SG Neuruppin, Gerichtsbescheid vom 08.10.2020 - S 20 KR 95/15
Fundstelle
openJur 2020, 77425
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Tenor

Die Klagen werden abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine zwischenzeitlich durchgeführte ambulante Behandlung einer Stammveneninsuffizienz mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem Krampfadern mit einem Hochfrequenz-Katheter, der Wärmeenergie abgibt und hierdurch zu einem Verschluss der Vene führt, verödet werden.

Die im April 1947 geborene bei der Beklagten versicherte Klägerin beantragte mit Schreiben vom 06. September 2014 befundgestützt die Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit dem VNUS-Closure®-Verfahren am linken Bein. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit sozialverwaltungsbehördlicher Verfügung vom 11. September 2014. Zur Begründung verwies sie darauf, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die in Rede stehende Methode nicht anerkannt habe, weil deren Wirksamkeit nicht durch eindeutige wissenschaftliche Studien bewiesen sei. Den hiergegen mit Schreiben vom 16. September 2014 erhobenen Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Berlin-Brandenburg e. V. vom 23. Oktober 2014 mit Widerspruchsbescheid vom 19. März 2015 als unbegründet zurück. Zur Begründung hob sie erneut hervor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für die Behandlung mit dem VNUS-Closure®-Verfahren, die außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werde, noch keine positive Empfehlung ausgesprochen habe, weshalb die gesetzlichen Krankenkassen hierfür entstandene Behandlungskosten nicht übernehmen dürften.

Mit Schriftsatz vom 20. April 2015 - bei dem Sozialgericht Neuruppin am 21. April 2015 eingegangen - hat die Klägerin bei dem erkennenden Gericht Klage erhoben, mit der sie ihr Begehren auf Kostenerstattung für die im November 2015 zwischenzeitlich erfolgte Selbstbeschaffung der in Rede stehenden Venenbehandlung weiter verfolgt. Sie bringt im Wesentlichen vor, herkömmliche Behandlungsmethoden seien bei der Klägerin aufgrund ihrer überhöhten Blutungsneigungsgefahr und der notwendigen Medikamentenverabreichung mit Xarelto nicht anwendbar; eine andere als die hier streitgegenständliche Venenbehandlungsmethode sei aufgrund dieser Medikation lebensbedrohlich gewesen. Nach Auffassung der sie behandelnden Ärzte sei allein die streitgegenständliche Behandlung möglich und sinnvoll. Auch habe bei der Klägerin vor der Behandlung eine offene Stelle am Bein bestanden, die von allen behandelnden Ärzten als äußerst gesundheitsgefährdend eingeschätzt worden sei.

Die Klägerin beantragt (nach ihrem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß zuletzt),

die Beklagte unter Aufhebung der mit dem Bescheid vom 11. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. März 2015 verlautbarten ablehnenden sozialverwaltungsbehördlichen Verfügung zu verurteilen, ihr die bereits entstandenen Kosten für die Selbstbeschaffung der ambulanten Venenbehandlung mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens in Höhe eines Betrages von 1.294,48 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klagen abzuweisen.

Zur Begründung ihres Antrages verweist sie auf ihre Erwägungen im auch angegriffenen Widerspruchsbescheid vom 19. März 2015 und vertieft diese. Ergänzend fügt sie unter Bezugnahme auf ein während des sozialgerichtlichen Verfahrens eingeholtes weiteres sozialmedizinischen Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Berlin-Brandenburg e. V. vom 31. März 2017 hinzu, auch die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V lägen mangels lebensbedrohlicher Erkrankung offenkundig nicht vor, zumal in diesem Falle die Operation im stationären Setting hätte durchgeführt werden müssen.

Das Gericht hat den medizinischen Sachverhalt durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens des Facharztes für Chirurgie, Gefäßchirurgie (Zusatzbezeichnung Phlebologie) Dr. med. Hegenscheid vom 15. Februar 2020, das dieser nach ambulanter Untersuchung der Klägerin vom 30. Oktober 2019 erstattet hat, sowie dessen ergänzender gutachterlicher Stellungnahmen vom 09. April 2020 und vom 04. August 2020 weiter aufgeklärt.

Das Gericht hat die Beteiligten schließlich mit Verfügung vom 07. September 2020 zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Prozessakte sowie auf die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die sämtlichst vorlagen und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Gründe

Die Klagen, über die die Kammer gemäß § 105 Abs 1 S 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden konnte, weil die Sache keine besonderen tatsächlichen oder rechtlichen Schwierigkeiten aufweist, der Sachverhalt geklärt ist, die Beteiligten gemäß § 105 Abs 1 S 2 SGG zuvor mit gerichtlicher Verfügung vom 07. September 2020 zu dieser beabsichtigten Entscheidungsform ordnungsgemäß angehört worden sind, eine ausdrückliche Zustimmung der Beteiligten hierzu nicht erforderlich ist und weil das Gericht - ebenso wie im Rahmen der mündlichen Verhandlung - weder zur vorherigen Darstellung seiner Rechtsansicht (vgl Bundessozialgericht, Beschluss vom 03. April 2014 - B 2 U 308/13 B, RdNr 8 mwN) noch zu einem vorherigen umfassenden Rechtsgespräch verpflichtet ist (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 30. Oktober 2014 - B 5 R 8/14 R, RdNr 23), haben keinen Erfolg.

1. Das - auf Aufhebung der mit dem Bescheid der Beklagten vom 11. September 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. März 2015 verlautbarten ablehnenden Verfügung und auf Verurteilung der Beklagten zur Erstattung der Kosten für die zwischenzeitlich erfolgte Selbstbeschaffung der Venenbehandlung gerichtete - Begehren der Klägerin als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (vgl § 54 Abs 1 S 1 und Abs 4 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere war auch die Umstellung von dem ursprünglichen Versorgungs- auf das nunmehrige Kostenerstattungsbegehren in zulässiger Weise möglich (vgl § 99 Abs 3 Nr 3 SGG).

2. Die zulässigen Klagen sind jedoch unbegründet.

a) Die Anfechtungsklage im Sinne des § 54 Abs 1 S 1 Regelung 1 SGG ist unbegründet, weil die angegriffenen Verfügungen der Beklagten rechtmäßig sind und die Klägerin durch sie nicht in ihren subjektiv-öffentlichen Rechten beschwert ist (vgl § 54 Abs 2 S 1 SGG).

aa) Der Klägerin steht ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs 3 S 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) - nicht zu, weil die tatbestandlichen Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach beiden Alternativen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nicht vorliegen. Nach dieser Vorschrift sind, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Vorschrift ersetzt den primär auf die Sach- oder Dienstleistung gerichteten Anspruch, wenn das Sachleistungssystem versagt und sich die Versicherten die Leistungen selbst beschaffen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 15 mwN). Das Unvermögen der Krankenkasse, die Leistung rechtzeitig zu erbringen, sowie die rechtswidrige Verweigerung der Sachleistung berechtigen den Versicherten, sich die Leistung in Durchbrechung des Sachleistungsprinzips selbst zu beschaffen. Deshalb besteht ein Anspruch auf Kostenerstattung grundsätzlich nach beiden Tatbeständen des § 13 Abs 3 S 1 SGB V nur dann, wenn die Voraussetzungen des primären Sachleistungsanspruchs vorliegen (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 15).

bb) Daran fehlt es hier jedoch. Der Kostenerstattungsanspruch scheitert jedenfalls daran, dass die Beklagte die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung nicht hätte erbringen dürfen.

aaa) Der Anspruch eines Versicherten auf Behandlung nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V unterliegt den sich aus § 2 Abs 1 SGB V und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst folglich nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Dies ist - wie hier - bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V nur dann der Fall, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat.

Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt. Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sind dabei medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll.

Darum geht es bei der von der Klägerin selbst beschafften Venenbehandlung mittels des sog VNUS-Closure®-Verfahrens. "Neu" ist eine Methode, wenn sie - wie hier die Venenbehandlung mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens - zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) enthalten ist. Als zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung noch nicht vom Gemeinsame Bundesausschuss empfohlene neue Methode ist die Venenbehandlung mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens mithin grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung. Die streitgegenständliche Venenbehandlung entsprach nicht dem Qualitätsgebot, sie war damit unwirtschaftlich (§ 12 Abs 1 SGB V) und deshalb auch nicht notwendig (im Sinne von § 27 Abs 1 S 1 SGB V).

Weil es insoweit auch allein auf den Zeitpunkt der Selbstbeschaffung - hier also im November 2015 - ankommt, ist es - entgegen der pauschalen Behauptung der Klägerin, der Gemeinsame Bundesausschuss habe eine entsprechende Empfehlung zwischenzeitlich abgegeben - auch nicht entscheidungserheblich, ob der Gemeinsame Bundesausschuss inzwischen eine entsprechende Empfehlung abgegeben hat, wofür es aber ohnehin keine Anhaltspunkte gibt, worauf auch die Beklagte bereits zu Recht hingewiesen hat. Solange und soweit der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende positive Empfehlung (noch) nicht abgegeben hat, sind im Übrigen auch anders lautende medizinische Empfehlungen - hier insbesondere der die Klägerin behandelnden Ärzte - unerheblich, weshalb die Beklagte die von der Klägerin selbstbeschaffte Leistung auch nicht hätte erbringen dürfen.

bbb) Es liegt aber auch kein Ausnahmefall vor, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung zuzulassen ist.

aaaa) Zunächst hat die Kammer schon angesichts der bereits vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapiemaßnahmen zur Behandlung von Krampfaderleiden keinerlei Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Seltenheitsfalles, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R, RdNr 55).

bbbb) Auch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens nicht erfüllt. Danach kann ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. In solchen Fällen ist die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben. Deshalb muss die Möglichkeit bestehen, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl zu alledem: Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, RdNr 13 mwN). Ein - vom Gesetz vorgesehener - Prüfantrag für die hier streitige Behandlungsmethode ist aber an den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht gestellt worden. Anhaltspunkte dafür, dass sich die antragsberechtigten Stellen oder der Gemeinsame Bundesausschuss aus sachfremden oder willkürlichen Erwägungen mit der Materie nicht oder zögerlich befasst haben, hat die Klägerin nicht vorgetragen, sie sind auch sonst nicht ersichtlich (vgl zu alledem: Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, RdNr 14 mwN).

cccc) Schließlich liegen auch die Voraussetzungen des mit Wirkung vom 01. Januar 2012 mit der Regelung des § 2 Abs 1a S 1 SGB V normierten weiteren Ausnahmefalls nicht vor. Nach dieser Regelung, die die Vorgaben des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 06. Dezember 2005 - 1 BvR 347/98 - (BVerfGE 115, 25 ff) umsetzt, können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs 1 S 3 SGB V abweichende Leistung (und damit eine Leistung, deren Qualität und Wirksamkeit entsprechend dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse noch nicht feststeht) beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht.

Hieraus kann die Klägerin einen Klageerfolg allerdings schon deshalb nicht ableiten, weil es sich bei ihrem Krampfaderleiden, auf das allein abzustellen ist, was die Klägerin verkennt, wenn sie mit einem vermeintlich höheren Blutungsrisiko bei den vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfassten Standardtherapien zur Behandlung von Krampfaderleiden argumentiert, jedenfalls nicht um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder um eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handelt, was sich aus den Erwägungen der im Verfahren eingeholten ärztlichen Expertisen, der die Kammer folgt, weil sie sie für überzeugend hält, ergibt. So hat insbesondere der gerichtliche Sachverständige Dr. med. Hegenscheid in seinem Sachverständigengutachten vom 15. Februar 2020 sowie in dessen ergänzenden gutachterlichen Stellungnahmen vom 09. April 2020 und vom 04. August 2020 ausführlich dargelegt, an welchen gesundheitlichen Einschränkungen die Klägerin im Einzelnen leidet und inwieweit dies für die Beantwortung der Beweisfragen maßgeblich ist. Der Sachverständige hat die Klägerin in Kenntnis aller erreichbaren Vorbefunde eingehend untersucht und die von ihm erhobenen Befunde sowie die erreichbaren Vorbefunde gründlich und vollständig gewürdigt und für die Kammer schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass das bei der Klägerin bestehende Krampfaderleiden keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung darstellt. Auch hat er dargelegt, dass es sich nicht um eine damit zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung handelt. Die Kammer erachtet das Sachverständigengutachten für überzeugend, weil es anerkannten Bewertungsgrundsätzen entspricht und in sich schlüssig und nachvollziehbar begründet ist. Es steht auch in den wesentlichen Punkten im Einklang mit den erhobenen Vorbefunden.

Daneben hält die Kammer in diesem Zusammenhang auch das Argument im sozialmedizinischen Sachverständigengutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Berlin-Brandenburg e. V. vom 31. März 2017 für überzeugend, dass entscheidend gegen das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Situation die ambulante Durchführung der Venenbehandlung spricht. Insoweit liegt auch für die Kammer auf der Hand, dass im Falle einer lebensbedrohlichen Situation die Operation nur im stationären Setting erfolgt wäre.

Diese - medizinischen - Einschätzungen decken sich schließlich auch mit der entsprechenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der die Kammer folgt, weil sie sie für überzeugend hält. Danach (vgl hierzu insbesondere Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, RdNr 16 ff mwN) ist mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden" Erkrankung für die Eröffnung des sogenannten Off-Label-Use, um den es hier offenkundig nicht geht, formuliert ist. Denn hieran knüpfen weitergehende Folgen an. Ohne einschränkende Auslegung ließen sich fast beliebig vom Gesetzgeber bewusst gezogene Grenzen überschreiten. Entscheidend ist, dass das vom Bundesverfassungsgericht herangezogene Kriterium bei weiter Auslegung sinnentleert würde, weil nahezu jede schwere Krankheit ohne therapeutische Einwirkung irgendwann auch einmal lebensbedrohende Konsequenzen nach sich zieht. Das kann aber ersichtlich nicht ausreichen, das Leistungsrecht des SGB V und die dazu bestehenden untergesetzlichen Regelungen nicht mehr als maßgebenden rechtlichen Maßstab für die Leistungsansprüche der Versicherten anzusehen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 30/06 R, RdNr 16 mwN).

Deshalb hat das Bundessozialgericht bei einer Entscheidung darüber, ob im Rahmen verfassungskonformer Auslegung der Einzelimport eines überhaupt nicht in Deutschland zugelassenen Mittels nach § 73 AMG zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung möglich ist, in die Beurteilung einbezogen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner, noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, RdNr 19), und zudem eine notstandsähnliche Situation im Sinne einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik gefordert (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, RdNr 20). Es hat Ähnliches für den gegebenenfalls gleichzustellenden, nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion erwogen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 12/06 R, RdNr 20).

Von einer zwar durchaus schwerwiegenden, aber nicht eine notstandsähnliche Situation begründenden Krankheit ist das Bundessozialgericht etwa bei einer Myopathie wegen Myoadenylate-Deaminase-Mangels ausgegangen, die zu belastungsabhängigen, muskelkaterähnlichen Schmerzen, schmerzhaften Muskelversteifungen und sehr selten zu einem Untergang von Muskelgewebe führt (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/04 R, RdNr 31f). Auch ein Prostatakarzinom im Anfangsstadium ohne metastatische Absiedelungen hat das Bundessozialgericht nicht als ausreichend angesehen, um eine Leistungsausweitung zu rechtfertigen (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 04. April 2006 - B 1 KR 12/05 R, RdNr 36). Ferner hat es auch ein in schwerwiegender Form bestehendes Restless-Legs-Syndrom mit ganz massiven Schlafstörungen und daraus resultierenden erheblichen körperlichen und seelischen Beeinträchtigungen hat das Bundessozialgericht zwar als eine schwerwiegende, nicht aber als eine Krankheit angesehen, die mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden kann (vgl Bundessozialgericht, Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 14/06 R, RdNr 11 und RdNr 18).

Dafür dass das Krampfaderleiden der Klägerin mit einem nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion - auch in Würdigung seiner nur begrenzten Objektivierbarkeit - gleichgestellt werden könnte, kann die Kammer indes keinerlei Anhaltspunkte finden; dies hat Klägerin auch nicht einmal selbst behauptet.

cc) Weil es - wie dargelegt - allein auf die behandelte Erkrankung, hier also das Krampfaderleiden, und nicht auf die mit ihr gegebenenfalls einhergehenden oder gesonderten Erkrankungen auf internistisch - kardiologischem Fachgebiet ankommt, bedurfte es auch keiner weiteren medizinischen Ermittlungen von Amts wegen durch die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens zu dem von der Klägerin erhobenen Einwand hinsichtlich eines vermeintlich höheren Blutungsrisikos bei der Venenbehandlung, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hätte erbracht werden dürfen.

b) Wenn nach alledem die Anfechtungsklage unbegründet ist, gilt Gleiches auch für die mit ihr kombinierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs 4 SGG, weil in Verfahren der vorliegenden Art eine zulässige und begründete Leistungsklage wegen des der Kombination immanenten Stufenverhältnisses ihrerseits eine zulässige und begründete Anfechtungsklage voraussetzt und weil zugunsten der Klägerin - wie aufgezeigt - ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht besteht.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 und Abs 4 SGG. Es entsprach dabei der Billigkeit, dass die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten haben, weil die Klägerin mit ihrem Begehren vollumfänglich unterlag.

4. Gerichtskosten werden in Verfahren der vorliegenden Art nicht erhoben (§ 183 S 1 SGG).

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