1. Die in den DKR formulierten Voraussetzungen für die Kodierung eines Symptoms (anstelle einer Krankheit) stellen im Einzelfall zwar notwendige, nicht jedoch hinreichende Bedingungen für die Verschlüsselung eines Symptoms als Nebendiagnose dar. Dass den DKR im Konfliktfall "Vorrang vor allen anderen Richtlinien" zukommt, bedeutet nicht, dass von der ICD-10 geforderte Voraussetzungen für die Verschlüsselung bestimmter Kodes unbeachtlich wären, weil die DKR weitere Bedingungen formulieren.
2. Wird als Hauptdiagnose der ICD-10-GM-Code T86.0-† (Akute Graft-versus-host-Krankheit) verschlüsselt und die Manifestation im Verdauungstrakt mit der Nebendiagnose K93.2-* abgebildet, bedarf es zur Abbildung der typischen und eindeutigen Ausprägung der Darm-GVHD ("Ernährungsprobleme" in Form von Nahrungskarenz und parenteraler Ernährung) keines zusätzlichen Codes.
3. Selbst wenn man einen zusätzlichen Code für erforderlich hält, folgt aus dem Grundsatz der möglichst spezifischen Verschlüsselung, dass T86.0-† und E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) zu verschlüsseln ist, nicht jedoch der völlig unspezifische Kode R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung).
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 13.331,75 EUR aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung des Versicherten der Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, ob die Nebendiagnose R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung, Ernährungsproblem o.n.A) im konkreten Fall zu kodieren ist.
Der 1962 geborene und bei der Beklagten versicherte U. B. befand sich vom 12. Februar 2015 bis zum 25. Februar 2015 in vollstationärer Behandlung in der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin C der Klägerin. Der Versicherte litt an einem myelodysplastischem Syndrom (MDS) des Subtyps refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss (RAEB) II. Die Aufnahme des Versicherten erfolgte nach einer allogenen Stammzelltransplantation im Oktober 2014 notfallmäßig aufgrund einer Abstoßungsreaktion, die hier konkret den Verdauungstrakt betraf, und sich in Form von wässrigen Diarrhoen, Übelkeit, krampfartigen abdominellen Schmerzen, Appetitminderung, Flüssigkeitsverlust, Gewichtsverlust von 5 kg seit Anfang Januar, Hypotonie, Anurie mit in der Folge akutem Nierenversagen bei bekannter chronischer Niereninsuffizienz und beginnender Elektrolytentgleisung äußerte. Bei diagnostizierter akuter Darm-GVHD Stadium 2 (Graft-versus-host disease) erfolgte eine Nahrungskarenz, eine intensive Infusionstherapie, eine parenterale Ernährung mit anschließendem langsamen Kostaufbau sowie die Einleitung bzw. Intensivierung der Immunsuppression. Eine infektiöse Genese konnte ausgeschlossen werden. Unter der immunsuppressiven Therapie und der Nahrungskarenz kam es zu einer raschen Normalisierung des Stuhlgangs und zur Erholung der Nierenfunktion.
Die Klägerin rechnete mit Endabrechnung vom 10. März 2015 nach der Fallpauschale A61A (Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen, mit äußerst schweren CC) einen Gesamtbetrag in Höhe von 18.794,90 EUR ab. Als Hauptdiagnose kodierte die Klägerin den ICD-10 Kode T86.01 (Akute Graft-versus-host-Krankheit Grad I und II) und als Nebendiagnosen u. a. den Kode K93.22* (Stadium 2 der akuten Verdauungstrakt-Graft-versus-host-Krankheit) sowie den Kode D46.2 (Refraktäre Anämie mit Blastenüberschuss). Die Beklagte glich diesen Rechnungsbetrag zunächst vollständig aus und teilte der Klägerin mit Schreiben vom 24. März 2015 mit, dass sie eine Teilprüfung der Abrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) betreffend die Kodierung der Hauptdiagnose T86.01, der Nebendiagnosen R63.3, N17.93, D61.18 sowie des Zusatzentgelts ZE150.04/OPS 6-007.03 eingeleitet habe. Der MDK (Dr. med. H. R.) führte aus, dass Ernährungsprobleme bzw. eine unsachgemäße Ernährung nicht beschrieben worden seien. Ein Ressourcenverbrauch sei diesbezüglich nicht erkennbar. Die übrige Kodierung sei hingegen korrekt erfolgt. Es sei die DRG A61B (Versagen und Abstoßung eines Transplantates hämatopoetischer Zellen, ohne äußerst schwere CC) abzurechnen.
Am 20. August 2015 verrechnete die Beklagte den nach ihrer Auffassung zu viel gezahlten Betrag mit einer anderweitigen unstreitigen Forderung der Klägerin.
Hierauf hat die Klägerin am 26. November 2015 bei dem Sozialgericht Stralsund Klage erhoben und vorgetragen, dass die akute GVHD eine Folge der allogenen Stammzelltransplantation gewesen sei. Aufgrund der Entzündung der Darmschleimhaut habe die Nahrung nicht resorbiert werden können und eine orale Ernährung sei nicht möglich gewesen. Die Nebendiagnose R63.3 beschreibe eine organisch bedingte Störung der Nahrungsaufnahme oder Resorption. Durch die parenterale Ernährung sei ein Mehraufwand gegeben. Für Symptome als Nebendiagnose gälten ausweislich der DKR D003 die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend. Seit den DKR 2010 sei ein Symptom selbst dann zu kodieren, wenn es unmittelbare Folge einer zugrundeliegenden Krankheit sei, ohne dass es darauf ankomme, ob es ein eigenständiges wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstelle. Die Diagnose einer Darm-GVHD sei nicht regelhaft mit einer, erst im Falle eines Mehraufwandes kodierbaren, Ernährungsstörung R63.3 vergesellschaftet; diese stelle zudem ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar. Eine Nahrungskarenz allein sei nicht ausreichend gewesen. Die Kodes aus den Kategorien R00 bis R99 seien nicht lediglich bei Erkrankungen unbekannter Ätiologie oder ohne nähere Angaben zu kodieren, wie die Beispiele "R64 Tumorkachexie" und "R65 SIRS" zeigten. Die Ausführungen im Vorspann des Kapitels XVIII der ICD-10-GM Version 2015 stünden der Kodierung nicht entgegen, da die akute GVHD an keiner Stelle als Symptom ein Ernährungsproblem oder eine unsachgemäße Ernährung aufführe. Im alphabetischen Verzeichnis werde unter "Ernährungsproblem" auf R63.3 verwiesen, jedoch an keiner Stelle auf die Diagnose K93.2.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag in Höhe von 13.331,75 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. August 2015 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat vorgetragen, dass durch die korrekte Kombinationskodierung nach dem "Kreuz-Stern-System" (HD = T86.01 sowie ND = K93.22* und D46.2) eine ausreichende Verschlüsselung der Haupterkrankung (der Komplikation der Stammzelltransplantation sowie des Manifestationsortes der Komplikation, hier Verdauungstrakt) vorgenommen worden sei. Es werde auf die DKR 2015 D012i (Mehrfachkodierung) hingewiesen. Bei Bestätigung eines Verdachts auf eine akute Darm-GVHD (K93.22*) erfolge eine Nahrungskarenz, eine entsprechende medikamentöse Behandlung, eine symptomatische Behandlung und bei voraussichtlich länger andauernder Nahrungskarenz eine parenterale Ernährung. Die parenterale Ernährung sei immanenter Bestandteil der akuten Darm-GVHD, sofern diese länger andauere. Erst die Therapie (hier Nahrungskarenz) habe die Ursache für die parenterale Ernährung gesetzt. Die doppelte Kodierung der Verdauungstrakt-Manifestation der Abstoßungsreaktion mit R63.3 widerspreche dem Prinzip der monokausalen Kodierung. Die R-Diagnosen im Kapitel XVIII des ICD-Katalogs könnten nur kodiert werden, wenn sie anderenorts nicht klassifiziert seien.
Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn Prof. Dr. A. W. L.. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass in den meisten Fällen einer akuten Darm-GVHD symptomatisch zum Ausgleich eines Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine ergänzende parenterale Nahrungszufuhr indiziert sei, da eine Mangelernährung entweder drohe oder bereits vorliege und aufgrund der Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz, abdominelle Schmerzen häufig weder Flüssigkeit noch Nahrung ausreichend oral bzw. enteral zugeführt werden könne. Dies diene aber weniger der Abheilung der Darmschleimhaut. Die eigentliche kausale Therapie der akuten GVHD des Darms sei die hochdosierte systemische Steroidtherapie. Für die Kodierung der Diagnose R63.3 müsse eine organische Ursache und ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung vorliegen, was bei Notwendigkeit einer parenteralen Ernährung in Form eines erheblichen Ressourcenaufwandes vorliegend der Fall sei. Unter Annahme, dass das Ernährungsproblem jedoch andernorts klassifizierbar sei und durch die Diagnose K93.2 erfasst werde, erscheine die Kodierung der Diagnose R63.3 als nicht korrekt.
Das Sozialgericht Stralsund hat die Klage mit Urteil vom 15. Dezember 2017 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass die akute Darm-GVHD ausreichend und vollständig mit der Schlüsseln T86.01† und K93.22* abgebildet sei. Es könne nicht festgestellt werden, dass es sich bei den angeführten Ernährungsproblemen um eine "Krankheit oder Beschwerde handelt, die gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich entwickelt". Für Symptome gälten die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend, sodass auch hier eine "Zusätzlichkeit" zur Hauptdiagnose erforderlich sei.
Gegen das der Klägerin am 21. Dezember 2017 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung vom 15. Januar 2018, mit der sie ihr bisheriges Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stralsund vom 15. Dezember 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 13.331,75 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21. August 2015 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verweist auf die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung und auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK vom 22. Dezember 2017. Hierin führte Dr. med. H. R. aus, dass es sich bei einem R-Code um eine sog. "Resteklasse" handele, die nur dann zur Anwendung komme, wenn die Diagnose nicht durch eine andere ICD organspezifischer kodiert werden könne. Neben dem R-Kapitel, dem Symptomkapitel XVIII, könne hier eine deutlich spezifischere Diagnose aus dem Organkapitel (E90*, Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) zur Anwendung gebracht werden. Die therapeutische Nahrungskarenz sei ebenfalls ein Ernährungsproblem, im Vergleich entspreche diese Problematik einer Nüchternphase nach Darmoperation. Es sei einschränkend allerdings zu bemerken, dass im Rahmen der Erklärung zur Nebendiagnose R63.3 eine iatrogene Nahrungskarenz nicht als Exklusivum gekennzeichnet sei. Zum Aufnahmezeitpunkt seien jedenfalls keine Ernährungsprobleme dokumentiert worden.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.
Die Beklagte war berechtigt, gegen (unstreitige und hier nicht zu prüfende) Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 13.331,75 EUR aufzurechnen, da die Klägerin aus der hier streitgegenständlichen Behandlung jedenfalls keinen über 5.463,15 EUR hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte.
Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts insbesondere auch zu den Rechtsgrundlagen des streitigen Vergütungsanspruchs Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend bzw. klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt:
Die "Ernährungsprobleme" des Versicherten sind unter Zugrundelegung des Beweisergebnisses des Sozialgerichts zutreffend und vollständig mit den Diagnosen T86.01† und K93.22* abgebildet. Der Sachverständige hat insoweit überzeugend - und seitens der Klägerin nicht substantiiert angegriffen - ausgeführt, dass in den meisten Fällen einer akuten Darm-GVHD zum Ausgleich eines Nahrungs- und Flüssigkeitsdefizits eine ergänzende parenterale Nahrungszufuhr indiziert ist, womit sich das "Ernährungsproblem" als typische und eindeutige Ausprägung der Darm-GVHD darstellt. Einer zusätzlichen Kodierung dieses Symptoms bedarf es daher nicht; sie würde vielmehr eine unzulässige Doppelkodierung darstellen. Ein Symptom aus dem Kapitel XVIII ("Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind"), ist nach den Ausführungen im Kapitel-Vorspann nur dann zu kodieren, wenn für sie "an anderer Stelle keine klassifizierbare Diagnose vorliegt." Die hier aufgetretenen "Ernährungsprobleme" (Nahrungskarenz und parenterale Ernährung) sind jedoch - wie gezeigt - Ausdruck der akuten Darm-Graft-versus-Host-Krankheit im Stadium 2. Sie stellen daher weder ein "eigenständiges Problem" im Sinne des Vorspanns zu Kapitel XVIII dar, noch sind sie andernorts nicht klassifizierbar. Damit sind sie auch nicht kodierbar.
Das gilt im Übrigen auch dann, wenn man der nicht näher belegten Ansicht der Klägerin folgt, wonach eine Darm-GVHD nicht "regelhaft" mit einer Ernährungsstörung einhergeht. Dass R63.3 vorliegend gleichwohl nicht kodierbar wäre, folgt jedenfalls aus dem Grundsatz der möglichst spezifischen Verschlüsselung, der sowohl den DKR als auch der ICD-10 immanent ist und der sich zudem und besonders deutlich aus den oben wiedergegebenen speziellen, für den streitigen Kode geltenden Vorgaben ergibt, wonach ein R-Kode nur für Symptome in Betracht kommt, die andernorts, insbesondere in den Organ-Kapiteln, nicht abgebildet werden können.
Wäre es erforderlich, die "Ernährungsprobleme" in Form von Nahrungskarenz und parenteraler Ernährung gesondert zu verschlüsseln, weil sie nicht bereits durch die Darm-GVHD abgebildet wären, dann hätte dies durch Verwendung der Kodes T86.01† und E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) zu geschehen, da hierdurch das Krankheitsgeschehen wesentlich spezifischer erfasst wird als durch den völlig unspezifischen Kode R63.3.
Es wird ergänzend auf die Ausführungen des Senats im Urteil vom 15. Oktober 2020 (L 6 KR 124/17, Rn. 35 f., juris) Bezug genommen:
"Sowohl das Sozialgericht als auch die Klägerin verkennen insoweit, dass die in den DKR formulierten Voraussetzungen für die Kodierung eines Symptoms (anstelle einer Krankheit) im Einzelfall zwar notwendige, nicht jedoch hinreichende Bedingungen für die Verschlüsselung eines Symptoms als Nebendiagnose darstellen. Dass den DKR im Konfliktfall "Vorrang vor allen anderen Richtlinien" zukommt (D002f der DKR 2009 hinsichtlich der Festlegung der Hauptdiagnose), bedeutet keineswegs, dass von der ICD-10 geforderte Voraussetzungen für die Verschlüsselung bestimmter Kodes nur deshalb unbeachtlich wären, weil die DKR bestimmte weitere Bedingungen formulieren.
Wie für jede Kodierung einer Krankheit ist daher zunächst zu verlangen, dass nach dem Klassifikationssystem der ICD-10 (Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision, SGB-V-Ausgabe) in der jeweils zeitlich einschlägigen Version (hier: Version 2009, Stand 24. September 2008) überhaupt eine Verschlüsselung in Betracht kommt. Das setzt wiederum voraus, dass der in Betracht kommende Schlüssel überhaupt erforderlich ist, um einen Zustand möglichst spezifisch und vollständig abzubilden. Hierzu wäre der von der Klägerin gewählte Schlüssel R63.3 (Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung) wegen seiner kaum zu übertreffenden Weite nur geeignet, wenn anderswo kein spezifischerer Schlüssel existiert, der den Zustand ebenfalls vollständig, aber spezifischer beschreibt. "Grundsätzlich gilt: Es ist so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln" (ICD-10-GM, Version 2009, S. 5). Hinzuweisen ist insoweit ferner auf die zahlreichen in den DKR enthaltenen Beispiele, in denen jeweils der spezifischere dem allgemeineren Code vorgezogen wird, etwa D002f, Beispiel 8 der DKR 2009. Auch die unter dem Titel "Basiswissen Kodieren" vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen Hinweise, wonach man prinzipiell versuchen sollte, "so spezifisch wie möglich zu kodieren" und bspw. Kodes der sog. Resteklassen (nicht näher bezeichnet, Sonstige) zu vermeiden. Dieser Grundsatz gilt umso mehr, wenn ein Schlüssel aus dem sog. Symptom-Kapitel XVIII der ICD-10 in Rede steht. Dieses Kapitel ist bereits nach seiner Überschrift ("Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind") als subsidiär anzusehen. In der Kapitel-Einleitung wird zudem hervorgehoben, dass "[diejenigen] Symptome, die mit ziemlicher Sicherheit auf eine bestimmte Diagnose hindeuten, [...] unter den entsprechenden Kategorien in anderen Kapiteln der Klassifikation aufgeführt" sind."
Diese Ausführungen gelten hinsichtlich der hier einschlägigen DKR 2015 vollumfänglich in gleicher Weise. Auf die klägerseits angeführte Änderung in den Bestimmungen zur Kodierbarkeit von Symptomen kommt es in diesem Zusammenhang nicht an, da auch hieraus nicht die Kodierbarkeit eines unspezifischen Kodes bei Vorhandensein eines spezifischeren ergibt. Der im konkreten Fall spezifischere Kode E90* (Ernährungs- und Stoffwechselstörungen bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) ist innerhalb der hier einschlägigen Basis-DRG A61 hingegen nicht mit einem CCL-Wert verbunden und damit im Ergebnis nicht erlösrelevant.
Dahingestellt bleiben kann schließlich, ob als Hauptdiagnose nach der ICD-10-GM Version 2015 anstelle der T86.01† (Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad I und II) nicht vielmehr die T86.02† (Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad III und IV) hätte kodiert werden müssen. Jedenfalls ergibt sich aus den Hinweisen zu den ICD-10-Kodes T86.0-, dass allein die T86.02† das Stadium 2 oder 3 der akuten Verdauungstrakt-GVHD beschreibt und mit der K93.22* kombiniert werden kann, während die von der Klägerin kodierte GVHD Grad I und II (T86.01†) nur mit der akuten Verdauungstrakt-GVHD bis Stadium 1 (K93.21*) kombinierbar ist. Einfluss auf die abzurechnende DRG hat dies aber nicht.
Damit hat die Beklagte der Berechnung des Vergütungsanspruchs der Klägerin im Ergebnis zu Recht die vom MDK vorgeschlagene DRG A61B zugrunde gelegt. Die klägerseits geltend gemachten Forderungen sind durch Aufrechnung erloschen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für eine Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 SGG).