LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 18.03.2021 - L 6 KR 93/17
Fundstelle
openJur 2021, 18860
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1. Auch eine unselbständige Prozedurenkomponente, die nicht "regelhaft" von einem spezifischen Prozeduren-Schlüssel erfasst wird, kann ohne ausdrücklichen Hinweis im OPS-Katalog nicht gesondert kodiert werden (Prinzip der monokausalen Kodierung).

2. Hiervon abweichenden Ausführungen des DIMDI (OPS-FAQ Nr 0011) kommt keine Bindungswirkung zu (Anschluss an LSG Chemnitz vom 10.4.2019 - L 1 KR 42/15 = juris RdNr 61).

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.959,82 Euro aufzurechnen, weil die Klägerin wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung des Versicherten der Beklagten zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, wie die am 24. März 2009 durchgeführte Operation zu kodieren ist.

Der im Jahr 1948 geborene, seit Jahren dialysepflichtige Versicherte der Beklagten S. litt nach bereits mehrfacher Revision erneut an einem akuten Verschluss des Dialyseshuntes am Gefäßsystem des rechten Arms. Im Zeitraum vom 18. März 2009 bis 31. März 2009 befand er sich deshalb in stationärer Krankenhausbehandlung im Krankenhaus der Klägerin.

Nach geplanter Aufnahme des Versicherten erfolgte zunächst die notwendige Optimierung der Gerinnung und der Elektrolyte. Am 24. März 2009 wurde ein operativer Eingriff zur Revision des rechtsseitigen Dialyseshuntes durchgeführt. Im Rahmen des Eingriffs erfolgten eine Gefäßdarstellung (Angiographie), eine Gefäßaufdehnung (perkutane transluminale Angioplastie - PTA) und die Entfernung eines Blutgerinnsels (Thrombektomie). Zudem wurde der venöse Schenkel des bestehenden Shuntes mit Fremdmaterial (Gore-Loop) verlängert und neu an die zentrale V. Brachialis angeschlossen. Im Verlauf der stationären Behandlung kam es zu einem erneuten Verschluss des rechtsseitigen Loops, sodass am 28. März 2009 am linken Arm ein neuer Dialyseshunt (Basilica-Fistel) angelegt wurde. Die erforderlichen Dialysebehandlungen wurden am 19. März, 21. März, 23. März, 25. März, 27. März und 30. März 2009 durchgeführt. Am 31. März 2009 wurde der Versicherte entlassen.

Mit Rechnung vom 2. April 2009 berechnete die Klägerin für die Behandlung des Versicherten unter Zugrundelegung der DRG F34A (Bewertungsrelation 3,587) einen Gesamtbetrag in Höhe von 11.485,24 Euro. Die Klägerin kodierte als Hauptdiagnose den ICD-10-Kode T82.5 (Mechanische Komplikation durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen) und als Nebendiagnosen die Kodes N18.0 (Terminale Niereninsuffizienz), Z99.2 (Langzeitige Abhängigkeit von Dialyse bei Niereninsuffizienz) sowie D68.9 (Koagulopathie, nicht näher bezeichnet). Als Prozeduren verschlüsselte die Klägerin für den 19. März 2009 den OPS 8-831.5 (Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße) sowie insgesamt 6 mal den OPS 8-854.2 (Hämodialyse: Intermittierend, Antikoagulation mit Heparin oder ohne Antikoagulation). Für die Operation am 24. März 2009 kodierte die Klägerin zum einen den OPS 5-392.3 (Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel mit alloplastischem Material), zum anderen den OPS 5-394.5 (Revision einer Blutgefäßoperation: Revision eines arteriovenösen Shuntes), ferner den OPS 8-836.02 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention: Angioplastie <Ballon>: Gefäße Schulter und Oberarm). Für die Operation am 28. März 2009 kodierte sie den OPS 5-392.1 (Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel <Cimino-Fistel>).

Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, beauftragte jedoch den MDK, der ausführte, dass die vorgenommene Gore-Loop-Revision am 24. März 2009 (so auch die Wortwahl der Klägerin im Entlassungsbericht) mit dem OPS 5-394.5 bereits vollständig abgebildet sei. Der OPS 5-392.3 könne daneben nicht kodiert werden. Nach dem Prinzip der monokausalen Kodierung sei das alloplastische Material bei der Revision des Shuntes nicht gesondert zu kodieren. Die Gerinnungsstörung sei in Wertung der vorliegenden Fieberkurve mit Nachweis der mehrmaligen Verabreichung von Konakion (Vitamin K1) zur Normalisierung des Quickwertes nicht mit D68.9, sondern mit dem spezifischeren ICD-Kode D68.4 (Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren Gerinnungsfaktormangel durch: Leberkrankheit, Vitamin-K-Mangel) zu verschlüsseln. Die geänderte Kodierung führe in die DRG F59A (Bewertungsrelation 2,170).

Die Klägerin widersprach. Zusätzlich zur Revision sei die am 24. März 2009 durchgeführte Gore-Verlängerung zu kodieren, da die Verwendung von alloplastischem Material in dem OPS 5-394.5 nicht enthalten sei.

Die Beklagte verrechnete im September 2009 den vollständigen Rechnungsbetrag und überwies stattdessen einen Betrag in Höhe von 5.611,18 Euro. Diesen Betrag verrechnete die Beklagte am 25. Oktober 2010 erneut und überwies schließlich am 04. November 2010 einen Betrag in Höhe von 7.525,42 Euro.

Die Klägerin hat am 23. Dezember 2013 beim Sozialgericht Rostock Klage erhoben und ergänzend ausgeführt, dass zwar der Änderung der Kodierung der Nebendiagnose in die D68.4 zugestimmt werde. Erst durch die Kodierung beider OPS 5-394.5 und 5-392.3 werde jedoch das Ausmaß der Operation vom 24. März 2009 richtig abgebildet. Eine Anfrage der Klägerin an das DIMDI habe ergeben, dass der Kode aus dem Bereich 5-392 zusätzlich zum Kode 5-394.5 anzugeben sei (OPS Version 2016). Auf das Antwortschreiben des DIMDI vom 11. November 2016 wird Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn Dr. med. L.. Dieser führte im Gutachten vom 12. September 2016 aus, dass für die zutreffende Kodierung in erster Linie entscheidend sei, ob der durchgeführte Eingriff nach dem Wortlaut der Überschriften der übergeordneten Kodes durch einen OPS-Schlüssel aus dem Kapitel 5-392 (Anlegen eines arteriovenösen Shuntes) oder aus dem Kapitel 5-394 (Revision einer Blutgefäßoperation) abgebildet werde. Ob für die bei dem Eingriff erfolgte Verwendung von Fremdmaterial in dem jeweiligen Kapitel ein spezifischer Kode existiere, sei hingegen nachrangig und bei Fehlen eines spezifischen Kodes (soweit zulässig) durch einen Zusatzkode abzubilden. Schlüssel aus dem Kapitel 5-392 seien allein für die Neuanlage eines Dialyse-Shuntes zu verwenden, wohingegen die Schlüssel im Kapitel 5-394 die erneute Operation eines bereits voroperierten Blutgefäßes bezeichneten. Aufgrund der Informationen im einleitenden Abschnitt des OPS 2009 "Inhaltliche Änderungen oder Ergänzungen im amtlichen OPS, Version 2009" zum Kapitel 5 "Operationen" unter der Überschrift "Angabe zu verwendeten Materialien und speziellen Operationstechniken" sei die zusätzliche Kodierung der Art des verwendeten Materials mit einem OPS-Schlüssel aus dem Bereich 5-93 möglich. Nach der vorliegenden Dokumentation, wonach eine "Gore-Loop-Revision" mit "Verlängerung des venösen Schenkels auf die zentrale V. brachialis" erfolgt sei, sei nicht von einer Neuanlage des Shuntes, sondern von einer bloßen Revision auszugehen. Da der somit einschlägige OPS-Schlüssel 5-394.5 (Revision eines arteriovenösen Shuntes) keine Information über die Art des verwendeten Materials enthalte, könne zusätzlich der OPS-Schlüssel 5-930.4 (Art des Transplantates: Alloplastisch) kodiert werden. Zudem könnten 5-394.1 (Re-Anastomose), 3-606 (Angiographie), 8-836.0e (Angioplastie) und 8-836.8e (Thrombektomie) ergänzend kodiert werden, da diese Maßnahmen nicht notwendig im Schlüssel 5-394.5 enthalten seien. Es werde auch auf die Kodierrichtlinie P013d hingewiesen. Im Ergebnis sei die DRG-Fallpauschale F14A (Bewertungsrelation 3,055) und damit ein Rechnungsbetrag in Höhe von 9.998,56 Euro (Differenzbetrag in Höhe von 2.473,15 Euro) abzurechnen. Da die OPS-Schlüssel im Kapitel 5-392 (Anlegen eines arteriovenösen Shuntes) nur für die Neuanlage eines Dialyseshuntes zu verwenden seien, komme es nicht darauf an, dass 5-392.2 (Innere AV-Fistel mit allogenem Material) und 5-392.3 (Innere AV-Fistel mit alloplastischem Material) bereits Informationen über die Art des verwendeten Materials enthielten.

Die Klägerin hat hierzu ausgeführt, dass tatsächlich keine Neuanlage eines Dialyseshuntes erfolgt sei. Es habe sich aber auch nicht lediglich um eine Revision, sondern um die Wiederherstellung eines Shuntes gehandelt, welcher nicht mehr funktionsfähig gewesen sei. Die vom Gerichtsgutachter empfohlenen OPS 5-394.5, 5-394.1 und 5-930.4 enthielten lediglich die Information, dass eine Revision erfolgt und dabei alloplastisches Fremdmaterial genutzt worden sei. Dass eine AV-Fistel angelegt / wiederhergestellt worden sei, sei dem jedoch nicht zu entnehmen. Da das alloplastische Material schon mit dem OPS 5-392.3 verschlüsselt worden sei, könne der Zusatzkode 5-932.3 nicht zusätzlich kodiert werden. Die zusätzliche Verschlüsselung von 5-394.1 sei nicht möglich, da nicht ein Verbindungsgang zwischen zwei anatomischen Strukturen (Anastomose), sondern die Verbindung zwischen einer anatomischen und einer nicht anatomischen Struktur revidiert worden sei. "Revision" beinhalte allein den Zugang und die nochmalige Sichtung eines Operationsgebietes, nicht aber die Behandlung. Zwar habe es im Jahr 2009 noch keinen Hinweis zur zusätzlichen Kodierung gegeben, dies sei aber auch nicht notwendig gewesen, da ein Kode nur abbilde, was regelhafter Bestandteil des kodierten Eingriffes sei. Die Spezifität der OPS-Kodierung habe entsprechend der DKR P013d erst auf der Ebene der 5-Steller konkret zu erfolgen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.959,82 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31. Oktober 2010 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie unter Verweis auf ein MDK-Gutachten vom 25. November 2016 ausgeführt, dass in 2009 die Revision des AV-Shuntes mit Thrombektomie und Verlängerung des Loops mit alloplastischem Material monokausal mit 5-394.5 (Revision eines AV-Shuntes) abzubilden sei. Hinweise in den Gruppen, Kategorien oder Subkategorien auf eine zusätzliche Kodierung verwendeter Materialien seien im OPS-Katalog 2009 nicht vermerkt. Allein aufgrund der Informationen im einleitenden Abschnitt des OPS 2009 "Inhaltliche Änderungen oder Ergänzungen im amtlichen OPS, Version 2009" zum Kapitel 5 "Operationen" unter der Überschrift "Angaben zu verwendeten Materialien und spezielle Operationstechniken" könne eben nicht eine zusätzliche Kodierung der Art des verwendeten Materials erfolgen. Es handele sich lediglich um einleitende Bemerkungen ohne Relevanz für das klassifikatorische Vorgehen im OPS-Verzeichnis. Auch spätere Klarstellungen seien für das Jahr 2009 nicht anwendbar. Der Begriff "Revision" umfasse (nach der Definition in Wikipedia nicht nur das Wiederanschauen des ehemaligen Operationsgebietes, sondern auch die Wiederherstellung der Funktion; damit seien alle Maßnahmen, die zur Wiederherstellung der Funktion einer Struktur dienen, eingeschlossen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 26. Juli 2017 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, dass es Grundprinzip des DRG-Systems sei, monokausal einen durchgeführten Eingriff möglichst mit allen Einzelaspekten in einem Kode abzubilden. Dies folge aus der DKR P001f. Unter dem Begriff "Revision" seien entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nur der Zugang und die nochmalige Sichtung des Operationsgebietes zu verstehen, sondern auch die Wiederherstellung des ursprünglich vorhandenen Zustandes. Die stattgefundene Verlängerung des Shuntes sei Bestandteil der Revisionsoperation und diene gerade dem Zweck, die Funktion des Shuntes wiederherzustellen. Da demnach der OPS 5-394.5 das Wiederherstellen der Funktion des Shuntes erfasse, habe es nach dem Grundsatz der monokausalen Kodierung eines ausdrücklichen Hinweises im OPS bedurft, um eine zusätzliche Kodierung des OPS 5-392.3 (Anlegen eines arteriovenösen Shuntes: Innere AV-Fistel mit alloplastischem Material) zu ermöglichen. Für das Jahr 2009 habe es im OPS an einem Hinweis gefehlt, der eine zusätzliche Verschlüsselung ermöglicht hätte. Die Klägerin könne auch nicht mit Erfolg einwenden, ein Hinweis auf eine zusätzliche Kodierbarkeit sei überflüssig, weil sich aus dem OPS 5-394.5 nicht ergebe, dass eine AV-Fistel mit alloplastischem Material wiederhergestellt worden sei. Denn bei der Verlängerung des Shuntes handele es sich nicht um eine signifikante oder atypische Prozedur im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Ob die weiteren OPS-Schlüssel 5-930.4 (Art des Transplantates: Alloplastisch), 3-606 (Angiografie), 8-836.0e (Angioplastie) und 8-836.8e (Thrombektomie) wie vom Sachverständigen vorgeschlagen tatsächlich zu kodieren seien, könne dahinstehen, da sich ohne den streitigen Schlüssel 5-392.3 und den unstreitig nicht zu kodierenden OPS 5-394.1 (Anastomose) nicht die vom Sachverständigen ermittelte DRG F14A, sondern die von der Beklagten ermittelte DRG F59A ergebe.

Gegen das ihr am 8. August 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. August 2017 Berufung mit der Begründung eingelegt, dass nach der speziellen DKR P013d die durchgeführte Operation, wenn es keinen spezifischen Kode gebe, zusammen mit einem Zusatzkode für die Reoperation (hier: 5-394.5) anzugeben sei. Das DIMDI habe in der Stellungnahme vom 20. Dezember 2017 erklärt, dass die Beantwortung zur Kodierfähigkeit für das Systemjahr 2009 in gleicher Art ausgefallen wäre.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 26. Juli 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.959,82 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31. Oktober 2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Es sei keine AV-Fistel angelegt worden, sondern nur eine Verbindung (Shunt) zwischen einer "neuen" Oberarmvene und "altem künstlichen Interponat" mit Zuhilfenahme einer Goretex-Schlinge geschaffen worden.

Gründe

Die zulässig erhobene Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.

Die Beklagte war berechtigt, gegen (unstreitige und hier nicht zu prüfende) Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.959,82 Euro zu aufzurechnen, da die Klägerin aus der hier streitgegenständlichen Behandlung jedenfalls keinen über 7.525,42 Euro hinausgehenden Vergütungsanspruch hatte.

Zur Vermeidung von Wiederholungen kann zur Begründung auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts in der angegriffenen Entscheidung Bezug genommen werden, die sich der Senat nach Prüfung zu eigen macht. Insoweit sieht der Senat von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab, § 153 Abs. 2 SGG. Ergänzend bzw. klarstellend sei lediglich Folgendes ausgeführt:

Die Klägerin konnte für die am 24. März 2009 durchgeführte Revision des Dialyseshuntes neben dem zutreffenden OPS 5-394.5 jedenfalls keine weitere spezifische Hauptprozedur und insbesondere nicht den gar nicht erfüllten Schlüssel 5-392.3 kodieren. Das für letzteren Kode zu verlangende "Anlegen" eines Shuntes ist nicht durchgeführt worden, wie die Klägerin selbst einräumt. Für das Anlegen eines Shuntes bedarf es der vollständigen Neuanlage der arteriovenösen Verbindung, wie vom Sachverständigen des Ersten Rechtszuges überzeugend und im Einklang mit dem allgemeinen wie fachsprachlichen Wortverständnis ausgeführt. Da hier jedenfalls der arterielle Schenkel des Shuntes belassen worden ist, kann von dem Anlegen eines AV-Shuntes keine Rede sein.

Etwas Anderes folgt auch nicht aus der speziellen DKR-2009 P013d. Hiernach ist bei der Wiedereröffnung eines Operationsgebietes insbesondere zur Behandlung einer Komplikation zunächst zu prüfen, ob die durchgeführte Operation mit Wiedereröffnung des Operationsgebietes im OPS durch einen spezifischen Kode im betreffenden Organkapitel kodiert werden kann. Nur wenn es keinen spezifischen Kode gibt, ist die durchgeführte Operation zusammen mit einem Zusatzkode wie z. B. 5-983 "Reoperation" anzugeben. Dieser Zusatzkode enthält folgerichtig den spiegelbildlichen Hinweis: "Sofern im organspezifischen Kapitel ein entsprechender spezifischer Kode vorhanden ist, ist dieser zu verwenden." Vorliegend stellt der OPS 5-394.5 gerade einen solchen spezifischen Kode im organspezifischen Kapitel "Operationen an den Blutgefäßen (5-38 ... 5-39)" dar und nicht lediglich einen unspezifischen Zusatzkode (wie "Reoperation"), sodass er keineswegs als zusätzlicher Kode neben dem (zudem gar nicht einschlägigen) Kode 5-392.3 angegeben werden kann. Es ist daher ebenso wenig möglich, die durchgeführte Revisionsoperation mit 5-394.5 und dem Zusatz-Kode 5-983 zu verschlüsseln, da ersterer den Umstand der Reoperation bereits enthält.

Die Klägerin irrt in ihrer Auffassung, dass jegliche im Einzelfall erforderliche Prozedurenkomponente, die nicht "regelhaft" von einem spezifischen Schlüssel erfasst wird, durch Verschlüsselung irgendeines weiteren Kodes abzubilden wäre oder abgebildet werden dürfte. Wie vom Sozialgericht bereits zutreffend ausgeführt, gilt in allen DKR-Versionen vielmehr das Prinzip der monokausalen Kodierung (Allgemeinen Kodierrichtlinie P003); bloße individuelle Komponenten einer bereits kodierten Prozedur können nur im Falle eines ausdrücklichen Hinweises im OPS gesondert verschlüsselt werden (P001f). Lediglich für "eingriffsverwandte diagnostische Maßnahmen" gilt nach dieser Kodierrichtlinie, dass sie gesondert neben einer interventionell-therapeutischen Prozedur kodiert werden können, wenn sie nicht "regelhaft" deren Bestandteil sind. Unselbständige nichtdiagnostische Prozedurenkomponenten können hingegen nach der Systematik von DKR und OPS nur ausnahmsweise dann verschlüsselt werden, wenn dies von einem ausdrücklichen Hinweis angeordnet wird. Ein unselbstständiger Teil einer Prozedur liegt dann vor, wenn diese Teilprozedur bzw. Komponente ohne Durchführung der Prozedur nicht stattgefunden hätte und von Anfang an als Bestandteil der Maßnahme vorgesehen war (BSG, Urteil vom 18. September 2008 - B 3 KR 15/07 R - Rn. 24). Im vorliegenden Fall umfasste die Revisionsoperation (5-394.5) von Anfang an all diejenigen Einzelmaßnahmen, die zur Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Shuntes erforderlich waren, mithin auch die Verlängerung des venösen Schenkels mittels neuen körperfremden Materials. Ob es sich hierbei um eine "signifikante" Prozedur(enkomponente) gehandelt hat ist unerheblich (BSG, a. a. O.), ebenso ob dieser Teil der Revisionsoperation "regelhaft", häufig, gelegentlich oder nur selten zur Anwendung kommt.

Da der OPS in der Version 2009 keinen Hinweis auf die Kodierung von Teilmaßnahmen des komplexen Eingriffs "Revision eines arteriovenösen Shuntes" enthielt, kam allenfalls die vom Sachverständigen vorgeschlagene zusätzliche Kodierung des nicht erlösrelevanten "Informations-Kodes" 5-930.4 (Art des Transplantates: Alloplastisch) in Betracht, da die zusätzliche Verschlüsselung eines Informationskodes aus dem Bereich 5-93 durch die einleitenden Hinweisen ermöglicht wurde, nicht jedoch die Kodierung einer weiteren (selbständigen) Prozedur aus dem Bereich 5-39.

Den von den dargelegten Grundsätzen zumindest scheinbar abweichenden Ausführungen des DIMDI in FAQ Nr. 0011

"Im OPS sind nicht alle Kombinationsmöglichkeiten von Operationen/Prozeduren mit dem Hinweis gekennzeichnet, dass eine zusätzliche Kodierung erforderlich und möglich ist. Grundsätzlich ist alles, was regelhaft Bestandteil des kodierten Eingriffes ist, im Kode abgebildet. Darüber hinausgehende Maßnahmen sind zusätzlich zu kodieren, auch wenn es keinen entsprechenden Hinweis im OPS gibt."

kommt keine Bindungswirkung zu (vgl. Sächsisches LSG, Urteil vom 10. April 2019 - L 1 KR 42/15 - Rn. 61 juris), ganz unabhängig von der Frage, was im Einzelfall überhaupt als regelhafter Bestandteil eines Eingriffs anzusehen ist.

Damit hat die Beklagte der Berechnung des Vergütungsanspruchs der Klägerin im Ergebnis zu Recht die vom MDK vorgeschlagene DRG F59A zugrunde gelegt. Die klägerseits geltend gemachten Forderungen sind durch Aufrechnung erloschen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für eine Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich (§ 160 Abs. 2 SGG).