1. Durch eine vom Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung beschlossene Richtlinie für die Beschäftigung von Assistenten kann eine Beschränkung auf höchstens einen Vorbereitungsassistenten pro Vertragsarzt nicht wirksam geregelt werden. Hierfür bedarf es einer Satzung.

2. Die Zahl der zulässigen Beschäftigungsverhältnisse kann auf zwei beschränkt werden, da die Weiterbildung ein persönliches Engagement des Arztes voraussetzt.

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der Bescheid vom 02.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 11.12.2019 rechtswidrig war.

2. Die Beklagte hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 5.000,00 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Rahmen einer Fortsetzungsfeststellungklage noch um die Frage, ob die Ablehnung der Genehmigung der Beschäftigung einer Ärztin in Weiterbildung rechtswidrig war.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Psychotherapeutische Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt mit einem vollen Versorgungsauftrag zugelassen. Die Landesärztekammer Hessen verlieh ihr mit Schreiben vom 09.10.2017 die Befugnis zur Weiterbildung im Gebiet "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" über den Zeitraum von bis zu zwei Jahren.

Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 08.08.2019 die Genehmigung der Beschäftigung von Frau C. C. als Ärztin in Weiterbildung in ihrer Praxis für die Zeit vom 01.09.2019 bis 31.08.2020 im Umfang einer Vierteltags-Beschäftigung mit 10 Wochenstunden.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 02.09.2019 den Antrag ab, da bereits die Genehmigungen für einen Arzt in Weiterbildung sowie einen Ausbildungsassistenten vorlägen und pro Ausbilderin nur maximal zwei Ärzte in Weiterbildung bzw. zwei Ausbildungsassistenten genehmigt werden könnten. Mit den vorliegenden zwei Genehmigungen sei diese Anzahl somit bereits ausgeschöpft.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 05.09.2019 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs führte sie aus, dass es keine Norm gebe, die eine derartige Regelung entfalte, wonach pro Ausbilderin nur maximal zwei Ärzte in Weiterbildung bzw. zwei Ausbildungsassistenten genehmigt werden könnten.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 11.12.2019 den Widerspruch als unbegründet zurück. In den Bescheidgründen führte sie aus, nach § 32 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Ärzte-ZV dürfe der Vertragsarzt einen Assistenten nur beschäftigen, wenn dies im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolge. Gemäß § 32 Abs. 2 Satz 4 Ärzte-ZV sei die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich. Die Regelung in der Ärzte-ZV werde durch eine Verwaltungsvorschrift der KV Hessen konkretisiert, da die Ärzte-ZV nicht jeden Einzelfall konkret regeln könne. Nach ihrer Verwaltungsvorschrift vom 16.04.2002 sei die Anzahl der Ausbildungsassistenten pro Praxisinhaber/-partner auf maximal einen ganztags tätigen bzw. zwei halbtags tätige Assistenten zu beschränken. Herr Dr. med. D. D. sei in der Praxis der Klägerin als Arzt in Weiterbildung in der Zeit vom 01.08.2018 bis 31.07.2019 halbtags sowie vom 01.08.2019 bis 31.10.2019 mit 10 Stunden im Gebiet "Psychosomatische Medizin und Psychotherapie" beschäftigt. Weiter beschäftige die Klägerin Herrn Dipl.-Psych. E. E. als Ausbildungsassistenten in der Zeit vom 01.03.2019 bis 28.02.2020 halbtags in ihrer Praxis. Die Verwaltungsvorschrift ziele nicht auf das Erreichen der Ausbildungsassistenz bis zu einer Vollzeittätigkeit ab, sondern begrenze ausdrücklich die Zahl der auszubildenden Personen auf zwei Ausbildungsassistenten. Ziel sei die Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Ausbildung. Da die Klägerin in ihrer Praxis unstreitig bereits zwei Ausbildungsassistenten beschäftige, sei die Beschäftigung eines dritten Ausbildungsassistenten von der Regelung nicht gedeckt. Gründe, die eine Sonderregelung rechtfertigten, seien nicht ersichtlich.

Hiergegen hat die Klägerin am 09.01.2020 die Klage erhoben. Sie trägt sie vor, der am 27.01.2019 gestellte Antrag auf Genehmigung des Ausbildungsassistenten Herrn Dipl.-Psych. E. E. ab März 2019 sei keineswegs befristet gestellt worden. Insofern sei die Befristung auf den 28.02.2019 nicht nachvollziehbar. Sie habe zwischenzeitlich die Verlängerung beantragt. Sie habe ein berechtigtes Interesse an der Feststellung gemäß § 131 Abs. 1 SGG. Es liege auch ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse vor. Die Wiederholungsgefahr bestehe darin, dass bei ihr ständig Anfragen auf Fortbildungen eingingen. Es sei daher auch in Zukunft zu erwarten, dass ein Sachverhalt vorliege, wonach sie als Ausbilderin mehr als zwei Ärzte in Weiterbildung bzw. zwei Ausbildungsassistenten gleichzeitig beschäftigen werde. § 32 Ärzte-ZV stelle insofern einen Eingriff in die Berufsfreiheit dar. Eine nachvollziehbare Begründung hierfür sei nicht gegeben. Da den weiterbildungsanfragenden Ärzten bzw. Assistenten nur eine begrenzte Zahl von Ausbildungsplätzen zur Verfügung stünden, sei die angegriffene Vorschrift, die eine Selbstbindung der Beklagten vorsehe, nur dann anwendbar, wenn dieser Umstand von der Beklagten abgestellt worden wäre. Dies sei aber nicht der Fall und auch nicht zu erwarten. Auch inhaltlich sei der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nicht gerechtfertigt. Es sei nicht nachvollziehbar, wieso bei der Ausbildung von drei Ärzten bzw. Ausbildungsassistenten ein Eingriff in den Versorgungsauftrag vorliegen sollte.

Die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass der Bescheid vom 02.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.12.2019 rechtswidrig war.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist weiterhin der Auffassung, wenn die Beschäftigung aus Gründen der Weiterbildung erfolge, dürfe sie die Genehmigung auf einen Assistenten begrenzen. § 32 Ärzte-ZV meine mit dem Wortlaut "einen" Assistenten die Zahl eins und nicht den unbestimmte Artikel, was aus der Vertretungsregel folge. Ein Vertragsarzt dürfe sich nach § 32 Abs.1 Ärzte-ZV nur von einem Vertreter und nicht von mehreren vertreten lassen. Diese Auslegung korrespondiere im Übrigen auch mit der Regelung des § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV, wonach die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Praxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs dienen dürfe. Wäre die Beschäftigung mehrerer Assistenten durch einen Vertragsarzt gewollt gewesen, hätte die Formulierung lauten müssen, dass die Beschäftigung von Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis dienen dürften. Sie mache hiervon schon eine Ausnahme zu Gunsten der Klägerin und aller Vertragsärzte und Psychotherapeuten, dass sie einen ganztags oder zwei halbtags beschäftigte Assistenten genehmige. Ob dies rechtmäßig sei, sei nicht Gegenstand dieses Klageverfahrens. Der Antrag auf Genehmigung der Beschäftigung des Ausbildungsassistenten E. sei befristet gestellt worden. Lediglich in einem Klammerzusatz sei vermerkt, dass eine Verlängerung seitens der Klägerin möglich sei. Sie könne nicht vorhersagen, wann genau und ob eine Beschlussfassung ihrer Vertreterversammlung zu erwarten sei. Sie beabsichtige, der Vertreterversammlung eine Richtlinie in deren Sitzung am 29.05.2021 zur Beschlussfassung vorzulegen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Gründe

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art, und der Sachverhalt ist geklärt. Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 03.02.2021 angehört.

Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig und insbesondere statthaft. Wenn sich ein Verwaltungsakt vor dem Urteil durch Zurücknahme oder anders erledigt, so stellt das Gericht nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG fest, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger daran ein berechtigtes Interesse hat. Nachdem die bereits bestehenden Beschäftigungsverhältnisse ausgelaufen sind und Frau C. nicht mehr zur Verfügung steht, hat sich die Ablehnung der Genehmigung, die die Klägerin zunächst angefochten hatte, i. S. des § 39 Abs. 2 SGB X erledigt. Die Genehmigung zur Beschäftigung eines weiteren Ausbildungsassistenten kann auch nicht mehr erteilt werden, weil eine rückwirkende Genehmigung ausgeschlossen ist. Das erforderliche besondere Feststellungsinteresse der Klägerin folgt aus der Wiederholungsgefahr (vgl. BSG, Urt. v. 12.02.2020 - B 6 KA 1/19 R - BSGE <vorgesehen> = SozR 4-5525 § 32 Nr. 3 <vorgesehen>, juris Rdnr. 11). Die Klägerin beabsichtigt weiterhin, mehr als zwei Assistenten parallel zu beschäftigen, und die Beklagte hat zum Ausdruck gebracht, dass sie dies auch künftig ablehnen wird. Jedenfalls existiert bisher keine entsprechende Satzung mit einem anderen Inhalt.

Ein Rechtsschutzinteresse der Klägerin ist nicht entfallen. Die Beklagte hat bisher nicht anerkannt, dass ihr Bescheid rechtswidrig war. Sie sah sich nicht einmal in der Lage, sich zu verpflichten, dass demnächst von ihrer Vertreterversammlung eine Richtlinie verabschiedet werde.

Die Klage ist auch begründet. Der angefochtene Bescheid vom 02.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 11.12.2019 war rechtswidrig. Für den ablehnenden Bescheid fehlte es an einer hinreichenden Rechtsgrundlage.

Rechtsgrundlage für die Genehmigung der Beschäftigung eines Ausbildungsassistenten ist § 32 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Ärzte-ZV. Der Vertragsarzt darf einen Vertreter oder einen Assistenten beschäftigen, wenn dies u. a. im Rahmen der Aus- oder Weiterbildung oder aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfolgt. Für die Beschäftigung eines Vertreters oder Assistenten ist die vorherige Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erforderlich (§ 32 Abs. 2 Satz 5 Ärzte-ZV).

Weder das SGB V noch die Ärzte-ZV beschränken aber die Zahl der beschäftigten Assistenten. Hierfür bedarf es einer Satzungsgrundlage. Eine solche Satzung hat die Beklagte aber bisher nicht erlassen.

Durch eine vom Vorstand einer Kassenärztlichen Vereinigung beschlossene Richtlinie für die Beschäftigung von Assistenten kann eine Beschränkung auf höchstens einen Vorbereitungsassistenten pro Vertragsarzt nicht wirksam geregelt werden, weil es hierfür keine gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gibt, auf die sich die Kassenärztliche Vereinigung mit dieser Regelung stützen könnte. Im Übrigen bedürfen Regelungen, die gegenüber den Vertragsärzten als Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung verbindlich wirken, gemäß § 79 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V einer Beschlussfassung durch die Vertreterversammlung (vgl. BSG, Urt. v. 12.02.2020 - B 6 KA 1/19 R - BSGE <vorgesehen> = SozR 4-5525 § 32 Nr. 3 <vorgesehen>, juris Rdnr. 16 f.). Für zahnärztliche Vorbereitungsassistenten hat das BSG weiter entschieden, dass die Beschäftigung "eines Assistenten" im Sinne des Zahlworts eins zu verstehen ist (vgl. BSG a.a.O., Rdnr. 18 ff., siehe auch Rdnr. 37). Es sind keine Gründe ersichtlich, weshalb die entsprechende Vorschrift für Ausbildungsassistenten im ärztlichen Bereich anders zu verstehen sein sollte. Danach bedarf es auch einer Satzungsregelung, wenn die absolute Zahl der beschäftigten Assistenten aufgrund von Teilzeitbeschäftigungen begrenzt werden soll.

Dabei kann die Beklagte die Zahl der zulässigen Beschäftigungsverhältnisse auf zwei beschränken, da die Weiterbildung ein persönliches Engagement des Arztes voraussetzt.

Der befugte Arzt ist verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten und grundsätzlich ganztägig durchzuführen sowie inhaltlich und zeitlich entsprechend dieser Weiterbildungsordnung zu gestalten und die Richtigkeit der Dokumentation der Weiterbildung eines in Weiterbildung befindlichen Arztes gemäß § 8 Abs. 1 zu bestätigen. Der zur Weiterbildung befugte Arzt führt mit dem in Weiterbildung befindlichen Arzt am Ende eines Weiterbildungsabschnitts, mindestens jedoch einmal jährlich, ein Gespräch, in welchem der Stand der Weiterbildung von beiden beurteilt und im Logbuch dokumentiert wird. Bestehende Defizite und weitere Ziele werden aufgezeigt (§ 5 Abs. 3 Hessische WBO 2020). Auch ist die Weiterbildung grundsätzlich ganztägig und in hauptberuflicher Stellung durchzuführen. Sie setzt die Beteiligung an sämtlichen ärztlichen Tätigkeiten in dem Bereich voraus, in dem die Weiterbildung erfolgt (§ 4 Abs. 5 Satz 1 und 2 Hessische WBO 2020). Eine Weiterbildung in Teilzeit muss hinsichtlich Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen eines geregelten Kompetenzerwerbs einer ganztägigen Weiterbildung entsprechen. Dies ist in der Regel gewährleistet, wenn die Teilzeittätigkeit mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit beträgt. Die Weiterbildungszeit verlängert sich entsprechend (§ 4 Abs. 6 Hessische WBO 2020).

Nach allem war der Klage stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.

In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Für eine Genehmigung eines Ausbildungsassistenten ist vom Regelstreitwert auszugehen. Dies ergab den festgesetzten Streitwert.