Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die chronisch erkrankte und nach der Bundesbeihilfeverordnung beihilfeberechtigte Klägerin wendet sich mit ihrer Klage gegen die Festsetzung der Belastungsgrenze sowohl für die Versicherungsleistung als auch für die Beihilfe auf jeweils 1 % des Bruttoeinkommens.
Mit Antrag vom 16. Oktober 2016 beantragte die Klägerin zur Befreiung von Eigenbehalten und zur Erstattung ärztlich/zahnärztlich verordneter, nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel bei der Beklagten die Festsetzung der persönlichen Belastungsgrenze von 1% des Einkommens für die Versicherungsleistungen der Q. (Q1. ) und der Beihilfe nach der Bundesbeihilfeverordnung für das Kalenderjahr 2016.
Mit Bescheid vom 25. Oktober 2016 setzte die Beklagte die Belastungsgrenze der Beihilfe für das Kalenderjahr 2016 auf 359,83 € (1 % des Einkommens) fest. Gleichzeitig wurde die Belastungsgrenze für Versicherungsleistungen der Q. für das Kalenderjahr 2016 auf 359,83 € (ebenfalls 1 % des Einkommens) festgesetzt.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, dass mit der Festsetzung der Belastungsgrenze sowohl für die Q. als auch für die Beihilfe auf jeweils 1 % des Einkommens die Belastungsgrenze unzulässigerweise auf 2 % des Einkommens steige.
Mit Widerspruchsbescheid vom 27. März 2017, der der Klägerin am 8. April 2017 zugestellt wurde, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass bei der Entscheidung über die Befreiung von der Zuzahlungspflicht der Beihilfe nur die beihilfeseitig einbehaltenen Zuzahlungsbeträge I und II berücksichtigt werden dürften. Die Einbeziehung von Eigenbehalten für Versicherungsleistungen oder die Aufteilung der Belastungsgrenze sei hingegen nicht zulässig.
Die Klägerin hat am 8. Mai 2017 die vorliegende Klage erhoben.
Zur Begründung ihrer Klage trägt sie vor, dass die Belastungsgrenze seit Jahren - wie zuletzt für das Kalenderjahr 2015 mit Befreiungsbescheid vom 16. September 2015 -hinsichtlich der Zuzahlungsbeträge gegenüber Beihilfe und Krankenkasse zusammen 1 % des Vorjahresbruttoeinkommens betrage. Daher handele es sich bei der nunmehr erfolgten Festsetzung der Belastungsgrenze um eine unzulässige Verdoppelung der Belastungsgrenze zu ihren Lasten.
Die Klägerin beantragt - schriftsätzlich - sinngemäß,
1. die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25. Oktober 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 2017 zu verpflichten, sie für das Kalenderjahr 2016 antragsgemäß von den Eigenbehalten wegen Überschreitung der Belastungsgrenze zu befreien und die geleisteten Überzahlungen zu erstatten,
2. festzustellen, dass die Belastungsgrenze für Versicherungsleistungen der Q. und für die Beihilfe zusammen nicht mehr als 1 % des Vorjahresbruttoeinkommens betragen darf.
Die Beklagte beantragt - schriftsätzlich -,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist zur Begründung auf den Widerspruchsbescheid und die Verwaltungsvorgänge. Ferner werde ihre Rechtsauffassung durch die Rechtsprechung des Verwaltungsgerichts Schleswig-Holstein (Urteil vom 9. Februar 2017, - 12 A 243/16 -) bestätigt.
Die Beteiligten haben sich mit Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten der Klägerin vom 18. November 2019 und mit Schriftsatz der Beklagten vom 4. Juli 2017 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Das Gericht konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden, § 101 Abs. 2 VwGO.
Die Klage hat keinen Erfolg.
Sowohl der Klageantrag zu 1. (hierzu I.) als auch der Klageantrag zu 2. (hierzu II.) sind unbegründet.
I. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von oberhalb der Belastungsgrenze geleisteter Zuzahlungen. Der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 25. Oktober 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 2017 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 S. 1, Abs. 1 VwGO.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen galten,
Vgl. BVerwG, Urteile vom 24. Februar 2011 - 2 C 40.09 -, juris Rn. 7 und vom 15. Dezember 2005 - 2 C 35.04 -, juris Rn. 11 m.w.N.,
mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen - Bundesbeihilfeverordnung - vom 13. Februar 2009 (BGBl. I. S. 326), zuletzt geändert durch Art. 1 der Sechsten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung vom 27. Mai 2015 (BGBl. I. S. 842, 845), diese zuletzt geändert durch Art. 11 des Gesetzes vom 17. Juli 2015 (BGBl. I. S. 1368, 1379) (BBhV).
Danach steht der Klägerin kein Anspruch auf Erstattung von oberhalb der Belastungsgrenze geleisteter Zuzahlungen zu.
Nach § 6 Abs. 1 BBhV sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig, es sei denn diese Verordnung sieht die Beihilfefähigkeit anderer Aufwendungen ausnahmsweise vor. Die beihilfefähigen Aufwendungen mindern sich um die Eigenbehalte nach § 49 BBhV.
Eigenbehalte nach § 49 BBhV sind von den beihilfefähigen Aufwendungen für ein Kalenderjahr auf Antrag nach § 50 Abs. 1 S. 1 BBhV nicht abzuziehen, soweit sie die Belastungsgrenze nach S. 5 dieser Vorschrift überschreiten. Danach beträgt die Belastungsgrenze für beihilfeberechtigte Personen und berücksichtigungsfähige Personen zusammen 2 Prozent der jährlichen Einnahmen nach § 39 Abs. 3 S. 1 BBhV sowie für chronisch Kranke nach der Chroniker-Richtlinie 1 Prozent der jährlichen Einnahmen nach § 39 Abs. 3 S. 1 BBhV. Maßgeblich sind nach § 50 Abs. 2 BBhV jeweils die jährlichen Einnahmen des vorangegangenen Kalenderjahres.
Auf dieser Grundlage hat die Beklagte die Belastungsgrenze für das Kalenderjahr 2016 bezogen auf die Beihilfe in Höhe von 359,83 € rechtmäßig berechnet und ihren Beihilfeentscheidungen zugrunde gelegt. Die rein rechnerische Ermittlung der Belastungsgrenze (1 % der Einnahmen des vorangegangenen Kalenderjahres) ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig.
Diese Belastungsgrenze überschritten die von der Klägerin im Jahr 2016 zu zahlenden Eigenbehalte nicht.
Gemäß § 50 Abs. 1 S. 3 BBhV sind die Beträge nach § 49 Abs. 1 bis 3 BBhV (Eigenbehalte) entsprechend der Höhe des tatsächlichen Abzugs sowie Aufwendungen für Arzneimittel ärztlich oder zahnärztlich verordneter nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel nach § 22 Abs. 2 Nr. 3 BBhV, die nicht den Ausnahmeregelungen unterliegen, zum entsprechenden Bemessungssatz zu berücksichtigen. Gemäß § 49 Abs. 1 S. 1 BBhV mindern sich die beihilfefähigen Aufwendungen um 10 % der Kosten, mindestens um fünf, höchstens um zehn Euro, jedoch jeweils nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Maßgebend für den Abzugsbetrag nach § 49 Abs. 1 S. 1 BBhV ist der Apothekenabgabepreis oder der Festbetrag der jeweiligen Packung des verordneten Arznei- und Verbandmittels, § 49 Abs. 1 S. 2 BBhV.
Gemäß Ziffer 50.1.3 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung (BBhVVwV) sind die Eigenbehalte nach § 49 Abs. 1 bis 3 BBhV nur entsprechend der Höhe des Beihilfebemessungssatzes nach § 46 BBhV zu berücksichtigen, da die beihilfeberechtigte Person auch nur mit diesem Betrag belastet ist. Die Befreiung von den beihilferechtlichen Eigenbehalten ist folglich nur möglich, wenn die Höhe der allein in der Beihilfe geleisteten Eigenbehalte die Belastungsgrenze für die Beihilfe überschreitet. Bis zum 25. Oktober 2016 lagen die berücksichtigten Eigenbehalte bei 204,16 €. Dass die Klägerin darüber hinaus im restlichen Kalenderjahr weitere Eigenbehalte zu tragen hatte, die über die errechnete Belastungsgrenze hinausgingen, ist nicht ersichtlich und von ihr auch nicht vorgetragen.
Die klägerseits begehrte Einbeziehung der Eigenbehalte zu den Versicherungsleistungen der Krankenversicherung ist in diesem Zusammenhang nicht möglich.
Auch für die Versicherungsleistungen der Q. ist nach § 30 Abs. 1, § 30b Abs. 3 und 4 Buchstabe a) der Satzung der Q1. i.V.m. § 39 Abs. 3 S. 1 BBhV eine Belastungsgrenze maßgeblich, die aufgrund der gesetzlichen Konstruktion der Höhe nach identisch ist mit der beihilferechtlichen Belastungsgrenze.
Eine irgendwie geartete Verrechnung oder wechselseitige Berücksichtigung ist für das maßgebliche Kalenderjahr 2016 nicht angezeigt.
Dies war für Aufwendungen, die bis zum 5. Juni 2015 entstanden sind, gesetzlich noch anders geregelt. So wurden bei der Festlegung der beihilferechtlichen Eigenbehalte für derartige Aufwendungen, abhängig von der gewählten Versicherungsform des Beihilfeberechtigten, die versicherungsrechtlichen Eigenbehalte nach den Vorgaben des ehemaligen § 49 Abs. 5 BBhV a.F. angerechnet. Im Ergebnis wurden die von der privaten Krankenversicherung abgezogenen Selbstbehalte als Eigenbehalte bei der Beihilfe berücksichtigt. Eine Doppelbelastung des Beihilfeberechtigten mit versicherungs- und beihilferechtlichen Eigenbehalten wurde so vermieden.
Im Rahmen der 6. Änderungsverordnung zur BBhV vom 27. Mai 2015 (BGBl. I S. 842, 845) wurde diese in § 49 Abs. 5 BBhV a.F. enthaltene, eine Doppelbelastung mit Eigenbehalten verhindernde Regelung vor dem Hintergrund der Urteile des Bundesverwaltungsgerichts vom 17. April 2014 (5 C 16.13 und 5 C 40.13) ersatzlos aufgehoben. Beihilfeberechtigte und deren berücksichtigungsfähige Angehörige haben deshalb seitdem - unabhängig in welchem Tarif sie versichert sind - ebenfalls Eigenbehalte nach den näheren Vorgaben des § 49 BBhV zu tragen, ohne dass eine Verrechnung mit Eigenbehalten ihrer Krankenversicherung möglich ist.
Seitdem - und damit auch für das hier streitige Kalenderjahr 2016 - fehlt es an einer rechtlichen Grundlage für die Anrechnung der Eigenbehalte der Krankenkasse als Eigenbehalte in der Beihilfe.
In diesem Ergebnis liegt auch kein Verstoß gegen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht. Die Regelungen zur Ermittlung der Belastungsgrenze sowie der Eigenbehalte begründen keinen (teilweisen) Ausschluss der Beihilfefähigkeit von grundsätzlich beihilfefähigen - notwendigen und wirtschaftlich angemessenen - Aufwendungen. Vielmehr werden Eigenbehalte nach § 49 BBhV bei der Beihilfefestsetzung ausschließlich in Form einer Minderung der beihilfefähigen Aufwendungen berücksichtigt. Demzufolge wird in diesen Fällen keine den Beamten zustehende Beihilfe gekürzt, sondern es entstehen von vornherein nur im eingeschränkten Umfang beihilfefähige Aufwendungen. Die Eigenbehalte sind nach § 50 BBhV für bestimmte beihilfefähige Aufwendungen innerhalb eines Kalenderjahres auf Antrag des Beihilfeberechtigten nicht mehr abzuziehen, sobald diese Abzüge für den Beihilfeberechtigten und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen die festgelegte Belastungsgrenze überschritten haben. Dies stellt eine abstraktgenerelle Härtefallregelung dar. Daneben sieht das Gesetz unabhängig von der Überschreitung der Belastungsgrenzen nach § 50 BBhV zudem in bestimmten Fällen vor, dass bereits bei der Beihilfefestsetzung von einer Berücksichtigung der jeweils maßgebenden aufwendungsbezogenen Eigenbehalte abzusehen ist, § 49 Abs. 4 BBhV. Dass pauschal durch die Aufhebung des § 49 Abs. 5 BBhV a.F. das Erfordernis des Überschreitens der Belastungsgrenze der Eigenbehalte sowohl für die Beihilfe als auch für die Versicherungsleistungen in Höhe von 2 % bzw. bei chronisch Kranken von 1 % der jährlichen Einnahmen zu einer individuellen unzumutbaren Härte führt, ist nicht ersichtlich.
Durch eine (maximale) Mehrbelastung in Höhe von 1 bzw. 2 % des jährlichen Einkommens wird weder die Grenze überschritten, dass der Beamte von den durch die Besoldung nicht gedeckten notwendigen Aufwendungen nicht mehr in angemessenen Umfang freigehalten wird, noch, dass die zumutbare Eigenbelastung des Beamten überschritten ist. Selbst wenn dies im individuellen Fall eine Überforderung von Beihilfeberechtigten und deren berücksichtigungsfähigen Angehörigen verursacht, so ist dies im Rahmen generalisierender und typisierender Vorschriften der Beihilfeverordnung hinzunehmen, insbesondere da § 50 BBhV als Härtefallregelung versucht, unzumutbare Härten auf normativer Ebene zu vermeiden.
Zudem werden im - auch hier vorliegenden - Fall des gleichzeitigen Erhalts von Beihilfe nach der BBhV und von Versicherungsleistungen der Q. die gesetzlichen Regelungen zusätzlich durch die Satzung der Q1. zugunsten der Klägerin durch § 30b Abs. 3 S. 11 der Satzung der Q1. abgemildert. Nach dieser Vorschrift gilt die Belastungsgrenze der Q. für das Mitglied, das Beihilfe nach der Maßgabe der Bundesbeihilfeverordnung erhält, als ab dem Zeitpunkt überschritten, zu dem die Belastungsgrenze der Bundesbeihilfeverordnung überschritten ist.
Vgl. Verwaltungsgericht (VG) Bayreuth, Urteil vom 10. Oktober 2017 - B 5 K 17.197 - , juris und VG Ansbach, Urteil vom 12. Juli 2018 - AN 1 K 17.01348 - , juris.
Auf dieser Grundlage beträgt die zusätzliche Belastung der Klägerin nicht einmal 359,83 €, sodass unter Zugrundelegung der jährlichen Einnahmen eine unzumutbare Härte für die Klägerin zu verneinen ist.
II. Der Klageantrag zu 2. ist ebenfalls unbegründet. Wie unter I. gezeigt fehlt es nach Wegfall des § 49 Abs. 5 BBhV a.F. an einer gesetzlichen Grundlage, die eine gegenseitige Berücksichtigung bzw. Verrechnung ermöglicht. Die gesetzliche Regelungskonstruktion geht im Gegenteil von einer individuellen Belastungsgrenze bei der Beihilfe und der privaten Krankenversicherung aus.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 2, Abs. 1 S. 1 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 709, 711 der Zivilprozessordnung (ZPO).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn
1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,
2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,
3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.
Statt in Schriftform kann die Einlegung des Antrags auf Zulassung der Berufung auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) erfolgen.
Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich oder als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a VwGO und der ERVV bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.
Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.
Beschluss
Der Wert des Streitgegenstandes wird auf
die Streitwertstufe bis zu 500,00 €
festgesetzt.
Gründe:
Der festgesetzte Betrag entspricht der Höhe der streitigen Geldleistung (§ 52 Abs. 3 GKG).
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.
Statt in Schriftform kann die Einlegung der Beschwerde auch als elektronisches Dokument nach Maßgabe des § 55a der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO - und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) erfolgen.
Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.
Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.