LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 14.06.2007 - L 5 KA 23/05
Fundstelle
openJur 2020, 14904
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Tenor

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 01.12.2004 abgeändert. Die Beklagte wird unter Abänderung des Honorarbescheides vom 17.4.2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.05.2001 verpflichtet, über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal IV/1999 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

2. Die Klägerin hat der Beklagten 4/5 der außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten, die Beklagte hat der Klägerin 1/5 ihrer außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt für das Quartal II/1999 höheres Honorar, weil dieses durch die sog. Laborreform unangemessen gesunken und der maßgebende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der früheren Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Koblenz rechtswidrig sei.

Die Klägerin, eine frühere Gemeinschaftspraxis mit zwei Fachärztinnen für Laboratoriums- und Transfusionsmedizin, war im streitigen Quartal im Bezirk der früheren KÄV Koblenz, deren Rechtsnachfolgerin die Beklagte ist (zukünftig: Beklagte), tätig.

Mit Honorarbescheid vom 17.4.2000 setzte die Beklagte das der Klägerin für das Quartal IV/1999 zustehende Honorar, ausgehend von dem HVM (gemäß Beschluss der Vertreterversammlung vom 25.8.1999) fest. In dem HVM hatte sie die mit Wirkung ab dem 1.7.1999 neu gefassten Bestimmungen des Kapitels O des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Ä) zugrunde gelegt (sog Laborreform). Mit der "Laborreform" waren insbesondere veranlasserbezogene Budgets für Vertragsärzte eingeführt und die Vergütung in die Bausteine Laborgrundgebühr, Honorar für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O (Wirtschaftlichkeitsbonus) sowie Kosten für Laboratoriumsmedizin gegliedert worden.

Die Klägerin legte gegen den Honorarbescheid Widerspruch ein, zu dessen Begründung sie auf den infolge der Laborreform 1999 eintretenden Umsatzrückgang aufmerksam machte. Durch Widerspruchsbescheid vom 17.5.2001 (zur Post gegeben am 31.5.2001) wies die Beklagte den Widerspruch zurück: Zur Begründung wurde ausgeführt: Gegen die Einführung der sog Laborreform bestünden keine rechtlichen Bedenken. Das Bundessozialgericht (BSG) habe bereits mehrfach festgestellt, dass der Bewertungsausschuss zur Einführung mengenbegrenzender Maßnahmen berechtigt sei. Der Honorarrückgang bei der Klägerin sei zu einem wesentlichen Teil auf den Rückgang der Fallzahlen zurückzuführen. Der Bewertungsausschuss sei seiner Beobachtungs- und Korrekturverpflichtung unter Berücksichtigung der ihm zustehenden Erprobungsphase bereits im 1. Quartal 2000 nachgekommen.

Am 18.6.2001 hat die Klägerin Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Ihr Honorar sei im Quartal IV/99 im Verhältnis zum Vorjahresquartal um 50,7 % zurückgegangen. Der Bewertungsausschuss habe den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten. Dies ergebe sich schon daraus, dass er infolge des eingetretenen Honorarrückgangs ab dem 1.1.2000 einen Pauschalaufschlag von 24 vH auf sämtliche Kostenerstattungen gewährt und weitere Ausnahmeregelungen in den EBM-Ä aufgenommen habe. Die Voraussetzungen eines Erprobungsspielraums des Bewertungsausschusses bezüglich des Quartals IV/99 seien nicht erfüllt, da weder eine tatsächliche Unsicherheit über die Honorareinbußen vorgelegen noch sich der Bewertungsausschuss an einer sachgerechten und vertretbaren Beurteilung des erreichbaren Materials orientiert habe. Durch die Zugrundelegung allein der kostengünstigeren Praxen bei der Berechnung der Kostenerstattungen nach dem Zwischenbericht der Unternehmensberatung Mc K , die den Festlegungen des EBM-Ä zugrunde gelegen habe, seien 75 vH der Praxen nicht in der Lage, kostendeckend zu arbeiten. Ungünstig wirke sich weiter aus, dass in das Kapitel O des EBM weitere, für die Radiologen ungünstige Neuregelungen aufgenommen worden seien. Bundesweit seien infolge der Laborreform die Zahlen der angeforderten Leistungen pro Untersuchungsauftrag um 40 - 50 % zurückgegangen. Der vorliegende Eingriff in die aus Art 12 Abs 1 Grundgesetz (GG) folgende Berufsausübungsfreiheit sei unverhältnismäßig. Die Regelung in Nr 4.7.4 Abs 2 der Anlage 1 zum hier maßgeblichen HVM der Beklagten über den 20 vH höheren Punktwert für die Nr 3452 EMB-Ä über dem Punktwert der Gebührennummern 3450, 3454 und 3456 sei rechtswidrig. Denn die Beklagte habe hiermit eine eigenständige, von der Bewertung durch den Bewertungsausschuss abweichende Leistungsbewertung vorgenommen.

Durch Urteil vom 1.12.2004 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Klägerin habe keinen Anspruch auf ein höheres Honorar für das Quartal IV/99. Der Bewertungsausschuss habe den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten. Es sei nicht ersichtlich, dass er wider besseres Wissen zur Benachteiligung der Fachärzte für Laboratoriumsmedizin ein Vergütungssystem eingeführt habe, mit dem keine kostendeckende Leistungserbringung möglich sei. Unabhängig davon sei im vorliegenden Fall nicht konkret nachgewiesen, dass keine Möglichkeit zur kostendeckenden Leistungserbringung bestanden habe. Der Bewertungsausschuss sei seiner Beobachtungs- und Überwachungspflicht nachgekommen. Soweit die Klägerin die von der Beklagten in der Anlage 4.7.4 des maßgeblichen HVM geschaffene besondere Punktwertregelung für den Wirtschaftlichkeitsbonus gemäß Nr. 3452 EBM-Ä bemängele, sei dem ebenfalls nicht zu folgen. Damit habe die Beklagte ihren Gestaltungsspielraum nicht überschritten.

Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 28.2.2005 zugestellte Urteil richtet sich die am 18.3.2005 eingelegte Berufung der Klägerin.

Die Klägerin trägt vor: Der Bewertungsausschuss bzw. die Beklagte seien gehalten gewesen, eine Aufstockung der Kostenerstattungen zumindest im Sinne einer rückwirkenden Nachbesserung vorzunehmen. Die Festlegungen im EBM-Ä bzw. im HVM verstießen gegen Art 12 iVm Art 3 Abs 1 GG. Nach der Rechtsprechung des BVerfG liege ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz nicht erst im Falle einer "bewussten" Benachteiligung vor. Die Beklagte sei im Übrigen nicht berechtigt gewesen, Punktwertkorrekturen im Verhältnis zu den Festlegungen des EBM-Ä vorzunehmen. Die vorgenommene Teilbudgetbildung sei rechtswidrig, weil darin Leistungen zusammengefasst seien, die nicht von allen aus dem Teilbudget vergüteten Ärzten gleichermaßen abgerechnet werden könnten. Außerdem liege eine unzulässige Punktwertdifferenzierung innerhalb desselben Teilbudgets vor (Hinweis auf BSGE 73, 131, 135).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des SG Mainz vom 1.12.2004 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17.4.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17.5.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Vergütung der von ihnen im Quartal IV/1999 erbrachten Leistungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin gegen das angefochtene Urteil ist zulässig. Sie hat auch in der Sache im Sinne einer Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung der Honoraransprüche der Klägerin für das Quartal IV/1999 Erfolg. Zwar stehen die bundesrechtlichen Vorgaben für die Honorierung der Laborleistungen im streitbefangenen Quartal mit höherrangigem Recht in Einklang. Jedoch ist die Ausgestaltung der Honorarverteilung im HVM der (früheren) KÄV Koblenz rechtswidrig.

Klägerin in dem anhängigen Verfahren ist die aus den im Rubrum genannten früheren Gesellschafterinnen bestehende Gemeinschaftspraxis, denn diese ist gegenüber der Beklagten als Gemeinschaftspraxis nach außen aufgetreten und somit als Gesellschaft bürgerlichen Rechts rechts- und beteiligtenfähig (BSG 23.2.2005 - B 6 KA 45/03, juris Rn 15, BSG 4.3.2004 - B 3 KR 12/03, juris Rn 19 unter Hinweis auf die neuere Rspr BGHZ 146, 341; BGH, NJW 2002, 368). Dem steht nicht entgegen, dass die Gesellschaft durch Verlegung des Praxissitzes einer der Gesellschafterinnen zum 1.4.2002 beendet wurde. Denn auch die beendete Gesellschaft gilt insoweit weiter als aktiv parteifähig, als sie ein Vermögensrecht für sich in Anspruch nimmt (BSG 7.2.2007 - B 6 KA 6/06 R, juris Rn 11; Zöller, ZPO, 26. Aufl 2007, § 50 Rn 4a). Da es im vorliegenden Rechtsstreit um den Anspruch auf höheres Honorar der früheren Gemeinschaftspraxis geht, ist die beendete Gemeinschaftspraxis weiterhin als solche aktiv beteiligtenfähig.

Die zum 01.07.1999 in Kraft getretene, tief greifende Umgestaltung des Kapitel O (Laborleistungen) des EBM-Ä, die unmittelbar und mittelbar zu einem gravierenden Umsatzrückgang bei den Laborärzten beigetragen hat, ist entgegen der Auffassung der Klägerin weder hinsichtlich der grundsätzlichen Zielrichtung noch hinsichtlich ihrer konkreten Umsetzung zu beanstanden, wie das BSG in mehreren den Beteiligten bekannten Urteilen vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R, 47/05 R, 48/05 R und 49/05 R, juris) mit eingehender Begründung entschieden hat. Das BSG hat sich dabei mit den vorliegend auch von der Klägerin erhobenen Einwänden gegen die sog Laborreform auseinandergesetzt und diese mit überzeugenden Erwägungen als nicht durchgreifend zurückgewiesen. Auch eine Nachbesserungspflicht des Bewertungsausschusses im Hinblick darauf, dass dieser nach Bekanntwerden der Abrechnungsergebnisse des ersten Quartals nach der Laborreform Korrekturbedarf gesehen hat, bestand hinsichtlich des Quartals IV/99 nicht. Ist - wie hier - eine Neuregelung unter Beachtung des Gestaltungsspielraums des Normgebers rechtmäßig, bleibt es endgültig bei den in korrekter Umsetzung dieser Norm erzielten Abrechnungsergebnissen. Korrekturen auf der Normebene können nur für die Zeit beansprucht werden, ab der der Normgeber sein Regelwerk nachbessern muss. Dies war hinsichtlich des Quartals IV/99 nicht der Fall (BSG aaO).

Demgegenüber stehen die für die Honorierung der Leistungen der Klägerin maßgeblichen Bestimmungen im HVM der (früheren) KÄV Koblenz mit Bundesrecht nicht in Einklang. Rechtsgrundlage für die Honorarverteilungsregelungen ist § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V in der bis zum 31.12.1999 geltenden Fassung des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.1988 (BGBl. I 2477). Danach haben die KÄVen die Gesamtvergütung nach Maßgabe des HVM an die Vertragsärzte zu verteilen; bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen.

Die maßgeblichen Regelungen der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Satz 2 des HVM haben folgenden Wortlaut:

2 Aufteilung der Gesamtvergütung

Die von bereichseigenen Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen und die von den Krankenkassen außerhalb des Bereichs der KV Koblenz geleisteten Zahlungen werden - getrennt nach Primärkassen einerseits und Ersatzkassen andererseits - nach Abzug von Rückstellungen, Zahlungen gemäß Art. 14 Abs. 1a GKV-SolG (West-Ost-Ausgleich) sowie des nach den jeweiligen Vergütungsvereinbarungen bzw. Richtlinien zum Fremdkassenausgleich sich ergebenden Anteils für die Vertragsärzte -/Psychotherapeuten außerhalb des Bereichs der KV Koblenz je Quartal wie folgt aufgeteilt:

[...]

2.7 Anteil für Laborleistungen gemäß Kapitel O EBM

[...]

3 Berechnung der Gesamtvergütungsanteile

...

3.7 Anteil für Laborleistungen gemäß Kapitel O EBM

Der Anteil für Laborleistungen gemäß Kapitel O EBM an der Gesamtvergütung ergibt sich aus dem Honoraranteil im ersten Halbjahr 1998. Hiervon wird ein Anteil von 0,23 % der Gesamtvergütung in Abzug gebracht. Dieser wird bis zu einer gesamtvertraglichen Regelung zurückgestellt.

[...]

4 Verteilung der Gesamtvergütungsanteile

...

4.7 Punktwert für Laborleistungen gemäß Kapitel O EBM

4.7.1 Laborleistungen gemäß den Nrn. 3500-4823 EBM

Die Leistungen gemäß den Nrn. 3500-4823 EBM (Labor O I-III) werden gemäß den im EBM aufgeführten DM-Beträgen nach Anforderung vergütet.

4.7.2 Laborleistungen gemäß Nr. 3452 EBM

4.7.3 Laborleistungen gemäß Nrn. 3450, 3454 und 3456 EBM

4.7.4 Punktwertklammer und Interventionspunktwerte

Das Honorarvolumen für die Leistungen gemäß Ziffer 4.7.2 und Ziffer 4.7.3 ergibt sich aus dem zur Verfügung stehenden Honorarvolumen gemäß Ziffer 3.7 abzüglich Ziffer 4.7.1.

Der Punktwert gemäß Ziffer 4.7.2 liegt um 20 % über dem Punktwert gemäß Ziffer 4.7.3. Es wird ein Punktwert von 7 Pf für die Leistungen gemäß Ziffer 4.7.2 angestrebt.

Wird für die Leistungen gemäß Ziffer 4.7.2 ein Punktwert von 6 Pf und für Leistungen gemäß Ziffer 4.7.3 ein Punktwert von 4,8 Pf unterschritten, trifft der Vorstand geeignete Maßnahmen, diesen Punktwert zu erreichen.

Diese Regelungen sind zwar entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin im Hinblick auf die Bildung eines einheitlichen Honorarkontingentes für alle Leistungen der Laborärzte wie für sämtliche Laborleistungen aller anderen Vertragsärzte nicht zu beanstanden. Das BSG hat im Urteil vom 11.10.2006 im Verfahren B 6 KA 48/05 R ein solches einheitliches Honorarkontingent für alle Laborleistungen, auch soweit diese von verschiedenen Arztgruppen erbracht werden, unter den Bedingungen der Regelungen der Laborreform vielmehr ausdrücklich für zulässig erachtet und eine gleichheitswidrige Benachteiligung der Laborärzte verneint (a.a.O., juris Rn. 47 ff.); auch hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug.

Die Beklagte hat jedoch mit der Regelung in Ziffer 4.7.4 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Satz 2 ihres HVM den ihr bei der Verteilung der Gesamtvergütung zustehenden Gestaltungsspielraum überschritten. Denn der auf Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu beschließende Honorarverteilungsmaßstab einer KÄV darf nicht gegen die Vorschriften des auf Grundlage des § 87 Abs. 2 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen, der nach § 87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) ist, der wiederum in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen der KÄVen hat (BSG 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23, juris Rn. 34). Die in Ziffer 4.7.4 der Anlage 1 zu § 6 Abs. 1 Satz 2 HVM vorgesehene Erhöhung des Punktwerts für die nach Nummer 3452 EBM-Ä abrechenbaren Leistungen um 20 % gegenüber dem Punktwert der für O III-Leistungserbringer maßgeblichen Gebühren Ziffern 3450, 3454 und 3456 EBM-Ä führt zur Auszahlung unterschiedlicher Punktwerte für Leistungen, die in einem Teilbudget zusammengefasst sind, womit die Beklagte eine unzulässige eigenständige Bewertung der Leistungen in Abweichung vom EBM-Ä vorgenommen hat, was die Klägerin zu Recht beanstandet. Denn damit veränderte der HVM der Beklagten das in Kapitel O EBM-Ä vom Bewertungsausschuss festgelegte Verhältnis der Punktwerte zueinander. Zu einer solch grundlegenden Veränderung der Vorgaben des EBM-Ä durch den HVM war die Beklagte nicht berechtigt. Eine noch weitergehende Schlechterstellung der Laborärzte gegenüber dem vor der Laborreform bestehenden Rechtszustand über die Vorgaben des EBM-Ä hinaus durch Änderung des Verhältnisses der Punktwerte untereinander steht mit dem bei der Laborreform erkennbaren Willen des EBM-Normgebers im Widerspruch. Die von der Beklagten getroffene Regelung ist entgegen deren Auffassung auch nicht deshalb rechtmäßig, weil der Auszahlungspunktwert für Leistungen nach Nr 3452 EBM-Ä die kalkulatorische Grundlage des EBM-Ä erreicht oder sogar übertroffen hätte.

Diese Regelung betrifft die Klägerin auch nachteilig, weil sie dazu führt, dass vom Rückgang der Leistungsmenge im einheitlichen Labortopf und dem hierdurch bedingten Punktwertanstieg weniger die vom Mengenrückgang unmittelbar betroffenen Laborärzte, sondern die auftragserteilenden Ärzte auf Grund des erhöhten Punktwerts der Nr. 3452 EBM-Ä profitierten. Auch wenn dies nur Bedeutung für die von der Klägerin erbrachten Leistungen nach Nr. 3454 EBM-Ä hat, die die Umsätze der Laborärzte in weitaus geringerem Maße als die mit festen DM-Beträgen vergüteten technischen Laborleistungen beeinflusst (vgl BSG 11.10.2006 - B 6 KA 49/05 R, juris Rn 48f), beinhaltet diese Regelung doch eine vom Wertungsgefüge des EBM-Ä abweichende, die Klägerin benachteiligende Bewertung der Leistungen, die den Honorarrückgang durch die Laborreform im Bereich des Honorars für die eigentliche laborärztliche Leistung noch verstärkt. Die Beklagte war daher antragsgemäß zur Neubescheidung des geltend gemachten Anspruchs der Klägerin auf höheres Honorar für das Quartal IV/1999 zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG aF, weil die Klage vor dem 2.1.2002 erhoben wurde (Art 17 Abs 1 Satz 2 des 6. SGG-ÄndG).

Die Revision wird zugelassen, weil die Frage des Verstoßes einer Bestimmung wie Ziffer 4.7.4 der Anlage 1 zu § 6 Abs 1 Satz 2 HVM gegen Regelungen des EBM-Ä grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).