Ein gebührenrechtlicher Anspruch auf Vergütung des Separierens von Zähnen, das der Vorbereitung der kieferorthopädischen Maßnahme der Eingliederung eines Bandes zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel (Bebänderung) dient, ergibt sich weder unmittelbar noch analog aus Nr. 2030 GOZ 2012.
Das angefochtene Urteil wird geändert.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens beider Instanzen.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 vom Hundert des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird zugelassen.
Die Klägerin ist Beamtin im Dienste des beklagten Landes. Am 19. April 2016 beantragte sie u. a. die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für eine im Oktober 2015 begonnene und im März 2016 abgeschlossene kieferorthopädische Behandlung ihres am 10. Oktober 2003 geborenen Sohnes G. . Dazu legte sie die Rechnung der behandelnden Zahnärzte Dr. S. und Dr. C. vom 13. April 2016 vor. Mit dieser Rechnung waren für den Behandlungstag des 23. Februar 2016 u. a. - ohne Angabe einer Region - vier Leistungen nach Nr. 2030 GOZ berechnet worden. Insoweit ergab sich angesichts des angesetzten 2,3fachen Gebührensatzes eine Forderung in Höhe von insgesamt 33,64 Euro.
Mit Bescheid vom 11. Mai 2016 lehnte die Bezirksregierung N. die Gewährung von Beihilfe bezogen auf die Rechnung vom 13. April 2016 teilweise ab. Soweit dies die für die Behandlung am 23. Februar 2016 angesetzte Gebührenposition nach Nr. 2030 GOZ betraf, erhob die Klägerin unter dem 31. Mai 2016 Widerspruch. Zur Begründung verwies sie auf den GOZ-Kommentar der Bundesärztekammer, dem zufolge das Separieren aus kieferorthopädischen Gründen von Nr. 2030 GOZ erfasst werde. Ferner führte sie aus, dass das Separieren der großen Backenzähne im Falle der kieferorthopädischen Behandlung ihres Sohnes erforderlich gewesen sei, um günstige räumliche Verhältnisse für das Anlegen der Bänder zu schaffen.
Mit Bescheid vom 16. März 2017 wies die Bezirksregierung N. den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus: Die Gebührenziffer 2030 GOZ könne, wie auch der einschlägige Runderlass vom 16. November 2012 ausführe, nach dem Wortlaut des beigegebenen Leistungstextes nur bei solchen besonderen Maßnahmen berechnet werden, die sich auf die Bearbeitung (Präparieren oder Füllen) von Kavitäten, d. h. von Hohlräumen im Zahn, bezögen, nicht aber auch neben kieferorthopädischen Leistungen nach Nr. 6100 bis 6130 GOZ. Die im Leistungstext beispielhaft aufgezählten Maßnahmen wie etwa das Separieren seien Maßnahmen, die begleitend neben der eigentlichen Zahnpräparation oder Füllungstherapie durchgeführt würden, um diese zu erleichtern oder zu ermöglichen.
Am 12. April 2017 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie geltend gemacht: Die GOZ enthalte keinen Hinweis darauf, dass eine gesonderte Abrechnung des Separierens von Zähnen vor der Eingliederung kieferorthopädischer Behandlungsapparaturen ausgeschlossen sei. Da Nr. 2030 GOZ unter die allgemeinen konservierenden Leistungen falle und die kieferorthopädischen Leistungen separat im Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses geregelt seien, spreche nichts gegen eine parallele Anwendbarkeit. Nach dem Wortlaut der Nr. 2030 GOZ sei es nicht eindeutig, dass das Merkmal Präparieren nur als "Präparieren einer Kavität" zu verstehen sei. "Präparieren" bedeute dem Wortsinn nach allgemein "vorbereiten, rüsten, instand setzen": Ein Präparieren könne daher auch vorliegen, wenn es im - sicherlich häufigen, auch hier gegebenen - Einzelfall erforderlich sei, vor einer Bebänderung die approximalen Kontaktpunkte der Zähne zu trennen.
Die Klägerin hat sinngemäß beantragt,
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der Bezirksregierung N. vom 11. Mai 2016 und deren Widerspruchsbescheides vom 16. März 2017 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 26,91 Euro zu bewilligen.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat er auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides Bezug genommen. Zu dem Urteil der 5. Kammer des Verwaltungsgerichts N. vom 22. Februar 2017 - 5 K 397/16 -, das die kieferorthopädische "Präparation durch Separieren eines Zahns" als eine nicht notwendig in Ziffer 6120 GOZ enthaltene und daher nach § 4 Abs. 2 GOZ selbständig abrechenbare Leistung nach Nr. 2030 GOZ angesehen hat, hat der Beklagte auf einen entsprechenden gerichtlichen Hinweis hin ferner das Folgende ausgeführt: Dem Urteil könne nicht gefolgt werden. Das Separieren von einer Bebänderung könne nicht nach Nr. 2030 GOZ (analog) abgerechnet werden, weil es mit dem von dieser Gebührenziffer erfassten Separieren bei Präparations- und/oder Füllungsleistungen nach Behandlungsaufwand und Praxiszeit in keiner Weise vergleichbar sei. Das Separieren vor einer Bebänderung bestehe nur in dem Anbringen von Separiergummis und dem anschließenden Separiervorgang außerhalb der Praxis als "passivem" Bestandteil der Zielleistung. Das Separieren bei Präparations- und/oder Füllungsleistungen hingegen sei aktiver Bestandteil der Behandlung und erfolge im Rahmen der Therapiesitzung. Um die Zähne im Zusammenhang mit mehrflächigen Füllungsleistungen zu separieren, müsse zunächst eine Matrize appliziert werden. Diese müsse anschließend mit einem Keil zwischen den Zähnen so befestigt werden, dass ein speicheldichter Abschluss entstehe und die Matrize eng an den Rand der Kavität adaptiert werden könne. Diese Maßnahme diene dazu, den Zutritt von Speichel zu vermeiden und gewebeirritierende Füllungsüberschüsse im Bereich der Zahnzwischenräume zu verhindern. Liege der Rand der Kavität u. U. zudem noch auf Höhe oder tief unterhalb des Zahnfleischrandes, so müssten das störende Zahnfleisch zusätzlich entfernt und dabei auftretende Blutungen gestillt werden. Auch bei Präparationsleistungen bei der Versorgung mit festsitzendem Zahnersatz sei die Entfernung störenden Zahnfleisches und Blutungsstillungen regelmäßig notwendig.
Durch das angefochtene, nach entsprechenden Verzichtserklärungen der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung ergangene Urteil vom 11. April 2018, auf das wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben. Zur Begründung hat es im Kern ausgeführt: Die Klägerin habe einen Anspruch auf Gewährung der begehrten Beihilfe. Die in Ansatz gebrachte Gebühr stelle eine notwendige Aufwendung in angemessenem Umfang dar. Die "Präparation durch Separieren eines Zahns" könne auch bei der Vorbereitung einer kieferorthopädischen Behandlung notwendig sein. Die entsprechende Leistung sei nach § 4 Abs. 2 GOZ selbständig über Nr. 2030 GOZ abrechenbar. Sie sei nicht schon in der Leistung "Eingliederung eines Bandes" nach Nr. 6120 GOZ als Teilleistung enthalten. Sie stelle sich nämlich nicht als ein methodisch notwendiger Bestandteil einer Bebänderung dar, weil sie diese (wegen eines zu geringen Zahnabstands) zwar häufig vorbereiten werde, aber eben nicht in jedem Fall erforderlich sei. Zudem spreche nichts dafür, dass die Bewertung der Leistung nach Nr. 2030 GOZ (65 Punkte) in der Bewertung der Leistung nach Nr. 6120 (230 Punkte) mitberücksichtigt worden sei. Die Eingliederung eines Bandes ohne Separationsleistung wäre dann nur mit 165 Punkten (230 Punkte - 65 Punkte) und damit mit weniger Punkten bewertet als die weniger aufwendige Eingliederung eines Teilbogens nach Nr. 6140 GOZ (210 Punkte).
Zur Begründung seiner mit Senatsbeschluss vom 11. Februar 2021 zugelassenen Berufung trägt der Beklagte über sein bisheriges Vorbringen hinaus im Wesentlichen vor: Das Verwaltungsgericht lege den eindeutigen Wortlaut der Nr. 2030 GOZ falsch aus, indem es sich isoliert auf das Wort "Separieren" in dem Klammerzusatz des Leistungstextes stütze. Es vernachlässige, dass die im Klammerzusatz beispielhaft aufgeführten besonderen Maßnahmen stets der Vorbereitung einer konservierenden Behandlung (Präparieren oder Füllen von Kavitäten) dienen müssten, was bei der Vorbereitung einer Bebänderung nicht der Fall sei. Unerheblich sei daher, dass kieferorthopädische Maßnahmen unter den Voraussetzungen des § 4 Abs. 2 GOZ grundsätzlich auch nach anderen Gebührenziffern als denen des Abschnittes G abgerechnet werden könnten. Gleiches gelte für die Ausführungen des Verwaltungsgerichts zu der Frage, ob das Separieren ggf. Bestandteil der Nr. 6120 GOZ sei. Eine analoge Anwendung der Nr. 2030 GOZ auf das Separieren vor einer Bebänderung scheitere - wie bereits früher näher dargelegt - an dessen Gleichwertigkeit mit dem Separieren beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten.
Der Beklagte beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
das angefochtene Urteil zu ändern und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
Zur Begründung verteidigt sie das angefochtene Urteil und trägt über ihr bisheriges Vorbringen hinausgehend vor: Da Nr. 2030 GOZ wegen der nur bespielhaft genannten besonderen Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten einen weiten Anwendungsbereich habe, müsse diese "Öffnung des Anwendungsbereichs auch auf kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen übertragen werden". Hierfür sprächen auch die Systematik und das Fehlen einer korrespondierenden Ziffer in anderen Abschnitten der GOZ. Sofern eine unmittelbare Anwendung von Nr. 2030 GOZ ausscheide, sei die dann anzunehmende Regelungslücke angesichts der Gleichwertigkeit der zu vergleichenden Maßnahmen jedenfalls durch eine analoge Anwendung der Nr. 2030 GOZ zu schließen. Die Vergleichsbetrachtung müsse nach "Art, Kosten und Zeitaufwand" erfolgen. Das Kriterium der Art stelle dabei auf das jeweils angestrebte Behandlungsergebnis ab, weshalb die dafür zu erbringenden Arbeitsschritte unerheblich seien. Das Behandlungsziel sei aber in beiden Fällen die vorübergehende Aufhebung des Kontakts bzw. die Trennung der approximalen Kontaktpunkte zwischen den Zähnen. Die fehlerhafte Auslegung des Begriffs des "Präparierens" durch den Beklagten zeige sich auch daran, dass das Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung der Füllung bei bestimmten GOZ-Ziffern gerade nicht berechnungsfähig sei. Ferner sprächen auch die weiteren Vergleichsmaßstäbe der Kosten und des Zeitaufwandes hier für eine analoge Anwendung der Nr. 2030 GOZ.
Auf Nachfrage des Senats vom 11. Februar 2021 haben der Beklagte und die Klägerin mit Schriftsätzen vom 22. Februar 2021 bzw. 26. Februar 2021 erklärt, dass sie - bei bestehendem Einverständnis mit einer Entscheidung des Berichterstatters anstelle des Senats - auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichten.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (1 Heft) Bezug genommen.
Mit dem Einverständnis der Beteiligten entscheidet der Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung (§ 125 Abs. 1 Satz 1 VwGO i. V. m. §§ 87a Abs. 2 und 3, 101 Abs. 2 VwGO).
Die zulässige Berufung des Beklagten ist begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die ihr erstinstanzlich zuerkannte Gewährung einer Beihilfe i. H. v. 26,91 Euro zu den Aufwendungen i. H. v. 33,64 Euro, die ihr für die in der zahnärztlichen Rechnung vom 13. April 2016 nach GOZ Nr. 2030 abgerechneten vier "Besonderen Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten" (Behandlungstag: 23. Februar 2016) entstanden sind, vgl. § 113 Abs. 5 VwGO. Nur über diesen Beihilfeanspruch hat das Verwaltungsgericht entschieden. Es hat in den Entscheidungsgründen (UA S. 4, zweiter Absatz, Zeile 6) zwar davon gesprochen, dass die streitige Gebühr "im Zusammenhang mit der Eingliederung eines Bandes hinsichtlich der Zähne 16 und 26" in Ansatz gebracht worden sei, was, wenn dies richtig wäre, die ebenfalls nach Nr. 2030 GOZ abgerechnete, auf 16,82 Euro bezifferte Gebühr für die Behandlungsmaßnahme vom 15. März 2016 bezeichnen würde. Der im Urteil wiedergegebene Klageantrag und der Urteilstenor nennen als streitige Summe aber jeweils 26,91 Euro (= 33,64 Euro x 80 %) und belegen damit eindeutig, dass Gegenstand der Entscheidung allein ein Beihilfeanspruch für die Aufwendungen für den (einzigen) Rechnungsposten über 33,64 Euro gewesen ist, hinsichtlich dessen in der Rechnung auch keine Region (Bereich des Gebisses) angegeben ist.
Ob ein Anspruch auf Beihilfe besteht, beurteilt sich nach der Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen. In rechtlicher Hinsicht maßgeblich sind daher die beihilferechtlichen Normen, die zu diesem Zeitpunkt gegolten haben.
Vgl. BVerwG, Urteile vom 23. April 2015- 5 C 2.14 -, juris, Rn. 10, und vom 2. April 2014 - 5 C 40.12 -, juris, Rn. 9; ferner OVG NRW, Urteile vom 19. Januar 2018 - 1 A 2044/15 -, juris, Rn. 27 f., und vom 19. Oktober 2017- 1 A 1712/14 -, juris, Rn. 43 f., jeweils m. w. N.
Anzuwenden sind hier daher § 77 des Beamtengesetzes für das Land Nordrhein-Westfalen vom 21. April 2009 (Landesbeamtengesetz - LBG NRW) in der bis zum 30. Juni 2016 geltenden - alten - Fassung (im Folgenden: LBG NRW 2009) und die auf der Grundlage der Verordnungsermächtigung in § 77 Abs. 8 LBG NRW 2009 erlassene Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW - BVO NRW) vom 5. November 2009 (GV. NRW. S. 602) in ihrer zuletzt durch Sechste Verordnung zur Änderung der Beihilfenverordnung NRW vom 1. Dezember 2015 (GV. NRW. S. 844) geänderten Fassung (im Folgenden: BVO NRW).
Zwar war die Klägerin im maßgeblichen Zeitpunkt als besoldete Beamtin des beklagten Landes - unstreitig - dem Grunde nach beihilfeberechtigt und waren, wie die Beteiligten ebenfalls übereinstimmend zugrunde legen, die Aufwendungen, die ihr in Krankheitsfällen für ihren nicht selbst beihilfeberechtigten, berücksichtigungsfähigen Sohn erwuchsen, grundsätzlich mit einem Bemessungssatz von 80 vom Hundert beihilfefähig (vgl. § 77 Abs. 1 und 2 LBG NRW 2009, § 1 Abs. 1 Nr. 1, § 2 Abs. 1 Nr. 1 lit c), Abs. 2 und § 12 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 BVO NRW). Auch die besondere Voraussetzung des § 4 Abs. 2 lit. a) Halbsatz 1 BVO NRW (Altersbegrenzung bei kieferorthopädischen Behandlungen) ist hier erfüllt.
Dem Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu der in Rede stehenden Aufwendung steht aber § 77 Abs. 3 und 8 Satz 1 LBG NRW 2009 i. V. m. § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW entgegen. Nach der zuletzt genannten Vorschrift sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange (u. a.) in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung und Linderung von Leiden und zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden. Zwar handelt es sich bei der erfolgten kieferorthopädischen Behandlung (auch) hinsichtlich des hier betroffenen Behandlungsschrittes- unstreitig - um eine medizinisch notwendige Maßnahme. Die hierfür in Rechnung gestellte Gebührenforderung ist aber in beihilferechtlicher Hinsicht bereits dem Grunde nach keine "notwendige Aufwendung in angemessenem Umfange", weil der Zahnarzt die Gebühr nach Nr. 2030 GOZ 2012 nicht (analog) für das Separieren von Zähnen vor der kieferorthopädischen Maßnahme der Bebänderung in Ansatz bringen durfte.
Ob die Honorarforderung eines Arztes für eine ärztliche oder zahnärztliche Behandlung rechtmäßig ist, beurteilt sich nicht nur für das Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Patient, sondern (jedenfalls soweit es - wie hier - keine abweichenden beihilferechtlichen Bestimmungen gibt) auch für das Beihilferecht ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte bzw. Zahnärzte, da (zahn)ärztliche Hilfe in aller Regel nach Maßgabe dieser Gebührenordnungen zu erlangen ist. Maßgebend sind insoweit die im Zeitpunkt der Behandlung geltenden einschlägigen Vorschriften des (zahn)ärztlichen Gebührenrechts in ihrer Auslegung durch die Zivilgerichte, die darüber letztverbindlich entscheiden.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 16. Dezember 2009- 2 C 79.08 -, juris, Rn. 14, und Beschluss vom 5. Januar 2011 - 2 B 55.10 -, juris, Rn. 4, jeweils m. w. N.; ferner OVG NRW, Urteil vom 23. November 2018 - 1 A 1825/16 -, juris, Rn. 30.
Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg im konkreten Fall nicht ergangen und ist die streitige Auslegungsfrage zum ärztlichen Gebührenrecht auch nicht anderweitig von den Zivilgerichten höchstrichterlich geklärt oder durch eine einheitliche Rechtsprechung der Instanzgerichte beantwortet worden, hat der Dienstherr selbstständig zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Da dem Dienstherrn insoweit ein Beurteilungs- oder Ermessensspielraum nicht zusteht, unterliegt diese Frage ungeachtet einer von ihm durch Verwaltungsvorschrift zu Lasten der Beihilfeberechtigten angestrebten beihilferechtlichen Klärung, wie sie hier durch den Runderlass des Finanzministeriums B 3100 - 3.1.6.2.A - IV A 4 vom 16. November 2012, MBl. NRW 2012, S. 697 erfolgt ist, grundsätzlich der vollen verwaltungsgerichtlichen Kontrolle.
Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 30. Mai 1996- 2 C 10.95 -, juris, Rn. 20; ferner OVG NRW, Urteile vom 15. März 2016 - 1 A 120/15 -, juris, Rn. 21, und vom 23. November 2018- 1 A 1825/16 -, juris, Rn. 32 bis 41.
Nach Maßgabe des Vorstehenden richtet sich die Rechtmäßigkeit der hier streitigen zahnärztlichen Abrechnung nach der im Zeitpunkt der Behandlung am 23. Februar 2016 geltenden Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) in der zuletzt durch Erste Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 5. Dezember 2011 (BGBl. I 2011 S. 2661) geänderten, seit dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung (im Folgenden: GOZ 2012). Die danach einschlägigen Regelungen erlauben die hier streitige Abrechnung nicht.
1. Eine gebührenrechtlicher Anspruch auf Vergütung des Separierens von Zähnen, das - wie hier - der Vorbereitung der kieferorthopädischen Maßnahme der Eingliederung eines Bandes zur Aufnahme orthodontischer Hilfsmittel (Bebänderung) dient, ergibt sich zunächst nicht unmittelbar aus § 4 Abs. 1 GOZ 2012 i. V. m. der von dem Zahnarzt geltend gemachten und auch nur in Betracht kommenden Nr. 2030 der Anlage 1 (Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen).
In diesem Sinne auch die zu der insoweit inhaltsgleichen Vorgängervorschrift Nr. 203 GOZ 1988 erfolgte, weder der Seite der Krankenversicherungen noch der Seite der Zahnärztekammern zuzuordnende Kommentierung von Meurer, GOZ, 2. Aufl. 1991, S. 155, die bis zu ihrem 1989 erfolgten Wechsel in das Amt der Vizepräsidentin des Bundesversicherungsamts im Amte einer Ministerialrätin Leiterin des Referats Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte im damaligen Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung war (zu diesen Angaben vgl. die Titelseite des Kommentars und den Artikel "Berufen, Herbert Schillinger", in: Deutsches Ärzteblatt 2003, Jg. 100, Heft 28-29, S. A 1958; ebenso ferner VG Augsburg, Urteil vom 27. Mai 1999 - Au 2 K 99.316 -, juris, Rn. 19.
Diese Gebührenziffer erfasst als Leistung nach ihrem Wortlaut "besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (...), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich" und führt in dem Klammerzusatz als Beispiele das Separieren, das Beseitigen störenden Zahnfleisches und die Stillung einer übermäßigen Papillenblutung auf. Aus dieser Regelungstechnik ergibt sich ohne weiteres, dass sich die beispielhaft angeführten besonderen Leistungen ebenso wie die im "weiten" Anwendungsbereich der Norm sonst noch in Betracht kommenden Leistungen - sollen sie nach Nr. 2030 GOZ 2012 abrechnungsfähig sein - stets als besondere Maßnahme beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten darstellen müssen. Ihre Funktion muss mithin darin bestehen, die dem Zahnerhalt dienenden, konservierenden Leistungen des Präparierens (Bearbeitung der Zahnhartsubstanz im Zusammenhang mit der Füllungstherapie oder zur Vorbereitung insbesondere von Überkronungen) oder des Füllens von Kavitäten als besondere Maßnahmen zu erleichtern oder überhaupt erst zu ermöglichen.
So ausdrücklich Meurer, GOZ, 2. Aufl. 1991, S. 154 f., zu der insoweit inhaltsgleichen Vorgängervorschrift Nr. 203 GOZ 1988; ebenso VG Augsburg, Urteil vom 27. Mai 1999- Au 2 K 99.316 -, juris, Rn. 19; vgl. auch LGDuisburg, Urteil vom 14. Februar 2017- 1 O 86.16 -, juris, Rn. 55, wonach Ziffer 2030 GOZ "nur abgerechnet werden" kann, "wenn besondere Maßnahmen beim Reparieren oder Füllen eines Zahns erforderlich waren".
Dieser Befund der Auslegung nach dem Wortlaut der Vorschrift findet seine Bestätigung darin, dass Nr. 2030 GOZ 2012 systematisch den unter "C." aufgeführten Gebührennummern und damit den "Konservierenden Leistungen" zugeordnet ist.
Das gegenteilige Verständnis der Norm
- vgl. die Kommentierung bei Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Januar 2021, Anm. 2.1.2 zu GOZ Nr. 2030, und das dieser Kommentierung folgende Urteil des VG Köln vom 13. Dezember 2013 - 19 K 4610/12 -, juris, Rn. 32 f.; im Ergebnis auch - ohne Beifügung einer Begründung - GOZ, Kommentar der Bundeszahnärztekammer in Zusammenarbeit mit den (Landes-)Zahnärztekammern, Stand: Januar 2021, GOZ Nr. 2030 (im "Kommentar zur Leistungsbeschreibung") und Nr. 6120 (unter "Zusätzlich berechnungsfähige Leistungen") -
ist nicht haltbar. Die bloße "Aufnahme expressis verbis des Wortes 'Separieren' in die Leistungslegende der GOZ-Nr. 2030" stellt keineswegs "an sich schon klar, dass der Aufwand für das Vorbereiten der Zähne zur Aufnahme kieferorthopädischer Bänder mittels Separiergummis oder Ähnlichem nach GOZ-Nr. 2030 berechenbar ist". Eine solche isolierte Betrachtung des Wortes "Separieren" bei der Auslegung verkennt den oben dargestellten Zusammenhang, in den dieses Tatbestandsmerkmal ersichtlich gestellt ist. Entsprechendes gilt für die dortige Behauptung, "Präparieren" bedeute seinem Wortsinn nach nicht etwa "Zahn für eine Krone beschleifen", sondern "allgemein 'vorbereiten, rüsten, instand setzen'", und das Einbringen von Separiergummis diene der Vorbereitung bzw. dem Instandsetzen derjenigen - nicht lückig stehenden - Zähne, die bebändert werden sollten.
Vgl. insoweit auch GOZ, Kommentar der Bundeszahnärztekammer in Zusammenarbeit mit den (Landes-)Zahnärztekammern, Stand: Januar 2021, GOZ Nr. 2030: "Das 'Präparieren' ist als die mechanische Bearbeitung von Zahnhartsubstanz, ggf. auch Implantatabutments zu verstehen. 'Besondere Maßnahmen' sind deshalb möglich beim Präparieren von Kavitäten, beim Beschleifen von Zähnen zur Kronenversorgung, bei der intraoralen Umgestaltung vom Implantataufbauten oder beim Aufbereiten von Wurzelkanälen."
Die allgemeine Erwägung des Verwaltungsgerichts, es sei grundsätzlich anerkannt, dass Kieferorthopäden indizierte selbständige Behandlungsmaßnahmen, auch soweit deren Leistungslegende sich in anderen Abschnitten der Gebührenordnung finde, gesondert abrechnen dürften,
so schon OVG Koblenz, Urteil vom 20. Januar 1995 - 2 A 11206/94 -, NVwZ-RR 1995, 454 ff. (455),
rechtfertigt keine abweichende Bewertung, weil sich Nr. 2030 GOZ 2012 gerade nicht als offen für eine unmittelbare Heranziehung erweist.
2. Der in Rede stehende Gebührenanspruch kann auch nicht mit Erfolg auf eine analoge Heranziehung der Nr. 2030 GOZ 2012 gestützt werden, weil jedenfalls die Voraussetzungen einer solchen analogen Anwendung hier nicht erfüllt sind.
Dazu, dass es für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen unbeachtlich ist, ob die Rechnung einen Hinweis auf die entsprechende Anwendung der Gebührenvorschrift enthält oder nicht, vgl. das Senatsurteil vom 23. November 2018- 1 A 1825/16 -, juris, Rn. 69 f., m. w. N.
Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ können selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden. Dabei beurteilt sich zunächst die Frage, ob eine Leistung, die gleichzeitig oder im Zusammenhang mit anderen Leistungen erbracht wird, selbständig berechnungsfähig ist, auch im Rahmen einer analogen Anwendung von Gebührenvorschriften neben den Berechnungsbestimmungen des Gebührenverzeichnisses selbst vor allem nach Maßgabe des sog. Doppelberechnungsverbots (§ 4 Abs. 2 Satz 2 bis 4 GOZ).
Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. Februar 2021- 5 C 7.19 -, bislang nur als "Nachricht" und nicht im Volltext in juris verfügbar.
Die weitere Frage, ob die Leistung, die dem analog herangezogenen Gebührentatbestand zugrunde liegt, der "neuen" Leistung gleichwertig ist, muss anhand einer wertenden Gesamtbetrachtung beantwortet werden.
Vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Januar 2021, GOZ § 6 Rn. 6, und GOZ, Kommentar der Bundeszahnärztekammer in Zusammenarbeit mit den (Landes-)Zahnärztekammern, Stand: Januar 2021, GOZ § 6 Kurzkommentar, Anm. 1.
Hierbei kommt es, wie § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ seinem Wortlaut ("und", nicht etwa "oder") nach ausdrücklich anordnet, auf die Gleichwertigkeit der Leistung sowohl nach der Art als auch nach dem Kosten- und Zeitaufwand an.
Insoweit abweichend Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Januar 2021, GOZ § 6 Rn. 6: "Für eine Analogberechnung ist es nicht erforderlich, dass alle drei genannten Kriterien kumulativ (...) gegeben sind"; eher wie hier: GOZ, Kommentar der Bundeszahnärztekammer in Zusammenarbeit mit den (Landes-)Zahnärztekammern, Stand: Januar 2021, GOZ § 6 Kurzkommentar, Anm. 1: "Nicht alle drei Kriterien müssen nebeneinander gleichrangig erfüllt werden".
Der Art nach vergleichbar sind Leistungen, die entweder vom Leistungsziel oder vom Behandlungsablauf her der neuen Leistung verwandt sind. Hinsichtlich des Zeit- und Kostenaufwands kommt es maßgeblich auf die jeweils tatsächlich anfallenden Behandlungskosten bzw. den jeweils konkret erforderlichen Zeitaufwand für die Behandlung an.
Vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, Stand: Januar 2021, GOZ § 6 Rn. 6.
In Anwendung dieser Maßstäbe scheidet eine analoge Heranziehung der Nr. 2030 GOZ für das hier gegebene, eine Bebänderung vorbereitende Separieren ungeachtet der Frage, ob diese (unbedeutende) Leistung überhaupt selbständig berechnungsfähig oder als regelhafter Bestandteil einer Bebänderung von Nr. 6020 GOZ abgegolten ist,
zu den insoweit inhaltsgleichen Vorgängervorschriften Nr. 203, 610 und 612 GOZ 1988 im letzteren Sinne Meurer, GOZ, 2. Aufl. 1991, S. 155: "Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen sind mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 abgegolten, auch wenn Zahnflächen vor dem Anbringen der Behandlungsmittel präpariert werden, z. B. bei Kontaktpunkten mit dem Nachbarzahn.",
aus, weil die Leistungen jedenfalls der Art nach und nach dem Zeitaufwand nicht gleichwertig sind.
Zwar mag der Klägerin zuzugeben sein, dass das Leistungsziel bei dem Separieren nach Nr. 2030 GOZ dem hiesigen Leistungsziel insoweit entspricht, als jeweils eine vorübergehende Trennung der approximalen Kontaktpunkte zwischen den Zähnen erreicht werden soll. Die Leistungsziele unterscheiden sich aber maßgeblich durch den Umstand, dass es bei dem Separieren zur Vorbereitung einer Bebänderung mit der angestrebten Trennung im Sinne eines Abstandhaltens sein Bewenden hat (vgl. insoweit auch den dies bestätigenden erstinstanzlichen Vortrag der Klägerin zu dem Zweck des abgerechneten Separierens), während bei dem - in erster Linie bei der Füllungstherapie erforderlichen - Separieren nach Nr. 2030 GOZ ein weiteres Behandlungsziel besteht. Nach der- überzeugenden - Sachdarstellung des Beklagten, der die Klägerin auch nicht entgegengetreten ist, geht es bei dem Separieren i. S. v. Nr. 2030 GOZ nämlich zugleich darum, durch geeignete Maßnahmen (Anwendung von Matrizen und Keilen)
- zu dieser Anwendung vgl. ergänzend etwa auch den Eintrag "Amalgamfüllung", Abschnitt "Die Verfahrensschritte im Einzelnen" auf der am 26. April 2021 abgerufenen Webseite www.zahngesundheitonline.com: "bei approximalen (im Kontakt zum Nachbarzahn liegenden) Füllungen Anlegen einer schraubbaren, dem Stopfdruck widerstehenden Matrize" und "Fixieren des Matrizenabschlusses im Approximalraum mittels Keil"; vgl. ferner Priv.-Doz. Dr. Norbert Hofmann, Kompositfüllungen im Seitenzahngebiet, in: Bayerisches Zahnärzteblatt 4/2018, S. 61 ff. (zu den Hilfsmitteln zur Herstellung guter Approximalkontakte: Matrizen, Keile und Spannringe) -
die Füllung des zu konservierenden Zahnes in der Weise zu sichern, dass der Zutritt von Speichel vermieden wird und es nicht zu gewebeirritierenden Füllungsüberschüssen im Bereich der Zahnzwischenräume kommt.
Ferner kann auch der zeitliche Aufwand für ein Separieren im Vorfeld einer Bebänderung (eine Kieferhälfte) angesichts der obigen, von der Klägerin hinsichtlich seiner Richtigkeit nicht in Zweifel gezogenen Sachdarstellung des Beklagten nicht einmal ansatzweise mit dem - ungleich höheren - zeitlichen Aufwand für ein Separieren beim (Präparieren oder) Füllen von Kavitäten gleichgesetzt werden. Der vor allem bei Füllungsleistungen erforderlich werdende Separiervorgang ist danach aktiver und aufwendiger Bestandteil der Behandlung und erfolgt im Rahmen der Therapiesitzung, wobei eine Matrize appliziert und mit einem Keil zwischen den Zähnen so befestigt werden muss, dass für die Zeit der Füllungstherapie ein speicheldichter Abschluss entsteht und gewebeirritierende Füllungsüberschüsse im Bereich der Zahnzwischenräume verhindert werden. Das Separieren zur Vorbereitung einer Bebänderung erschöpft sich hingegen in dem einfachen Vorgang, zwischen den zu bebändernden Zähnen und ihren Nachbarzähnen (also in die Approximalräume) einen kleinen Gummiring einzubringen, der durch bloßen Zeitablauf außerhalb der Praxis die Zähne geringfügig auseinanderschiebt und bei dem nächsten Praxisbesuch die Bebänderung ermöglicht.
Mit diesen Ausführungen, nach denen das Separieren zur Vorbereitung einer Bebänderung keinen nennenswerten Aufwand verursacht und ein einfacher Vorgang ist, ist zugleich dem systematischen Argument des Verwaltungsgerichts die Grundlage entzogen, die Eingliederung eines Bandes ohne Separationsleistung wäre statt mit 230 Punkten nur mit 165 Punkten (230 Punkte abzüglich 65 Punkten) bewertet, was zu einem Wertungswiderspruch zu der weniger aufwendigen Eingliederung eines Teilbogens führen würde, die mit 210 Punkten bewertet sei. Handelt es sich nämlich bei dem Separieren zur Vorbereitung einer Bebänderung um eine durchaus geringfügige, keinen nennenswerten Aufwand verursachende Maßnahme, dürfte ein nennenswerter Abzug von den 230 Punkten nicht gerechtfertigt sein, wenn die Bebänderung im Einzelfall kein vorheriges Separieren erfordert.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 167 Abs. 1 VwGO, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Revision wird nach §§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO, 127 Nr. 2 BRRG zugelassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Es erscheint im Interesse der Einheitlichkeit der Rechtsprechung geboten, die entscheidungserhebliche konkrete fallübergreifende Rechtsfrage des revisiblen Rechts höchstrichterlich zu klären, ob die Gebühr nach Nr. 2030 GOZ 2012 für das Separieren von Zähnen vor einer Bebänderung und damit im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung (analog) in Ansatz gebracht werden darf und deshalb eine beihilferechtlich notwendige Aufwendung in angemessenem Umfange für eine zahnärztliche Leistung sein kann.