SG Stade, Urteil vom 29.08.2011 - S 29 KR 184/07
Fundstelle
openJur 2012, 52153
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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Kläger verlangen als Rechtsnachfolger des 1953 geborenen und 2009 verstorbenen, zuletzt bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert gewesenen C. (im Folgenden: Versicherter), nachträglich die Kosten für eine vom 3. bis zum 31. März 2008 am Toten Meer durchgeführte Heilbehandlung in Höhe von 3.055,00 EUR zu übernehmen.

Vor dem Hintergrund einer bereits jahrzehntelang bestehenden Psoriasis vulgaris (Schuppenflechte; chronisches Hautleiden mit Bildung silberweißer, geschichteter Schuppen, bei deren Entfernung es zu punktförmigen Blutungen kommt) stellte der Versicherte am 7. Juli 2006 bei der Beklagten den Antrag, ihm eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu bewilligen. In der von seinem behandelnden Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. H. am 5. Juli 2006 ausgestellten Verordnung hieß es dazu unter anderem, der Versicherte nehme Salzbäder in Eigenregie, trotzdem zeigten sich Verschlechterungen des Hautbefundes, Risse mit Blutungen und Berührungsschmerz sowie eine generalisierte Effloreszenz (Hautblüte) mit Rötung und schuppiger Verdickung der Haut, was unter anderem zu Schwierigkeiten in der Ausübung des Berufs des Fahrlehrers - mit längerem Sitzen und der Notwendigkeit des Anschnallens - führe. Nach Möglichkeit solle die Reha-Maßnahme am Toten Meer in Israel durchgeführt werden. Bei einem (von der damaligen privaten Krankenversicherung finanzierten) Reha-Aufenthalt im Jahr 1996 habe ein anhaltender und sehr guter Therapieerfolg erzielt werden können. Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) gab in einer Stellungnahme nach Aktenlage vom 10. Juli 2006 zu bedenken, der Versicherte sei im Hinblick auf die Verbesserung seiner Arbeitsfähigkeit an den zuständigen Rentenversicherungsträger zu verweisen. Mit ihrem Bescheid vom 8. August 2006 wies die Beklagte den Antrag des Versicherten sodann ab. Vorerst seien ambulante Behandlungsmöglichkeiten am Wohnort auszuschöpfen, so eine dermatologische Mitbehandlung, eine medikamentöse Therapie sowie eine Heilmitteltherapie. Im Widerspruchsverfahren nahm der Versicherte eine vom MDK angebotene körperliche Untersuchung zur sozialmedizinischen Begutachtung nicht wahr. In dem deshalb nach Aktenlage am 18. April 2007 durch Dr. I. erstellten Gutachten hieß es, vorrangig vor einer Heilbehandlung am Toten Meer seien UV-Bestrahlungen, bei bedrohtem Erwerbsvermögen ein dermatologisches Heilverfahren über den Rentenversicherungsträger sowie im übrigen ein Aufenthalt in einer TOMESA-Klinik (Totes-Meer-Salz - Klinik), wo Verhältnisse wie am Toten Meer nachempfunden würden. Mit ihrem Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2007 wies die Beklagte den Widerspruch des Versicherten daraufhin zurück.

Dagegen richtet sich die vom Versicherten am 21. Juni 2007 beim erkennenden Gericht eingegangene Klage. Zu deren Begründung beruft sich die Klägerseite darauf, der behandelnde Arzt Dr. H. habe bereits in seiner Verordnung vom 5. Juli 2006 auf den anhaltenden Effekt der früheren Reha-Maßnahme am Toten Meer hingewiesen. Die Bedingungen der Heilbehandlung am Toten Meer seien einzigartig und allein geeignet, die Hauterkrankung nachhaltig zu bessern.

Im Verlaufe des Klageverfahrens sind der Entlassungsbericht des Reha-Zentrums am Toten Meer vom 22. März 1996 über die Heilbehandlung des Versicherten vom 28. Februar bis zum 27. März 1996, die Rechnung über den erneuten Aufenthalt des Versicherten am Toten Meer in der Zeit vom 3. bis zum 31. März 2008 in Höhe von 3.055,00 EUR, der Befundbericht des Dr. H. vom 29. Juli 2008 mit der Information, die Maßnahme im März 2008 habe zu einem "sehr guten Rückgang und einer Verbesserung der Schuppenflechte" geführt, die ärztliche Bescheinigung des Dr. H. vom 2. Februar 2009 sowie der gemeinschaftliche Erbschein vom 23. März 2011 aktenkundig geworden.

Die Kläger beantragen,

1. den Bescheid der Beklagten vom 8. August 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Mai 2007 aufzuheben und

2. die Beklagte zu verurteilen, ihnen die ihrem Rechtsvorgänger C. entstandenen Kosten für eine Heilbehandlung am Toten Meer in der Zeit vom 3. bis 31. März 2008 (in Höhe von 3.055 EUR nebst Zinsen) zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte trägt vor, der MDK habe sich bereits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren überzeugend geäußert. Relevante Gesichtspunkte seien im Verlaufe des Klageverfahrens nicht zutage getreten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese Akten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung gewesen.

Gründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist statthaft und zulässig.

Die Klage ist jedoch in der Sache unbegründet. Die Beklagte hat es zu recht abgelehnt, dem Versicherten eine Heilbehandlung am Toten Meer zu bewilligen. Erst recht ist sie nicht verpflichtet, auf der als Anspruchsgrundlage zugunsten des Versicherten allein in Betracht kommenden Rechtsgrundlage der §§ 13 Abs 3, 18 Abs 1 S 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die Kosten für die im März 2008 durchgeführte Reha-Behandlung am Toten Meer im Nachhinein ganz oder teilweise zu übernehmen.

Gegen eine Übernahmepflicht spricht zunächst, dass der Versicherte entgegen den Vorgaben der Beklagten einen eigenen Behandlungsweg gewählt hat, ohne dass dafür eine zwingende Notwendigkeit ersichtlich ist. Dem Versicherten wäre zuzumuten gewesen, aktuell und unabhängig von seinen bereits jahrzehntelang gemachten Erfahrungen den Weg von UV-Bestrahlungen und sonstigen Behandlungen in einer dermatologischen Fachpraxis ebenso vorrangig zu beschreiten wie ein dermatologisches Heilverfahren, ggf. unter Einschaltung des Rentenversicherungsträgers. Im Widerspruchsbescheid hat die Beklagte darauf aufmerksam gemacht, in den TOMESA-Fachkliniken würden Verhältnisse wie am Toten Meer nachempfunden. Die Kammer verkennt in diesem Zusammenhang nicht die Einzigartigkeit der Bedingungen in Israel. Darauf hat der Prozessbevollmächtigte der Klägerseite mehrfach zutreffend hingewiesen. Unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der damit verbundenen Begrenzung des Leistungsanspruchs der Versicherten auf das Maß des Notwendigen, § 12 Abs 1 SGB V, kommt die vom Versicherten bevorzugte Behandlungsweise allerdings erst nachrangig in Betracht.

Erst recht gilt dies unter den Maßgaben des § 18 Abs 1 S 1 SGB V, wonach die Krankenkassen Kosten einer erforderlichen Behandlung in einem Staat außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum lediglich dann ganz oder teilweise übernehmen können, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur außerhalb des genannten Gebietes möglich ist, wobei eine hier einschlägige Sonderregelung infolge eines Abkommens zwischen der Bundesrepublik Deutschland und dem Staat Israel nicht ersichtlich ist (vgl BSG - Urteil vom 24. Mai 2007, Az B 1 KR 18/06 R sowie bestätigend LSG Hamburg - Urteil vom 17. Dezember 2010, Az L 1 KR 51/09).

Die Voraussetzungen des § 18 Abs 1 S 1 SGB V sind nicht dahin zu verstehen, dass die vom Versicherten gewünschte Therapie unter ihren konkreten Bedingungen lediglich im Ausland möglich ist. Das mag gemäß dem Hinweis der Klägerseite auf die speziellen klimatischen und geographischen Voraussetzungen in Israel durchaus zutreffen. § 18 Abs 1 S 1 SGB V fordert vielmehr, dass ausreichende Therapieformen im Inland bzw. ggf. im europäischen Ausland gar nicht zur Verfügung stehen dürfen. Erst wenn aufgrund eines beim Versicherten vorliegenden speziellen Krankheitsbildes ein so außergewöhnlicher Fall anzunehmen ist, dass die in Deutschland und im Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum angebotenen Methoden keine ausreichende therapeutische Wirkung haben, sind die Krankenkassen ausnahmsweise verpflichtet, die Kosten für Heilbehandlungen wie diejenige des Versicherten am Toten Meer zu übernehmen. Selbst wenn nach diesen Vorgaben das Krankheitsbild des Versicherten unter Würdigung der nachvollziehbaren Angaben des Dr. H. als außergewöhnlich schwer einzustufen sein sollte, fehlt es hier an dem Nachweis, dass ausreichende Therapien im Inland im Anschluss an die Antragstellung im Juli 2006 unmöglich gewesen sind. Der Nachweis einer derartigen Unmöglichkeit wäre allenfalls dann zu führen gewesen, wenn sich der Versicherte auf eine weitergehende - körperliche - Untersuchung durch den MDK und auf die von der Beklagten aufgezeigten Behandlungswege eingelassen hätte und sich sodann möglicherweise die Wirkungslosigkeit dieser Behandlungswege in seinem konkreten Fall und zu der konkreten Zeit nach Antragstellung herausgestellt hätte (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21. Juni 2006, Az. L 11 (2) KR 51/04).

Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung des § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).