LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.01.2011 - L 3 KA 73/07
Fundstelle
openJur 2012, 51418
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Die EBM-Ziffer 1794 (Urethradruckprofilmessung) kann nicht für jede Einzelmessung, sondern nur für die Gesamtheit der Messungen abgerechnet werden, die das Urethradruckprofil ergeben.

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. Juli 2007 geändert.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt 3/4 und die Beklagte 1/4 der Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 5.907,36 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Rechtmäßigkeit einer Honorarrückforderung.

Der Kläger ist Chefarzt der Klinik für Frauenheilkunde am Kreiskrankenhaus E. und durch den Zulassungsausschuss Hannover zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf Überweisung niedergelassener Urologen ermächtigt. Die Ermächtigung bezieht sich ua auf die Abrechnung der Gebührenposition 1794 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (<EBM> in der bis zum 31. März 2005 geltenden Fassung), wenn diese Untersuchung nicht kurzfristig von niedergelassenen Vertragsärzten zur Verfügung gestellt werden kann.

Im Quartal III/2002 berichtigte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honoraranforderung des Klägers im Primär- und Ersatzkassenbereich in 72 Fällen wegen der Gebührenposition 811 EBM (elektromyographische und ggf elektroneurographische Untersuchung von mehr als einem Muskel und den versorgenden Nerven) und in 290 Fällen wegen des mehrfachen Ansatzes der Gebührenposition 1794 EBM (Urethradruckprofilmessung mit fortlaufender Registrierung, ggf einschl physikalischer Provokationstests). Die Leistungen seien für den Kläger fachfremd bzw nur einmal je Behandlungsfall abrechnungsfähig. Insgesamt ergebe sich eine Berichtigungssumme iH von 5.907,36 Euro (Bescheid vom 17. Januar 2003). Der hiergegen vom Kläger eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 20. Mai 2003).

Der Kläger hat am 9. Juli 2003 fristgemäß Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und zur Begründung vorgetragen, die Gebührenposition 811 EBM sei für einen Gynäkologen nicht fachfremd. Der Kläger nutze das Verfahren, um die Beckenbodenmuskulatur und ihre versorgenden Nerven zu untersuchen, wobei Schädigungen in diesem Bereich häufig geburtsbedingt und deshalb dem Bereich der Urogynäkologie zuzuordnen seien. Hinsichtlich der Gebührenposition 1794 EBM sei zu berücksichtigen, dass eine Urethradruckprofilmessung mit fortlaufender Registrierung regelmäßig mehrfach erforderlich sei. Eine nur einmalige Messung wäre ohne medizinische Aussagekraft. Da der Leistungsbeschreibung der Gebührenposition zudem keinerlei Einschränkung für die Abrechnungshäufigkeit zu entnehmen sei, seien die Messungen auch mehrfach im selben Behandlungsfall abrechenbar.

Das SG hat mit Urteil vom 4. Juli 2007 die streitbefangenen Bescheide der Beklagten geändert und diese verpflichtet, dem Kläger im Quartal III/2002 die Gebührenposition 1794 EBM in 290 Fällen nachzuvergüten; im Übrigen hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt, dass eine Urethradruckprofilmessung im selben Behandlungsfall aus medizinischen Gründen teilweise mehrfach durchgeführt werden müsse. Der damit verbundene zeitliche Aufwand aber werde mit dem nur einmaligen Ansatz der Gebührenposition in Höhe von 480 Punkten nicht ausreichend bewertet. Hieraus folge, dass die Gebührenposition je erbrachter Messleistung abrechenbar sei. Demgegenüber sei die Gebührenposition 811 EBM für einen Gynäkologen fachfremd. Die Beklagte sei daher berechtigt gewesen, insoweit die abgerechneten Leistungen zu berichtigen.

Gegen dieses Urteil (zugestellt am 3. August 2007) wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung vom 31. August 2007. Sie macht im Wesentlichen geltend, dass im selben Behandlungsfall mehrere Urethradruckprofilmessungen aufgrund eines physikalischen Provokationstests bereits nach der Leistungslegende der Gebührenposition nicht gesondert abrechenbar seien. Zudem sei bei den in der Regel wenig zeitintensiven Mehrfachmessungen - anders als von der Vorinstanz angenommen - kein vollständiger Neubeginn des gesamten Messvorgangs erforderlich. Ein erfahrener Behandler könne den Katheder für eine Urethradruckprofilmessung innerhalb kürzester Zeit (maximal 30 Sekunden) reponieren.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 4. Juli 2007 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ergänzend trägt er vor, dass die ggf erforderlichen Mehrfachmessungen entgegen der Auffassung der Beklagten zeitintensiv seien. Insbesondere bei adipösen Patientinnen oder bei solchen mit Senkungssituationen sei die Reposition des Katheters manuell sehr aufwendig und schwierig. Wiederholungsmessungen mit Reposition und erneutem Kalibrieren entsprächen daher dem Zeitumfang einer Erstmessung.

Im Berufungsverfahren hat der Kläger mit Schriftsatz vom 20. Dezember 2007 Anschlussberufung hinsichtlich der Gebührenposition 811 EBM-Ä erhoben. Daraufhin hat sich die Beklagte bereit erklärt, dem Kläger die im Zusammenhang mit der Urodynamik abgerechneten Elektromyographien im streitbefangenen Quartal nachzuvergüten. Das Anerkenntnis hat der Kläger mit Schriftsatz vom 15. Mai 2008 angenommen.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Die Akten sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Gründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Das SG Hannover hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Nachvergütung seiner im Quartal III/2002 erbrachten vertragsärztlichen Leistungen gemäß der EBM-Ziffer 1794.

1. Gegenstand des Berufungsverfahrens ist nach dem zur Gebührenposition 811 EBM angenommenen Anerkenntnis noch die Rechtmäßigkeit der in 290 Fällen berichtigten Gebührenposition 1794 EBM. Die hiergegen gerichtete, statthafte und im Übrigen zulässige Anfechtungsklage (§ 54 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) des Klägers kann in der Sache keinen Erfolg haben. Die Beklagte hat den Honoraranspruch des Klägers insoweit zu Recht berichtigt.

2. Die KÄVen sind zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung von Honorarforderungen befugt, soweit ein Vertragsarzt bei seiner Quartalsabrechnung Gebührennummern ansetzt, deren Tatbestand durch seine Leistungen nicht erfüllt ist oder die er aus anderen Gründen nicht in Ansatz bringen darf. Dasselbe gilt, wenn der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen die Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchführt und abgerechnet hat (vgl hierzu Bundessozialgericht <BSG> SozR 4-2500 § 39 Nr 3 mwN). Rechtsgrundlage für diese Richtigstellungsbefugnis sind § 45 Abs 2 S 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs 4 S 2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen in den seit 1. April 1997 geltenden Fassungen. Nach diesen für die Abrechnung des hier betroffenen Quartals III/2002 maßgeblichen und im wesentlichen gleichlautenden Vorschriften hat die KÄV von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen (vgl BSGE 89, 90, 93 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6). Seit dem 1. Januar 2004 ist in § 106a Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (<SGB V>; idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003, BGBl I 2190) sogar ausdrücklich gesetzlich vorgesehen, dass KÄVen und Krankenkassen Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung prüfen.

18Nach diesen Maßgaben war die beklagte KÄV berechtigt, die vom Kläger im Quartal III/2002 vorgenommene Mehrfachabrechnung der Gebührenposition 1794 EBM in 290 Fällen richtigzustellen. Denn aus einer Auslegung des Leistungstatbestands dieser Gebührenposition folgt, dass nur die Erstellung eines Druckprofils pro Behandlung abgerechnet werden kann. Der einzelne Messvorgang ist demgegenüber nicht berechnungsfähig.

3. Nach der stRspr des BSG ist für die Auslegung von Gebührenpositionen des EBM in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Hintergrund ist, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses ist, ggf auftretende Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des Bewertungsmaßstabs als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendungen zulässt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 32/05 R - juris Rn 13). Erst wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes nicht eindeutig ist, besteht Raum für eine systematische Interpretation iS einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei klaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Dabei dürfen die Leistungsbeschreibungen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zu alldem BSG, Urteil vom 5. November 2008 - B 6 KA 1/08 R = SozR 4-2500 § 106a Nr 4 mwN).

Unter Berücksichtigung dessen hat die Beklagte die angefochtene Honorarberichtigung zu Recht darauf gestützt, dass die Gebührenposition 1794 EBM nur einmal pro Behandlung abrechenbar ist. Dies gilt selbst dann, wenn bei der entsprechenden Behandlung einer Patientin mehrere Messungen erforderlich sind.

a) Entgegen der Auffassung des Klägers spricht schon der Wortlaut der Gebührenposition dafür, dass eine Mehrfachabrechnung einzelner (Mess-)Leistungen pro Behandlung unzulässig ist. Zwar wird - worauf die Berufung abhebt - in der Leistungsbeschreibung der Begriff der "Messung" in der Singularform verwendet. Zwingend lässt sich daraus aber nicht ableiten, dass bereits jeder Messvorgang einzeln zu vergüten wäre. So soll nach der Bezeichnung der Gebührenposition ein "Druckprofil" erstellt werden, wofür schon begrifflich mehrere Messungen erforderlich sind. Auch die Formulierung im weiteren Leistungstatbestand, wonach eine Urethradruckprofilmessung mehrere physikalische Provokationstests und dementsprechend mehrere daran anknüpfende Messungen umfasst, deutet darauf hin, dass eine Mehrfachabrechnung der Gebührenposition innerhalb derselben Behandlung nicht zulässig ist.

b) Systematische Gesichtspunkte bestätigen das aufgezeigte Ergebnis. Nach den Allgemeinen Bestimmungen des EBM in Teil A Ziffer 1 S 1 sind medizinische Leistungen nur berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Entsprechend können Teilleistungen einer Gebührenposition nicht abgerechnet werden. Der Kläger trägt vorliegend aber selbst vor, dass eine isolierte Messung des Urethradrucks ohne medizinische Aussagekraft sei. Dies spricht dafür, den einzelnen Messvorgang als nicht berechnungsfähige Teilleistung eines durch mehrere Messungen zu erstellenden Druckprofils anzusehen.

Zudem verdeutlicht ein Vergleich der Leistungslegende der Gebührenposition 1794 EBM mit den Leistungslegenden ähnlicher Gebührenpositionen, dass Einzeluntersuchungen nur dann gesondert bzw mehrfach abrechenbar sind, wenn dies vom Normgeber bereits im Wortlaut der Gebührenposition kenntlich gemacht worden ist. Entsprechende Vergleichsvorschriften enthalten jeweils einen Zusatz, aus dem sich die Abrechnungsfähigkeit pro Einzelmessung bzw Einzelbehandlung ergibt. So findet sich beispielsweise bei den Leistungsbeschreibungen für Laborleistungen häufig der Zusatz „je Untersuchung“ (vgl hierzu ua die Gebührenposition 3659 EBM). Andere Leistungslegenden weisen ebenfalls spezifische Zusätze („je Seite“, „je Scan“), aus denen sich die Abrechenbarkeit pro Einzelleistung ergibt (vgl hierzu ua die Gebührenpositionen 4932, 5020, 5093 und 5210 EBM). Demgegenüber enthält die Leistungslegende der Gebührenposition 1794 EBM keine entsprechende Formulierung. Es hätte jedoch nahe gelegen, sofern die Abrechnungsfähigkeit dieser Leistung pro einzelnen Messvorgang gewollt gewesen wäre, den Zusatz „je Untersuchung“ oder „je Messung“ in die Leistungslegende aufzunehmen. Dass dies nicht geschehen ist, lässt nur den Schluss zu, dass bei dieser Gebührenposition alle Messvorgänge, die für das Ergebnis erforderlich sind, mit dem einmaligen Ansatz der Leistung abgegolten sind.

c) Dem dagegen vom Kläger in der mündlichen Verhandlung erhobene Einwand, die niedergelassenen Urologen überwiesen an ihn überwiegend schwierige Fälle, für die die Bewertung der Gebührenposition 1794 EBM mit 480 Punkten nicht ausreichend sei, vermag sich der Senat nicht anzuschließen. Hierzu betont das BSG in mittlerweile stRspr, dass dem Zuschnitt der Vergütung für vertragsärztliche Leistungen insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde liegt, so dass es durchaus einzelne Leistungen geben kann, bei denen selbst für eine kostengünstig strukturierte Praxis kein Gewinn zu erzielen ist (vgl hierzu zuletzt BSG, Beschluss vom 11. März 2009 - B 6 KA 31/08 B - juris mwN). Hieraus folgt, dass der Aufwand oder der Umfang für die Behandlung eines Patienten in Relation zu ihrer Bewertung durch Gebührenpositionen regelmäßig keinen Rückschluss auf die Abrechnungsfähigkeit der im Einzelfall erforderlichen medizinischen Leistungen zulässt.

Schließlich sind auch keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass eine Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit mehrerer Messungen zur Erstellung eines Druckprofils auf den einfachen Ansatz der Gebührenposition 1794 EBM pro Behandlung eine missbräuchliche Ausübung der Bewertungskompetenz durch den Bewertungsausschuss darstellen könnte. Dies folgt bereits aus dem Vortrag des Klägers im Berufungsverfahren, wonach der Umfang der erforderlichen Messungen im Einzelfall nicht feststeht. Zwar sind - hierin stimmen alle Verfahrensbeteiligten überein - regelmäßig Mehrfachmessungen zur Erstellung eines Druckprofils erforderlich. Ein besonderer zeitlicher Aufwand ergibt sich jedoch nur bei speziellen körperlichen Voraussetzungen der zu untersuchenden Patientinnen und keineswegs in jedem Behandlungsfall. Unter diesen Voraussetzungen liegt die Annahme einer willkürlichen Fehlbewertung der Leistungen durch den Bewertungsausschuss fern.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iV mit §§ 154 Abs , 155 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 52 Abs 1, 47 Abs 1 S 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), liegen nicht vor.