LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.02.2008 - L 5 VI 2/02
Fundstelle
openJur 2012, 46959
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1. Zur Anerkennung einer Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis (Measles Inclusion Body Encephalitis - MIBE) bzw. einer subakuten Einschlusskörperchen-Enzephalitis als Impfschaden i.S.d. BSeuchG bzw. IfSG.2. Bei den im Epidemiologischen Bulletin veröffentlichten Arbeitsergebnissen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut handelt es sich um eine Darstellung des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft bzgl. Impfkomplikationen. Diese Arbeitsergebnisse (zuletzt veröffentlicht im Epidemiologischen Bulletin 25/2007 vom 22. Juni 2007) sind - wie die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht (AHP) - als herrschende medizinisch-wissenschaftliche Lehrmeinung der Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen Impfung und Gesundheitsstörung zugrunde zu legen (vgl. Abschnitt 57 der AHP 2008).

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

 

Tatbestand

Streitbefangen ist die Anerkennung eines Impfschadens i.S.d. Bundesseuchengesetzes (BSeuchG) bzw. des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz - IfSG -) sowie die Gewährung von Beschädigtenversorgung.

Der am K. geborene Kläger wurde am 17. Mai 1983 vom Kinderarzt Dr. I. gegen Masern und Mumps geimpft. Auf diese Schutzimpfung führen die Eltern des Klägers dessen Erkrankung zurück, die als „generalisiertes Anfallsleiden mit mentalem Entwicklungsrückstand“ als Behinderung nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) bei einem Grad der Behinderung (GdB) von 100 anerkannt ist (Bescheid des Versorgungsamtes Braunschweig vom 21. März 1989).

Am 4. April 1991 stellten die Eltern des Klägers für diesen beim Beklagten einen Antrag nach dem BSeuchG und gaben an, dass der Kläger am 21. März 1983 bei einem Sturz den linkeren oberen Schneidezahn samt Wurzel verloren habe. Der Zahn sei provisorisch wieder eingesetzt und geschient worden. In den „folgenden sechs Monaten“ sei es zu „leichten Fieberschüben, zunehmender Appetitlosigkeit, Angstzuständen, Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen und Schmerzen beim Kauen“ gekommen. Nachdem am 17. Mai 1983 die Masern-/Mumps-Impfung durchgeführt worden sei, sei die Kieferschiene im Oktober 1983 entfernt worden (wiederum unter Vollnarkose). Rings um die OP-Stelle sei alles entzündet und leicht vereitert gewesen. Der Zahn sei nicht wieder angewachsen, sondern nach sechs Wochen ausgefallen. Von „Oktober 1983 bis Sommer 1984“ hätten sich die Symptome verstärkt. Außerdem seien Sprachstörungen, eine schnelle Ermüdbarkeit beim Laufen (motorische Störung), zunehmende Verdauungsstörungen, krampfartige Bauchschmerzen (oftmals von Schluckauf begleitet), ein erneutes zeitweises Einnässen (nachdem der Kläger bereits „trocken“ gewesen sei) sowie morgendliche Schläfrigkeit hinzugetreten. „Vermutlich spielten sich hier schon erste Anfälle ab“. Im Oktober 1984 sei es zu einem ersten schweren Krampfanfall bei bestehender Pharyngitis gekommen (vgl. den von den Eltern des Klägers erstellten „Krankheitsverlauf des Krampfleidens von L.“ vom 18. Juli 1991).

In den Jahren ab 1985 unterzog sich der Kläger umfangreichen Untersuchungen, u.a. in der Kinderklinik des Städtischen Klinikums M., der Kinder- und Kinderpoliklinik der Medizinischen Hochschule N., der Kinder- und Kinderpoliklinik der O. -Universität P., der Kinderklinik des Universitätskrankenhauses Q., der Kinderklinik des Stadtkrankenhauses R., im Gemeinnützigen Gemeinschaftskrankenhaus S. (Klinikum der Universität T.), in der Kinderabteilung der Städtischen Krankenanstalt U., der Kinderabteilung der Klinik V., W., der Paracelsus-Klinik N., im Kinderhospital X. und in der Y. -Klinik X.. Eine einheitliche Diagnose wurde nicht gestellt; mehrfach wurde die Diagnose „Epilepsie“ bzw. „Lennox-Gastaut-Syndrom“ genannt.

Die Eltern des Klägers trugen die Unterlagen sämtlicher o.g. Behandlungen zusammen und reichten sie zur Verwaltungsakte. Außerdem legten sie eidesstattliche Versicherungen über den Entwicklungsverlauf des Klägers von der Großmutter und der Patentante des Klägers, Frau Z. und Frau AA., vom 15. Januar 1992 bzw. 22. Dezember 1991 vor.

Nach Auswertung der medizinischen Unterlagen durch Prof. Dr. AB. (Stellungnahme vom 15. September 1992) lehnte der Beklagte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 1. Oktober 1992 ab. Zur Begründung führte der Beklagte aus, dass es im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Schutzimpfung nicht zu Krampfanfällen, Bewusstlosigkeit oder motorischen Ausfallserscheinungen gekommen sei. Deshalb handele es sich bei dem Lennox-Gastaut-Syndrom nicht um einen Impfschaden.

Im Widerspruchsverfahren machten die Eltern des Klägers geltend, dass die Diagnose „Lennox-Gastaut-Syndrom“ keinen Rückschluss auf die Ursache der Erkrankung zulasse. Der Beklagte habe auch nicht berücksichtigt, dass die Impfungen an einem nicht gesunden Kind (Zahneingriff) bei gleichzeitiger Kortisoneingabe erfolgt sei. In der Zeit bis Oktober 1983 sei es sehr wohl zu Auffälligkeiten gekommen (Fieberschübe, zunehmende Appetitlosigkeit, Angstzustände, Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen mit gelegentlichem Einnässen und morgendlicher auffälliger Schläfrigkeit, Verdauungsstörungen). Die „eklatanteste neurologische Störung“ sei die zunehmende Ataxie im Gangbild gewesen, die vom damaligen Kinderarzt fälschlicherweise auf Senkfüße zurückgeführt worden sei. Zudem seien nächtliche Krampfanfälle im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung „mit hoher Wahrscheinlichkeit“ anzunehmen.

Der Widerspruch wurde mit der ergänzenden Begründung zurückgewiesen, dass Krampfanfälle in der Zeit vor Oktober 1984 nicht nachgewiesen seien. Ein Impfschaden könne nur dann anerkannt werden, wenn zentralnervöse Komplikationen zwischen dem 7. und 14. Tag nach der Impfung nachgewiesen seien (Widerspruchsbescheid vom 8. März 1993).

Mit der am 1. April 1993 beim Sozialgericht (SG) Braunschweig erhobenen Klage ist geltend gemacht worden, dass der Kläger aufgrund der wegen des Zahnschadens eingeleiteten immunsupressiven Therapie nicht impffähig gewesen sei. Die in der Zeit nach der Impfung aufgetretenen Auffälligkeiten seien vom behandelnden Arzt nicht zur Kenntnis genommen worden. Dieser habe trotz des Anfalls im Oktober 1984 auch noch bei der nächsten Vorsorgeuntersuchung im Mai 1985 (U 8) einen unauffälligen Befund bescheinigt. Aus den Laborwerten ergebe sich jedoch eine deutliche und massive Immunschwäche (Abweichungen in den IgG-, IgA- und IgM-Werten). Es bestehe Unklarheit über den verwendeten Impfstoff sowie darüber, ob die verwendeten Chargen einwandfrei gewesen bzw. erst nach Ablauf des Verfalldatums verwendet worden seien. Das vom Beklagten angegebene Zeitfenster für das Auftreten von Impfkomplikationen (7 bis max. 21 Tage nach der Impfung) sei nicht (mehr) der aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft.

Im Laufe des mehrjährigen erstinstanzlichen Verfahrens haben die Eltern des Klägers weitere Behandlungsunterlagen zur Gerichtsakte gereicht. Sie haben wiederholt und detailliert den Entwicklungs- und Krankheitsverlauf des Klägers beschrieben. Zur Gerichtsakte gelangt sind weiterhin u.a. schriftliche Auskünfte des Paul-Ehrlich-Instituts (Bundesamt für Sera und Impfstoffe) über die im Jahre 1983 zugelassenen Impfstoffe für Masern/Mumps-Schutzimpfungen und der AC. GmbH & Co. über den im Jahre 1983 vertriebenen Impfstoff M-MVax ® .

Auf eine Eingabe der Eltern des Klägers beim Ministerpräsidenten des Landes Niedersachsen hat der Beklagte (unter Befolgung einer entsprechenden Weisung des Niedersächsischen Sozialministeriums) während des laufenden Klageverfahrens eine Begutachtung nach Aktenlage durch Prof. Dr. AD. (Universitätskinderklinik AE.) veranlasst. Der Gutachter hat ausgeführt, dass als Impfkomplikationen grundsätzlich drei Möglichkeiten denkbar seien: Eine akute Masernenzephalitis, eine subakute Einschlusskörperchen-Enzephalitis oder eine subakute sklerosierende Enzephalitis (SSPE). Da das Krankheitsbild des Klägers erst deutlich später als 6 bis 15 Tage nach der Impfung aufgetreten sei, scheide eine akute Masernenzephalitis aus. Das Krankheitsbild könne auch nicht als subakute Einschlusskörperlichen-Enzephalitis gewertet werden, da hierfür innerhalb eines Zeitfensters von 5 Wochen bis 6 Monaten schwerste neurologische Symptome, die in aller Regel zum Tod führen, hätten auftreten müssen. Die dritte mögliche Impfkomplikation (SSPE) könne sicher ausgeschlossen werden, da bei den Liquoruntersuchungen im Juni 1985, Juli 1985 und Juli 1987 keine hierfür charakteristischen Liquorveränderungen nachgewiesen worden seien. Das beim Kläger bestehende Lennox-Gastaut-Syndrom sei nicht auf die Masern/Mumps-Impfung zurückzuführen (Gutachten vom 4. September 1995).

Der im Verwaltungsverfahren gehörte Gutachter Prof. Dr. AB. hat auf eine schriftliche Anfrage der Eltern des Klägers ergänzend Stellung genommen und seine Antwort zu den Gerichtsakten gereicht (Stellungnahmen vom 30. Januar und 9. Februar 1997). Außerdem ist vom SG das vom Landgericht (LG) Braunschweig eingeholte Gutachten des Prof. Dr. AF., em. Ordinarius für Kinderheilkunde der Universität AG., beigezogen worden (Arzthaftungsprozess des Klägers gegen den Kinderarzt Dr. I. - Az: 10 O 134/95). Auch Prof. Dr. AF. hat die Erkrankung des Klägers als Lennox-Gastaut-Syndrom gewertet. Der Kläger sei zum Zeitpunkt der Impfung trotz der vorangegangenen Zahnoperation impffähig gewesen, eine Impfung sei auch ansonsten nicht kontraindiziert gewesen. Die klinischen Befunde, der zeitliche Verlauf der Beschwerdesymptome und der weitere Verlauf der Erkrankung des Klägers seien nicht mit einem Impfschaden vereinbar (Gutachten vom 11. März 1999 nebst ergänzender Stellungnahme vom 20. April 2000).

Während die Eltern des Klägers den Einschätzungen der Prof. Dr. AB., des Prof. Dr. AD. und des Prof. Dr. AF. entgegengetreten sind, hat sich der Beklagte (auch unter Verweis auf die zu den Gerichtsakten gereichten beratungsärztliche Stellungnahmen des Psychiaters und Neurologen Dr. AH. vom 23. Februar 1993 und 4. April 1994) den o.g. Gutachten angeschlossen.

Das SG hat die Klage unter Bezugnahme auf die Gutachten des Prof. Dr. AB., des Prof. Dr. AD. und des Prof. Dr. AF. sowie die gutachtlichen Stellungnahmen des Dr. AH. abgewiesen. Auch nach den „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz“ (AHP) könnten akut entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems nur dann als Impfschaden anerkannt werden, wenn die Erkrankung innerhalb der zweiten Woche nach der Impfung aufgetreten ist, eine Antikörperbildung nachweisbar war und andere Ursachen der Erkrankung ausscheiden (AHP 1996, Seite 231). Diese Voraussetzungen seien nach den überzeugenden Gutachten jedoch nicht erfüllt. Es komme auch weder eine Beweislastumkehr noch eine sog. „Kann-Versorgung“ in Betracht (Urteil vom 12. Juli 2002).

Gegen das dem Kläger am 29. August 2002 zugestellte Urteil richtet sich die am 12. September 2002 beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingelegte Berufung. Das Urteil des SG widerspreche bereits den zitierten Ausführungen der AHP 1996, da Krampfanfälle, die innerhalb der ersten postvakzinalen Wochen aufträten, in keinem ursächlichem Zusammenhang mit der Impfung stehen könnten (AHP 1996, Seite 231). Auch die Gutachter hätten die Vorgaben der AHP immer weiter verlassen. So seien die Ausführungen des Prof. Dr. AD. zu einer möglichen Kontraindikation infolge der Zahnverletzung bei der Prüfung eines Impfschaden unerheblich. Die - auch von Prof. Dr. AF. - gestellte Diagnose eines Lennox-Gastaut-Syndroms ermögliche keinen Rückschluss auf die Ursache der Erkrankung. Zutreffend habe dagegen Prof. Dr. AI. (Stadtkrankenhaus Wolfsburg) bereits im Juli 1985 eine sich langsam entwickelnde Enzephalitis in der unmittelbaren Folgezeit der Impfung bestätigt. Durch diese Enzephalitis seien die weiteren Gesundheitsstörungen des Klägers entstanden; andere Ursachen der Erkrankung seien bei den umfangreichen nachfolgenden Untersuchungen ausgeschlossen worden. Entgegen den Darlegungen der Gutachter lägen die erforderlichen Erst-/Brückensymptome vor, seien jedoch fälschlicherweise zunächst auf den Unfall (Sturz aus dem Hochstuhl) zurückgeführt worden. Dies gelte insbesondere für die Veränderungen im Gangbild. Durch die vorgelegten Arztberichte und die zur Gerichtsakte gereichten Aufstellungen sei nachgewiesen, dass die Erkrankung des Klägers auf die Schutzimpfung zurückzuführen sei.

Der Kläger beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 12. Juli 2002 sowie den Bescheid des Beklagten vom 1. Oktober 1992 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 8. März 1993 aufzuheben,

2. festzustellen, dass die Mehrfachbehinderung des Klägers (Immunstörung, Enzephalitis) Folge der Masern/Mumps-Schutzimpfung vom 17. Mai 1983 ist,

3. den Beklagten zu verurteilen, ihm Beschädigtenversorgung nach dem Bundesseuchen- bzw. Infektionsschutzgesetz zu gewähren.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält unter Bezugnahme auf die zur Gerichtsakte gereichten gutachtlichen Stellungnahmen des Dr. AJ. vom 3. Juni 2003 und der Dr. AK. vom 18. Dezember 2003, 30. Juli 2004 und 13. Februar 2006 eine hinreichende Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs zwischen der Erkrankung des Klägers und der erfolgten Schutzimpfung für nicht nachgewiesen.

Der erkennende Senat hat vom LG Braunschweig das Urteil sowie die Sitzungsprotokolle vom 20. März 1996 und 30. Juli 1996 (betreffend u.a. die Zeugenvernehmungen der Großeltern des Klägers AL. AM., AN. und AO. AP. sowie der Patentante AQ. AR.) aus dem Rechtsstreit gegen den Kinderarzt Dr. I. beigezogen (Az: 10 O 134/95).

Auf Antrag des Klägers ist gemäß § 109 des medizinisch-wissenschaftliche Gutachten des Dr. AS. vom 4. Oktober 2006 eingeholt worden (nebst ergänzender Stellungnahme vom 16. November 2007). Der Sachverständige hat eine auf die Impfung zurückzuführende Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis bejaht und dies damit begründet, dass in einem 1998 in Kanada bekannt gewordenen Fall erstmals die Manifestation einer solchen Erkrankung 8,5 Monate nach erfolgter Masern-/Mumps-Impfung nachgewiesen worden sei. Dementsprechend sei auch die beim Kläger nach etwa 5 - 6 Monaten aufgetretene akute schwere enzephalitische Symptomatik mit Somnolenz und Krampfanfällen als Impfschaden anzusehen.

Der Beklagte wendet sich gegen diese gutachtliche Einschätzung mit den beratungsärztlichen Stellungnahmen des Prof. Dr. AT. vom 12. Februar 2007 und 2. Januar 2008, wonach das Krankheitsbild des Klägers zwar - mit Einschränkungen - zum Krankheitsbild der Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis passe. Allerdings habe die Inkubationszeit bei dem kanadischen Referenz-Fall 8,5 Monate betragen, während der Zeitabstand zwischen der Impfung des Klägers und seinem ersten Krampfanfall mindestens 14 Monate betragen habe. Auch habe der Kläger - anders als das betroffene Kind in dem kanadischen Referenz-Fall - nicht unter einem massiven Immundefekt gelitten.

Den Ausführungen des Prof. Dr. AT. sind die Eltern des Klägers entschieden entgegengetreten: Zu Auffälligkeiten sei es bereits unmittelbar nach der Impfung gekommen. Immundefekte hätten sich im Jahre 1983 u.a. in Verdauungsstörungen und Abgeschlagenheit geäußert. Die in den nachfolgenden Untersuchungen erhobenen Laborwerte hätten dies bestätigt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des übrigen Vorbringens der Beteiligten wird auf die den Kläger betreffende Beschädigtenakte des Beklagten sowie die erst- und zweitinstanzliche Gerichtsakte verwiesen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Gründe

28Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Kläger hat weder Anspruch auf Anerkennung von Gesundheitsstörungen als Impfschäden i.S.d. BSeuchG bzw. des IfSG noch auf Gewährung von Beschädigtenversorgung.

Die Ansprüche des Klägers richten sich für die Zeit ab Antragstellung bis zum 31. Dezember 2000 nach dem BSeuchG (in der Fassung der Bekanntmachung vom 18. Dezember 1979, BGBl I, S. 2262, zuletzt geändert durch Art. 2 § 37 des Seuchenrechtsneuordnungsgesetzes vom 20. Juli 2000, BGBl I S. 1045), für die Zeit ab dem 1. Januar 2001 nach dem IfSG (Art. 5 Abs. 1 Satz 2 des Seuchenrechtsneuordnungsgesetzes vom 20. Juli 2000, a.a.O.).

Nach § 51 Abs. 1 Nr. 1 BSeuchG bzw. dem im Wesentlichen inhaltsgleichen § 60 Abs. 1 Nr. 3 IfSG erhält auf Antrag derjenige wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen eines Impfschadens (also einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung, § 52 Abs. 1 BSeuchG bzw. § 2 Nr. 11 IfSG) Versorgung in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG), der durch eine gesetzlich vorgeschriebene oder durch eine von einer zuständigen Landesbehörde öffentlich empfohlene und in ihrem Bereich vorgenommene Impfung eine solche Schädigung erlitten hat.

Zwar handelte es sich bei der Masern/Mumps-Schutzimpfung vom 17. Mai 1983 um eine öffentlich empfohlene Impfung i.S.d. § 51 BSeuchG bzw. § 60 IfSG (vgl. die diesbezügliche Empfehlung des Niedersächsischen Sozialministeriums vom 3. Februar 1981, Nds.MBl. 1981, 289). Allerdings ist ein ursächlicher Zusammenhang zwischen dieser Impfung und den geltend gemachten Gesundheitsstörung nicht hinreichend wahrscheinlich.

Während sowohl die Impfung als auch die unübliche Impfreaktion (im Sinne eines Primärschadens) in vollem Umfang bewiesen werden müssen, genügt für den Ursachenzusammenhang zwischen den gesundheitlichen Folgen der Primärschädigung einerseits und der Impfung andererseits die Wahrscheinlichkeit des ursächlichen Zusammenhangs (§ 52 Abs. 2 Satz 1 BSeuchG bzw. § 61 Satz 1 IfSG; BSG, Urteil vom 25. März 2004 - B 9 VS 1/02 R). Eine solche Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs liegt dann vor, wenn unter Berücksichtigung der herrschenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen ursächlichen Zusammenhang spricht (BSG, Beschluss vom 8. August 2001 - B 9 V 23/01, SozR 3-3900 § 15 Nr. 4). Für die Ermittlung der einschlägigen herrschenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung kommt den „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und im Schwerbehindertenrecht“, herausgegeben vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales, (AHP) eine besondere Bedeutung zu. Denn bei den AHP handelt es sich um antizipierte Sachverständigengutachten, die nicht nur hinsichtlich der MdE-Bewertung, sondern auch hinsichtlich der Kausalitätsbeurteilung im Versorgungsrecht rechtsnormähnliche Wirkung haben (vgl. BSG, Urteil vom 12. Juni 2003 - B 9 VG 1/02 R, BSGE 91, 107 m.w.N., Urteile des erkennenden Senats vom 10. Februar 2004 und 27. Februar 2007 - L 5/9 VI 2/00 und L 5 VI 3/02 ZVW).

Der Kläger wurde mit dem Impfstoff M-MVax ® geimpft. Dies ergibt sich aus der Tatsache, dass dieser Impfstoff zum Zeitpunkt der Impfung im Mai 1983 der einzige auf dem deutschen Markt zugelassene Impfstoff für Masern/Mumps-Schutzimpfungen war (vgl. Auskunft des Paul-Ehrlich-Instituts vom 26. September 1996). Hierbei handelt es sich um einen Lebendimpfstoff (vgl. den in den Akten befindlichen sog. Beipackzettel von M-MVax ® ).

Nach den zum Zeitpunkt der Impfung des Klägers geltenden AHP 1983 kommen als Impfschäden nach Masern-Schutzimpfungen mit Lebendimpfstoffen „sehr selten“ eine Beteiligung des ZNS in Betracht. Nach Mumps-Schutzimpfungen ist nach den AHP 1983 überhaupt nicht mit Impfschäden zu rechnen (AHP 1983, S. 186, 188).

Nach den - insoweit inhaltsgleichen - AHP 1996/2004 kommen nach Masern/Mumps-Schutzimpfungen mittels Masern-Lebendimpfstoff folgende Impfschäden in Betracht: Akut entzündliche Erkrankungen des Zentralen Nervensystems (wenn die Erkrankung innerhalb von 7 bis 14 Tagen nach der Impfung aufgetreten ist, eine Antikörperbildung nachweisbar war und andere Ursachen der Erkrankung ausscheiden) bzw. - sehr selten - eine Meningitis (nach 7 - 30 Tagen, ohne Dauerschäden), vgl. AHP 1996, S. 231, 235 bzw. AHP 2004, S. 195, 199. Entgegen dem Vortrag des Klägers (vgl. z.B. S. 2, 3 der Berufungsbegründung vom 19. Mai 2003) schließen die AHP 1996/2004 eine Ursächlichkeit der Impfung nicht für Anfälle innerhalb der ersten postvakzinalen Wochen, sondern nur in den ersten 6 Tagen nach der Impfung aus.

Eine Meningitis (ohne Dauerschäden) kommt als Ursache für die schwere epileptische Erkrankung des Klägers nicht in Betracht.

Im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Schutzimpfung (7 - 14 Tage nach der Impfung) ist es beim Kläger auch nicht zu einer akuten Masern-Enzephalitis gekommen. Denn für ein solches „hochdramatisches Ereignis mit Fieber, Krämpfen, Lähmungen und Koma“ (vgl. S. 11f. des Gutachtens des Dr. AD. finden sich in den ärztlichen Unterlagen aus der Zeit nach der Impfung bzw. in dem von den Eltern des Klägers geschilderten Krankheitsverlauf keinerlei Hinweise. Dementsprechend ist von sämtlichen Gutachtern der Eintritt einer akuten Masern-Enzephalitis verneint worden (vgl. S. 4 des Gutachtens des Prof. Dr. AB., S. 11f. des Gutachtens des Prof. Dr. AD., S. 8f. des Gutachtens des Prof. Dr. AF., S. 10f., 15 der Stellungnahme des Prof. Dr. AT. vom 12. Februar 2007). Auch das Gutachten des Dr. AS. enthält keine Argumente für die Bejahung einer akuten Masern-Enzephalitis; vielmehr spricht sich dieser Gutachter für die Anerkennung einer Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis als Folge der Impfung aus.

38Die aktuelle Fassung der AHP (AHP 2008) enthält - anders als die AHP-Ausgaben aus den Jahren 1983, 1996 und 2004 - keine eigenen Ausführungen zu möglichen Impfkomplikationen bzw. Impfschäden. Vielmehr verweisen die AHP 2008 insoweit auf die Arbeitsergebnisse der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert-Koch-Instituts als Darstellung des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft (AHP 2008, Abschnitt 57). Nachdem die STIKO ihre Arbeitsergebnisse bereits im Epidemiologischen Bulletin 6/2004 veröffentlicht hatte, ist im Juni 2007 eine Aktualisierung erschienen (Epidemiologisches Bulletin 25/2007 vom 22. Juni 2007). In beiden Veröffentlichungen der STIKO wurde auch bereits der von Dr. AS. beschriebene kanadische Referenzfall aus dem Jahre 1998 berücksichtigt (vgl. die unter Nr. 96 [Literaturverzeichnis zum Epidemiologischen Bulletin 6/2004] bzw. unter Nr. 129 [Literaturverzeichnis zum Epidemiologischen Bulletin 25/2007] genannte Veröffentlichung von Hartmann/Keller-Stanislawski „Verdachtsfälle unerwünschter Arzneimittelwirkungen nach Anwendung von Impfstoffen mit attenuierter Masern-Komponente“ [Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 44/2001, S. 981 ff.], in der auf S. 984 der kanadische Referenzfall diskutiert wird).

Nach den Arbeitsergebnissen der STIKO ist in Einzelfällen nach Masern/Mumps-Impfungen über Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems (Myelitis, Guillain-Barré-Syndrom, Neuritis, als möglicher Ausdruck einer zerebellären Ataxie gedeutete flüchtige Gangunsicherheit) sowie über Erythema exsudativum multiforme berichtet worden; ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung ist jedoch bei den Beobachtungen fraglich geblieben (Epidemiologisches Bulletin 25/2007, S. 221). Nach herrschender medizinischer Lehrmeinung kann somit bei diesen Krankheitsbildern eine Anerkennung von Impfschäden von vornherein nicht erfolgen.

Hinsichtlich der auch im Epidemiologischen Bulletin 25/2007, S. 221, 220 erwähnten akuten Enzephalitis als grundsätzlich denkbare Komplikation nach Masern-/Mumps-Impfung wird auf die obigen Ausführungen verwiesen, die einer Anerkennung von Impfschäden im vorliegenden Fall entgegen stehen.

Für die Gesundheitsstörung „subakute sklerosierende (Pan-)Enzephalitis“ (SSPE) verneint die STIKO das Vorliegen gesicherter Erkenntnisse zu einem Ursachenzusammenhang mit einer Masern/Mumps-Schutzimpfung (Epidemiologisches Bulletin 25/2007, S. 221, 220). Ein diesbezüglicher Impfschaden liegt beim Kläger zudem bereits deshalb nicht vor, weil dieses Krankheitsbild nach Ansicht aller im Verfahren gehörten Gutachter infolge der wiederholten Liquoruntersuchungen definitiv ausgeschlossen werden kann (vgl. S. 13f. des Gutachtens des Prof. Dr. AD., S. 10 des Gutachtens des Prof. Dr. AF., S. 20 des Gutachtens des Dr. AS., S. 15 der Stellungnahme des Prof. Dr. AT. vom 12. Februar 2007).

Eine Anerkennung von Autismus (geistige Behinderung mit realitätsfernem Verhalten) als Impfschaden infolge einer Masern-/Mumps-Schutzimpfung kann nach den Arbeitsergebnissen der STIKO mangels hinreichenden wissenschaftlichen Ursachennachweises ebenfalls nicht erfolgen (vgl. Epidemiologisches Bulletin 25/2007, S. 222, 220).

Weitere grundsätzlich denkbare Impfkomplikationen, die das zentrale oder periphere Nervensystem betreffen, enthalten die Arbeitsergebnisse der STIKO, die auf einer Auswertung aller aktuellen Forschungsergebnisse beruhen (vgl. Epidemiologischen Bulletin 25/2007, S. 209), hinsichtlich Masern-, Mumps- bzw. hinsichtlich kombinierter Masern/Mumps-Schutzimpfungen nicht (vgl. Epidemiologischen Bulletin 25/2007, S. 219 - 222).

Auf der Grundlage der herrschenden medizinischen Lehrmeinung (AHP 2008, Abschnitt 57, i.V.m. den aktuellen Arbeitsergebnissen der STIKO, Epidemiologischen Bulletin 25/2007) können im vorliegenden Fall somit keine Impfschäden anerkannt werden.

Über die Vorgaben der AHP 1983/1996/2004/2008 hinaus haben mehrere Gutachter auch das Vorliegen einer auf die Impfung zurückzuführenden Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis (Measles Inclusion Body Encephalitis - MIBE, vgl. zu diesem Begriff: S. 18 des Gutachtens des Dr. AS.) bzw. einer subakuten Einschlusskörperchen-Enzephalitis (vgl. zu diesem Begriff: S. 12 des Gutachtens des Prof. Dr. AD.) diskutiert. Dieses - lt. Prof. Dr. AD. extrem seltene (vgl. S. 12 seines Gutachtens) - Krankheitsbild manifestiert sich schleichend nach einer Inkubationszeit von 5 Wochen bis 6 Monaten, geht mit schwersten neurologischen Symptomen einher und führt in den allermeisten Fällen zum Tode (S. 12f. Gutachtens des Prof. Dr. AD.). Dr. Hartmann hält es unter Bezugnahme auf den kanadischen Referenz-Fall für bewiesen, dass auch eine Inkubationszeit von ca. 8,5 Monaten möglich ist.

Der erkennende Senat lässt ausdrücklich offen, ob auf der Grundlage der herrschenden medizinischen Lehrmeinung - und damit über die im Epidemiologischen Bulletin 25/2007 veröffentlichten Arbeitsergebnissen der STIKO hinausgehend - hinreichende wissenschaftliche Erkenntnisse über die generelle Eignung einer Masern-/Mumps-Schutzimpfung für die Verursachung einer subakuten Einschlusskörperchen-Enzephalitis bzw. einer MIBE vorliegen. Denn eine Anerkennung der Erkrankung des Klägers als Impfschaden scheitert bereits daran, dass das einschlägige Krankheitsbild nicht innerhalb der für die subakute Einschlusskörperchen-Enzephalitis bzw. MIBE typischen Inkubationszeit von 5 Wochen bis maximal 8,5 Monaten aufgetreten ist. Insoweit kann der erkennende Senat den Ausführungen des Dr. AS., wonach es beim Kläger 5 bis 6 Monate nach der Impfung zu einer „akuten enzephalitischen Symptomatik mit Somnolenz und Krampfanfällen“ gekommen sein soll (S. 20 des Gutachtens), nicht folgen. Vielmehr ereignete sich der erste Krampfanfall im Oktober 1984, also mehr als 16 Monaten nach der Impfung. Damit liegt der Beginn der Erkrankung außerhalb der maximalen Inkubationszeit einer MIBE (maximal 8,5 Monate).

Der Verlauf der Erkrankung ergibt sich aus den Erstangaben der Eltern im Verwaltungsverfahren (vgl. „Krankheitsverlauf des Krampfleidens von L.“, vom 18. Juli 1991). Danach kam es im zeitlichen Zusammenhang mit dem Zahnschaden und der Zahnbehandlung sowie der ca. 2 Monate später erfolgten Impfung zu einem unklaren Beschwerdebild (leichte Fieberschübe, zunehmende Appetitlosigkeit, Angstzustände, Schlaf-Wach-Störungen, Schmerzen beim Kauen). Hierbei handelte es sich weder um eine primär neurologische noch um eine deutlich ausgeprägte Symptomatik, die einer unmittelbaren ärztlichen Behandlung bedurft hätte. Dementsprechend wurde der Kinderarzt wegen dieser Beschwerden lediglich anlässlich diverser, aus anderen Gründen stattfindender Arztkontakte konsultiert (Rötelerkrankung der Geschwister; fieberhafter Infekt des Klägers; Vorsorge-Untersuchung des Klägers bzw. seiner Geschwister, vgl. die zeitliche Auflistung der Arztkontakte im Schreiben der Eltern des Klägers vom 19. September 1992). Therapiemaßnahmen wurden in dieser Zeit nicht eingeleitet.

Es handelte sich bei diesem bis zum Sommer 1984 bestehenden Zustand angesichts der Art und des Umfangs der Beschwerden nicht um die Manifestation „schwerster neurologischer Symptome“ (vgl. zu dieser Voraussetzung für eine subakute Einschlusskörperchen-Enzephalitis: S. 12f. Gutachtens des Prof. Dr. AD.). Es handelte sich auch nicht um eine „akute enzephalitische Symptomatik mit Somnolenz und Krampfanfällen“ (so aber: Dr. AS., S. 20 des Gutachtens). Denn entgegen den Ausführungen von Dr. AS. war die Situation des Klägers bis zum Spätsommer 1984 gerade nicht vergleichbar mit der Situation des 21 Monate alten Kindes in dem kanadischen Referenzfall, das ca. 8,5 Monate nach erfolgter Masern-/Mumps-/Röteln-Schutzimpfung in einem „status epilepticus“ nach bereits seit zwei Wochen bestehender Reizbarkeit („irritability“) und gelegentlichen Phasen des Erbrechens notfallmäßig ins Krankenhaus eingeliefert wurde (vgl. den von Dr. AS. zur Gerichtsakte gereichten Fallbericht von A. Bitnun u.a., „Measles Inclusion-Body Encephalitis Caused by the Vaccine Strain of Measles Virus“, CID 29/1999, S. 855, sowie die Fallbeschreibung in dem Artikel von Hartmann/Keller-Stanislawski „Verdachtsfälle unerwünschter Arzneimittelwirkungen nach Anwendung von Impfstoffen mit attenuierter Masern-Komponente“ [Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 44/2001, S. 981, 984]). Bei der von Dr. AS. postulierten Vergleichbarkeit dieser beiden Fälle geht dieser vielmehr von einem unzutreffenden Sachverhalt aus.

So werden die Erstangaben der Eltern des Klägers, wonach der Krampfanfall vom Oktober 1984 die erste deutliche neurologische Auffälligkeit war („Krankheitsverlauf“ vom 18. Juli 1991), durch die Untersuchungsberichte aus dem Jahre 1985 bestätigt. Dagegen stehen die späteren Angaben der Eltern des Klägers, wonach sich die „eklatanteste neurologische Störung“ in Form einer zunehmenden Ataxie im Gangbild bereits in der Zeit bis Oktober 1983 eingestellt haben soll (vgl. z.B. S. 2 des Widerspruchs vom 7. Oktober 1992), in deutlichem Widerspruch zu ihren eigenen Angaben gegenüber den behandelnden Ärzten im Jahre 1985 (vgl. z.B. Untersuchungsbericht der AU. vom 1. August 1985: „watschelnder Gang seit Frühsommer 1984“; Untersuchungsbericht des Sozialpädiatrischen Zentrums im Städtischen Klinikum M. vom 1. November 1985: „Im Alter von 3 3/12 Jahren erstmals gering vermehrte Gangunsicherheit und vermehrte Ermüdbarkeit“; Anamnesebericht der Kinder- und Kinderpoliklinik der AV. P. vom 5. August 1985: „Mit drei Jahren habe er … merkwürdig gelaufen“, Anlage 23 zum Schriftsatz vom 15. November 1993).

Die von den Eltern wiederholt vorgebrachte Vermutung, dass es auch vor Oktober 1984 zu unbeobachteten bzw. nächtlichen Krampanfällen gekommen sei (vgl. z.B. S. 2 des Krankheitsverlaufes vom 18. Juli 1991 sowie den Vortrag der Eltern des Klägers im Termin zur mündlichen Verhandlung am 26. Februar 2008), ist spekulativ. Diese Vermutung wurde nach Aktenlage erstmals im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Ansprüchen nach dem BSeuchG bzw. IfSG geäußert, nicht dagegen zeitnah bei einer der zahlreichen Untersuchungen im Jahre 1985.

Wegen der Übereinstimmung der in den Untersuchungsberichten aus den Jahren 1985/1986 enthaltenen Anamneseangaben der Eltern des Klägers mit deren Erstangaben im Verwaltungsverfahren kann ein früherer Beginn der neurologischen Symptomatik (Krampfanfälle; ataktisches Gangbild) auch nicht auf die Angaben von Zeugen gestützt werden, die ebenfalls z.T. über Gangstörungen auch bereits ab Frühjahr/Sommer 1983 berichtet haben. Denn es ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Eltern des Klägers im Jahre 1985 gegenüber sämtlichen behandelnden Ärzten unzutreffende Angaben über den Beginn der Erkrankung gemacht haben sollten (1984 anstatt 1983).

Aufgrund des zeitlichen Abstands zwischen der Impfung und dem Auftreten einer deutlich wahrnehmbaren neurologischen Symptomatik von mindestens 13 Monaten (Gangstörung im Frühsommer bzw. Sommer 1984; Krampfanfall im Oktober 1984) lässt sich auch unter Berücksichtigung des vom Sachverständigen Dr. AS. geschilderten kanadischen Referenz-Falles keine hinreichende Wahrscheinlichkeit des Ursachenzusammenhangs begründen.

Ein Impfschaden kann auch nicht deshalb anerkannt werden, weil der verwendete Impfstoff M-MVax ® nach dem Vortrag des Klägers infolge von Verunreinigungen bzw. Überalterung (Ablauf des Verfalldatums) zu Gesundheitsstörungen geführt haben soll. Der diesbezügliche Vortrag der Klägerseite ist rein spekulativ und entbehrt tatsächlicher Anhaltpunkte. Der erforderliche Nachweis einer Verunreinigung bzw. Überalterung des Impfstoffes ist bereits deshalb unmöglich, weil weder die Chargen-Nummer des verwendeten Impfstoffs bekannt ist noch sonstige Anknüpfungstatsachen vorhanden sind, die die Prüfung einer etwaigen Verunreinigung / Überalterung ermöglichen würden.

Die trotz umfangreicher Aufklärung verbliebene Unerweislichkeit des Ursachenzusammenhangs zwischen Impfung und Erkrankung des Klägers geht nach den Grundsätzen der objektiven Beweislast zu Lasten des Klägers (vgl. zu diesem im Sozialrecht geltenden Grundsatz: BSG, Urteil vom 18. April 2000 - B 2 U 7/99R m.w.N.; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage, § 103 Rn 19a m.w.N.). Insoweit besteht auch kein Anlass zur Einholung weiterer Sachverständigengutachten bzw. zur ergänzenden Befragung des Sachverständigen Dr. AS.. Denn der erkennende Senat stützt seine Abweichung vom Gutachten des Dr. AS. nicht auf eine abweichende medizinische Bewertung, sondern darauf, dass der Sachverständige Dr. AS. seiner medizinischen Bewertung einen unzutreffenden Sachverhalt zugrunde gelegt hat (Auftreten einer massiven neurologischen Symptomatik innerhalb eines Zeitraums von 5 - 6 Monaten anstatt richtigerweise 13 - 16 Monate nach der Impfung). Bei einer Manifestation der Erkrankung erst 13 - 16 Monate nach der Impfung scheidet auch nach der von Dr. AS. angenommenen maximalen Inkubationszeit von 8,5 Monaten ein Impfschaden i.S. einer MIBE aus.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

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