Die Berufungen der Kläger gegen das am 15. Mai 2013 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main (2-4 O 208/11) werden zurückgewiesen.
Die Kläger haben die im Berufungsrechtszug entstandenen Kosten zu tragen.
Das angefochtene Urteil und dieses Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Die Kläger dürfen die Vollstreckung jeweils durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leisten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
I.
Die Kläger machen als Rechtsnachfolger ihres verstorbenen Angehörigen (A, im Folgenden: der Patient) Schadensersatz- und Schmerzensgeldansprüche im Zusammenhang mit einer vorgeblich fehlerhaften ärztlichen Behandlung bezüglich einer Herzoperation geltend.
Der Patient wurde wegen einer symptomatischen Aortenklappenstenose (Aortenklappenverengung) am 28. Mai 2010 durch seinen Hausarzt zwecks Herzklappenersatz in die Klinik der Beklagten eingewiesen. Zur vorgesehenen operativen Versorgung wurde der Patient am 22. Juni 2010 in der Klinik der Beklagten zu 1 stationär aufgenommen, nachdem am 18. Juni 2010 mit Hilfe eines Aufklärungsbogens mit der Überschrift "Herzklappenoperation" von der damals bei der Beklagten zu 1 beschäftigten Ärztin B ein Aufklärungsgespräch mit dem Patienten geführt worden war.
Am 23. Juni 2010 wurde er sodann am offenen Herzen operiert. Im Rahmen der Operation kam es zu einer folgenschweren Verletzung an der rechten Kranzarterie. Im weiteren Verlauf der Operation kam es zu einer stärkeren Blutung aus dem Bereich der rechten Kranzarterie und zu hämodynamischen Schwierigkeiten, d. h. einer Pumpschwäche des Herzens.
Im Anschluss an die Operation wurde der Patient intensivmedizinisch betreut, wachte aber aus dem Koma nicht mehr auf. Aufgrund der dramatischen Ereignisse während der Operation wurden mehrere Notfalloperationen erforderlich, die das Leben des Patienten jedoch nicht mehr retten konnten. Er verstarb am ... 2010 gegen 9:30 Uhr an multiplem Organversagen.
Die Kläger haben behauptet, die Verletzung der rechten Kranzarterie im Rahmen der Operation und das verspätete Erkennen dieser Verletzung seien fehlerhaft gewesen, die Verletzung des Herzstamms hätte bereits im frühen Stadium der Operation erkannt werden müssen. Eine derartige Verletzung verstoße eindeutig gegen anerkannte und gesicherte medizinische Sollstandards und dürfe schlechterdings nicht passieren. Im Fall der Feststellung der Verletzung des Herzstammes hätten nach Ansicht der Kläger umgehend erforderliche Maßnahmen eingeleitet werden müssen; die ursprüngliche Operation hätte nicht fortgesetzt werden dürfen. Die Übernähung sei ebenfalls fehlerhaft erfolgt und habe eine Durchblutungsstörung verursacht.
Darüber hinaus haben die Kläger behauptet, dass im Rahmen des Aufklärungsgesprächs zwar darauf hingewiesen worden sei, dass es zu Blutgefäßverletzungen kommen könne, "die zu Durchblutungsstörung[en] mit Absterbungen von Weichteilen und Hautbezirken führen könnten, nicht aber darauf, dass eine Schädigung der Blutgefäße zum Tode führen könnte". Das Risiko eines möglichen Todeseintritts "sei ausweislich des Aufklärungsbogens vom 18. Juni 2010 nicht [von der Aufklärung] umfasst" gewesen. Zudem thematisiere der Aufklärungsbogen nur das Risiko von Gefäßverletzungen, nicht aber das der Verletzung lebenswichtiger Kranzarterien, die zum Tode führen könnten.
Die Kläger haben erstinstanzlich beantragt,
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens € 20.000,00, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger als Gesamtgläubiger € 4.480,58 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin zu 1 € 1.414,07 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, alle der Klägerin zu 1 zukünftig noch entstehenden materiellen Schäden, soweit diese von den bisherigen Klageanträgen zu 1 bis 3 nicht erfasst und noch nicht vorhersehbar sind, aus der fehlerhaften Behandlung vom 23. Juni 2010 zu ersetzen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder übergehen werden, unddie Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von € 1.274,83 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.Die Beklagten haben erstinstanzlich beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie haben behauptet, es sei neben einer Verletzung des rechten Hauptstammes zu einer Verletzung eines atypisch verlaufenden Konusastes gekommen. Zur Verletzung des rechten Hauptstammes sei es erst einige Zeit nach dem Öffnen der Aortenklemme und unter Druckbelastung der Kranzarterie gekommen.
Der Patient sei überdies vor der Operation ausführlich über diese und deren Risiken aufgeklärt worden. Die Aufklärung habe das Maß einer einfachen Aufklärung überstiegen; sie habe insbesondere die Gefahr eines Multiorganversagens, das Risiko eines Myokardinfarkts und das Risiko von Gefäßverletzungen umfasst.
Die 4. Zivilkammer des Landgerichts Frankfurt am Main hat nach Einholung eines Gutachtens des Sachverständigen SV1 die Klage mit dem angegriffenen Urteil vom 15. Mai 2013 abgewiesen (Bl. 164 ff. d. A.).
Zur Begründung hat das Landgericht u. a. ausgeführt, nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei ein Behandlungsfehler nicht festzustellen.
Der Sachverständige SV1 habe in seinem Gutachten eine behandlungsfehlerhafte Vorgehensweise eindeutig verneint. So habe der Sachverständige die Hintergründe erklärt, warum man auch angesichts der bildgebenden präoperativen Diagnostik nicht gleich während der Operation die Verletzung des Herzstammes habe feststellen können. Unter keinen Umständen sei nach den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen ein Abbruch der Operation in Betracht gekommen. Auch eine aktive Kontrolle, ob der Nahtverschluss halte, sei im frühen Stadium der Operation nach den eindeutigen Feststellungen des Sachverständigen nicht möglich gewesen, weil das Herz stillgelegt gewesen sei und erst mit steigendem Blutdruck die Montage im Herz habe überprüft werden können. Der Sachverständige habe eine Herzstammgefäßverletzung, wie sie bei dem Patienten aufgetreten sei, als ein typisches Risiko einer solchen Operation eingeschätzt. Weil eine solche Verletzung unweigerlich zum Herzinfarkt führe, sei auch hinreichend über das Risiko aufgeklärt worden, denn unbestritten sei der Patient über das lnfarktrisiko einer solchen Operation aufgeklärt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung der landgerichtlichen Entscheidung wird auf das Urteil vom 15. Mai 2013 Bezug genommen (Bl. 164 ff. d. A.).
Gegen dieses ihrer Prozessbevollmächtigten am 14. Juni 2013 (Bl. 181 d. A.) zugestellte Urteil haben die Kläger mit einem hier am 5. Juli 2013 eingegangenen Schriftsatz vom 4. Juli 2013 Berufung eingelegt (Bl. 183 f. d. A.). Die Kläger haben die Berufungen mit Anwaltsschriftsatz vom 16. September 2013 - einem Montag - begründet, der hier noch am selben Tag eingegangen ist (Bl. 191 ff. d. A.).
Die Kläger tragen zur Begründung u. a. vor, das Landgericht habe die Beweiswürdigung fehlerhaft vorgenommen. In seiner Entscheidung beziehe sich das Landgericht ausschließlich auf die Feststellungen des Sachverständigen SV1. Zwischenzeitlich stehe jedoch fest, dass diese Feststellungen fehlerhaft seien. Der von den Klägern hinzugezogene Privatsachverständige SV2 habe in seinem Gutachten vom 25. August 2013 festgestellt, dass die Behandlung durch die Beklagten nicht lege artis ausgeführt worden sei. Die schwere Verletzung des Patienten sei nämlich nur dadurch verursacht worden, dass der Beklagte zu 2 die Operation nicht sorgfältig vorbereitet habe.
Zwar bestehe an der korrekten Indikationsstellung zu dem Eingriff an der stenosierten Aortenklappe kein Zweifel. Der Beklagte zu 2 habe allerdings die Operation vorgenommen, ohne zu merken, dass der Hauptstamm gefehlt habe und zwei separate Ostien (Öffnungen) von RIVA (Ramus interventricularis anterior) und RCX (Ramus circumflexus) existiert hätten, weil er sich präoperativ den Herzkatheterbefund bzw. den Herzkatheterfilm vom 7. Mai 2010 nicht angeschaut oder die Diagnose "getrennte Ostien von RIA und RCX" übersehen und/oder den Herzkatheterfilm falsch interpretiert habe. Anders sei nicht nachzuvollziehen, dass er intraoperativ das Vorhandensein eines dritten Koronarostiums übersehen habe (RCA, RIVA und CX jeweils einzeln und nicht wie normalerweise auf einem gemeinsamen Hauptstamm). Der Sachverständige SV1 habe unberücksichtigt gelassen, dass der Beklagte zu 2 den atypischen Verlauf des Konusastes durch die präoperativ vorgenommene Angiographie hätte kennen müssen. Aufgrund dieser Kenntnis hätte der Operateur nach Ansicht der Kläger besonders sorgfältig darauf achten müssen, dass eine Verletzung nicht entstehe. Aus dem OP-Bericht gehe eindeutig hervor, dass nur zwei Buttons mit der jeweiligen Koronaröffnung ausgeschnitten und später in die Neo-Aorta, den Pulmonalisautograft, implantiert worden seien.
Die auf dem Herzkatheterbefund festgestellte Abweichung von der normalen Anatomie, nämlich das Fehlen des Hauptstammes und die Existenz separater Ostien von RIVA und RCX, sei jedenfalls sowohl bei der Vorbereitung auf den Eingriff mit dem dazu obligaten Studium des Herzkatheterbefundes bzw. der Betrachtung des Katheterfilms als auch intraoperativ bei der Inspektion und Resektion der stark verkalkten Klappe nicht bemerkt oder übersehen worden. Der Beklagte zu 2 habe es intraoperativ versäumt, nach dem dritten Ast zu suchen.
Mit Wissen um den getrennten Ursprung von RIVA und RCX und "die damit assoziierten potentiellen Fallgruben" hätte nach Ansicht der Kläger bereits im Vorfeld von dem Plan der "Ross-Prozedur" abgerückt und ein konventioneller Aortenklappenersatz favorisiert werden müssen.
Darüber hinaus behaupten die Kläger, es wäre in der vorliegenden Konstellation angebracht gewesen, im Vorfeld eine CT-Untersuchung zur genauen Bewertung und Beurteilung "der hier zweifelsohne vorhandendenen Koronaranomalie" vorzunehmen.
Überdies sei der Patient von seinem ihn behandelnden Kardiologen zu einem konventionellen Aortenklappenersatz überwiesen worden und nicht zu einer "Ross-Prozedur", weswegen diesbezüglich auch eine ordnungsgemäße Aufklärung fehle.
Hätte der Beklagte zu 2 die präoperative Behandlung lege artis vorgenommen, hätte er nach Ansicht der Kläger dem Verstorbenen auf Grund der atypischen Konstellation von der komplizierten "Ross-OP" abraten oder aber dem Patienten durch eine ordnungsgemäße Aufklärung die Möglichkeit geben müssen, sich gegen diese Operation zu entscheiden. Dies hätte der Patient - so die Kläger weiter - sicher getan, denn die ihn behandelnden Ärzte hätten ihm ohnehin einen Ersatz der Aortenklappe mit Raffung der Aorta ascendens empfohlen und diese Operationsmethode mit dem Verstorbenen erörtert.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Berufungsbegründung wird auf den Anwaltsschriftsatz vom 16. September 2013 Bezug genommen (Bl. 191 ff. d. A.).
Die Kläger beantragen,
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger ein in das Ermessen des Gerichts gestelltes Schmerzensgeld, mindestens € 20.000,00, nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger als Gesamtgläubiger € 4.480,58 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Klägerin zu 1 € 1.414,07 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21. März 2011 zu zahlen,festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, alle der Klägerin zu 1 zukünftig noch entstehenden materiellen Schäden, soweit diese von den bisherigen Klageanträgen zu 1 bis 3 nicht erfasst und noch nicht vorhersehbar sind, aus der fehlerhaften Behandlung vom 23. Juni 2010 zu ersetzen, soweit diese nicht auf Sozialversicherungsträger übergegangen sind oder übergehen werden,die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an die Kläger außergerichtliche Anwaltskosten in Höhe von € 1.274,83 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,hilfsweise
die erstinstanzliche Entscheidung aufzuheben und den Rechtsstreit gemäß § 538 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 ZPO zur weiteren Sachverhaltsaufklärung an das erstinstanzliche Gericht zurückzuweisen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen das angegriffene Urteil.
Die Beklagten behaupten, es habe nur zwei Koronoararterienabgänge aus der Hauptschlagader gegeben. Dem Patienten sei durch die Zeugin B sowohl die beabsichtigte Operationsmethode der Ross-Operation als auch die "ggf. notwendige Implantation eines klapptentragenden Conduits" erläutert worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Berufungserwiderung wird auf den Anwaltsschriftsatz vom 19. November 2013 verwiesen (Bl. 219 ff. d. A.).
Der Senat hat durch Einholung eines Ergänzungsgutachtens des Sachverständigen SV1 ergänzend Beweis erhoben. Hinsichtlich des Ergebnisses wird auf das schriftliche Ergänzungsgutachten vom 19. Dezember 2014 (Bl. 246 f. d. A.) Bezug genommen. In der öffentlichen Sitzung vom 7. Juni 2016 hat der Sachverständige seine Gutachten mündlich erläutert; auf das Protokoll dieser Sitzung (Bl. 300 ff. d. A.) wird insoweit Bezug genommen. Darüber hinaus hat der Senat durch Vernehmung der Zeugin B Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme wird auf das Protokoll der öffentlichen Sitzung vom 18. Oktober 2016 (Bl. 346 ff. d. A.) verwiesen.
II.
Die Berufungen der Kläger sind zulässig, aber nicht begründet.
Die Beklagten sind nicht verpflichtet, den Klägern aus dem Recht des Patienten oder aus eigenem Recht wegen etwaig fehlerhafter Heilbehandlung und/oder wegen der etwaigen Verletzung von Aufklärungspflichten Schadensersatz zu leisten.
1. Den Klägern ist nicht zur Überzeugung des Senats (§§ 525 Satz 1, 286 Abs. 1 ZPO) der Nachweis gelungen, dass den Beklagten ein Behandlungsfehler unterlaufen ist.
a. Hinsichtlich der von den Klägern im ersten Rechtszug behaupteten Behandlungsfehler ist der Senat gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO an die Feststellungen des Landgerichts gebunden, die Kläger hätten den ihnen obliegenden Beweis für ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen nicht geführt. Konkrete Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der Feststellungen, die eine erneute Feststellung gebieten, sind nicht ersichtlich und von den Klägern in der Berufungsbegründung auch nicht aufgezeigt worden. Die Kläger sind vielmehr in der Berufungsbegründung auf die erstinstanzlich erhobenen Behandlungsfehlervorwürfe nicht mehr zurückgekommen.
b. Den Klägern ist auch nicht der Nachweis ihrer in der Berufungsbegründung explizit erhobenen Behauptung gelungen, die Beklagten zu 2 und zu 3 hätten intraoperativ das Vorhandensein eines dritten Koronarostiums übersehen (RCA, RIVA und CX jeweils einzeln und nicht wie normalerweise auf einem gemeinsamen Hauptstamm).
aa. Der Senat hat diesen Vortrag zugelassen, da es sich nicht um ein neues Angriffsmittel im Sinne des § 531 Abs. 2 ZPO handelt.
Um neues Vorbringen handelt es sich, wenn dieses sehr allgemein gehaltenen Vortrag der ersten Instanz konkretisiert und erstmals substantiiert, nicht jedoch, wenn ein bereits schlüssiges Vorbringen aus der ersten Instanz durch weitere Tatsachenbehauptungen zusätzlich konkretisiert, verdeutlicht oder erläutert wird (vgl. etwa BGH, Beschluss vom 21.12.2006 - VII ZR 279/05, NJW 2007, 1531, 1532). Bei der Beurteilung, ob ein neuer Vortrag vorliegt, ist zu berücksichtigen, dass an die Substantiierungspflicht der Partei im Arzthaftungsprozess nur maßvolle Anforderungen gestellt werden dürfen, weil vom Patienten regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden kann. Die Partei darf sich auf Vortrag beschränken, der die Vermutung eines fehlerhaften Verhaltens des Arztes auf Grund der Folgen für den Patienten gestattet (vgl. BGH, Urteil vom 08.06.2004 - VI ZR 199/03, NJW 2004, 2825, 2827). Der Vortrag, die Beklagten zu 2 und zu 3 hätten intraoperativ das Vorhandensein eines dritten Koronarostiums übersehen, stellt im Streitfall unter Berücksichtigung dieser Darlegungserleichterungen im Arzthaftungsprozess lediglich eine weitere Verdeutlichung des schlüssigen Vorbringens einer behandlungsfehlerhaften Operation dar (vgl. die ganz ähnliche Argumentation in BGH, Urteil vom 08.06.2004 - VI ZR 199/03, NJW 2004, 2825, 2827 : erstmaliger Vortrag einer besseren Behandlungsalternative kein neuer Vortrag im Sinne des § 531 Abs. 2 ZPO).
Selbst wenn man diese Frage - zu Unrecht - anders beurteilen wollte, wäre der Vortrag der Kläger, die Beklagten zu 2 und zu 3 hätten intraoperativ das Vorhandensein eines dritten Koronarostiums übersehen, hier nach § 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO zuzulassen, da es nicht auf Nachlässigkeit der Kläger (oder ihrer Prozessbevollmächtigten, § 85 Abs. 2 ZPO) beruht, dass sie dieses Angriffsmittel im ersten Rechtszug noch nicht geltend gemacht haben. Im Arzthaftungsprozess dürfen an die Informationspflichten der Partei nur maßvolle Anforderungen gestellt werden. Vom Patienten kann regelmäßig keine genaue Kenntnis der medizinischen Vorgänge erwartet und gefordert werden (s. o.). Der Patient und sein Prozessbevollmächtigter sind insbesondere nicht verpflichtet, sich zur ordnungsgemäßen Prozessführung medizinisches Fachwissen anzueignen (vgl. etwa BGH, Urteil vom 08.06.2004 - VI ZR 199/03, NJW 2004, 2825, 2827; Beschluss vom 01.03.2016 - VI ZR 49/15, NJW 2016, 1328, 1329). Nichts anderes kann für den oder die Erben eines Patienten gelten. Es kommt hinzu, dass eine Partei nicht grundsätzlich verpflichtet ist, bereits in erster Instanz Einwendungen gegen ein Gerichtsgutachten unter Beifügung eines Privatgutachtens oder gestützt auf Sachverständigenrat vorzubringen (vgl. BGH, Beschluss vom 06.05.2015 - VII ZR 53/13, NJW-RR 2015, 1109, 1110; Nassall, jurisPR-BGHZivilR 9/2016 Anm. 2).
bb. Den Klägern ist jedoch der Beweis ihrer diesbezüglichen Behauptung nicht gelungen. Der Sachverständige hat insoweit in seinem Ergänzungsgutachten vom 19. Dezember 2014 (Bl. 246 f. d. A.) ausgeführt, zwar könne es als "Normvariante" angesehen werden, dass der sog. Hauptstamm der linken Kranzarterie des Patienten sehr kurz gewesen ist. Dies habe jedoch keine Auswirkung auf den Sachverhalt. Ob der Hauptstamm sehr kurz sei oder eine normale Länge von 1,5 bis 2 cm aufweise, sei für die Durchführung einer Ross-Operation so lange irrelevant, wie dadurch die Präparationsmethode an den Herzkranzarterienabgängen aus der Hauptschlagader nicht beeinflusst werde. Hier sei im OP-Bericht von zwei Koronarostien die Rede, was mit der im Herzkatheterfilm erkennbaren Koronaranatomie des Patienten vollständig in Einklang stehe.
Die Kläger haben dieser Einschätzung des Sachverständigen die auf den Privatsachverständigen SV2 zurückgehende These entgegengehalten, es sei "nicht gänzlich auszuschließen, dass beide Äste selektiv aus einer gemeinsamen Öffnung unmittelbar aus der Aortenwand hervorgingen" (S. 2 des Anwaltsschriftsatzes vom 20. März 2015, Bl. 273 d. A.).
Dieser recht spekulativen Stellungnahme des Privatsachverständigen SV2 lässt sich bereits nicht entnehmen, warum die auch für den medizinischen Laien gut nachvollziehbare Einschätzung des Sachverständigen, die Länge des Hauptstamms sei für die Durchführung einer Ross-Operation so lange irrelevant, wie dadurch die Präparationsmethode an den Herzkranzarterienabgängen aus der Hauptschlagader nicht beeinflusst werde, nicht zutreffend sein sollte. Im Übrigen hat der Sachverständige im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Senat noch einmal betont, dass der Hauptstamm links zwar sehr kurz gewesen ist, er aber trotzdem zusammen mit RIVA und RCX aus der Aorta gelöst werden konnte (vgl. S. 2 f. des Protokolls der öffentlichen Sitzung vom 7. Juni 2016, Bl. 301 f. d. A.). Dieser überzeugenden Einschätzung, der die Kläger im Nachgang zu der zweitinstanzlichen mündlichen Erläuterung durch den Sachverständigen nicht mehr entgegentreten sind, folgt der Senat.
c. Auch ihre auf S. 2 des Anwaltsschriftsatzes vom 20. März 2015 (Bl. 273 d. A.) aufgestellte Behauptung, es wäre hier angebracht gewesen, präoperativ "eine CT-Untersuchung zur genauen Bewertung und Beurteilung der hier zweifelsohne vorhandenen Koronaranomalie vorzunehmen", haben die Kläger nicht zur Überzeugung des Senats zu beweisen vermocht.
aa. Bei dieser Behauptung handelt es sich um ein neues Angriffsmittel im Sinne des § 531 Abs. 2 ZPO. Nach den oben skizzierten Maßstäben ist dieser Vortrag der Kläger deswegen neu, weil sie damit nunmehr auch diesen Abschnitt des gesamten Behandlungsverlaufs zur Überprüfung durch den Senat stellen (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BGH, Urteil vom 08.06.2004 - VI ZR 199/03, NJW 2004, 2825, 2827).
Aus den oben aufgeführten Gründen ist dieser neue Vortrag hier jedoch nach § 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 ZPO zuzulassen. Einer Zulassung dieses Vortrags steht auch nicht entgegen, dass sich dieser Vortrag der Kläger erst im Anwaltsschriftsatz vom 20. März 2015 und nicht bereits in der Berufungsbegründung findet. Die Voraussetzungen, unter denen gemäß den §§ 525 Satz 1, 296 Abs. 2 ZPO ein verspätet vorgebrachtes Angriffsmittel zurückgewiesen werden kann, liegen im Streitfall nicht vor. Eine Verzögerung im Sinne des § 296 Abs. 2 ZPO ist hier bereits deswegen nicht eingetreten, weil es dem Senat möglich gewesen ist, den Sachverständigen im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor dem Senat auch zu diesem Punkt zu befragen.
bb. Den Klägern ist jedoch nicht der Nachweis gelungen, dass im Streitfall tatsächlich präoperativ eine CT-Untersuchung des Patienten angezeigt gewesen wäre (etwa um etwaige Anomalien der Anatomie der Koronararterien aufzuspüren).
Der Sachverständige hat im Rahmen der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens deutlich gemacht, dass eine CT-Untersuchung im Streitfall medizinisch nicht veranlasst gewesen sei. Eine solche Untersuchung hätte nämlich - so der Sachverständige weiter - keine über die Ergebnisse einer Koronarangiographie hinausgehenden Ergebnisse gezeitigt. Dies gelte auch eingedenk des Umstandes, dass der Hauptstamm der linken Herzkranzarterie sehr kurz gewesen ist. Auch dieser nachvollziehbaren und überzeugenden Erläuterung des Sachverständigen sind die Kläger im Anschluss an die zweitinstanzliche mündliche Erläuterung durch den Sachverständigen nicht mehr entgegengetreten.
2. Auch unter dem Gesichtspunkt einer möglicherweise unzureichenden Aufklärung des Patienten stehen den Klägern keine Ansprüche zu. Die Einwilligung des Patienten in den Eingriff ist hier nicht in Ermangelung einer ordnungsgemäßen Aufklärung unwirksam gewesen.
a. Da ein Heileingriff erst durch die Einwilligung gerechtfertigt wird und diese eine ausreichende Aufklärung voraussetzt, muss im Arzthaftungsprozess grundsätzlich der Arzt darlegen und ggf. beweisen, dass er den Patienten in genügendem Maße über die Risiken des Eingriffs informiert hat (vgl. etwa BGH, Urteil vom 15.03.2005 - VI ZR 289/03, NJW 2005, 1716, 1717). Allerdings ist der Arzt nicht gehalten, von vornherein zu jeglichem erdenklichen Risiko als aufgeklärt vorzutragen (vgl. etwa Senat, Urteil vom 17.05.2016 - 8 U 125/14, Entscheidungsumdruck, S. 10).
Dem Patienten muss im Rahmen der Eingriffsaufklärung jedenfalls eine allgemeine Vorstellung von dem Ausmaß der mit dem Eingriff verbundenen Gefahren vermittelt werden. Er muss "im Großen und Ganzen" wissen, worin er einwilligt. Dazu muss er über die Art des Eingriffs und seine nicht ganz außerhalb der Wahrscheinlichkeit liegenden Risiken informiert werden, soweit diese sich für einen medizinischen Laien aus der Art des Eingriffs nicht ohnehin ergeben und für seine Entschließung von Bedeutung sein können. Dies bedeutet nicht, dass die Risiken in allen erdenkbaren Erscheinungsformen aufgezählt werden müssen. Dem Patienten muss lediglich eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den spezifisch mit ihm verbundenen Risiken vermittelt werden, ohne diese zu beschönigen oder zu verschlimmern (vgl. Senat, Urteil vom 30.03.2012 - 8 U 89/11, juris; BGH, Urteil vom 18.11.2008 - VI ZR 198/07, NJW 2009, 1209, 1210; Urteil vom 14.03.2006 - VI ZR 279/04, NJW 2006, 2108, 2109 f.); auf die Komplikationsdichte kommt es hingegen nicht an (vgl. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, 7. Aufl. 2014, Kap. C, Rdnr. 43 u. 49).
An den dem Arzt obliegenden Beweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung dürfen allerdings keine übertriebenen Anforderungen gestellt werden (vgl. BGH, Urteil vom 12.11.1991 - VI ZR 369/90, NJW 1992, 741, 742). Schließlich führen Ärzte in aller Regel eine kaum überschaubare Vielzahl von Informations- und Aufklärungsgesprächen, so dass kaum zu erwarten ist, dass sie sich an jedes konkrete Aufklärungsgespräch erinnern. Ein unterzeichnetes Einwilligungsformular ist dabei sowohl in positiver als auch in negativer Hinsicht ein Indiz für den Inhalt des Aufklärungsgesprächs (vgl. BGH, Urteil vom 28.01.2014 - VI ZR 143/13, NJW 2014, 1527).
b. Im ersten Rechtszug hatten die Beklagten vorgetragen, der Patient sei vor der Operation "ausführlich über die Operation und deren Risiken aufgeklärt" worden, "wobei die Aufklärung das Maß einer einfachen Aufklärung" überstiegen habe. Sie habe insbesondere auch die Gefahr eines Multiorganversagens, das Risiko eines Myokardinfarktes und das Risiko von Gefäßverletzungen (S. 6 des Anwaltsschriftsatzes vom 15. August 2011, Bl. 67 d. A.) beinhaltet.
Die Kläger hatten diesem Vortrag entgegengehalten, es sei zwar darauf hingewiesen worden, dass es zu Blutgefäßverletzungen kommen könne, die zu Durchblutungsstörungen mit Absterbungen von Weichteilen und Hautbezirken führen könnten. Es sei jedoch nicht darauf hingewiesen worden, dass Blutgefäße derart beschädigt werden könnten, dass dies zum Tode führen könnten. Die Beklagten könnten sich daher nicht darauf berufen, der Kläger sei über das Risiko eines möglichen Todeseintritts informiert gewesen. Diese Risikoaufklärung sei "ausweislich des Aufklärungsbogens vom 18. Juni 2010 nicht umfasst" gewesen. Folglich sei die Aufklärung im Hinblick auf das verwirklichte Risiko in vorwerfbarer Weise unzureichend gewesen. Schließlich behandele der Aufklärungsbogen nur das Risiko von Gefäßverletzungen, "nicht jedoch die Verletzung lebenswichtiger Kranzarterien, die zum Tode führen könnten" (S. 4 des Anwaltsschriftsatzes vom 8. November 2011, Bl. 74 d. A.).
Damit bestand zwischen den Parteien im ersten Rechtszug Konsens, dass die Aufklärung des Patienten zumindest nicht hinter dem Text des von den Klägern vorgelegten Aufklärungsbogens vom 18. Juni 2010 (Bl. 80 ff. d. A.) zurückgeblieben ist (s. auch das Beweisangebot der Kläger auf S. 5 des Anwaltsschriftsatzes vom 8. November 2011, Bl. 75 d. A.).
Auf S. 2 des Aufklärungsbogens wird ausgeführt, dass es trotz "größter Sorgfalt bei und nach der Operation zu schwerwiegenden und sogar lebensbedrohlichen Zwischenfällen kommen" kann (Bl. 81 d. A.). In der dann folgenden Aufzählung ("Zu nennen sind ") findet sich u. a. die unterstrichene Angabe "Herzinfarkt". Da zudem die Kläger dem oben wiedergegebenen Vortrag der Beklagten nicht entgegengetreten sind, der Patient sei über das Risiko eines Myokardinfarktes aufgeklärt worden, ist unstreitig, dass der Patient über das Risiko eines Herzinfarkts aufgeklärt worden ist.
Es ist allgemein bekannt, dass ein Herzinfarkt einen für den Betroffenen tödlichen Verlauf nehmen kann. Im Übrigen wird das Herzinfarktrisiko in dem Aufklärungsbogen ausdrücklich unter den "lebensbedrohlichen Zwischenfällen" eingeordnet.
Die bereits im ersten Rechtszug erhobene Rüge der Kläger, es sei nicht darauf hingewiesen worden, dass Blutgefäße derart beschädigt werden könnten, dass diese zum Tode führen könnten, ist zwar zutreffend, aber ohne Relevanz für den Rechtsstreit. Der Patient musste hier wissen, dass aufgrund der Operation für ihn das Risiko bestand, einen Herzinfarkt zu erleiden und daran zu versterben; demgegenüber ist es unerheblich, wodurch genau der Herzinfarkt möglicherweise ausgelöst wird (in diesem Sinne in einer vergleichbaren Fallkonstellation wohl auch OLG Koblenz, Beschluss vom 03.06.2011 - 5 U 1372/10, juris; vgl. ferner Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, 7. Aufl. 2014, Rdnr. 455). Insoweit ist daran zu erinnern, dass der Behandler die Risiken eben nicht in allen erdenkbaren Erscheinungsformen aufzählen muss (vgl. BGH, Urteil vom 18.11.2008 - VI ZR 198/07, NJW 2009, 1209, 1210).
c. Den Beklagten ist zur Überzeugung des Senats der Beweis gelungen, dass dem Patienten A am 18. Juni 2010 u. a. die beabsichtige Operationsmethode der Ross-Operation sowie die ggf. notwendige Implantation eines klappentragenden Conduits im Einzelnen erläutert worden ist.
In diesem Zusammenhang hat die Prozessbevollmächtigte der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 7. Juni 2016 auf Nachfrage ausdrücklich klargestellt, dass das zweitinstanzliche Vorbringen zu den behaupteten Aufklärungsmängeln so zu verstehen sei, dass der Patient nicht ordnungsgemäß über das Verfahren nach Ross aufgeklärt worden sei. Er sei nicht über dieses Verfahren und über die damit einhergehenden Risiken aufgeklärt worden, dies auch im Hinblick auf die bei ihm bestehende Anomalie. Über das Verfahren der Raffung der Aorta-Aszendenz sei er von dem überweisenden Arzt aufgeklärt worden, der dieses Verfahren im Hinblick auf die bestehende Anomalie empfohlen habe (S. 6 des Protokolls, Bl. 305 d. A.).
Die Zeugin B hat bekundet, dass sie sich weder an den Patienten (den Verstorbenen) noch an die konkrete Situation am 18. Juni 2010 erinnern könne. Im weiteren Fortgang der Vernehmung hat die Zeugin jedoch ihre ständige Aufklärungsübung in Bezug auf eine Ross-Operation geschildert. Ihre Bekundung, sie informiere Patienten in Bezug auf eine Ross-Operation darüber, dass der Eingriff "größer" sei, weil die Pulmonalklappe ebenfalls herausgeschnitten werden müsse, weswegen auch mit dieser Operation ein erhöhtes Risiko verbunden sei, weil mehr freipräpariert werden müsse, was mit einer höheren Verletzungsgefahr für andere Strukturen verbunden sei (S. 4 f. des Protokolls der öffentlichen Sitzung vom 18. Oktober 2016, Bl. 347 f. d. A.), ist als Kernaussage in eine detailreiche, anschauliche und in sich widerspruchsfreie Schilderung weiterer Aufklärungsinhalte eingebettet. Der Senat folgt daher ihrer Bekundung.
Soweit die Kläger insoweit auf S. 4 des Anwaltsschriftsatzes vom 8. November 2016 haben ausführen lassen, es bestünden starke Zweifel daran, dass die Zeugin B tatsächlich den Vermerk "Ross-OP" auf die erste Seite des verwendeten Aufklärungsbogens gesetzt habe, fehlt es bereits an einer einlassungsfähigen Tatsachenbehauptung der Kläger. Zwar ist es zulässig, vermutete Tatsachen als Behauptung in einen Prozess einzuführen, ohne gegen die Wahrheitspflicht gemäß § 138 Abs. 1 ZPO zu verstoßen (vgl. BGH, Urteil vom 10.01.1995 - VI ZR 31/94, NJW 1995, 1160, 1161; Urteil vom 20.06.2002 - IX ZR 177/99, NJW-RR 2002, 1419, 1420 f.; Beschluss vom 19.03.2004 - IXa ZB 229/03, NJW 2004, 2096, 2097). Hierzu ist es jedoch erforderlich, nicht die Wahrscheinlichkeit oder Unwahrscheinlichkeit einer Tatsache, sondern die Tatsache selbst zu behaupten (vgl. etwa OLG Stuttgart, Urteil vom 04.05.2016 - 9 U 230/15, WM 2016, 1440,1449). Dies haben die Beklagten nicht getan, sondern lediglich Zweifel daran geäußert, dass die Zeugin den Vermerk "Ross-OP" auf die erste Seite des verwendeten Aufklärungsbogens gesetzt habe. Es handelt sich daher nicht um die Einführung vermuteter Tatsachen als Behauptung in einen Rechtsstreit, sondern um den prozessual unzulässigen Versuch, die maßgebliche Tatsache mittels Beweisaufnahme überhaupt erst zu ermitteln (vgl. BPatG, Urteil vom 03.03.2016 - 2 Ni 15/14 (EP), juris).
Doch selbst wenn man diese Frage - zu Unrecht - anders beurteilte, wäre die dann als Behauptung aufzufassende Passage aus dem o. g. Schriftsatz nicht berücksichtigungsfähig, da eine entsprechende "Behauptung" nach den §§ 525 Satz 1, 296 Abs. 2 ZPO nicht zugelassen werden dürfte. Die Beklagten hatten bereits in der Berufungserwiderung dezidiert vorgetragen, dass das Aufklärungsgespräch durch die Zeugin B unter Verwendung eines Aufklärungsbogens erfolgt sei (S. 8, Bl. 226 d. A.). Dass bei dem Aufklärungsgespräch neben der Zeugin und dem Patienten noch eine dritte Person anwesend gewesen sein sollte, hat keine der Parteien behauptet. Vor diesem Hintergrund ist weder ersichtlich noch dargetan, warum die Kläger ihre "Zweifel" an der Urheberschaft des handschriftlichen Vermerks "Ross-OP" auf der ersten Seite des verwendeten Aufklärungsbogens nicht so frühzeitig nach Erhalt der Berufungserwiderung vorgebracht haben, dass der Senat nach entsprechender Erweiterung des Beweisbeschlusses Gelegenheit hatte, zu diesem Punkt ohne Verzögerung des Verfahrens Beweis zu erheben. Vor diesem Hintergrund beruht die Verspätung hier auf grober Nachlässigkeit.
d. Eine Aufklärung über eine Möglichkeit des Abbruches der Operation war nicht geschuldet. Eine solche Möglichkeit war nämlich nicht ernsthaft in Betracht zu ziehen. Insbesondere muss in Rechnung gestellt werden, dass im Zeitpunkt eines etwaigen Abbruches die Gefäßverletzung möglicherweise schon erfolgt ist, so dass ein Abbruch ohne Wert für die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes ist. Im Übrigen hat der Sachverständige deutlich gemacht, dass ein Abbruch der Operation aus fachlicher Hinsicht keine Handlungsoption gewesen ist (vgl. S. 3 des Protokolls der mündlichen Verhandlung vom 15. Mai 2013, Bl. 158 d. A.) Medizinisch fehlte einem Abbruch der Operation daher die Sinnhaftigkeit (vgl. für eine ähnliche Fallkonstellation OLG Koblenz, Beschluss vom 03.06.2011 - 5 U 1372/10, juris).
e. Soweit die Kläger auf S. 3 des Anwaltsschriftsatzes vom 8. November 2016 (Bl. 361 d. A.) haben behaupten lassen, dass eine ordnungsgemäße Aufklärung ohne Kenntnis der Patientenakte und den zu Grunde liegenden Befunden jedenfalls dann nicht möglich sei, "wenn von der Standardmethode und der Empfehlung des überweisenden Kardiologens abgewichen" werden soll, gehen sie in tatsächlicher Hinsicht von der unzutreffenden Annahme aus, die Vornahme der Ross-Operation bedeute ein Abweichen von der Standardmethode. Die Ross-Operation stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen ein konventionelles Verfahren dar. Auch angesichts der "anatomischen Befindlichkeit" des Patienten habe hier eine Ross-Operation vorgenommen werden können.
Auch nach der dem Senat zugänglichen medizinischen Literatur handelte es sich im Jahre 2010 bei der Ross-Operation um ein zumindest in einem Universitätsklinikum gängiges Operationsverfahren im Falle einer Aortenklappenstenose (vgl. etwa Sievers et al., Deutsches Ärzteblatt 2005, 2090 ff.; Hanke/Sievers, Herz heute 2005, Heft 3, S. 14 ff.). Auch der Sachverständige SV1 hat auf S. 2 seines schriftlichen Gutachtens in Bezug auf die Ross-Operation ausgeführt, dieses Verfahren sei "als chirurgische Behandlungsmethode einer Aortenklappenstenose weltweit anerkannt". Vor diesem Hintergrund kann keine Rede davon sein, dass es sich bei der Ross-Operation zum damaligen Zeitpunkt noch um eine Neuland- oder Außenseitermethode gehandelt hat (vgl. auch Sievers et al., Deutsches Ärzteblatt 2005, 2090, 2096: "Mit der Ross-Operation steht ein alternatives Verfahren zur Verfügung, das im Rahmen der Therapieoptionen bei Aortenklappenersatz anderen biologischen Verfahren überlegen ist").
Vor diesem Hintergrund kann hier von einem "Abweichen von der Standardmethode" keine Rede sein, so dass über ein derartiges Abweichen auch nicht aufgeklärt werden musste. Im Übrigen existiert kein Rechtssatz des Inhalts, dass der aufklärende Arzt besonderen Aufklärungspflichten obliegt, wenn er von der "Empfehlung" des überweisenden Arztes abweicht.
3. Die Kläger haben nach § 97 Abs. 1 ZPO die im Berufungsrechtszug entstandenen Kosten zu tragen. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
4. Gründe, die Revision zuzulassen (§ 543 Abs. 2 ZPO), liegen nicht vor.
Der Sache kommt keine grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO zu. Dies ist nur dann der Fall, wenn die Sache eine klärungsbedürftige und klärungsfähige Rechtsfrage aufwirft, die sich in einer unbestimmten Vielzahl weiterer Fälle stellen kann und deshalb das abstrakte Interesse der Allgemeinheit an der einheitlichen Entwicklung und Handhabung des Rechts berührt (vgl. BVerfG, Beschluss vom 04.11.2008 - 1 BvR 2587/06, NJW 2009, 572, 573; Beschluss vom 27.05.2010 - 1 BvR 2643/07, FamRZ 2010, 1235, 1236; Beschluss vom 29.09.2010 - 1 BvR 2649/06, juris; BGH, Beschluss vom 04.07.2002 - V ZB 16/02, NJW 2002, 3029; Ball, in: Musielak/Voit (Hrsg.), Kommentar zur ZPO, 13. Aufl. 2016, § 543 ZPO, Rdnr. 5; Heßler, in: Zöller, ZPO, 31. Aufl. 2016, § 543, Rdnr. 11; Kessal-Wulf, in: Vorwerk/Wolf (Hrsg.), Beck'scher Online-Kommentar ZPO, Stand: 01.09.2016, § 543, Rdnr. 19). Klärungsbedürftig sind dabei solche Rechtsfragen, deren Beantwortung zweifelhaft ist oder zu denen unterschiedliche Auffassungen vertreten werden und die noch nicht oder nicht hinreichend höchstrichterlich geklärt sind (vgl. BVerfG, Beschluss vom 19.07.2007 - 1 BvR 650/03, NJW-RR 2008, 26, 29; Beschluss vom 27.05.2010 - 1 BvR 2643/07, FamRZ 2010, 1235, 1236; OLG Frankfurt am Main, Urteil vom 03.09.2013 - 15 U 92/12, ZEV 2013, 674, 677; Heßler, in: Zöller, Zivilprozessordnung, 31. Aufl. 2016, § 543, Rdnr. 11).
Nach diesen Maßstäben wirft die vorliegende Sache keine klärungsbedürftigen Rechtsfragen auf. Es handelt sich vielmehr um eine von den Besonderheiten des Sachverhalts geprägte Einzelfallentscheidung.
Die Zulassung der Revision ist im vorliegenden Fall auch nicht zur "Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung" (§ 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 ZPO) erforderlich. Dieser Zulassungsgrund ist insbesondere dann gegeben, wenn das Berufungsgericht von einer Entscheidung eines höherrangigen Gerichts, namentlich des Bundesgerichtshofes, abweicht. Eine Abweichung in diesem Sinne liegt dann vor, wenn das Berufungsgericht ein und dieselbe Rechtsfrage anders beantwortet als die Vergleichsentscheidung, also einen Rechtssatz aufstellt, der sich mit dem in der Vergleichsentscheidung aufgestellten Rechtssatz nicht deckt (vgl. BGH, Beschluss vom 04.07.2002 - V ZR 75/02, NJW 2002, 2295 ; Beschluss vom 27.03.2003 - V ZR 291/02, NJW 2003, 1943, 1945; OLG Frankfurt am Main, Urteil vom 31.10.2013 - 15 U 127/13, juris; Reichold, in: Thomas/Putzo, ZPO, 34. Aufl. 2013, § 543, Rdnr. 4b; Kessal-Wulf, in: Vorwerk/Wolf (Hrsg.), Beck'scher Online-Kommentar ZPO, Stand: 01.09.2016, § 543, Rdnr. 26).
Eine so verstandene Abweichung von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes findet im vorliegenden Fall nicht statt.