1. Eine Brustrekonstruktion durch Bildung und Formung lokaler Rotationslappen wird von der Gebührenposition der GOÄ Nr. 2415 erfasst. Die GOÄ Nr. 2394 kann - soweit überhaupt - jedenfalls nicht für die Bildung jedes einzelnen Rotationslappens abgerechnet werden.
2. Die Rekonstruktion der Mamille nach der "Star-Flap-Technik" ist von der Zielleistung der GOÄ Nr. 2415 umfasst.
Die Klage wird abgewiesen.Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Klägerin ist als B 1 - Mitglied bei der Beklagten mit dem Tarif 50 % krankenversichert. Mit Leistungsantrag vom 01.06.2008 legte sie eine Arztrechnung vom 31.05.2008 für eine Brustoperation in Höhe von 2080,18 EUR zur Erstattung vor. Dem Operationsbericht vom 28.04.2008 zufolge wurde bei der Klägerin eine Fettgewebsnekrose mit 1,5 bis 2 cm Durchmesser in der rechten Brust entfernt. Weiter heißt es, aus dem Gewebe der Rekonstruktion mittels Latissimus-Dorsi-Lappenplastik seien vier kleine Rotationslappen gebildet worden, die durch Adaption den entsprechenden Defekt ausfüllten. Außerdem sei eine Rekonstruktion der Mamille erfolgt. In der Rechnung vom 31.05.2008 sind unter anderem folgende Gebühren enthalten: 1 Gebühr nach GOÄ Nr. 2415 analog (Aufbauplastik der Mamma einschließlich Verschiebeplastik - gegebenenfalls einschließlich Inkorporation einer Mammaprothese -), 4 Gebühren nach GOÄ Nr. 2394 (Implantation eines Rundstiellappens - einschließlich Modellierung am Ort -), 1 Gebühr nach GOÄ Nr. 2417 analog (Operative Entnahme einer Mamille und interimistische Implantation an anderer Körperstelle), 1 Gebühr nach GOÄ Nr. 206 (Tape-Verband eines kleinen Gelenks) und 2 Gebühren nach GOÄ Nr. 60 (Konsiliarische Erörterung zwischen zwei oder mehr liquidationsberechtigten Ärzten).
Der von der Beklagten beauftragte Gutachter kam in seinem Kurzgutachten vom 08.08.2008 zu dem Ergebnis, die GOÄ Nr. 2394 sei nicht ansatzfähig, da die Rekonstruktion der Brust ja mit der Nr. 2415 berechnet werde. Gleiches gelte für die GOÄ Nr. 2417, da die Rezentrierung der Mamille Teil der Leistung nach Nr. 2415 sei. Die GOÄ Nr. 60 sei nicht berechenbar, da die Besprechung mit einem Anästhesisten nicht hierunter falle. Der verwendete Tape-Verband sei nicht nach GOÄ Nr. 206 abrechenbar, da diese Gebührenziffer den kleinen Gelenken vorbehalten sei.
Mit Bescheid vom 27.08.2008 setzte die Beklagte in Anwendung dieses Gutachtens die erstattungsfähigen Kosten auf 580,18 EUR und die sich hieraus ergebenden Kassenleistungen auf 290,09 EUR fest.
Hiergegen erhob die Klägerin unter Vorlage einer Stellungnahme der U.-Abrechnungs- GmbH) vom 02.12.2008 fristgerecht Widerspruch. Die U. führte zur Rechtfertigung der Operationsrechnung aus, bei der Operation am 28.04.2008 seien zwei Zielleistungen erbracht worden. Zum einen sei die Fettgewebsnekrose entfernt worden und zum anderen sei eine Sofortrekonstruktion mit glandulärem Restgewebe erfolgt. Die Berechnung der Exzision sei unstreitig. Für die Brustrekonstruktion seien aus dem Gewebe der Rekonstruktion mittels Latissimus-Dorsi-Lappenplastik vier Rotationslappen gebildet worden. In Ergänzung der Stielung seien die glandulären Lappen aneinander angepasst, modelliert und eingepasst worden. Aufgrund vorangegangener Operationen sei es äußerst schwierig gewesen, eine kosmetisch ansprechende Rekonstruktion zu erzielen, so dass hierbei besondere Maßnahmen notwendig gewesen seien. Hierbei honoriere die GOÄ Nr. 2394 die interne Brustrekonstruktion im Sinne der Deckung des Volumendefekts. Die Nr. 2415 analog hingegen beinhalte lediglich die Remodellierung. Hierbei werde durch Aufhängung des Gefäßstieles aus Bündelung der Rotationslappen eine Remodellierung der neuen Brust im Hinblick auf Höhe, Symmetrie und Formgebung erzielt. Nach der Rekonstruktion des Brusthügels habe die Rekonstruktion der Mamille den letzten Eingriff dargestellt. Bei der Klägerin sei hierfür eine modifizierte Star-Flap-Technik angewendet worden. Für diese Leistung sehe das Gebührenverzeichnis die Nr. 2419 vor. Leider sei in der Rechnung versehentlich die Nr. 2417 analog angesetzt worden. Die Nr. 2419 sei bereits gemäß des Legendentextes zusätzlich zur Aufbauplastik berechnungsfähig. Der Kürzung der Rechnung um die Positionen für die GOÄ-Nrn. 60 und 206 werde zugestimmt. Insgesamt ergebe sich aufgrund der höher bewerteten Leistung nach GOÄ Nr. 2419 ein geringfügig höherer Rechnungsbetrag, auf die Differenz werde allerdings verzichtet.
Mit Gutachten vom 19.02.2009 nahm der von der Beklagten beauftragte Sachverständige erneut Stellung. Er vertrat weiterhin die Auffassung, dass die gesamte Brustrekonstruktion mit der GOÄ Nr. 2415 abgegolten sei. Eine Unterscheidung zwischen innerer und äußerer Rekonstruktion halte er für nicht gerechtfertigt. Vergleichsweise könne aber für die innere Rekonstruktion aus dem vorhandenen Muskelgewebe einmal die GOÄ Nr. 2394 abgerechnet werden. Der viermalige Ansatz der Nr. 2394 scheide auf jeden Fall aus. Bei der Rekonstruktion des Ersatzbrustdrüsenkörpers werde der verbleibende Restdrüsenkörper in mehrere Lappen aufgeteilt, die wiederum dermaßen zusammengefügt würden, dass ein neuer, den ursprünglichen anatomischen Verhältnissen angepasster Gewerbskörper entstehe. Rundstiele entsprechend der GOÄ Nr. 2394 kämen nicht zum Einsatz. Der Ansatz dieser Gebührennummer diene alleine dazu, das Honorar dem zeitlichen Mehraufwand, der mit den modernen Methoden der Brustrekonstruktion verbunden sei, anzupassen. Bei einem Mehrfachansatz der Nr. 2394 wäre das Bewertungsgefüge der GOÄ im Vergleich zu anderen hoch aufwändigen Eingriffen erheblich gestört. Immerhin entspreche die Punktzahl der Ziffernkombination 2394/2415 mit 4.400 Punkten annähernd der Punktzahl der GOÄ Nr. 3197, mit der die Resektion der kompletten Bauchspeicheldrüse honoriert werde. Ein mehrmaliger Ansatz der Nr. 2394 im vorliegenden Fall würde eine vollkommene Überbewertung des erfolgten Eingriffes darstellen. Die Rezentrierung der Mamille stelle keine eigenständig nach GOÄ Nr. 2417 oder 2419 berechenbare Leistung dar, weil es sich um einen aus zumindest kosmetischen Gründen notwendigen Behandlungsschritt bei der Rekonstruktion der Brust handele, der mit der Nr. 2415 abgegolten sei.
Mit Leistungsabrechnung vom 27.02.2009 half die Beklagte dem Widerspruch hinsichtlich der zusätzlichen Berücksichtigung einer Gebühr nach GOÄ Nr. 2394 teilweise ab und setzte die erstattungsfähigen Aufwendungen auf 916,78 EUR und die hieraus resultierenden Kassenleistungen auf 458,39 EUR fest.
Den erneuten Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.11.2009 zurück und verwies auf die Stellungnahme ihres Gutachters.
Die Klägerin hat am 15.12.2009 fristgerecht Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben. Zur Bestätigung ihrer Auffassung, dass neben der GOÄ Nr. 2415 der vierfache Ansatz der Nr. 2394 gerechtfertigt sei, hat sie Urteile des Landgerichts Hechingen vom 21.04.2008 - 2 O 207/07 - und des Amtsgerichts Köln vom 11.11.2009 - 112 C 662/07 - sowie Stellungnahmen der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 30.06.2007 und der Gemeinsamen Gutachterstelle der Bezirksärztekammern in Baden-Württemberg für Fragen der GOÄ vom 14.01.2009 vorgelegt.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, ihr weitere Kassenleistungen in Höhe von 581,70 EUR zu gewähren, und den Bescheid der Beklagten vom 27.08.2008 in der Fassung des Bescheids vom 27.02.2009 und deren Widerspruchsbescheid vom 18.11.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf die Ausführungen des von ihr beauftragten Gutachters,
die Klage abzuweisen.
Auf Anordnung des Gerichts hat die Klägerin eine ergänzende Beschreibung der bei ihr durchgeführten Operation vorgelegt. In seiner Stellungnahme vom 11.03.2010 führt der behandelnde Arzt u.a. aus, die Brustrekonstruktion mittels Latissimus-Dorsi-Rekonstruktion sei bereits in einer vorangegangenen Operation erfolgt. Dabei sei das gesamte Brustdrüsengewebe entfernt und vollständig durch den musculus latissimus dorsi ersetzt worden. Bei der neuerlichen Rekonstruktion nach Beseitigung einer Fettgewebsnekrose seien aus diesem Muskelgewebe Rotationslappen gebildet worden. In der Stellungnahme der U. vom 02.12.2008 sei der Begriff glanduläre Lappen verwendet worden. Der Begriff glandulär werde in der Medizin beschreibend verwendet. Er könne sich sowohl auf die Lokalisation, also den Ort des beschriebenen Objekts, als auch auf das Aussehen der beschriebenen Struktur beziehen. Die gewählte Formulierung bedeute also nicht zwangsläufig, dass die Rotationslappen aus Brustdrüsengewebe gebildet worden seien. Rein operativ mache es keinen Unterschied, ob die Rotationslappen aus echtem Brustdrüsengewebe oder eben aus - zum Zweck der Rekonstruktion in die Mamma transplantiertem - Muskelgewebe gebildet würden.
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die Akten der Beklagten Bezug genommen. Die in den Entscheidungsgründen dargelegten Erläuterungen zu den Fachbegriffen lokale Verschiebelappen , Fernlappenplastiken , Latissimus-Dorsi-Lappenplastik , Rundstiellappen und Star-Flap-Technik stammen aus verschiedenen, über Google recherchierten Internetseiten und sind in die mündliche Verhandlung eingeführt worden.
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Beklagte hat die der Klägerin zustehenden Kassenleistungen in den angefochtenen Bescheiden rechtsfehlerfrei festgesetzt.
Die plastische Operation an der weiblichen Brust mit dem Ziel des Aufbaus der Mamma ist die nach der GOÄ Nr. 2415 oder 2416 abrechnungsfähige Leistung, wobei die Nr. 2416 ausschließlich für die Aufbauplastik nach Mamma-Amputation vorgesehen ist, während plastisch-operative Maßnahmen an der Mamma nach Entfernung von Mammagewebe oder Geschwülsten aus der Mamma unter Belassung des Brustgewebes wie im vorliegenden Fall ausschließlich in den Leistungsumfang der Nr. 2415 fallen. Da die GOÄ Nr. 2415 die Aufbauplastik der Mamma einschließlich einer Verschiebeplastik umfasst, sind lokale Verschiebelappen, also Dehnungs-,Transpositions- oder Rotationslappen, nicht gesondert abrechnungsfähig. Bei diesen lokalen Verschiebelappen bleibt der gefäßführende Lappenstiel dauernd bestehen und kann die Operation in einem Stadium abgeschlossen werden. Von GOÄ Nr. 2415 nicht erfasst sind Fernlappenplastiken, bei denen Gewebeteile an anderen Körperstellen entnommen und in den zu rekonstruierenden Körperteil implantiert werden. Zu diesen Fernplastiken gehört auch die Latissimus-Dorsi-Lappenplastik, bei der Muskelgewebe aus dem Rücken durch Ablösung und Drehung von hinten nach vorne in die Brustregion transferiert wird. Nur dann, wenn eine Fernplastik vorgenommen werden muss, ist diese neben der GOÄ Nr. 2415 gesondert ansatzfähig (vgl. Hofmann, GOÄ, Gebührenverzeichnis Nrn. 2410-2421, RdNr. 4; Brück, GOÄ, Anm. zu Nr. 2415). Als zusätzliche Gebühren kommen dann die Nr. 2074 (Verpflanzung einer Sehne oder eines Muskels) - wenn es sich etwa um eine Rekonstruktion des Latissimus-dorsi handelt - oder die Nr. 2394 - für die Implantation eines Rundstiellappens einschließlich Modellierung am Ort - in Betracht (vgl. Hofmann, a.a.O.).
Bei der Klägerin wurden lediglich lokale Rotationslappen gebildet und modelliert. Aus der ergänzenden Beschreibung der Operation in der ärztlichen Stellungnahme vom 11.03. 2010 geht hervor, dass die Latissimus-Dorsi-Lappenplastik in einer früheren Operation angefertigt worden ist. In der jetzt streitigen Operation wurden aus diesem Muskelgewebe zur Auffüllung des nach Beseitigung einer Fettgewebsnekrose entstandenem Volumendefekts vier lokale Rotationslappen gebildet. Es spricht einiges dafür, dass diese Rekonstruktionsmethode abschließend von der GOÄ Nr. 2415 erfasst wird. Letztlich kann dies jedoch offen bleiben, da die Beklagte insoweit nach dem Vergleichsvorschlag ihres Gutachters einen operationstechnischen Mehraufwand anerkannt und zusätzlich 1 Gebühr nach GOÄ Nr. 2394 berücksichtigt hat.
Eine mehrfache Berücksichtigung der Nr. 2394 kommt entgegen der Auffassung der Klägerin nicht in Betracht. Bei Rundstiellappen handelt es sich um defektfern entnommene Hautlappen, deren Wundränder vernäht werden, so dass am Lappen eine offene Wunde vermieden wird. Nach der Anheilung wird der Lappenstiel, der die Gefäßversorgung des Rundstiellappens gewährleistet, abgetrennt. Regelmäßig sind hierfür zwei- bis dreizeitige Operationen erforderlich, so dass der Operationsaufwand deutlich über denjenigen zur Bildung lokaler Verschiebelappen hinausgeht. Der von der Beklagten beauftragte Begutachter hat in seiner Stellungnahme vom 19.02.2009 insoweit überzeugend ausgeführt, dass ein mehrfacher analoger Ansatz der Nr. 2394 bei der Bildung lokaler Verschiebelappen das Bewertungsgefüge der GOA im Vergleich zu anderen hoch aufwändigen Eingriffen erheblich stören würde. Zutreffend hat er darauf hingewiesen, dass bereits die vorliegend anerkannte Kombination der GOÄ Nrn. 2415 und 2394 mit 4.200 Punkten die Dimension der mit 4.620 Punkten bewerteten Resektion der kompletten Bauchspeicheldrüse erreicht. Auf die Gefahr einer unverhältnismäßig hohen Bewertung bei der Bildung lokaler Rotationsplastiken hat im Übrigen auch die Gemeinsame Gutachterstelle der Bezirksärztekammern in Baden-Württemberg in ihrer von der Klägerin vorgelegten Stellungnahme vom 14.01.2009 hingewiesen. Dort wird auf Seite 3 die im Urteil des Landgerichts Hechingen vom 21.04.2008 bejahte mehrfache Berechnung der GOÄ Nr. 2394 in Zweifel gezogen. Die Gutachterstelle führt aus, aus ihrer Sicht könne die mehrfache Abrechnung der Nr. 2394 durchaus kontrovers diskutiert werden, da offensichtlich keine Rundstiellappen im eigentlichen Sinne implantiert, sondern Rotationsplastiken vorgenommen würden. Im Hinblick auf die Bewertungsrelation müsste bei mehrfacher Abrechnung der Nr. 2394 im Vergleich zu den in den GOÄ Nrn. 2415 und 2416 beschriebenen Aufbauplastiken von einem etwa viermal höheren Zeitaufwand ausgegangen werden. Der gegenteiligen Auffassung des Landgerichts Hechingen im Urteil vom 21.04.2008 und des Amtsgerichts Köln im Urteil vom 11.11.2009 schließt sich das erkennende Gericht nicht an. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Landgericht Hechingen in Seite 9 des Urteilsabdrucks davon ausgeht, dass im dortigen Fall tatsächlich vier Rundstiellappen implantiert worden sind, so dass wohl die Sachverhalte nicht vergleichbar sind. Die auf Seite 8 des Urteils des Amtsgerichts Köln dargelegte Begründung ist schon so kurz gehalten, dass sie nicht überzeugen kann. Außerdem geht auch das Amtsgericht Köln wohl von Rundstiellappen aus, denn die mehrfache analoge Anwendung wird hier nicht problematisiert.
Der Klägerin steht auch kein Anspruch darauf zu, dass die Beklagte für die Rekonstruktion der Mamille eine Gebühr nach GOÄ Nr. 2419 berücksichtigt. Nach § 4 Abs. 2 a GOÄ kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für eine andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendig operativen Einzelschritte. In den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt L. Chirurgie, Orthopädie der GOÄ wird dieses sogenannte Zielleistungsprinzip wiederholt. Danach sind zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Leistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden. Das erkennende Gericht folgt insoweit der Auffassung der Beklagten, dass die in GOÄ Nr. 2415 genannte Aufbauplastik der Mamma grundsätzlich auch die Rekonstruktion einer Mamille erfasst und diese deshalb nicht gesondert abgerechnet werden kann (ebenso LG Hechingen, a.a.O., Seite 11 des Urteilsabdrucks). Hierfür spricht, dass nur bei besonderen Formen der Mamillenrekonstruktion in der GOÄ eine zusätzliche Gebühr vorgesehen ist. So sieht die Nr. 2419 eine Gebühr auch zusätzlich zur Aufbauplastik vor für die Rekonstruktion einer Mamille aus einer großen Labie (Schamlippe) oder aus der Mamma der gesunden Seite. Weitere Gebühren sehen die GOÄ Nrn. 2417 (Operative Entnahme einer Mamille und interimistische Implantation an anderer Körperstelle) und 2418 (Replantation einer verpflanzten Mamille) vor. Alle drei Gebührenziffern zeichnet aus, dass die Rekonstruktion aufgrund einer Gewebeentnahme an anderen Körperstellen oder durch Replantation einer vorübergehend verpflanzten Mamille erfolgt. Eine solchermaßen aufwändige Operation ist bei der Klägerin nicht durchgeführt worden. Nach dem Operationsbericht wurde vielmehr die modifizierte Star-Flap-Technik verwendet. Hier wird die Brustwarze direkt durch ortsständige Haut geformt, indem eine kleine sternförmige Figur auf der Brust eingeschnitten und angehoben wird. Diese gegenüber den in GOÄ Nrn. 2417 bis 2419 genannten Verfahren einfachere Technik wird von der in Nr. 2415 geregelten Zielleistung erfasst und kann nicht gesondert berechnet werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung nach §§ 124 a Abs. 1 und 124 Abs. 2 Nr. 3 oder 4 VwGO liegen nicht vor.
Beschluss vom 24.März 2010
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf EUR 581,70 festgesetzt.