SG Stade, Urteil vom 23.05.2017 - S 29 KR 267/13
Fundstelle
openJur 2020, 8874
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Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine Helmtherapie mittels Kopforthese (auch: Kopforthesenbehandlung) von der Beklagten nach den Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V). Bei dem Kläger, der über seine Mutter bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit versichert ist, wurde - ebenso wie bei seinem Zwillingsbruder N. - mit der Geburt am 26. Oktober 2012 ein Plagiozephalus diagnostiziert, d.h. eine Schädelasymmetrie. Am 15. April 2013 gingen bei der Beklagten ein:

- die ärztliche Verordnung des Facharztes für Orthopädie und Kinder-Orthopädie sowie Chirotherapie K. (L. M.) vom 10. April 2013 für einen "dynamischen Kopfhelm nach Scan wegen Plagiocephalus rechts bei Zwillingsgeburt" sowie

- ein Kostenvoranschlag der Firma Orthopädietechnik N. GmbH & Co. KG, M. vom 12. April 2013 i.H.v. insgesamt 1965,34 EUR betreffend die Belieferung mit einer dynamischen Kopflagerungsorthese, die Durchführung von sechs Terminen zur Anpassung für das Wachstum und die Datenerfassung sowie ein Abschlussscan.

Mit ihren Bescheid vom 29. April 2013 lehnte es die Beklagte ab, die beantragten Kosten zu übernehmen. Es handele sich bei der Helmtherapie um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die bisher nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sei und zu der sich der Gemeinsame Bundesausschuss bisher noch nicht geäußert habe. Anstelle der Helmtherapie seien anerkannte Behandlungsmethoden in Betracht zu ziehen. Der Kläger erhob Widerspruch und trug vor, Lagerungstherapie, unterstützt durch den Gebrauch eines Kissens während der Nacht, Physiotherapie mit häuslicher Beübung und Osteopathie bereits erfolglos durchgeführt zu haben. Die behandelnde Kinderärztin habe dazu geraten, sich in der O. in P. vorzustellen. Dort sei dringend empfohlen worden, eine Helmtherapie einzuleiten. Zahlreiche Publikationen seien geeignet, die positive Wirkung dieser Methode zu bestätigen. Unterlasse man ein derartiges Vorgehen, so sei mit erheblichen Krankheitsfolgen in späteren Lebensjahren zu rechnen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13. August 2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Die Beklagte verwies ergänzend auf eine Vielzahl gerichtlicher Verfahren in Parallelfällen. In keinem ihr bekannten Fall habe sich die Notwendigkeit nachweisen lassen, anlagebedingten Schädeldeformitäten im Wege einer Helmtherapie zu begegnen.

Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Kläger am 10. September 2013 Klage zum erkennenden Gericht. Der Kläger konkretisiert seine Einschätzung zu möglichen Krankheitsfolgen in späteren Lebensjahren dahingehend, es seien multiple zerebrale Dysfunktionen zu befürchten, etwa Sprachentwicklungsstörungen, Klangverarbeitungsstörungen, Astigmatismus (Sehstörungen infolge krankhafter Veränderung der Hornhautkrümmung, Brennpunktlosigkeit), Fehlentwicklungen der Kiefergelenke, Fehlfunktionen der Halswirbelsäule und Muskelfehlfunktionen. Abgesehen davon habe die Helmtherapie in seinem Fall, durchgeführt vom 5. bis zum 12. Lebensmonat, zu einem Erfolg geführt, nämlich der Absenkung der Schrägachsendifferenz von 5,4mm auf nur noch 3,2mm.

Der Kläger beantragt,

1. den Bescheid der Beklagten vom 29. April 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. August 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,

2. ihm Kosten in Höhe von 1.965,34 EUR für die Versorgung mit einer dynamischen Kopforthese nach Scan zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist weiterhin der Auffassung, ihre Bescheide seien nicht zu beanstanden.

Das Gericht hat auf Antrag des Klägers Beweis erhoben durch die Einholung eines Gutachtens gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Prof. Dr. D., das am 8. Juli 2015 erstattet und unter dem 8. April 2016 ergänzt worden ist. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese Akten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung geworden. In der mündlichen Verhandlung ist Professor Dr. D. gehört worden. Ferner verweist die Kammer auf das Protokoll über die mündliche Verhandlung in der Parallelsache des Zwillingsbruders N. A. (Az. S 1 KR 268/13), in der ebenfalls Professor Dr. D. ein Gutachten nach § 109 SGG erstattet und in der mündlichen Verhandlung erläutert hat.

Gründe

Die zulässige Klage ist nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die Helmtherapie mittels Kopforthese. Die Voraussetzungen der einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V sind nicht gegeben. Danach hat die Krankenkasse Kosten einer Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese medizinisch notwendig war und die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. In Abgrenzung zum Parallelfall des Zwillingsbruders N. kann die Kammer zunächst feststellen, dass dem vom Kläger geltend gemachten Anspruch hier nicht das verfehlte Erfordernis einer rechtzeitigen Antragstellung entgegensteht. In der Sache S 1 KR 268/13 war die Beklagte erst zu einem Zeitpunkt befasst worden, in dem die maßgeblichen Aufwendungen für die Fertigung der Kopforthese bereits angefallen waren. Aus diesem Grunde war dort die ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Tragen gekommen, wonach ein Erstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V bereits dann ausscheidet, wenn sich der Versicherte die Leistung beschafft hat, ohne zuvor den Leistungsträger einzuschalten und dessen Entscheidung abzuwarten. Auf der Grundlage des somit für den vorliegenden Fall heranzuziehenden § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn er sich eine notwendige Leistung selbst beschaffen musste, weil die Krankenkasse diese zuvor zu Unrecht abgelehnt hatte. Ob eine Ablehnung zu Unrecht erfolgte, ist den Bestimmungen der §§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1 und 27 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V zu entnehmen. Danach besteht ein Anspruch auf Krankenbehandlung u.a. bei der Notwendigkeit, eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Zur Krankenbehandlung gehört auch die Versorgung mit Hilfsmitteln, § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V. Hier könnte zwar mit Blick auf den Kopfhelm von einem Fall der Versorgung mit Hilfsmitteln gesprochen werden, vorzugswürdig ist allerdings, von einem Fall der Krankenbehandlung auszugehen: Zwar handelt es sich bei der Kopforthese auch um ein Hilfsmittel i.S.d. § 33 Abs. 1 SGB V. Da jedoch die (ärztliche) Überwachung und Kontrolle, nicht zuletzt für den vorliegenden Fall ersichtlich aus der Erwähnung der sechs Folgetermine zur Anpassung gemäß dem Voranschlag vom 12. April 2013, im Vordergrund stehen, sind an die gerichtliche Entscheidung nicht lediglich die - weniger strengen - Kriterien für den Einsatz eines Hilfsmittels nach § 33 Abs. 1 SGB V anzulegen, vielmehr die strengeren Kriterien für die Beurteilung als vertragsärztliche, abrechnungsfähige Behandlungsmethode im Sinne des SGB V. Da die Helmtherapie nicht zu den gemäß dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für Ärztliche Leistungen (EBM-Ä) bereits in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommenen und abrechnungsfähigen Methoden zählt, handelt es sich um eine "neue" Behandlungsmethode i.S.d. § 135 SGB V. Nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine (positive) Empfehlung über den therapeutischen Nutzen abgegeben hat. Daran fehlt es bisher, worauf die Beklagte in ihrer ablehnenden Entscheidung zutreffend abgestellt hat. Allein in Ermangelung einer Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses kann grundsätzlich eine Kostenerstattungspflicht der Beklagten nicht entstehen, ungeachtet des von dem Kläger betonten und durch Professor Dr. D. bestätigten Behandlungserfolges. Ein solcher Erfolg kann bejaht werden in Gestalt der Verminderung der Abweichung des schrägen Durchmessers des kindlichen Schädels von 5,4mm auf nur noch 3,2mm bei Abschluss der Behandlung am 26. September 2013.

Die Kammer sah sich darüber hinaus nicht in der Lage, ausnahmsweise von dem Verbot des § 135 SGB V abzuweichen:

1. Zunächst verhilft der Aspekt eines sog. Systemversagens der Klage nicht zum Erfolg. Von einem Systemversagen ist dann zu sprechen, wenn die neue Behandlungsmethode deshalb nicht (positiv) bewertet worden ist, weil die antragsberechtigten Stellen ein Anerkennungsverfahren zu Unrecht nicht eingeleitet haben. Das vermag die Kammer nicht anzunehmen. Die Beklagte, die die einschlägige Rechtsprechung zitiert hat, kann darauf abstellen, in den bisher durchgeführten Studien habe sich eine Überlegenheit der Helmtherapie gegenüber Krankengymnastik oder manueller Therapie nicht hinreichend erweisen lassen, so dass von daher eine Antragstellung nicht geboten sei (vgl. u.a. Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25.01.2012, Az L 1 KR 342/10 unter Bezugnahme auf eine Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 05.08.2011; Eichhorn, Keine Kostenübernahme für Kopforthesenbehandlung, Anmerkung zum Urteil des SG Frankfurt (Oder) vom 08.06.2012, Az. S 4 KR 161/09 in: juris PR-Medizin R2/2013 Anmerkung 2 vom 07.03.2013).

2. Eine Ausnahme vom Anwendungsverbot des § 135 SGB V kommt in Frage, wenn man von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit ausgehen müsste oder von einer zumindest wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung. In einer solchen Konstellation kann die Anwendung einer neuen Methode auch ohne Empfehlung bereits dann in Betracht gezogen werden, wenn keine andere Therapie verfügbar ist und wenn aufgrund entsprechender Datenlage die begründete Aussicht besteht, mit der neuen Methode einen Behandlungserfolg zu erzielen (BVerfG - Beschluss vom 6. Dezember 2005, Az. 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25 ff). Hier fehlt es aber schon an einer Erkrankung im vorgenannten Sinne. Nach dem gegenwärtigen Entwicklungs- und Forschungsstand kann man zwar das Erscheinungsbild als beeinträchtigt ansehen, die Abflachung des Hinterkopfes jedoch nicht als eine lebensbedrohliche Erkrankung einordnen oder als eine mit dem Ausfall eines lebensnotwendigen Sinnesorganes verbundene Erkrankung. Es lassen sich auch keine genügenden Anhaltspunkte dafür gewinnen, dass mit lebensbedrohlichen Folgen gerechnet werden müsste, wenn die Helmtherapie unterbliebe. Professor Dr. D. hat sich zwar zu diversen möglichen Krankheitsfolgen geäußert, den von der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts gemeinten Schweregrad erreichen diese möglichen Krankheitsfolgen in Gestalt einer das Aussehen beeinträchtigenden Wachstumsstörung mit psychosozialen Auswirkungen und Störungen des Selbstwertgefühls allerdings nicht.

3. Es lässt sich auch nicht die dritte Ausnahme vom grundsätzlichen Anwendungsverbot einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode bejahen, nämlich ein sogenannter Seltenheitsfall. Von einer solchen Konstellation ist zu sprechen, wenn eine Krankheit in derart wenigen Fällen auftritt, dass ihre systematische Erforschung praktisch ausscheidet und der Gemeinsame Bundesausschuss allein vor diesem Hintergrund keine Empfehlungen abgibt. Für die lagebedingte Plagiozephalie muss eher das Gegenteil angenommen werden. Denn Professor Dr. D. hat in seinem Gutachten vom 8. Juli 2015 betont, die lagebedingte Plagiozephalie werde seit etwa 1992 international und seit etwa 1995 auch in Deutschland bei bis zu 40-50 % der Kinder beobachtet. Die extreme Zunahme verstehe sich vor dem Hintergrund der Empfehlung, die Neugeborenen von der Bauchlage abzuhalten. Das wiederum stehe im Zusammenhang mit den Empfehlungen, zur Prophylaxe gegen den sogenannten plötzlichen Kindstod Neugeborene und Säuglinge statt in Bauchlage in Rückenlage schlafen zu lassen. Die Normabweichung ist also keineswegs in einer derart geringen Zahl anzutreffen, dass sie sich von vornherein dem wissenschaftlichen Interesse entzöge und von daher eine Antragstellung beim Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zu erwarten wäre.

Da sich die ablehnende Entscheidung nach alledem bereits allein auf die fehlende Befürwortung der Kopforthesenbehandlung und deren Nichtaufnahme in den Katalog der - ambulanten - vertragsärztlichen Versorgung stützen konnte, hatte sich die Kammer weder mit dem Erfolg oder Misserfolg im Einzelfall des Klägers noch mit den Erfolgsaussichten der hier zunächst zum Einsatz gekommenen und gegebenenfalls sonst denkbaren Alternativen auseinanderzusetzen. Lediglich ergänzend weist das Gericht allerdings darauf hin, dass - selbst wenn man abweichend von der Rechtsprechung eine Kostenerstattung nicht bereits am formalen Aspekt fehlender Aufnahme der Kopforthesenbehandlung in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung scheitern lässt - ein Leistungsanspruch abzulehnen sein dürfte. Denn weder generell noch auch auf den Einzelfall des Klägers bezogen ist ausreichend sicher möglich, ein medizinisches Erfordernis zugunsten der streitgegenständlichen Therapie zu bejahen.

Wie Prof. Dr. D. schriftlich festgestellt und auch im Rahmen der mündlichen Verhandlung begründet hat, lässt sich in Auswertung der vorliegenden medizinischen Studien eine Wirksamkeit der Helmtherapie mittels Kopforthese nicht genügend belegen. Zwar gebe es gut fundierte Studien, in denen die Helmtherapie ein besseres Ergebnis als reine Lagerungs- oder Physiotherapielinien erbracht habe. Gleichzeitig existierten daneben aber auch randomisierte Studien guter Qualität, aus denen sich gerade kein Vorteil der Helmtherapie gegenüber einer reinen Lagerungs- oder Physiotherapie ableiten lasse.

Auch im Einzelfall des Klägers fehlt es an der genügend sicheren Möglichkeit, die Helmtherapie als wesentlich kausal für die Behebung eines Krankheitszustandes einzuordnen. Es ist nicht hinreichend sicher möglich, eine Aussage über die Entwicklung der Schädelform des Klägers für den Fall zu treffen, dass die Helmtherapie nicht zur Anwendung gekommen wäre. Es hätte alternativ zum Fortschreiten der bis zu Behandlungsbeginn beobachtbaren Entwicklung auch zu einer spontanen Rückbildung zur üblicherweise vorzufindenden Schädelform kommen können. Hintergrund ist das Phänomen der Anpassung des Wachstums der Schädelplatten an das Wachstum des Gehirns. Diese Anpassung, die auf der Flexibilität der Schädelnähte beruht, ermöglicht kurzfristige "Selbstheilungsprozesse". Zwar können sich Schädelabflachungen bis zur Stirn fortsetzen und zur Entwicklung einer Skoliose führen, dafür konnte Professor Dr. D. im Falle des Klägers jedoch keine Anhaltspunkte eruieren. Erst wenn sich ein Schiefkopf derartig fortentwickele, könne es unter Umständen zu einer Gesichtsskoliose kommen, einer Verschiebung bestimmter Gesichtsachsen und einer schnelleren Abnutzung der oberen Segmente der Halswirbelsäule.

Die Kammer sieht die Helmtherapie bei alledem als eine dem aktuellen Forschungsstand entsprechende und auch im Einzelfall des Klägers durchaus sinnvolle Methode an, die insbesondere gegen Einschränkungen der Beweglichkeit der Halswirbelsäule, frühzeitige Kiefergelenkarthrose und letztlich auch gegen psychosoziale Benachteiligungen vorbeugen kann (vgl. z.B. auch Prof. Dr. Dr. Q., Universitätsklinikum R. und S. GmbH, www.ukgm.de). Die dem Gemeinsamen Bundesausschuss zugeschriebene Rolle eines "Ersatzgesetzgebers" einerseits und die bei einer Einzelfallbetrachtung zu stellenden Anforderungen an einen Kausalitätsnachweis andererseits weisen die Helmtherapie allerdings der privaten Gesundheitsvorsorge zu und führen zu dem hier greifenden Ausschluss aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Beklagten.

Die Kostenentscheidung folgt aus der Anwendung der §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.