherung wie auch für die private Krankenversicherung geltenden Rechtsgrundsätzen dürfe die Erstattung der Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethoden nicht versagt werden, wenn die Behandlung sonst nicht behandelbarer Leiden in Frage stehe. Dies gelte auch für die Beklagte und es folge hieraus ein Anspruch auf umfassende Kostenerstattung. Eine Begrenzung der Erstattung nach Maßgabe einer freiwilligen Kulanzleistung trage dem nicht Rechnung und sei willkürlich. Insbesondere gehe es nicht an, ihn als C-Mitglied mit einem Erstattungsanspruch von 100% wie ein B1-Mitglied zu behandeln.

Die Beklagte hat Klagabweisung beantragt. Zur Begründung hat sie vorgetragen: Erkenntnisse aus anderen Bereichen der Krankenversicherung seien für die Beklagte nicht bindend. Auch die Begrenzung von Kassenleistungen in besonderen Fällen, so bei lebensbedrohlichen Erkrankungen, auf die in der Leistungsordnung B 1 festgelegten Höchstsätze sei rechtens. Eine vollständige Kostenerstattung für Mitglieder der Gruppe C würde diese gegenüber Mitgliedern der Gruppe B 1 ungerechtfertigt besserstellen.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage durch  Gerichtsbescheid vom 22.5.1995 abgewiesen. In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt: Der Kläger habe keinen weiteren Erstattungsanspruch, da er nach wie vor keine den Anforderungen der Satzung und der ärztlichen Gebührenordnung genügende Rechnung vorgelegt habe. Hiervon abgesehen bestehe nach der Satzung bei wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden kein Anspruch auf Kassenleistungen. Hieran scheitere auch der Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen.

Gegen diesen Gerichtsbescheid richtet sich die fristgerechte Berufung des Klägers. Er beantragt,

den Gerichtsbescheid des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.1995 zu ändern, die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 2 010,74 DM zu gewähren und die Bescheide der Beklagten vom 9.12.1993 und vom 7.3.1994 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 14.12.1994 aufzuheben, soweit sie entgegenstehen.

Unter Vorlage eines Rezeptes des behandelnden Arztes trägt er nunmehr vor, daß sich die geltend gemachten Aufwendungen auf verabreichte Arzneimittel bezögen. Die ärztliche Behandlung, die in der Injektion des Arzneimittels bestanden habe, sei bereits von der Beklagten abgerechnet. Im übrigen wiederholt er seinen bisherigen Vortrag.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid.

Dem Senat liegen die Akten des Verwaltungsgerichts Stuttgart und die einschlägigen Verwaltungsakten vor. Auf den Akteninhalt wird Bezug genommen.

Gründe

Im Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Senat ohne mündliche Verhandlung, § 101 Abs. 2 VwGO.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Verwaltungsgericht hat die zulässige Klage zu Recht abgewiesen. Denn der Kläger hat keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen.

Durch den Berufungsvortrag des Klägers, dem insoweit zu folgen ist, ist klargestellt, daß nur ein Teil der durch die Behandlung der verstorbenen Ehefrau des Klägers entstandenen Aufwendungen Gegenstand des Rechtsstreits ist. Nach Erstattung der durch die ärztliche Behandlung entstandenen Aufwendungen handelt es sich hier allein um die Aufwendungen für die bei der ärztlichen Behandlung verbrauchten und gesondert in Rechnung gestellten Arzneimittel. Eine schriftliche ärztliche Verordnung ist nach § 33 Abs. 1 der Satzung insoweit nicht vorgeschrieben. Welchen Anforderungen eine ordnungsgemäße Rechnungsstellung insoweit genügen muß und ob diese Anforderungen hier erfüllt sind, bedarf keiner Prüfung und Entscheidung, da die Klage ohnedies erfolglos bleiben muß.

Die Klage ist unbegründet.

Ansprüche der Mitglieder der Beklagten auf Kassenleistungen stützen sich auf § 30 ihrer Satzung. Nach Abs. 1 und Abschnitt 1 haben die Mitglieder Anspruch auf die in §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Nach Unterabschnitt 2 sind Aufwendungen erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Hieraus folgt, daß allein die Satzung, gegebenenfalls in Verbindung mit den Beihilfevorschriften des Bundes, eine Rechtsgrundlage für die Gewährung von Kassenleistungen abgibt. Leistungen, die in der Satzung nicht vorgesehen oder sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind, können hiernach nicht gewährt werden.

Für die Aufwendungen, die Gegenstand des Rechtsstreits sind, ist ein Leistungsanspruch nach § 33 der Satzung in Betracht zu ziehen. Hiernach sind Aufwendungen für Arzneimittel erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt oder Zahnarzt bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 - also bei ärztlichen oder zahnärztlichen Leistungen - verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind. Jedoch ist in diesem Zusammenhang die allgemeine Regelung nach § 30 Abs. 4 der Satzung zu beachten. Hiernach ist die Beklagte leistungsfrei bei Anwendung oder Durchführung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Untersuchungsmethoden und Behandlungsmethoden und Verordnung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Heilmittel. Dies gilt insbesondere, wenn sie in dem für die Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes geltenden Verzeichnis aufgeführt sind.

Nach dieser Regelung ist die Beklagte jedenfalls in Ansehung der bei der Behandlung der verstorbenen Ehefrau des Klägers verbrauchten Arzneimittel leistungsfrei. In den Hinweisen des Bundesminister des Innern zur Durchführung der Beihilfevorschriften des Bundes ist nach Maßgabe eines Verzeichnisses zu § 6 Abs. 2 BhV die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die dort aufgeführten wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methoden ausgeschlossen. In der Fassung des Rundschreibens des Bundesminister des Innern vom 15.2.1994 (Gemeinsames Ministerialblatt S. 377) wurde in diesem Verzeichnis unter der Nr. 1.4.9 die ATC-Therapie (Autologe Target-Cytokine-Therapie) nach Dr. Klehr angefügt. Dieser Ausschluß der Beihilfefähigkeit entsprechender Aufwendungen ist in Ansehung der hier streitigen Aufwendungen zu beachten. Die Aufwendungen sind zwar im September 1993 und damit wenige Monate vor der Aufnahme der genannten Therapie in das Verzeichnis zu § 6 Abs. 2 BhV entstanden. Die nach der Satzung vorgesehene formale Bindung an das Verzeichnis konnte daher zeitlich nicht unmittelbar greifen. Jedoch zeigt die förmliche Aufnahme der Therapie in das Verzeichnis auf, daß ihr bereits zuvor die allgemeine wissenschaftliche Anerkennung fehlte und somit der allgemeine Leistungsausschluß nach § 30 Abs. 4 Satz 1 der Satzung gegeben war. Jedenfalls bestehen in dieser Hinsicht keine ernstlichen Zweifel, zumal die Beklagte eine nach § 30 Abs. 4 Satz 3 der Satzung vorgesehene und ausreichende postbetriebsärztliche Stellungnahme vom 11.11.1993 mit negativer Einschätzung eingeholt hat. Ferner wird die genannte Therapie mit körpereigenen Immunregulatoren als eine Abart der homologen Immuntherapie einzuschätzen sein, wie sie bereits in der Fassung des Hinweises zu § 6 Abs. 2 BhV vom 20.10.1989 (GMBl. S. 682) aufgeführt war.

Ferner ist festzuhalten, daß die sonach aufgrund der Satzung gegebene Leistungsfreiheit der Beklagten in Ansehung der ATC-Therapie, bei der Autologe Target-Cytokine injiziert werden, die hier allein und gesondert zu beurteilenden Aufwendungen für das Arzneimittel zwingend mitumfaßt. Auf den Umstand, daß die Beklagte die Aufwendungen für die eigentliche, in der Injektion des Arzneimittels gegebene ärztliche Behandlung möglicherweise zu Unrecht in vollem Umfange erstattet hat, kommt es nicht an. Außerdem ist zu bemerken, daß der in § 30 Abs. 4 der Satzung verwendete Begriff des Heilmittels den in § 33 verwendeten Begriff des Arzneimittels mitumfaßt (vgl. auch Schröder-Beckmann-Weber, Beihilfevorschriften des Bundes, § 6 Erl. 5 (1).

§ 30 Abs. 4 der Satzung, der die Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen bei Anwendung oder Durchführung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Untersuchungsmethoden und Behandlungsmethoden und Verordnung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Heilmittel ausschließt, verstößt auch nicht gegen höherrangiges Recht. Die Vorschrift verstößt nicht gegen eine Fürsorgepflicht, da der Beklagten gegenüber ihren Mitgliedern  keine Fürsorgepflicht auferlegt ist (ständige Rechtsprechung erkennenden Senats, vgl. Urteil v. 3.1.1996 - 4 S 373/95 -). Auch der allgemeine Satzungszweck ergibt keine Grundlage für die Zuerkennung von Leistungen, die weder in der Satzung noch in den Beihilfevorschriften des Bundes vorgesehen und hier sogar ausdrücklich ausgeschlossen sind.

Ferner kann der Kläger nicht damit gehört werden, daß in der gesetzlichen Krankenversicherung unter Berücksichtigung der Rechtsprechung der Sozialgerichte Krankenversorgung nicht versagt werden dürfe, wenn eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethode bei einer schulmedizinisch unheilbaren Erkrankung wenigstens zu einer Linderung des Krankheitsbildes führen könne und daß dieser Fall bei seiner verstorbenen Ehefrau vorgelegen habe. Die Beklagte regelt die satzungsgemäßen Leistungen an ihre Mitglieder eigenständig und nicht in Ausfüllung der Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Mitgliedschaft bei ihr ist freiwillig. Ferner schließt sich die Leistungsregelung der Beklagten weitestgehend an das Beihilferecht des Bundes und damit an die dortige restriktive Regelung zu den Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden und dergleichen an. Auch in diesem Bereich ist die sozialgerichtliche Rechtsprechung nicht einschlägig. Im Hinblick auf die im Beihilferecht mit zu berücksichtigende Eigenvorsorge des Beamten besteht in diesem Bereich kein umfassender Anspruch auf Krankenpflege. Angesichts der gegebenen Unterschiede im System der Krankenversicherungen wird der Gleichheitssatz nicht verletzt, wenn der beihilfeberechtigte Beamte insoweit weniger günstig behandelt wird, als der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte (vgl. VGH Bad.-Württ., Urteil v. 7.6.1995 - 4 S 1401/94 -).

Schließlich geht der Hinweis des Klägers auf das Urteil des Bundesgerichtshofs vom 23.6.1993 (BGHZ 123, 23) fehl. Der Bundesgerichtshof hat festgestellt, daß die Klausel "keine Leistungspflicht besteht ... für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden und Behandlungsmethoden und Arzneimittel" in den allgemeinen Geschäftsbedingungen der privaten Krankenversicherungen wegen Verstoßes gegen § 9 AGBGB unwirksam ist, weil die Klausel in der Auslegung aus der Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers, die sich aus der Natur des Krankenversicherungsvertrages ergeben, so sehr einschränkt, daß der Vertragszweck gefährdet ist. Daraus läßt sich aber nicht entnehmen, daß auch die Bestimmung des § 30 Abs. 4 der Satzung der Beklagten ungültig wäre (VGH Bad.-Württ., Urteil v. 11.1.1996 - 4 S 597/95 -).

Die Beklagte ist sonach aufgrund ihrer Satzung in Ansehung der streitigen Aufwendungen leistungsfrei und zu Kassenleistungen nicht verpflichtet. Eine andere Beurteilung folgt nicht aus einem Beschluß, den der Vorstand der Beklagten zu § 30 der Satzung gefaßt hat. Durch diesen Beschluß wird die Hauptverwaltung ermächtigt, zu Aufwendungen in Krankheitsfällen, für die satzungsgemäße Leistungen der Art nach nicht vorgesehen oder der Höhe nach begrenzt sind, abweichend von den Bestimmungen der Satzung und der Leistungsordnungen im Einzelfall Leistungen zuzuerkennen. Leistungen nach dieser Ermächtigung sind jedoch nur zu gewähren, soweit die ärztlich verordnete Maßnahme lebensnotwendig oder lebenswichtig ist oder aus wirtschaftlichen Gründen gegenüber einer sonstigen Möglichkeit für zweckmäßig gehalten wird. Bei der Festsetzung der Höhe der Leistungen gilt für alle Mitgliedergruppen der zutreffende oder zu unterstellende Vomhundertsatz (Tarifklasse) bei Mitgliedern der Gruppe B 1.

Nach der allein ins Auge zu fassenden ersten Alternative wird die Ermächtigung auf lebensnotwendige oder lebenswichtige Maßnahmen beschränkt. Dies zeigt auf, daß Leistungen zu solchen Maßnahmen angesprochen sind, die unmittelbar der medizinischen Versorgung dienen. So insbesondere Behandlungen nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten und daher nach § 30 Abs. 4 der Satzung an sich nicht erstattungsfähigen Behandlungsmethode oder Untersuchungsmethode. Die Ermächtigung wird auch nur mit dieser Begrenzung ihres Anwendungsbereiches mit der Satzung in Einklang zu bringen sein, so insbesondere, wenn man die dort angeführte Ermächtigung des Vorstandes zu Entscheidungen in Zweifelsfällen in den Blick nimmt. Jedoch bedarf dies keiner weiteren Erörterung. Jedenfalls macht die Beklagte nach Kenntnis des Senats auch nur in solchen und vergleichbaren Fällen von der genannten Ermächtigung Gebrauch.

Im vorliegenden Fall hat die Hauptverwaltung der Beklagten von der genannten Ermächtigung zu Gunsten des Klägers auch Gebrauch gemacht. Jedoch war er hinsichtlich der Höhe seiner sodann aus diesem Grunde zu gewährenden Kassenleistungen zwingend gebunden. Nach Abs. 2 des Vorstandsbeschlusses war die Hauptverwaltung verpflichtet, den Kläger als C-Mitglied wie ein Mitglied der Gruppe B 1 und sodann mit dieser Fiktion der seinen persönlichen Verhältnissen entsprechenden Tarifklasse nach Maßgabe der Leistungsordnung B zuzuordnen. Für die verstorbene, mitversicherte und berücksichtigungsfähige Ehefrau des Klägers war hiernach die auf 30 vom Hundert der erstattungsfähigen Aufwendungen festgelegte Tarifklasse zu berücksichtigen (Nr. 1.22 g bzw. der Leistungsordnung B). Damit war die Beklagte rechtlich gehindert, dem Kläger über 30 vom Hundert der Aufwendungen hinausgehende Kassenleistungen zu gewähren.

Auch der Vorstandsbeschluß verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, soweit er die Ermächtigung zur Gewährung von Kassenleistungen der Höhe nach begrenzt. Es kommt hier allenfalls darauf an, ob die Begrenzung der Höhe der Kassenleistungen auf die für B1-Mitglieder jeweils geltende Tarifklasse in Ansehung der C-Mitgliedschaft des Klägers gegen das Willkürverbot und hierbei insbesondere gegen den Gleichheitssatz verstößt, der auch entgegensteht, Ungleiches willkürlich gleich zu behandeln. Der Kläger hat als C-Mitglied, d.h. als früherer Angestellter, der nach § 14 Abs. 5 der Satzung freiwillig in die C-Gruppe übergetreten ist und keinen Anspruch auf Beihilfe hat, Anspruch auf Kassenleistungen in Höhe von 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen zu entsprechend wesentlich höheren Beitragssätzen.

Gleichwohl ist es nicht willkürlich, daß er in Ansehung von Aufwendungen für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungsmethoden und Behandlungsmethoden und für den Verbrauch bzw. für die Verordnung wissenschaftlich nicht allgemein anerkannter Heilmittel, für die die Beklagte nach der Satzung an sich leistungsfrei ist, wie ein B1-Mitglied in einer wesentlich niedrigeren Tarifklasse behandelt wird, wenn auf der Grundlage des Vorstandsbeschlusses zu Leistungen in besonderen Fällen ausnahmsweise Kassenleistungen gewährt werden. Die Mitglieder der Beklagten gehören nach § 12 Abs. 3 der Satzung regelmäßig der Gruppe B 1 an, so insbesondere sämtliche Beschäftigten mit Ausnahme der Beamten des einfachen Dienstes sowie der Ruhestandsbeamten. Der Vorstandsbeschluß geht bei der Regelung der zulässigen Höchstgrenze von Kassenleistungen davon aus, daß auch die B 1-Mitglieder in Ansehung von Aufwendungen, die nur aufgrund des Vorstandsbeschlusses ausnahmsweise erstattet werden können, den Teil ihrer Aufwendungen auf sich behalten müssen, der dann durch Kassenleistungen der Beklagten nicht abgedeckt wird. Denn die an sich beihilfeberechtigten B 1-Mitglieder können in Ansehung solcher Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften des Bundes keine Beihilfe erhalten. Wenn der Bundesminister des Inneren nach § 6 Abs. 2 BhV die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte medizinische Leistung ausgeschlossen hat, besteht beihilferechtlich keine Ermächtigung, hiervon im Einzelfall abzuweichen. Es ist vertretbar, daß die Beklagte C-Mitglieder insoweit nicht besser behandeln und die volle Erstattung ihrer Aufwendungen übernehmen will, zumal sich deren Anspruch auf volle Kassenerstattung auf die satzungsgemäß vorgesehenen Leistungen beschränkt. Es kommt auch nicht darauf an, ob bei einem hier vergleichbaren Sachverhalt die völlige Versagung von Beihilfe gegenüber einem nach den Beihilfevorschriften des Bundes Berechtigten gegen die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht verstoßen würde und ob dann ein nach den Beihilfevorschriften ausgeschlossener Beihilfeanspruch unmittelbar aus dieser Fürsorgepflicht abzuleiten wäre. Gesicherte Erkenntnisse liegen hierzu aus der Verwaltungsrechtsprechung - soweit ersichtlich - nicht vor. Die Beklagte kann daher in Ansehung des Vorstandsbeschlusses zu Leistungen in besonderen Fällen nach wie vor davon ausgehen, daß ein beihilfeberechtigtes B 1-Mitglied in den durch diese Regelung angesprochenen Fällen grundsätzlich keinen Anspruch auf Beihilfe hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO gegeben ist.