SG Trier, Gerichtsbescheid vom 20.08.2020 - S 5 KR 49/20
Fundstelle
openJur 2021, 12902
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Tenor

1. Der Bescheid der Beklagten vom 06.08.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2020 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine bariatrisch-chirurgische Maßnahme in Form einer Magenbypass-Operation zu gewähren.

3. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.

Tatbestand

Mit der am 13.02.2020 beim Sozialgericht Trier erhobenen Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 06.08.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2020 begehrt die Klägerin die Gewährung einer bariatrisch-chirurgischen Maßnahme in Form einer Magenbypass-Operation.

Die 1984 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte am 08.07.2019 unter Vorlage eines Attestes von Dr. L. (MVZ der B. B. T. - aus diabetologischer Sicht Indikation zur bariatrisch-chirurgischen Maßnahme - sowie eines Arztbriefes von Prof. Dr. R./ Frau Th. (konservative Therapie/multimodales Konzept erschöpft, weder Diäten noch Bewegung hätten in der Vergangenheit Erfolge gezeitigt) die Durchführung einer Magenbypass-Operation.

Die Klägerin ist seit ihrer Kindheit stark übergewichtig und wiegt aktuell bei einer Größe von 1,67 m 146 Kg, woraus sich ein BMI von über 52 errechnet. Bei ihr besteht zudem ein Diabetes mellitus Typ 2.

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung - MDK - teilte in Stellungnahmen vom 02.08.2019 und 09.09.2019 mit, nach dem Leitfaden des MDK könne eine Indikation für eine Magenbypass-Operation trotz der morbiden Adipositas Grad III nicht bestätigt werden. Eine Patientencompliance könne derzeit nicht abgeleitet werden, der Behandlungserfolg sei damit nicht gesichert. Auch sei nicht erkennbar, in welcher Form eine Ernährungsberatung stattgefunden habe.

Gestützt darauf lehnte die Beklagte den Antrag ab.

Die Klägerin macht - wie schon im Widerspruchsverfahren - geltend, aus der vorgelegten gutachtlichen Stellungnahme des SANA-Klinikums (Prof. Dr. R.) ergebe sich die Notwendigkeit der begehrten Magenbypass-Operation.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 06.08.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2020 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine bariatrisch-chirurgische Maßnahme in Form einer Magenbypass-Operation zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie bezieht sich hierzu auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und legt eine weitere Stellungnahme des MDK vom 09.07.2020 vor. Danach seien - entgegen dem gerichtlichen Hinweis im Schreiben vom 17.06.2020 - die Leitlinien kein alleiniger Maßstab und die frühere Rechtsprechung des BGH und des BSG weiter beachtlich, wonach bei der Klägerin noch kein Fall einer "ultima ratio" vorliege, da bisher noch kein multimodales Adipositas-Programm stattgefunden habe.

Zur Ergänzung des Tatbestands im Einzelnen wird auf die Prozessakte sowie die vorgelegte Beklagtenakte Bezug genommen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Gründe

Die Klage ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 90, 87 SGG) erhoben, und hat auch in der Sache Erfolg, denn die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig.

Das Gericht konnte nach Anhörung der Beteiligten gemäß § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil der Sachverhalt geklärt ist und die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher und rechtlicher Art aufweist. Insoweit gelten die Vorschriften über Urteile entsprechend.

Die Klägerin hat gemäß §§ 27, 39 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung zur Therapie ihrer krankhaften Adipositas. Weil bei ihr allerdings mit der hier konkret begehrten Behandlungsmaßnahme dazu in ein an sich gesundes Organ eingegriffen werden soll, sind besondere Einschränkungen zu beachten und ist eine besondere Rechtfertigung eines solchen Eingriffs erforderlich. Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R; Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R) muss zunächst eine gravierende, dh. krankheitswertige Adipositas vorliegen, was bei einem BMI von > 40 (bei der Klägerin sogar weit darüber) unzweifelhaft der Fall ist. Zudem liegt bei ihr bereits eine erhebliche Begleiterkrankung (Diabetes mellitus) vor. Soweit regelmäßig zudem gefordert wird, dass "konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft" sind, müssen übergewichtige Versicherte dazu regelmäßig über einen längeren Zeitraum (sechs bis zwölf Monate) an einem ärztlich überwachten bzw. koordinierten multimodalen Therapiekonzept (Diätmaßnahmen, Schulungen, Bewegungs- und Psychotherapie) erfolglos (!) teilgenommen haben.

Eine solche Forderung nach einer (erfolglosen!) Teilnahme an einem multimodalen Konzept erscheint hingegen nur sehr begrenzt sinnhaft und wenig motivierend, bzw. überhaupt erfolgversprechend. Denn wenn derart übergewichtige Personen erst einmal von der Wirksamkeit einer bariatrischen Maßnahme überzeugt sind, halten sie regelmäßig aus vielerlei Gründen (z.B. häufiges eigenes Scheitern in der Vergangenheit) konservative Maßnahmen inzwischen für aussichtslos, sind wenig motiviert und scheitern, um die Forderung nach einer (erfolglosen!) Teilnahme zu erfüllen.

Soweit schließlich noch gefordert wird, dass keine wesentlichen medizinischen Kontraindikationen gegen die Durchführung bariatrischer Operationen bestehen, gibt es bei der Klägerin keine hinreichend konkreten Anhaltspunkte für irgendwelche manifesten psychiatrischen Erkrankungen o.ä. Ausschlussgründe. Auch gibt es keine irgendwie zu belegenden Zweifel an einer ausreichenden Motivation der Klägerin zur Einhaltung ärztlicher Vorgaben für das Ernährungsverhalten nach durchgeführter Magenoperation.

Soweit der MDK hier gemutmaßt hat, es sei keine Compliance anzunehmen folgt das Gericht dem ebensowenig, wie dessen eigenen Begutachtungsanleitungen. Auch die von ihm angegebene Rechtsprechung des BSG aus dem Jahre 2003 muss im Lichte der inzwischen geänderten (!) Leitlinien verstanden werden (vgl. auch Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 04.12.2018 - Az.: L 20 KR 191/16). Gerade in dieser Entscheidung (aber auch zB Hessisches LSG, Urteile vom 05.07.2016, L 1 KR 116/15, und vom 22.05.2014, L 8 KR 7/11) wird zu Recht berücksichtigt, dass die Erfolgsaussichten einer rein konservativen Therapie mit dem Ausmaß der Adipositas in einer Wechselbeziehung stehen. Deshalb sind bei einer vergleichsweise gering ausgeprägten Adipositas an die Durchführung einer vorherigen konservativen Therapie strengere Anforderungen zu stellen. Je höher aber der BMI ist, desto schwieriger wird es erfahrungsgemäß, allein durch eine Umstellung der Ernährung, Bewegungs- und Psychotherapie sowie sonstige konservative Maßnahmen eine ausreichende Gewichtsreduktion in angemessener Zeit zu bewerkstelligen.

Deshalb ist es auch nachvollziehbar und plausibel, wenn nach der aktuell gültigen S3-Leitlinie (Version 2.3 - Februar 2018 - AWMF-Register Nr. 088-001): Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Deutsche unter bestimmten Umständen eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden kann, ohne dass zeitnah vorher ein (erneuter) konservativer Therapieversuch erfolgt ist.

Eine solche Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:

- bei Patienten (wie hier die Klägerin) mit einem BMI ≥ 50 kg/m²- bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde- bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Zu dieser Fragestellung bestand unter den beteiligten Experten der Fachgesellschaften im Übrigen ein "starker Konsens"!

Auch die umfassend begründete Stellungnahme von Prof. Dr. R. bestätigt diese Einschätzung im konkreten Fall der Klägerin. Bei den - wie hier - schweren Formen der Adipositas reicht Selbstbehandlung nicht mehr aus und bereits ab einem BMI von sogar nur über 40 haben konservative Therapieverfahren schon eine nur sehr geringe Erfolgsrate.

Auch wenn die Entscheidung nach diesen Ausführungen deshalb hier zugunsten der Klägerin ausfällt, spricht das Gericht damit keineswegs zugleich eine dementsprechende Therapieempfehlung aus. Vielmehr ist es allein Sache der Klägerin, die nicht gering einzuschätzenden Risiken der begehrten Operation, bei der es auch zu tödlichen Verläufen kommen kann, selbst zu bewerten und im Zusammenwirken mit ihren behandelnden Ärzten zu einer Entscheidung zu gelangen. Das Gericht entscheidet hier ausschließlich über das Recht der Klägerin, eine solche Operation als Sachleistung gewährt zu bekommen; es spricht dazu weder eine Empfehlung aus und erst recht keine Pflicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

Die Berufung gegen diesen Gerichtsbescheid ist zulässig (§§ 143, 144 Absatz 1 SGG).

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