SG Regensburg, Urteil vom 01.06.2016 - S 14 KR 106/16
Fundstelle
openJur 2020, 68667
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Tenor

I.

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 08.10.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2015 verurteilt, vom 23.09. - 05.10.2015 Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.

II.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um einen Krankengeldanspruch vom 23.09. bis 15.10.2015.

Die am ... 1969 geborene Klägerin war wegen einer Depression arbeitsunfähig ab dem 27.03.2015. Nach Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses zum 14.04.2015 bezog sie ab 15.04.2015 Krankengeld. Vom 11.08. bis 22.09.2015 führte sie auf Kosten der DRV Bund eine Rehabilitation durch (Bezug von Übergangsgeld). Aus dieser Rehabilitation wurde sie arbeitsunfähig (au) entlassen. Die entsprechende Bescheinigung versandte die Klägerin am 23.09.2015 (Eingang bei der Beklagten am 28.09.2015).

Am 06.10.2015 reichte die Klägerin einen weiteren Auszahlschein ein, der eine AU bis 23.10. bescheinigte. Weitere Auszahlscheine folgten. Die Beklagte erließ daraufhin den Bescheid vom 08.10.2015, mit dem Krankengeld zum 22.09.2015 eingestellt wurde, da ab 23.09.2015 kein Versicherungsverhältnis mit einem Anspruch auf Krankengeld gegeben sei.

Die Klägerin legte dagegen Widerspruch ein mit dem Hinweis, dass die AU-Bescheinigung der Reha-Einrichtung am 23.09.worden sei. Die Beklagte erließ dagegen den Widerspruchsbescheid vom 16.12.2015, in dem darauf hingewiesen wurde, dass am 23.09. keine AU-Feststellung erfolgt sei, somit kein Versicherungsverhältnis mit Krankengeldanspruch bestanden habe. Erst am 12.10.2015 würde ein Arbeitslosengeldbezug greifen, für die Zeit vom 06.10. bis 11.10.2015 leiste sie einen nachgehenden Anspruch.

Die Klägerin erhob zum Sozialgericht Regensburg Klage mit dem Hinweis, dass man in der Reha-Klinik ihr gesagt habe, dass sie sich zwei Wochen nach der Entlassung wieder bei ihrem Hausarzt vorstellig machen solle, um die AU überprüfen zu lassen. Das Gericht zog daraufhin die Akte der DRV-Bund bei und tätigte eine Anfrage an die Reha-Klinik am Park. Von dort antwortete man dahingehend, dass im Rehabilitationsbericht fälschlicherweise eine Arbeitsfähigkeit festgestellt wurde, die Checkliste des Behandlungsverlaufes ergebe wie der Entlasszettel eine AU.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 16.12.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin Krankengeld für den Zeitraum vom 23.09.2015 bis einschließlich 05.10.2015 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und die Rehabilitationsakte der DRV Bund. Sämtlicher Inhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet, denn Bescheid und Widerspruchsbescheid der Beklagten erweisen sich als rechtswidrig. Das Gericht legt den Klageantrag dahingehend aus, dass gemeint ist die Aufhebung des Bescheides vom 08.10.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2015.

Gemäß § 11 Abs. 1 Nr. 4 i. V. m. § 44 Sozialgesetzbuch V. Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär behandelt werden. Arbeitsunfähigkeit (AU) im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn die Versicherte wegen Krankheit nicht oder nur mit der Gefahr, ihren Zustand zu verschlimmern, fähig ist,

weder ihre bisherige noch eine ähnlich geartete Erwerbstätigkeit auszuüben (BSGE 26, 288; 46, 190; 53, 22; Arbeitsunfähigkeits - Richtlinien § 2 Abs.1 Satz 1). Hat die Versicherte im Beurteilungszeitpunkt einen Arbeitsplatz inne, ist auf die dort gestellten gesundheitlichen Anforderungen abzustellen (konkrete Betrachtungsweise - BSGE 57, 227 und § 2 Abs.1 Satz 2 AU - RL). Verliert sie bei Bezug von Krankengeld den Arbeitsplatz, ist nun abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Verwiesen werden darf jedoch auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten (LSG Baden-Württemberg v. 18.09.12 - L 11 KR 472/11; AU - RL § 2 Abs. 4 für An- und Ungelernte). Bezugsrahmen bei einem/einer in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) versicherten Arbeitslosen (bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit) sind alle Tätigkeiten, in die sie als Arbeitslose zumutbar vermittelt werden kann (vgl. § 140 SGB III. Buch - SGB III; BSGE 90, 72); sie darf somit der Arbeitsvermittlung aus gesundheitlichen Gründen nicht zur Verfügung stehen, wobei es unerheblich ist, welcher Tätigkeit die Versicherte vor der Arbeitslosigkeit nachging (§ 2 Abs. 3 AU-RL; BSGE 94, 19). Das Krankengeld ist hier Ersatz für die entgangene Leistung wegen Arbeitslosigkeit. Nachdem das Krankengeld immer abschnittsweise gewährt wird, bestimmt das dann jeweilige Versicherungsverhältnis den Anspruch auf Krankengeld (vgl. BSG USK 2008-61; SGb 2012, 392). Nach § 4 Abs. 2 AU - RL ist die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit Voraussetzung für die Zahlung von Krankengeld.

Nach § 7 Abs. 1 AU - RL hat der behandelnde Arzt dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die erforderlichen Auskünfte zu erteilen, nach § 7 Abs. 2 AU - RL ist das zu erstellende Gutachten des MDK grundsätzlich verbindlich. Der MDK ist gem. §§ 275 ff. SGB V als unabhängiges und objektives Fachorgan ausgestaltet und nicht den Weisungen der Krankenkassen unterworfen. Sollten Meinungsverschiedenheiten zwischen dem Vertragsarzt und dem MDK bestehen, kann der Arzt unter Darlegung seiner Gründe die Krankenkasse davon unterrichten. Können Meinungsverschiedenheiten nicht ausgeräumt werden, ist kurzfristig die Entscheidung durch ein Zweitgutachten herbeizuführen. Besagte AU - RL sind gem. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) erlassen worden. Sie binden Krankenkassen, Vertragsärzte sowie die Versicherten (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 6).

Nach § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag der ärztlichen Feststellung der AU an; dies gilt grds. auch für die Folgearbeitsunfähigkeitsbescheinigung (BSG NZS 08, 313, 315; NZS 15, 300). Der Anspruch auf Krankengeld bleibt jeweils bis zu dem Tag bestehen, an dem die weitere AU wegen derselben Krankheit ärztlich festgestellt wird, wenn diese Feststellung spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der AU erfolgt; Samstage gelten nicht als Werktage.

Ausgangspunkt für die Notwendigkeit dieser ärztlichen Feststellung ist die Verteilung von Obliegenheiten und Risiken zwischen der Versicherten und der Krankenkasse. Danach hat die kraft des Mitgliedschaftsverhältnisses hierzu berechtigte Versicherte einen zur Diagnostik und Behandlung befugten Arzt aufzusuchen und ihre Beschwerden zu schildern, um die ärztliche Feststellung der AU als Voraussetzung des Anspruchs auf Krankengeld zu erreichen. Das Erfordernis ärztlicher Feststellung der geltend gemachten AU sichert zugleich, dass die Beurteilung auf der allein sachgerechten Grundlage der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft in Kenntnis der konkreten Tätigkeit der Versicherten erfolgt, da bei generalisierender Betrachtung davon auszugehen ist, dass ärztliche Beurteilungen diesen Anforderungen entsprechen (vgl. BSGE 95, 219). Der Verwaltungsaufwand der Krankenkassen muss demgegenüber gering gehalten werden. Sinn und Zweck des Erfordernisses vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sind der Missbrauch und praktische Schwierigkeiten, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Wurde bereits einmal AU durch einen Vertragsarzt bescheinigt, ist es nicht unbillig zu erwarten - zumal diese Obliegenheit der Versicherten allgemein bekannt ist -, dass der/die Versicherte rechtzeitig den Vertragsarzt zwecks weiterer Krankschreibung wieder aufsucht (vgl. BSG SGb 2012, 392; BSG NZS 2013, 22). Ausnahmefälle davon sind eng begrenzt (z. B. Geschäftsunfähigkeit des Versicherten -vgl. BSG v. 16.12.14, B 1 KR 37/14 R).

Eine rückwirkende Nachholung der Feststellung der AU ist nicht ohne weiteres möglich (vgl. BSG USK 2007-33).

Gemäß § 5 Abs. 3 der AU - RL soll die AU für eine vor der ärztlichen Inanspruchnahme liegende Zeit nicht bescheinigt werden. Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit soll nicht für einen mehr als zwei Wochen im Voraus liegenden Zeitraum bescheinigt werden (§ 5 Abs. 4 AU-RL).

Ferner stellt das Krankengeld - wie bereits angedeutet - keine Dauerleistung dar, sondern wird lediglich abschnittsweise - für die in den AU - Bescheinigungen beziehungsweise Auszahlscheinen festgesetzte Zeit - geleistet. Der Zahlungsanspruch ist damit abhängig von der ärztlichen Feststellung und Meldung der Arbeitsunfähigkeit bei der Krankenkasse (§ 46 Abs.1 Nr.2 und § 49 Abs.1 Nr.5 SGB V sowie BSG USK 2009-56). Grundsätzlich scheidet eine Krankengeldzahlung für Zeiträume, für die keine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vorliegt (BayLSG vom 14. 03.2008 - L 4 KR 250/07) aus.

Nach diesen Voraussetzungen geht die Kammer davon aus, dass die Mitgliedschaft der Klägerin über den 22.09.2015 hinaus gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V zumindest bis 05.10.2015 erhalten geblieben ist. Zwar hat der Rehabilitationsbericht die Aussage enthalten, dass die Klägerin arbeitsfähig sei. Dies erwies sich jedoch bei Nachfrage als Schreibfehler. Nachgewiesen wurde diese Tatsache durch die Feststellung, dass der Entlasszettel die AU angekreuzt hat und die Checkliste "Behandlungsverlauf" ebenfalls eine AU für weitere vier Wochen feststellt, wobei das ursprünglich falsch gesetzte Kreuz bei "AF" wieder durchgestrichen wurde. Dies geht konform mit dem Inhalt der Reha-Akte der DRV Bund. Dort wird die Patientin bei Entlassung als nicht emotional stabil genug beschrieben. Die Entlassmeldung erfolgte ebenso als arbeitsunfähig. Nach Ansicht der Kammer reicht dies, einen Krankengeldanspruch weiterhin zu begründen, da nicht unbedingt erforderlich ist, dass sich die Klägerin am nächsten Tag bei ihrem Hausarzt vorstellt. Untermauert wird dieses Ergebnis durch die Tatsache, dass die Beklagte tatsächlich immer rückwirkend für zwei Wochen Krankengeld gezahlt hat, so dass die Klägerin davon ausgehen konnte, dass die Einreichung des Auszahlscheines vom 06.10.2015 ausreiche. Ebenso wurde ihr von der Reha-Klinik nach ihren Angaben eine zweiwöchige AU nach Entlassung mündlich bestätigt. Inzwischen ist durch mehrere LSG-Entscheidungen festgestellt worden, dass der Abschlussbericht einer Einrichtung mit Hinweis auf die AU ausreichen kann, um den Versicherungsschutz für die nächste Zeit zu begründen (vgl. LSG Baden-Württemberg, NZS 2015, 948; LSG Berlin-Brandenburg vom 02.04.2015, L 9 KR 504/14 B ER; LSG Sachsen-Anhalt, NZS 2016, 391; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 44 Rn. 16, 17 b). Die Kammer schließt sich diesen Meinungen an. Der Klägerin steht damit für den streitgegenständlichen Zeitraum ein Krankengeldanspruch grundsätzlich zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Diese Entscheidung ist nicht berufungsfähig, da gemäß § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG der Streitwert von 750,- EUR nicht erreicht wird, da das Bruttokrankengeld nur 637,91 EUR beträgt. Eine grundsätzliche Bedeutung mit einer Zulassung der Berufung über § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG sieht die Kammer nicht.