LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 17.09.2008 - L 4 KR 5/04
Fundstelle openJur 2012, 47954
  • Rkr:
  • AmtlSlg:
  • PM:
Sozialrecht Öffentliches Recht

Ein Versicherter, dessen Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung wegen Ende des befristeten Beschäftigungsverhältnisses beendet ist und dem für mehr als sechs Wochen danach Krankengeld gezahlt wird, hat für die anschließende Zeit keinen Anspruch auf Krankengeld nach § 19 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V. Die Regelungen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und des § 19 Abs. 2 SGB V schließen sich gegenseitig aus.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 9. Januar bis 14. August 2001.

Der Kläger war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er war in der Zeit vom 13. bis 17. November 2000 probeweise als Handelspacker beschäftigt. Am 16. November erkrankte er an einer Virusinfektion. Der behandelnde Arzt bescheinigte am 16. November 2000 Arbeitsunfähigkeit vom selben Tag bis zum 23. November 2000. In der Folgebescheinigung attestierte der behandelnde Arzt Arbeitsunfähigkeit bis zum 1. Dezember 2000 wegen einer Atemwegskrankheit. Die Beklagte holte den Befundbericht des behandelnden Arztes Dr E., Facharzt für innere Medizin, vom 6. Dezember 2000 ein. Darin führte Dr E. aus, dass sich der Kläger zuletzt am 1. Dezember 2000 bei ihm gemeldet habe. Es bestehe nunmehr eine schizoaffektive Störung. Der Kläger sei manisch gereizt und er habe ihm geraten, sich noch am 1. Dezember beim Neurologen/Psychiater vorzustellen. Der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr F. stellte am 1. Dezember 2000 eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für den Kläger mit der Diagnose F 25.0 aus. Dies bedeutet eine schizoaffektive Störung, gegenwärtig manisch. Dr F. stellte Arbeitsunfähigkeit bis zum 8. Dezember 2000 fest.

Am 11. Dezember 2000 suchte der Kläger die Fachärztin für Psychiatrie G. auf, die am 12. Dezember 2000 eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung für die Zeit vom 9. bis zum 17. Dezember 2000 ausstellte.

Mit Schreiben vom 13. Dezember 2000 erläuterte die Beklagte dem Kläger auf dessen Nachfrage die Berechnung des Krankengeldes. Mit Schreiben vom 14. Dezember 2000 wandte sich der Kläger an die Beklagte. Wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 52/52 R der Verwaltungsakte verwiesen.

Mit Bescheid vom 21. Dezember 2000 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass Dr F. als letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit den 8. Dezember 2000 mitgeteilt habe. Zwar habe die Fachärztin für Psychiatrie H. eine erneute Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Dezember 2000 bestätigt. Festgestellt sei diese jedoch erst am 11. Dezember 2000. Krankengeldanspruch aufgrund der psychischen Erkrankung bestehe längstens für einen Monat, also höchstens bis zum 8. Januar 2001. Diese Begrenzung ergebe sich, weil der Kläger nicht im laufenden Beschäftigungsverhältnis neu erkrankt sei, sondern erst nach dessen Beendigung. Den Widerspruch des Klägers begründete dieser im Wesentlichen damit, dass er an einer schizoaffektiven Psychose leide, die in seinem Fall mit schwersten sozialen Anpassungsschwierigkeiten verbunden sei. Aufgrund dieser Erkrankung sei er schwerbehindert. Der Grad der Behinderung betrage 100. Diese Erkrankung sei am 16. November 2000 akut geworden. Dies habe auch Dr F. festgestellt. Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie G. habe das am 11. Dezember 2000 bestätigt und Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. Dezember 2000 festgestellt. Es sei medizinisch ausgeschlossen, dass während dieser akuten Erkrankung auch nur ein Tag der Arbeitsfähigkeit vorgelegen habe. Seit dem 4. Januar 2001 sei er bei seinem langjährigen Psychiater Dr I. erneut in Behandlung, der ebenfalls weitere Arbeitsunfähigkeit festgestellt habe. Er habe diesen Behandler vor dem 3. Januar 2001 nicht konsultieren können, weil er dort ein Hausverbot gehabt habe.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17. Juli 2001 zurück.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben, die am 20. Juli 2001 beim Sozialgericht Hannover eingegangen ist. Zur Begründung hat er sich auf seinen Vortrag im Verwaltungsverfahren gestützt.

Mit Urteil vom 19. Dezember 2003 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass beim Kläger kein Anspruch auf Krankengeld über den 8. Januar 2001 hinaus bestehe, denn die Mitgliedschaft des Klägers bei der Beklagten habe am 8. Dezember 2000 geendet. Gemäß § 190 Abs 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ende die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitentgelt ende. Letzteres habe zwar bereits am 17. November 2000 geendet, so dass grundsätzlich mit Ablauf dieses Tages die Mitgliedschaft bei der Beklagten geendet hätte. Sie habe jedoch zunächst bis zum 8. Dezember 2000 aufgrund des Bezuges von Krankengeld gemäß § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V fort bestanden. Mit dem 9. Dezember 2000 habe die Mitgliedschaft des Klägers geendet, weil er an diesem Tag weder Krankengeld bezogen noch einen Anspruch auf Krankengeld ab diesem Tag gehabt habe. Denn gemäß § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V entstehe der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folge. Die letzte von Dr F. ausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung datiere vom 1. Dezember 2000 und befriste die Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis zum 8. Dezember 2000. Eine ärztliche Feststellung vom 8. Dezember 2000 über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit des Klägers liege nicht vor. Die rückdatierte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung der Fachärztin für Psychiatrie G. vom 12. Dezember 2000, mit der diese Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den Zeitraum vom 9. bis zum 17. Dezember 2000 festgestellt habe, sei unbeachtlich. Die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit sei gemäß § 46 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V ein tatsächlicher Vorgang, der nicht in die Vergangenheit verlegt werden könne. Wer die Arbeitsunfähigkeit nicht am Tage des Eintritts feststellen lasse, verliere grundsätzlich seinen Anspruch. Es handele sich insoweit um eine Ausschlussfrist. Nur in außergewöhnlichen Fällen seien hiervon Ausnahmen denkbar. So sei anerkannt, dass die Säumnis keinen Rechtsverlust bewirke, wenn ein Handeln im Rechtssinne nicht möglich gewesen sei. Dies gelte insbesondere bei geschäftsunfähigen Versicherten ohne gesetzlichen Vertreter. Der Kläger habe nicht bewiesen, dass er im maßgeblichen Zeitraum im Dezember 2000 geschäftsunfähig gewesen sei. Gemäß § 104 Nr 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) sei geschäftsunfähig, wer sich in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit befinde, sofern nicht der Zustand seiner Natur nach ein vorübergehender sei. Aufgrund der vom Kläger in der Zeit ab November 2000 durchgeführten Aktivitäten könnten erhebliche Zweifel an einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit beim Kläger nicht nachvollzogen werden. Dies ergebe sich aus den in den Akten befindlichen Unterlagen. Insbesondere die Tatsache, dass der Kläger im maßgeblichen Zeitraum im Dezember 2000 verschiedene Ärzte aufgesucht habe, um sich die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen zu lassen und dementsprechend den Krankengeldanspruch gegenüber der Beklagten geltend zu machen belege, dass der Kläger in dieser Zeit durchaus in der Lage gewesen sei, zielgerichtet und willensgesteuert zu handeln. Die erst im Januar 2002 eingerichtete Betreuung für den Kläger mit dem Aufgabenkreis der Gesundheits- und Vermögenssorge, der Aufenthaltsbestimmung sowie der Vertretung gegenüber Ämtern und Behörden könne nicht als Beweis dafür erbracht werden, dass bereits im Dezember 2000 Geschäftsunfähigkeit vorgelegen habe.

Gegen das dem Kläger am 8. Januar 2004 zugestellte Urteil hat dieser Berufung eingelegt, die am 14. Januar 2004 beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Mit der Berufung macht der Kläger erneut geltend, dass er auch in der Zeit vom 9. bis 12. Dezember 2000 arbeitsunfähig gewesen sei. Dies ergebe sich einwandfrei aus der Feststellung der behandelnden Fachärztin für Psychiatrie G.. In diesem streitigen Zeitraum sei er in einer akuten Phase seiner psychischen Störung gewesen, so dass die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit erst am 12. Dezember 2000 unschädlich sei, weil er in einem Zustand der Geschäftsunfähigkeit gewesen sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Dezember 2003 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21. Dezember 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Juli 2001 aufzuheben

 

und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld für die Zeit vom 9. Januar bis zum 14. August 2001 zu zahlen,

 

hilfsweise,

Beweis einzuholen zu der Frage, dass er - der Kläger - sich in der Zeit vom 1. Dezember 2000 bis jedenfalls zum 31. Januar 2001 aufgrund einer krankhaften Störung der Geistestätigkeit, welche die freie Willensbestimmung ausschloss, befand, nicht einsichtsfähig war, sein Verhalten nicht willentlich steuern konnte und deshalb geschäftsunfähig war und nur deshalb eine durchgehende Feststellung seiner Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 8. bis 11. Dezember 2000 und 17. Dezember 2000 bis 3. Januar 2001 nicht betreiben konnte, durch Einholung eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten und den Auszug aus der Betreuungsakte des Amtsgerichts Hannover, Az.: 65 XVII J 528 Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Gründe

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Dezember 2003 sowie der angefochtene Bescheid der Beklagten sind im Ergebnis zutreffend. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung von Krankengeld über den 8. Januar 2001 hinaus (§ 44 Abs 1 Satz 1 in Verbindung mit § 19 Abs 1, 2 und § 190 Abs 2 SGB V).

Gem § 44 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Diese Voraussetzungen lagen beim Kläger ab dem 18. November 2000 nicht mehr vor.

Seine Versicherungspflicht aufgrund einer Beschäftigung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) endete mit dem 17. November 2000. Nach diesem Zeitpunkt lag beim Kläger keine Beschäftigung gem § 7 Abs 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch (SGB IV) mehr vor. Denn sein Beschäftigungsverhältnis zur Fa J. GmbH und Co KG dauerte nach dem befristeten Arbeitsvertrag nur bis zum 17. November 2000. Die Beschäftigung endete also mit dem 17. November 2000.

Zwar gilt gem § 7 Abs 3 Satz 1 SGB IV eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt für die Dauer von längstens einem Monat als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert. Da das Beschäftigungsverhältnis des Klägers wegen der Befristung am 17. November 2000 endete, konnte es nicht - auch nicht ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt - im Sinne von § 7 Abs 3 Satz 1 SGB IV fortbestehen. Mithin liegen die Voraussetzungen des § 7 Abs 3 Satz 1 SGB IV nicht vor. Auch die Regelung des § 7 Abs 3 Satz 2 SGB IV findet daher auf den Kläger keine Anwendung.

Dem Kläger steht auch nach § 19 Abs. 2 SGB V kein Anspruch auf Krankengeld für die Zeit ab 9. Januar 2001 zu. Denn von diesem Tag an (seit der Beendigung der Zahlung von Krankengeld) war der Kläger nicht mehr Mitglied der Beklagten.

§ 19 Abs. 2 SGB V bestimmt: Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Grundsätzlich wäre die Mitgliedschaft des Klägers mit dem Ende seiner Versicherungspflicht - also mit dem 17. November 2000 - beendet gewesen. Denn nach § 190 Abs. 2 SGB V endet die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet. Hiervon macht § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V eine Ausnahme. Nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger ausnahmsweise erhalten, solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht oder Krankengeld bezogen wird. Der Kläger hat bis einschließlich zum 8. Januar 2001 Krankengeld erhalten, so dass er bis zum 7. Januar 2001 Mitglied der Beklagten war.

Obwohl die Mitgliedschaft des Klägers also bis zum 7. Januar 2001 bestanden hat, steht ihm nach § 19 Abs. 2 SGB V für die sich anschließende Zeit kein Leistungsanspruch zu. Denn § 19 Abs. 2 SGB V gewährt nach seinem Sinn und Zweck einen nachgehenden Leistungsanspruch nicht in den Fällen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, in denen das Fortbestehen der Mitgliedschaft wegen eines Leistungsanspruches oder eines tatsächlichen Leistungsbezuges lediglich fiktiv unterstellt wird.

27§ 19 Abs. 2 SGB V soll nach seiner Zielsetzung dem Schutzbedürfnis eines zuvor Versicherungspflichtigen Rechnung tragen, dessen Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung beendet ist. Der Versicherungspflichtige soll für längstens einen Monat nach dem Ende seiner Mitgliedschaft noch Leistungen erhalten, gleichgültig, ob der Versicherungsfall bereits während seiner Mitgliedschaft oder innerhalb der Monatsfrist des § 19 Abs 2 SGB V eingetreten ist. Grund hierfür ist die Schutzbedürftigkeit des Versicherungspflichtigen. Er soll mit der Regelung des § 19 Abs. 2 SGB V einen Monat lang die Möglichkeit haben, sich um einen neuen Krankenversicherungsschutz zu kümmern. Ein Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V führt nach seinem klaren Wortlaut also nicht zum Entstehen einer neuen Mitgliedschaft, sondern lediglich zu einem zeitlich begrenzten nachgehenden Leistungsanspruch. Eine neue Mitgliedschaft mit entsprechenden (neuen) Leistungsansprüchen soll nach Wortlaut, Sinn und Zweck des § 19 Abs 2 SGB V durch einen nachgehenden Leistungsbezug nicht entstehen. Das steht mit der Regelung in § 192 Abs 1 Nr. 2 SGB V in Einklang. § 192 Abs 1 Nr. 2 SGB V regelt, dass die Mitgliedschaft bei der Weitergewährung von Krankengeld „erhalten“ bleibt. Diese Regelung ist eine Fiktion und setzt logisch voraus, dass die Mitgliedschaft des Betroffenen an sich bereits beendet ist. Ist die Mitgliedschaft eines Versicherungspflichtigen aber bereits beendet und wird sie nur kraft der Regelung des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fingiert, besteht für den Betroffenen keine Schutzbedürftigkeit mehr. Denn ihm ist bekannt, dass seine Mitgliedschaft nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V beendet ist, so dass er des Schutzes eines nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V nicht mehr bedarf. In dieser Hinsicht schließen sich die Regelungen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und § 19 Abs. 2 SGB V gegenseitig aus. Die gegenteilige Ansicht hätte die Konsequenz, dass ein Betroffener durch eine Anwendung sowohl des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V als auch des § 19 Abs. 2 SGB V Krankengeld nach § 48 SGB V ohne zeitliche Begrenzung erhalten könnte, obwohl seine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bereits längst beendet ist, (vgl zum Verhältnis von § 19 Abs. 2 zu § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V auch den Beschluss des Senats vom 7. Januar 2008, Az: L 4 KR 152/05, der beim Bundessozialgericht unter dem Az: B 12 KR 14/08 B - Nichtzulassungsbeschwerde - anhängig ist).

Mithin stand dem Kläger nach dem Ende seiner Beschäftigung am 17. November 2000 zwar noch ein nachgehender Anspruch auf Zahlung von Krankengeld gem § 19 Abs 2 SGB V für einen Monat zu, dem die Beklagte auch entsprochen hat. Ein Krankengeldanspruch über den 8. Januar 2001 hinaus scheidet jedoch aus.

Auf den Vortrag des Klägers, im Zeitraum ab 1. Dezember 2000 geschäftsunfähig gewesen zu sein, kommt es nach der Rechtsauffassung des Senats nicht an. Mithin ist der Hilfsantrag auf die Einholung eines Sachverständigengutachtens abzulehnen.

 

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache gem § 160 Abs 2 SGG zugelassen.