VG Darmstadt, vom 29.11.2017 - 3 K 2062/16.DA
Fundstelle
openJur 2019, 32319
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1.§ 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG als Rechtsgrundlage für die Erhebung der Mehrleistungsabschläge ist nicht verfassungswidrig. Die Vorschrift entfaltet weder eine echte noch eine unechte Rückwirkung und verstößt auch nicht gegen die Art. 2, 3, 12, 14 GG.

2. Jede Behandlung stellt einen für sich abgeschlossenen Sachverhalt dar, der den gesetzlichen Vergütungsregelungen entsprechend zu entlohnen ist. In einen solchen Sachverhalt wird durch die Ausdehnung des Mehrleistungsabschlags gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG nicht nachträglich eingegriffen.

3. Indem § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG mit der Bezugnahme auf die Vereinbarung bestimmter (Mehr-)Leistungen in den Jahren 2013 und 2014 an Vorkommnisse aus der Vergangenheit anknüpft, wird lediglich ein früherer Sachverhalt, nämlich die Ausweitung des Behandlungsangebots durch Mehrleistungen, aufgegriffen und zum Anlass für neue Vergütungsregelungen in der Zukunft genommen. Ein Schutz des Vertrauens gegen Neuregelungen des Gesetzgebers als solche existiert nicht, so dass in einem solchen Vorgehen auch keine in besonderer Weise zu rechtfertigende (unechte) Rückwirkung zu sehen ist.

4. Darüber hinaus hat sich auch kein schutzwürdiges Vertrauen darauf bilden können, dass ab dem Jahr 2015 mit keinem gesetzgeberischen Tätigwerden bezüglich der Mengensteuerung im Krankenhausrecht zu rechnen sei.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst zu tragen haben, hat die Klägerin zu tragen.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe der festzusetzenden Kosten abwenden, falls nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Genehmigung der Schiedsstellenfestsetzung für das zwischen ihr und den Beigeladenen verhandelte Krankenhausbudget der "X B-Stadt" des Jahres 2015. Strittig ist, ob der festgesetzte Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), soweit er die Summe von 25.189,32 Euro übersteigt, verfassungsgemäß ist.Die Klägerin ist Gesellschafterin der "X GmbH & Co. KG" mit Sitz in V, die die Krankenhäuser der "X"-Gruppe betreibt. Das Krankenhaus in B-Stadt wurde zu Beginn des Jahres 2014 in defizitärem Zustand von einem anderen Träger übernommen. Der Feststellungsbescheid, mit dem die Aufnahme dieses Krankenhauses in den Landeskrankenhausplan erfolgte (§ 18 Abs. 1 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG), wurde an die Klägerin gerichtet. Diesen nahm die Klägerin auch mit Wirkung für die Betreiberin entgegen. Die Beteiligten beabsichtigen, den Feststellungsbescheid zeitnah dergestalt zu ändern, dass zukünftig die "X GmbH & Co. KG" als Betreiberin genannt wird.Im Rahmen der Budgetverhandlungen wurde zwischen der Klägerin und den beigeladenen Kostenträgern für das Jahr 2014 ein Abschlag für Mehrleistungen i.H.v. 410.775,94 Euro vereinbart. Nach damaligem Recht wäre der Abschlag nur einmalig für das Jahr 2014 angefallen (§ 4 Abs. 2a KHEntgG i.d.F. des Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen [PsychEntgG] vom 21.07.2012 [BGBl. I, S. 1613]).

Die Klägerin einigte sich mit den Kostenträgern über das Budget des Jahres 2015 in allen Punkten bis auf den Mehrleistungsabschlag. Umstritten blieb, ob der bereits im Jahr 2014 angefallene Mehrleistungsabschlag gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG i.d.F. des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) v. 17.12.2014 (BGBl. I, S. 2222) auch im Jahr 2015 berücksichtigt und zu dem Mehrleistungsabschlag für dieses Jahr hinzugerechnet werden müsse. Ohne seine Berücksichtigung fielen lediglich 25.189,32 Euro hinsichtlich der erstmalig für das Jahr 2015 vereinbarten Mehrleistungen an.

Da es in den Budgetverhandlungen insoweit zu keiner Einigung zwischen der Klägerin und den Kostenträgern kam, rief die Klägerin am 11.11.2015 die Schiedsstelle an. Sie machte geltend, dass § 4 Abs. 2a KHEntgG verfassungswidrig sei und erhob den Einwand der unzumutbaren Härte gemäß § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG. Die dreijährige Geltung des vereinbarten Mehrleistungsabschlags führe zu einer gravierenden Unterfinanzierung insbesondere der für die Mehrleistungen verantwortlichen Leistungsbereiche der Endoprothetik und Wirbelsäulenchirurgie, sodass das von der Antragstellerin in stark defizitärem Zustand übernommene Krankenhaus hierdurch in unzumutbarer Weise finanzielle Nachteile erleide.

Mit Schiedsspruch vom 10.12.2015 setzte die Schiedsstelle den Mehrleistungsabschlag für das Jahr 2015 unter Einbeziehung des Mehrleistungsabschlags 2014 auf 435.965,26 Euro insgesamt bzw. 83,73 Euro pro Fall fest.

In der Begründung heißt es unter anderem, dass der Schiedsstelle keine Kompetenz zur Überprüfung der Verfassungsmäßigkeit eines Gesetzes zustehe und sie deshalb nach geltendem Recht eine Entscheidung treffen müsse. Der von den Kostenträgern geforderte Mehrleistungsabschlag entspreche den rechtlichen Vorgaben. Der Einwand der unzumutbaren Härte sei nicht zu entscheiden, da die jetzige Klägerin diesen Punkt erst im Schiedsverfahren vorgetragen habe. Dieser Aspekt sei nicht Gegenstand der Verhandlungen zwischen den Parteien gewesen und könne deshalb auch keinen Eingang in das Schiedsverfahren finden.

Die beigeladenen Kostenträger beantragten am 04.07.2016 die Genehmigung des Schiedsspruchs beim Regierungspräsidium Gießen. Die Klägerin wandte sich mit Schreiben vom 24.08.2016 gegen eine solche Genehmigung.

Mit Bescheid vom 30.08.2016 genehmigte das Regierungspräsidium Gießen die Budget- und Entgeltvereinbarung 2015 vom 24.05.2016 i.V.m. der Schiedsstellenfestsetzung vom 10.12.2015 mit Wirkung zum 01.09.2016.

Hiergegen hat die Klägerin am 26.09.2016 Klage erhoben.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass der Mehrleistungsabschlag in seiner derzeit gültigen Fassung gegen das Rückwirkungsverbot verstoße und deshalb verfassungswidrig sei. Dem streitbefangenen Genehmigungsbescheid fehle es deshalb bereits an einer gültigen Rechtsgrundlage.§ 4 Abs. 2a KHEntgG enthalte eine unzulässige "echte Rückwirkung" bzw. "Rückbewirkung von Rechtsfolgen", weil diese Regelung bereits abgeschlossene Rechtsbeziehungen nachträglich veränderten Bedingungen unterwerfe, indem die 2014 erbrachten Mehrleistungen durch das am 18.10.2014 vom Bundestag verabschiedete und am 17.12.2014 verkündete PSG I nochmals bei der Berechnung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2015 hinzuaddiert würden, obgleich die im Zeitpunkt der Verabschiedung des Gesetzes geltende Rechtslage dies für das Jahr 2015 ausgeschlossen habe.Von einer echten Rückwirkung sei nicht nur dann auszugehen, wenn das Gesetz nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Tatbestände eingreife, sondern auch dann, wenn eine Norm den Eintritt ihrer Rechtsfolgen von Gegebenheiten aus der Zeit vor ihrer Verkündung abhängig mache. Die im Oktober 2014 verabschiedete Regelung für das Jahr 2015 knüpfe an Sachverhalte an, die im Jahr 2014 entstanden und abgeschlossen gewesen seien. Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zur Rückwirkung im Steuerrecht sei insoweit auf den vorliegenden Sachverhalt übertragbar.

Ferner könnten die Grundsätze des Bundesverfassungsgerichts zum Abgabenrecht auf die verfassungsrechtliche Beurteilung des Mehrleistungsabschlags übertragen werden, wonach das Rückwirkungsverbot verletzt sei, wenn es an einem hinreichenden zeitlichen Zusammenhang zwischen Erhebung und Festsetzung einer Abgabe fehle. Zwar handele es sich beim Mehrleistungsabschlag nicht um eine Abgabe im engeren Sinne. Unter Abgaben seien öffentlich-rechtliche Lasten im Sinne materieller Aufwendungen - insbesondere Steuern - zu verstehen, die zur Abgabeleistung verpflichtete Personen an empfangsberechtigte Personen oder Institutionen abzuführen hätten. Gleichwohl komme dem Mehrleistungsabschlag abgabengleicher Charakter zu, da die Entgeltvereinbarung mit den Vertragspartnern aufgrund öffentlich-rechtlicher Regelungen getroffen worden sei, der Genehmigung durch die Beklagte bedürfe und sich auf einen bestimmbaren Jahreszeitraum beziehe, in dem eine Leistung erbracht wurde. Insofern schütze das Rechtsstaatsprinzip als Gebot der Belastbarkeit und Vorhersehbarkeit davor, zurückliegende abgeschlossene Vorgänge zur Anknüpfung neuer Lasten heranzuziehen.

Die Klägerin hätte für 2014 keine Mehrleistungen vereinbart, wenn sie gewusst hätte, dass diese Leistungen auch noch im Jahr 2015 zu Leistungsabschlägen führen. Zwar gelte der im Jahr 2014 ermittelte Mehrleistungsabschlag in 2015 und 2016 nur dann, wenn diese Leistungen auch erbracht würden, aber sie führten zu einer doppelten Verminderung des Honorars aufgrund eines abgeschlossenen Tatbestands und Sachverhalts. Es handele sich insofern um einen abgeschlossenen Tatbestand, weil der Mehrleistungsabschlag ausdrücklich bis einschließlich 2014 begrenzt worden sei. Die Klägerin habe davon ausgehen können und müssen, dass mit der Vereinbarung und Genehmigung des Budgets für das Jahr 2014 nach dem 31.12.2014 keine weiteren Abschläge, die sich auf den Bezugszeitraum 2014 beziehen, mehr geltend gemacht werden.

Die Bedingungen, zu denen die Klägerin Leistungen 2014 verhandelt, erbracht und kalkuliert habe, würden nachträglich und damit rückwirkend verändert. Faktisch werde die Honorierung der 2014 erbrachten Leistung 2015 dergestalt gekürzt, dass die Klägerin nachträglich für diese Mehrleistung bestraft werde.Gründe, die ausnahmsweise eine echte Rückwirkung rechtfertigen könnten, lägen nicht vor. Die Klägerin habe bis zum Oktober 2014 nicht mit einer Änderung der Rechtslage dahingehend rechnen müssen, dass der Mehrleistungsabschlag 2014 auch noch für die Berechnung des Mehrleistungsabschlags 2015 zugrunde gelegt werde. Zudem sei die alte Rechtslage nicht so unklar und verworren gewesen, dass die Klägerin eine Klärung habe erwarten müssen. Es habe eine klare normative und politische Aussage zur Begrenzung des Mehrleistungsabschlags für 2014 auf das Jahr 2014 gegeben. Auch sei das bisherige Recht nicht in einem Maße systemwidrig und unbillig, dass ernsthafte Zweifel an seiner Verfassungsmäßigkeit bestanden hätten. Schließlich greife der sog. "Bagatellvorbehalt" für ganz unerhebliche Schäden in Anbetracht der Höhe des strittigen Mehrleistungsabschlags nicht ein.

Die Klägerin habe auch nicht mit einer Rechtsänderung rechnen müssen, sodass eine Ausnahme vom Grundsatz der Unzulässigkeit echter Rückwirkungen nicht vorliege. Durch die vorherige gesetzliche Regelung vom 21.07.2012 in § 4 Abs. 2a KHEntgG sei ein Mehrleistungsabschlag in Höhe von 25 Prozent eingeführt worden, der nach Satz 8 "sowohl für das Jahr 2013 als auch für das Jahr 2014" gelte, also auf die Jahre 2013 und 2014 beschränkt gewesen sei. Diese gesetzliche Regelung habe befristet bis höchstens 31.12.2014 gegolten. Die Klägerin habe also bis Oktober 2014 davon ausgehen dürfen, dass sich der Mehrleistungsabschlag nur für das Jahr 2014 auswirken würde.

Auch überragende Gründe des Gemeinwohls könnten die rückwirkende Änderung nicht rechtfertigen. Insbesondere sei die Gesetzesänderung nicht mit der Konsolidierung der Gesundheitsfinanzierung zu rechtfertigen, da die gesetzlichen Krankenkassen im Jahr 2014 - im Gegensatz zum Zeitpunkt der erstmaligen Einführung des Mehrleistungsabschlags - über Finanzreserven in Höhe von 16,2 Milliarden Euro verfügt hätten. Zudem sei von den erweiterten Mehrleistungsabschlägen nur eine kleine Anzahl von Krankenhäusern betroffen. Dies könne nicht zu einer Stabilisierung der Gesundheitskassen an sich beitragen. Der Abschlag mindere die Erlöse aus Mehrleistungen massiv, entlaste die Kostenträger aber nur in geringer Höhe und greife zudem erheblich in die Planungssicherheit ein. Daher seien die Abschlagsregelungen in der vorliegenden Form nicht erforderlich.Wenn keine "echte Rückwirkung" vorliege, beinhalte § 4 Abs. 2a KHEntgG jedenfalls eine unzulässige sog. "unechte Rückwirkung". Die grundsätzlich zulässige unechte Rückwirkung sei dann ausnahmsweise nicht erlaubt, wenn der Gesetzgeber einen Eingriff vornehme, mit dem der Betroffene nicht zu rechnen brauche, den er also bei seinen Dispositionen nicht habe berücksichtigen können, wobei das Vertrauen des Betroffenen auf den Fortbestand einer gesetzlichen Regelung schutzwürdiger sein müsse als die mit dem Gesetz verfolgten Anliegen. Dies sei anzunehmen, wenn bei der gebotenen Interessenabwägung das schutzwürdige Bestandsinteresse des Einzelnen die gesetzlich verfolgten Gemeinwohlinteressen überwiege.Die Klägerin sowie alle anderen betroffenen Krankenhausträger seien bei der Vereinbarung des Mehrleistungsabschlags für 2013/2014 in den Verhandlungen fest davon ausgegangen, dass dieser nur bis einschließlich 2014 anfalle. Insofern genieße die Klägerin Vertrauensschutz, der nachträglich gebrochen worden und mit dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit nicht vereinbar sei. Die Verhältnismäßigkeit werde auch nicht dadurch gewahrt, dass in der Begründung der gesetzlichen Neuregelung die entstehende Mehrbelastung mit einer Weitergewährung des Versorgungszuschlags gerechtfertigt worden sei.Der Versorgungszuschlag sei zur Minderung der sog. doppelten Degression gewährt worden und sei damit in seiner Kompensationsfunktion verbraucht und könne nicht gleichzeitig doppelt, ohne dass er erhöht worden sei, erneute und weitere Mehrbelastungen durch die Einbeziehung des Mehrleistungsabschlags für das Jahr 2014 in die Berechnung des Mehrleistungsabschlags für 2015 kompensieren. Der Versorgungszuschlag knüpfe in seiner Kompensationsfunktion gerade nicht an Mehrleistungen an, sondern an alle erbrachten Leistungen im Rahmen der doppelten Degression in den Landesbasisfallwerten. Hierbei müsse der Gesetzgeber berücksichtigen, dass insbesondere die absenkende Berücksichtigung der Leistungsentwicklung bei den Landesbasisfallwerten dazu geführt habe, dass die Krankenhäuser schon seit Jahren nicht mehr in der Lage seien, ihre steigenden Personalkosten zu refinanzieren. Diesbezüglich sei kein hinreichender Zusammenhang zwischen der Ausweitung des Mehrleistungsabschlags und der Verlängerung des Versorgungszuschlags gegeben. Während der Versorgungszuschlag vor allem die doppelte Degression auffangen solle, welche besonders Krankenhäuser ohne Mehrleistungsabschlag treffe, ziele die rückwirkende Verlängerung des Mehrleistungsabschlags auf Krankenhäuser, die expandierten und im fraglichen Zeitraum aufgrund erhöhter Nachfrage mehr Patienten versorgt hätten. Es sei ferner zu berücksichtigen, dass bei Inkrafttreten des Gesetzes am 17.12.2014 und auch schon bei der Zweiten und Dritten Lesung im Bundestag am 18.10.2014 die Kalkulationen und prognostischen Berechnungen der Klägerin für die mittelfristige Finanzplanung abgeschlossen gewesen seien, sodass das Leistungsvolumen für 2015 nicht mehr habe korrigiert werden können und sich der erneut zu Buche schlagende Mehrleistungsabschlag negativ auf die Haushaltslage ausgewirkt habe, ohne dass die Klägerin dies noch habe korrigieren können.

Bei einer unechten Rückwirkung sei zudem zu prüfen, ob neben dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ein etwaig bestehender Vertrauensschutz durch eine hinreichende Übergangsregelung in verfassungskonformer Weise beachtet worden sei. An einer solchen Regelung fehle es vorliegend. Der Gesetzgeber sei gehalten gewesen, die Berücksichtigung des Mehrleistungsabschlags aus dem Jahr 2014 in 2015 zu begrenzen. So hätte er die Regelung für das Jahr 2015 aussetzen können, den Betrag auf einen bestimmten Prozentsatz, z.B. 50 Prozent, begrenzen können oder den im Jahr 2015 zu berücksichtigenden Mehrleistungsabschlag aus dem Jahr 2014 mit einer Höchst- bzw. Kappungsgrenze versehen müssen.

Durch die Neuregelung des Mehrleistungsabschlags sei die Klägerin zudem in ihrem Eigentumsgrundrecht verletzt. Zwar schütze Art. 14 Abs. 1 GG nur Rechtspositionen, die einem Rechtssubjekt bereits zustünden, gleichwohl liege ein Eingriff vor, da die erbrachte und vergütete Leistung und die der Klägerin daraus schon zugeflossenen Einkünfte aus dem Jahr 2014 nachträglich entwertet würden. Dem Schutz des Art. 14 Abs. 1 GG unterfalle auch das Eigentum der Klägerin in Form der schon erwirtschafteten Gewinne, die durch die Ausweitung des Mehrleistungsabschlags geschmälert würden. Es würden Rechtspositionen beeinträchtigt, die der Klägerin bereits zustünden und nicht nur in der Zukunft liegende Chancen und Verdienstmöglichkeiten nachteilig betroffen.

Der Mehrleistungsabschlag in seiner derzeitigen Fassung verstoße ferner gegen die Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG. Die in § 4 Abs. 2a KHEntgG enthaltene Vergütungsbestimmung weise eine berufsregelnde Tendenz auf. Der darin liegende Eingriff könne nicht aufgrund ausreichender Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt werden. Die angegriffene gesetzliche Regelung sei weder erforderlich noch verhältnismäßig i.e.S., um durch Entlastung der Krankenkassenausgaben zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beizutragen. Insbesondere sei die angemessene Relation von Eingriffszweck und Eingriffsintensität nicht gewahrt. Die Eingriffswirkung werde nicht dadurch abgemildert, dass bestimmte Mehrleistungen, wie etwa solche mit hohem Sachkostenanteil, von dem Abschlag ausgenommen seien. Auch die Möglichkeit des § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG, einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags auszunehmen, wenn dies zur Verminderung einer unzumutbaren Härte geboten ist, greife erst dann, wenn die Finanzierung eines Leistungsbereichs ansonsten gefährdet sei. Dies sei eine Erheblichkeitsschwelle, die das zumutbare Maß überschreite. Im Vergleich zu den früheren Fassungen des § 4 Abs. 2a KHEntgG sei die Geltungsdauer des Mehrleistungsabschlags massiv ausgeweitet worden, sodass der Gesetzgeber nunmehr die Zumutbarkeitsschwelle überschritten habe. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, die eine unangemessene Benachteiligung auch im Hinblick auf die doppelte Degression verneint habe, sei angesichts der Neufassung des § 4 Abs. 2a KHEntgG nicht mehr anzuwenden.

Durch die Verlängerung des Mehrleistungsabschlags greife der Gesetzgeber dergestalt in den Beruf der Krankenhausbetreiber ein, dass er Krankenhäuser, die neue Wege verfolgten, systematisch gegenüber systemtraditionellen Krankenhäusern benachteilige.§ 4 Abs. 2a KHEntgG verstoße ferner gegen Art. 2 Abs. 1 GG und das Gebot der Rechtssicherheit sowie gegen Art. 3 Abs. 1 GG. Es liege eine Ungleichbehandlung vergleichbarer Normadressaten vor.

Wegen der verfassungsrechtlichen Problematik regt die Klägerin an, das Verfahren nach Art. 100 Abs. 1 GG auszusetzen und eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts zur Rechtswirksamkeit von § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG einzuholen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 30.08.2016 insoweit aufzuheben, als unter der Rubrik "vereinbarter genehmigungspflichtiger Abschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG" für 2015 Mehrleistungen in einem Betrag von über 25.189,32 Euro festgesetzt worden sind.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Als Verwaltungsbehörde sei das Regierungspräsidium an Recht und Gesetz gebunden, sodass es beim Vollzug von Gesetzen alle formellen Parlamentsgesetze zu beachten habe. Eine Verwerfungskompetenz stehe ihm nicht zu. Im Übrigen verstoße § 4 Abs. 2a KHEntgG nicht gegen das Grundgesetz. Ein Fall verfassungswidriger Rückwirkung liege nicht vor. Nach der Regelung des § 4 Abs. 2a KHEntgG in der vor dem Inkrafttreten des PSG I geltenden Fassung wären der Mehrleistungsabschlag sowie der Versorgungszuschlag zum Ende des Jahres 2014 ausgelaufen, weshalb bis zu einer differenzierenden Anschlussregelung zur Mengensteuerung diese beiden Institute auf unbestimmte Zeit hätten verlängert werden sollen. Hierzu habe Art. 2b des PSG I vorgesehen, dass § 4 Abs. 2a KHEntgG dergestalt geändert werde, dass zum einen der Mehrleistungsabschlag von 25 Prozent nunmehr bis auf weiteres ab dem Jahr 2013 gelten solle, zum anderen der für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag sowohl für die Jahre 2013 und 2014 als auch für das Jahr 2015 gelten solle und der für die Folgejahre zu ermittelnde Mehrleistungsabschlag nunmehr jeweils für eine dreijährige Dauer zu vereinbaren sei. Damit habe der Gesetzgeber lediglich eine Neuregelung für künftige Budgetzeiträume geschaffen und gleichzeitig festgelegt, wie sich die Höhe des in Zukunft zu vereinbarenden Mehrleistungsabschlags zusammensetze, nämlich dass für das Budgetjahr 2015 zum einen die für 2013 und 2014 vereinbarten maßgeblichen Beträge relevant seien und zum anderen auch für 2015 ein entsprechender Betrag zu vereinbaren sei.

Eine Rückwirkung im Sinne einer echten Rückwirkung, welche die Verfassungswidrigkeit unter Umständen begründen könne, sei dabei nicht zu erkennen, vor allem, weil die gesetzliche Regelung schon im Oktober 2014 in Kraft getreten sei, mithin bei den Budgetverhandlungen in 2015 durchweg Berücksichtigung habe finden können und somit keinen abgeschlossenen Sachverhalt betroffen habe. Lediglich die Höhe des Mehrleistungsabschlags werde durch eine Rückbeziehung auf bereits abgeschlossene Budgetzeiträume geregelt, nicht aber ein konkret abgeschlossener Sachverhalt an sich.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.Die beigeladene Z ist der Auffassung, dass der Mehrleistungsabschlag verfassungsgemäß sei, da er die Krankenhausbetreiber nicht unverhältnismäßig belaste. Es handele sich vielmehr - verglichen mit dem zukünftigen Fixkostendegressionsabschlag (§ 4 Abs. 2b KHEntgG), bei dem weitaus höhere Abschläge für Mehrleistungen zu erwarten seien - um eine vorteilhafte Entgeltgestaltung für die Betreiber. Auch führten Mehrleistungen, die außerhalb des vereinbarten Budgets erbracht würden, zu deutlich höheren Abschlägen. Durch den Mehrleistungsabschlag sei die Klägerin daher faktisch nicht belastet. Zudem seien die Krankenhausbetreiber nicht gezwungen, Mehrleistungen auch im Folgejahr zu erbringen, sodass sie selbst über den Abschlag disponieren könnten. Aufgrund der zahlreichen Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag liege die tatsächliche Belastung ferner nicht bei den angegebenen 25 Prozent, sondern deutlich darunter.

Der beigeladene A. hat sich nicht geäußert.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogene Behördenakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.

Gründe

Die Klage ist zulässig.Die Anfechtungsklage ist statthaft und richtigerweise gegen den Bescheid des Regierungspräsidiums Gießen gerichtet, da dieser auch den umstrittenen Mehrleistungsabschlag genehmigt hat. Anders als nach früherem Recht, das keine Genehmigungspflicht für den Mehrleistungsabschlag kannte, sodass die Anfechtungsklage gegen den Schiedsspruch zu erheben war (so noch BVerwG, Urteil v. 30.05.2013 - 3 C 16/12 -, BVerwGE 146, 369; VG Würzburg, Urteil v. 08.03.2012 - W 3 K 11 652 -, juris; VG Greifswald, Urteil v. 25.09.2013 - 3 A 478/11 -, juris), erstreckt § 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG i.d.F. des Art. 2b Nr. 3 des PSG I die Genehmigungspflicht nunmehr auf alle krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschläge wie den Mehrleistungsabschlag nach § 4 Abs. 2a KHEntgG. Die Genehmigung ist ein Verwaltungsakt (§ 35 Satz 1 HVwVfG), sodass gegen sie mit einer Anfechtungsklage (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) vorgegangen werden kann.

Die Klägerin ist klagebefugt. Als Adressatin des belastenden Verwaltungsakts kann sie geltend machen, dass ihr Vergütungsansprüche möglicherweise zu Unrecht vorenthalten wurden. Eine Verletzung in eigenen Rechten scheitert nicht daran, dass faktische Betreiberin des Krankenhauses in B-Stadt die "X GmbH & Co. KG" ist. Als Gesellschafterin der KG kommen auch bei der Klägerin geringere Vergütungen für Krankenhausleistungen wirtschaftlich zum Tragen. Auf die Frage, ob die Klägerin möglicherweise zu Unrecht im Feststellungsbescheid als Betreiberin genannt ist, sodass dieser korrigiert werden muss, kommt es deshalb nicht an.Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Genehmigungsbescheid ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Der Beklagte hat den Schiedsspruch zu Recht genehmigt, da dieser mit den zu prüfenden Vorschriften in Einklang steht. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG i.V.m. § 18 Abs. 1 KHG ist die Genehmigung der genannten Krankenhausentgelte durch die zuständige Landesbehörde zu erteilen, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften des KHEntgG und des KHG sowie sonstigem Recht entspricht. Diese Voraussetzungen liegen vor.Der Genehmigungsbescheid ist formell rechtmäßig. Die Zuständigkeit des Regierungspräsidiums Gießen ergibt sich aus § 21 Nr. 2 lit. b) der Hessischen Krankenhausverordnung (KHVO) v. 11.12.2012 (GVBl. S. 615). Danach erteilt das Regierungspräsidium Gießen die Genehmigungen nach § 14 Abs. 1 KHEntgG für das gesamte Land Hessen.

Auch materiell ist der angefochtene Bescheid nicht zu beanstanden. Der Einwand, es fehle bereits die Rechtsgrundlage für die Erhebung des Mehrleistungsabschlags, weil § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG verfassungswidrig sei, greift nicht durch. Die Regelung verstößt weder gegen das in Art. 20 Abs. 3 GG verankerte Rückwirkungsverbot noch gegen Grundrechte.Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG in der hier maßgeblichen Fassung des Art. 2b Nr. 1 des PSG I gilt für Krankenhausleistungen nach § 4 Abs. 1 KHEntgG, die im Vergleich zur Vereinbarung für das vorangegangene Jahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ein Vergütungsabschlag in Höhe von 25 Prozent. Das betrifft voll- und teilstationäre Leistungen, die mit Fallpauschalen (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG) oder Zusatzentgelten (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG) vergütet werden. Nach § 4 Abs. 2a Satz 3 KHEntgG gilt der Mehrleistungsabschlag nicht für zusätzlich vereinbarte Entgelte mit einem Sachkostenanteil von mehr als zwei Dritteln, bei Transplantationen sowie bei zusätzlichen Kapazitäten aufgrund der Krankenhausplanung oder des Investitionsprogramms des Landes (Halbsatz 1). Im Übrigen können die Vertragsparteien zur Vermeidung unzumutbarer Härten einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags ausnehmen und für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungsabschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen (Halbsatz 2). Der Abschlag wird bei der Ermittlung des Landesbasisfallwerts (vgl. § 10 KHEntgG) nicht absenkend berücksichtigt (§ 4 Abs. 2a Satz 7 KHEntgG).

Gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 Halbsatz 1 KHEntgG gilt der nach Satz 1 für das Jahr 2013 ermittelte Mehrleistungsabschlag sowohl für das Jahr 2013 als auch für die Jahre 2014 und 2015. Auch der für das Jahr 2014, 2015 und 2016 zu ermittelnde Mehrleistungsabschlag ist entsprechend dreijährig zu vereinbaren (Halbsatz 2).

Mehrleistungen nach Satz 1 sind in den Erlösbudgets für die Folgejahre, d.h. nach Ablauf der dreijährigen Anrechnungsperiode, in Höhe des ungekürzten Landesbasisfallwerts zu vereinbaren (§ 4 Abs. 2a Satz 9 KHEntgG), das heißt, sie sind in voller Höhe zu vergüten.

Die Erstreckung des für das Jahr 2014 vereinbarten Mehrleistungsabschlags auf die Jahre 2015 und 2016 gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 Halbsatz 2 KHEntgG i.d.F. des PSG I verstößt nicht gegen das Rückwirkungsverbot des Art. 20 Abs. 3 GG.Ein Kernelement der Rechtsstaatlichkeit, die durch Art. 20 Abs. 3 GG zu einem Leitprinzip aller staatlicher Gewalt gemacht wird, ist die Rechtssicherheit (BVerfG, Beschluss v. 20.04.1982 - 2 BvL 26/81 -, BVerfGE 60, 253 [267]; Beschluss v. 17.06.2004 - 2 BvR 383/03 -, BVerfGE 111, 54 [82]). Diese verlangt objektiv ein Mindestmaß an Kontinuität des Rechts, vor allem für die Modalitäten seiner Änderung, um die Verlässlichkeit der Rechtsordnung zu erhalten, und subjektiv Vertrauensschutz. Letzterer schützt die individuelle Erwartungssicherheit des Bürgers und damit auch seine Dispositionen vor einer Entwertung durch Rechtsänderungen (Schulze-Fielitz, in: Dreier [Hrsg.], GG, 3. Auflage, Art. 20 [Rechtsstaat], Rdnr. 146 f. m.w.N.)

Daraus folgt, dass der Gesetzgeber einer besonderen Rechtfertigung vor dem Rechtsstaatsprinzip und den Grundrechten des Grundgesetzes bedarf, wenn er die Rechtsfolge eines der Vergangenheit zugehörigen Verhaltens nachträglich belastend ändert. Das Bundesverfassungsgericht unterscheidet in ständiger Rechtsprechung zwischen Gesetzen mit echter Rückwirkung, die grundsätzlich nicht mit der Verfassung vereinbar sind (vgl. BVerfG, Beschluss v. 08.06.1977 - 2 BvR 499/74 u.a. -, BVerfGE 45, 142 [167 f.] [BVerfG 08.06.1977 - 2 BvR 1042/75]; Urteil v. 23.11.1999 - 1 BvF 1/94 -, BVerfGE 101, 239 [262]; Beschluss v. 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 -, BVerfGE 132, 302 [318]; jeweils m.w.N.), und solchen mit unechter Rückwirkung, die grundsätzlich zulässig sind (vgl. Beschluss v. 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 -, BVerfGE 132, 302 [318] m.w.N.).

Eine Rechtsnorm entfaltet echte Rückwirkung, wenn sie nachträglich in einen abgeschlossenen Sachverhalt ändernd eingreift (vgl. BVerfG, Beschluss v. 31.05.1960 - 2 BvL 4/59 -, BVerfGE 11, 139 [145 f.]; Beschluss v. 23.03.1971 - 2 BvL 2/66 u.a. -, BVerfGE 30, 367 [386]; Urteil v. 23.11.1999 - 1 BvF 1/94 -, BVerfGE 101, 239 [263]; Urteil v. 10.06.2009 - 1 BvR 706/08 u.a. -, BVerfGE 123, 186 [257]; Beschluss v. 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 -, BVerfGE 132, 302 [318]). Dies ist insbesondere der Fall, wenn ihre Rechtsfolge mit belastender Wirkung schon vor dem Zeitpunkt ihrer Verkündung für bereits abgeschlossene Tatbestände gelten soll ("Rückbewirkung von Rechtsfolgen"; vgl. BVerfG, Beschluss v. 07.07.2010 - 2 BvL 14/02 u.a. -, BVerfGE 127, 1 [16 f.]).Eine unechte Rückwirkung liegt vor, wenn eine Norm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt und damit zugleich die betroffene Rechtsposition entwertet (vgl. BVerfG, Urteil v. 23.11.1999 - 1 BvF 1/94 -, BVerfGE 101, 239 [263]; Urteil v. 10.06.2009 - 1 BvR 706/08 u.a. -, BVerfGE 123, 186 [257]), so wenn belastende Rechtsfolgen einer Norm erst nach ihrer Verkündung eintreten, tatbestandlich aber von einem bereits ins Werk gesetzten Sachverhalt ausgelöst werden ("tatbestandliche Rückanknüpfung"; vgl. BVerfG, Beschluss v. 22.03.1983 - 2 BvR 475/78 -, BVerfGE 63, 343 [356]; Beschluss v. 14.05.1986 - 2 BvL 2/83 -, BVerfGE 72, 200 [242]; Beschluss v. 03.12.1997 - 2 BvR 882/97 -, BVerfGE 97, 67 [79]; Beschluss v. 05.02.2002 - 2 BvR 305/93 u.a. -, BVerfGE 105, 17 [37 f.]; Beschluss v. 07.07.2010 - 2 BvL 14/02 u.a. -, BVerfGE 127, 1 [17]). Sie ist grundsätzlich zulässig. Allerdings können sich aus dem Grundsatz des Vertrauensschutzes und dem Verhältnismäßigkeitsprinzip Grenzen der Zulässigkeit ergeben. Diese Grenzen sind erst überschritten, wenn die vom Gesetzgeber angeordnete unechte Rückwirkung zur Erreichung des Gesetzeszwecks nicht geeignet oder erforderlich ist oder wenn die Bestandsinteressen der Betroffenen die Veränderungsgründe des Gesetzgebers überwiegen (vgl. BVerfG, Beschluss v. 15.10.1996 - 1 BvL 44/92 u.a. -, BVerfGE 95, 64 [86]; Urteil v. 23.11.1999 - 1 BvF 1/94 -, BVerfGE 101, 239 [263]; Beschluss v. 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 -, BVerfGE 132, 302).§ 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG entfaltet weder eine echte noch eine unechte Rückwirkung.Eine echte Rückwirkung liegt nicht vor, weil nicht nachträglich in einen abgeschlossenen, in der Vergangenheit liegenden Sachverhalt eingegriffen wird. Der Vergütungsanspruch eines Krankenhausbetreibers für die Behandlungstätigkeit entsteht unmittelbar mit Erbringung der Leistung (BSG, Urteil v. 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R -, BSGE 102, 172 unter Verweis auf § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Damit stellt jede Behandlung einen für sich abgeschlossenen Sachverhalt dar, der den gesetzlichen Vergütungsregelungen entsprechend zu entlohnen ist. In einen solchen Sachverhalt wird durch die Ausdehnung des Mehrleistungsabschlags gemäß § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG nicht nachträglich eingegriffen. Auf Behandlungsleistungen, die vor Inkrafttreten des PSG I erbracht wurden, hat die Neufassung keinen Einfluss. Eine echte Rückwirkung läge nur dann vor, wenn für Behandlungen aus der Vergangenheit eine (weitere) Herabsetzung des Entgelts erfolgen würde.Auch die Voraussetzungen einer unechten Rückwirkung liegen nicht vor. Die Rechtsfigur der unechten Rückwirkung ist durch die Besonderheiten des Steuerrechts geprägt. Eine Steuerschuld entsteht erst mit Ablauf des jeweiligen Veranlagungszeitraums, also in der Regel dem Ende des Kalenderjahrs (vgl. § 38 AO; §§ 36 Abs. 1 i.V.m. § 25 Abs. 1 EStG). Dies führt dazu, dass die Voraussetzungen der Besteuerung und die Höhe der zu entrichtenden Steuer erst am Ende eines Jahres feststehen. Es lässt sich deshalb während eines Jahres nicht sicher sagen, ob und ggf. wie der Gesetzgeber einen bestimmten Sachverhalt steuerrechtlich wertet. Aufgrund dieser Unsicherheit erlaubt das Bundesverfassungsgericht die unechte Rückwirkung nur mit den genannten Einschränkungen.Diese Besonderheiten des Steuerrechts treten im Bereich der Krankenhausfinanzierung nicht auf, da - wie bereits dargelegt - der Vergütungsanspruch des Trägers nicht erst am Ende eines Abrechnungszeitraums (vgl. § 4 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG), sondern unmittelbar mit Erbringung der Behandlungsleistung entsteht. "Nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen" wie im Steuerrecht gibt es somit nicht; eine Unsicherheit dahingehend, dass sich die Höhe der Vergütung für erbrachte Leistungen noch im Laufe eines Abrechnungsjahres ändern kann, besteht nicht.Dass § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG mit der Bezugnahme auf die Vereinbarung bestimmter (Mehr-)Leistungen im Jahr 2014 an Vorkommnisse aus der Vergangenheit anknüpft, ist nicht zu beanstanden. Es wird lediglich ein früherer Sachverhalt, nämlich die Ausweitung des Behandlungsangebots durch Mehrleistungen, aufgegriffen und zum Anlass für neue Vergütungsregelungen in der Zukunft genommen. Ein Schutz des Vertrauens gegen Neuregelungen des Gesetzgebers als solche existiert indes nicht (BVerfG, Beschluss v. 10.10.2012 - 1 BvL 6/07 -, BVerfGE 132, 302 [320] m.w.N.; Schulze-Fielitz, a.a.O, Rdnr. 151), sodass in einem solchen Vorgehen auch keine in besonderer Weise zu rechtfertigende Rückwirkung zu sehen ist. Vielmehr nimmt der Gesetzgeber üblicherweise Vorkommnisse aus der Vergangenheit zum Anlass, neue Regelungen zu schaffen: Kommt es zu Fehlentwicklungen, werden diese durch Intervention des Gesetzgebers für die Zukunft abgestellt; stellt sich ein Rechtszustand als positiv bzw. gelungen heraus, wird er für die Zukunft fortgeschrieben. Der Betreiber eines Krankenhauses kann sich deshalb auch nie darauf verlassen, dass bestimmte Behandlungen, wie solche, die einmal Mehrleistungen waren, immer mit demselben Entgelt vergütet werden.

Darüber hinaus hat sich auch kein schutzwürdiges Vertrauen bilden können, dass ab dem Jahr 2015 mit keinem gesetzgeberischen Tätigwerden bezüglich der Mengensteuerung im Krankenhausrecht zu rechnen ist. In der Begründung des PsychEntgG, das den Mehrleistungsabschlag von einem auf zwei Jahre ausdehnte, findet sich zwar die Feststellung, dass der Mehrleistungsabschlag im Jahr 2015 entfalle. Die Begründung weist aber zugleich darauf hin, dass ab diesem Zeitpunkt (gemeint ist das Jahr 2015) die Mengensteuerung auf der "Grundlage einer gesetzlichen Regelung unter Einbeziehung der Ergebnisse des Forschungsauftrags nach § 17b Abs. 9 KHG und nach dieser Vorschrift zu entwickelnden gemeinsamen Vorschlägen der Selbstverwaltungspartner erfolgen" solle (BT-Drucks. 17/9992, S. 26). Der Gesetzgeber hat damit deutlich gemacht, dass mit mengensteuernden Maßnahmen auch nach dem angedachten Auslaufen des Mehrleistungsabschlags zu rechnen ist. Da entsprechende andere Regelungen nicht rechtzeitig gefunden wurden, durfte es die Klägerin nicht überraschen, dass ab 2015 die Mengensteuerung mit einer "Übergangsregelung", dem strittigen § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG, erfolgte.§ 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG verletzt auch nicht die Berufsfreiheit der Klägerin aus Art. 12 Abs. 1 GG. Zwar greift die Ausweitung des Mehrleistungsabschlags in den Schutzbereich des Grundrechts ein. Der Eingriff erweist sich jedoch aufgrund vernünftiger Zwecke des Gemeinwohls als gerechtfertigt und zudem verhältnismäßig.

Die Berufsfreiheit des Art. 12 Abs. 1 GG gewährt allen Deutschen das Recht, den Beruf frei zu wählen und frei auszuüben. Beruf ist jede Tätigkeit, die auf Dauer berechnet ist und der Schaffung und Erhaltung der Lebensgrundlage dient (vgl. BVerfG, Urteil v. 11.06.1958 - 1 BvR 596/56 -, BVerfGE 7, 377 [397 ff.]; Beschluss v. 18.06.1980 - 1 BvR 697/77 -, BVerfGE 54, 301 [313]; Urteil v. 12.02.1998 - 1 BvF 1/91 -, BVerfGE 97, 228 [BVerfG 17.02.1998 - 1 BvF 1/91] [252 f.]). Das Grundrecht ist nach Art. 19 Abs. 3 GG auch auf juristische Personen anwendbar, soweit sie eine Erwerbszwecken dienende Tätigkeit ausüben, die ihrem Wesen und ihrer Art nach in gleicher Weise einer juristischen wie einer natürlichen Person offen steht (vgl. BVerfG, Urteil v. 01.03.1979 - 1 BvR 532/77 u.a. -, BVerfGE 50, 290 [BVerfG 01.03.1979 - 1 BvR 419/78] [363]). Das trifft auf die Klägerin, die als Gesellschafterin an einer Krankenhausbetreiberin beteiligt ist, zu.

Die Erhebung eines Mehrleistungsabschlags greift als Berufsausübungsregelung in die Berufsfreiheit ein.Die Freiheit, einen Beruf auszuüben, ist untrennbar verbunden mit der Freiheit, eine angemessene Vergütung zu fordern. Gesetzliche Vergütungsregelungen sind daher am Maßstab des Art. 12 Abs. 1 GG zu messen (vgl. BVerfG, Urteil v. 01.07.1980 - 1 BvR 349/75 u.a. -, BVerfGE 54, 251 [271]; Beschluss v. 31.10.1984 - 1 BvR 35/82 -, BVerfGE 68, 193 [216]; Beschluss v. 17.10.1990 - 1 BvR 283/85 -, BVerfGE 83, 1 [13]). Sowohl Vorschriften, die die Anspruchsgrundlage selbst betreffen als auch Regelungen, die lediglich die Durchsetzung von Vergütungsansprüchen beschränken, fallen in den Schutzbereich des Art. 12 Abs. 1 GG (BVerfG, Beschluss v. 30.05.1993 - 1 BvR 1045/89 -, BVerfGE 88, 145 [159]). Der Mehrleistungsabschlag ist eine solche Entgeltregelung. Er gibt dem Betreiber des Krankenhauses die Vergütung vor, die er für eine bestimmte Behandlung von den Kostenträgern erhält.

Der Eingriff in die Berufsfreiheit erweist sich indes als gerechtfertigt.

Beschränkungen der Berufsausübungsfreiheit sind mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie vernünftigen Zwecken des Gemeinwohls dienen und den Berufstätigen nicht übermäßig treffen, also dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit genügen (BVerfG, Beschluss v. 11.02.1992 - 1 BvR 1531/90 -, BVerfGE 85, 248 [259]). Diesen Vorgaben hält § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG stand.

Die Erstreckung des Mehrleistungsabschlags dient einem vernünftigen Zweck des Gemeinwohls.§ 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG dient der finanziellen Stabilisation des gesetzlichen Krankenkassensystems. In der obergerichtlichen Rechtsprechung ist anerkannt, dass dies ein Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung darstellt (BVerfG, Beschluss v. 20.03.2001 - 1 BvR 491/96 -, BVerfGE 103, 172 [184 f.]; Beschluss v. 08.10.2004 - 1 BvR 682/01 -, NVwZ-RR 2005, 1 [2] m.w.N.; BVerwG, Urteil v. 07.07.2005 - 3 C 23.04 -, juris; Urteil v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, juris).

Zwar weist die Klägerin zu Recht darauf hin, dass sich die finanzielle Ausstattung der gesetzlichen Krankenkassen seit der Einführung eines obligatorischen Mehrleistungsabschlags durch das GKV-Finanzierungsgesetz (GKV-FinG) v. 22.10.2010 (BGBl. I, S. 2309) deutlich verbessert hat. Für das Jahr 2011 rechnete der Gesetzgeber seinerzeit noch mit einem Defizit von bis zu 11 Mrd. Euro in der gesetzlichen Krankenversicherung und sah sich deshalb zu einer umfassenden Finanzreform gezwungen. Die Schaffung des § 4 Abs. 2a KHEntgG war ein Teil dieser Maßnahmen (BT-Drucks. 17/3040, S. 17 ff.).

Heute ist die finanzielle Ausstattung der gesetzlichen Krankenversicherung deutlich besser. Es werden Überschüsse in Milliardenhöhe erwirtschaftet. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass dies allenfalls in geringem Maße die Folge vorangegangener Einsparungsmaßnahmen im Gesundheitssystem ist. Vielmehr steigen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung - auch im Bereich der Krankenhausversorgung - stetig an: Wurden im Jahr 2012 noch 62,31 Mrd. Euro für den Krankenhausbereich aufgewandt, waren es im Jahr 2016 bereits 72,95 Mrd. Euro. Auch für das Jahr 2017 ist keine Trendwende erkennbar. In den ersten drei Quartalen stiegen die Ausgaben verglichen mit dem Vorjahreszeitraum um 1,35 Mrd. Euro (vgl. Kennzahlen der gesetzlichen Krankenversicherung, Dezember 2017, S. 5; https://www.gkv-spitzenverband.de/media/grafiken/gkv_kennzahlen/GKV_Kennzahlen_Booklet_Q3-2017_300dpi_2017-12-20.pdf; Datum des letzten Abrufs: 06.02.2018). Die erwirtschafteten Überschüsse sind der Tatsache geschuldet, dass die Einnahmen der gesetzlichen Krankenkassen aufgrund der derzeit äußerst robusten wirtschaftlichen Verfassung der Bundesrepublik stark gestiegen sind. Die Arbeitslosigkeit ist gering und die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten in Deutschland so hoch wie noch nie, sodass das beitragsfinanzierte System der gesetzlichen Krankenkassen über hohe Einnahmen verfügt.Der Gesetzgeber ist indes gehalten, vorausschauend zu agieren und Rahmenbedingungen zu schaffen, die eine gute medizinische Versorgung der Bevölkerung auch dann noch zulassen, wenn sich die wirtschaftliche Lage der Bundesrepublik eintrübt. Es ist nämlich nicht davon auszugehen, dass die wirtschaftliche Prosperität unvermindert anhält; über kurz oder lang kann sich das Wirtschaftswachstum eintrüben oder gar einbrechen. Nicht zu beanstanden ist deshalb, dass der Gesetzgeber, der bei der Auswahl der Maßnahmen, die er zur Verwirklichung des Ziels der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung einsetzt, über einen weiten Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum verfügt (vgl. BVerfG, Beschluss v. 20.03.2001 - 1 BvR 491/96 -, BVerfGE 103, 172 [189]; Beschluss v. 20.08.2013 - 1 BvR 2402/12 u.a. -, NVwZ-RR 2013, 985 [986], BVerwG, Urteil v. 16.09.2015 - 3 C 9/14 -, juris), auch bei der momentan guten finanziellen Ausstattung der gesetzlichen Krankenversicherung mithilfe des Mehrleistungsabschlags - bzw. des zukünftigen Fixkostendegressionsabschlags (§ 4 Abs. 2b KHEntgG) - dazu beiträgt, dass sich die kostenintensive Expansion der Krankenhausleistungen nur moderat vollzieht.Die Ausdehnung des Mehrleistungsabschlags auf drei Jahre ist geeignet, zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung beizutragen, da er die Kosten für Krankenhausbehandlungen senkt bzw. einen weiteren Kostenanstieg vermindert.

Auch hinsichtlich der Erforderlichkeit der gesetzlichen Neuregelung bestehen keine Bedenken. Da der Gesetzgeber über einen weiten Einschätzungs- und Beurteilungsspielraum verfügt (s.o.), ist es nicht zu beanstanden, dass er Vergütungsregelungen für die Krankenhausträger zur Mengensteuerung schafft und nicht etwa auf Beschränkungen für die Patienten - etwa durch eine Kontingentierung der Behandlungen - zurückgreift.

Die Regelung über den Mehrleistungsabschlag in § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG erweist sich auch als verhältnismäßig im engeren Sinne. Sie belastet die von ihr betroffenen Krankenhausträger nicht unangemessen.

Zum einen wird die Eingriffswirkung dadurch abgemildert, dass bestimmte Mehrleistungen vom Abschlag ausgenommen sind. Nach § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 1 KHEntgG sind Mehrleistungen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil und Transplantationen mit dem vollen Entgelt zu berücksichtigen. Außerdem gilt der Mehrleistungsabschlag nicht für Leistungszuwächse aufgrund zusätzlicher Krankenhauskapazitäten, die durch die Krankenhausplanung oder das Investitionsprogramm des Landes begründet sind. Des Weiteren sieht § 4 Abs. 2a Satz 3 Halbsatz 2 KHEntgG die Möglichkeit vor, einzelne Leistungen von der Erhebung des Abschlags auszunehmen, wenn dies zur Vermeidung einer unzumutbaren Härte geboten ist. Damit ist gewährleistet, dass den Umständen des Einzelfalls Rechnung getragen werden kann, beispielsweise wenn die Finanzierung eines Leistungsbereichs ansonsten gefährdet wäre (BT-Drucks. 17/3696 S. 52, BVerwG, Urteil v. 16.09.2015 - 3 C 9.14 -, juris).

Zum anderen ist ein dreijähriger Mehrleistungsabschlag für die Krankenhausbetreiber verkraftbar. Aufgrund der sog. Fixkostendegression, die dadurch entsteht, dass sich die Fixkosten eines Krankenhauses auf eine größere Anzahl an Fällen verteilen, sind Leistungssteigerungen besonders lukrativ. Für die zusätzlichen Behandlungen kann nämlich - ohne dass zusätzliche Investitionen getätigt werden müssten - auf vorhandene Strukturen zurückgegriffen werden. Insoweit werden die finanziellen Nachteile aufgrund der geringeren Vergütung der Mehrleistungen zumindest teilweise kompensiert. Gravierende Unterfinanzierungen der Krankenhausträger kann die Kammer daher - ebenso wie der Gesetzgeber, der davon ausgegangen ist, dass Mehrleistungsabschläge selbst in einer Höhe von 30 Prozent betriebswirtschaftlich zumutbar sind (BT-Drucks. 17/3040, S. 18) - nicht erkennen. Auch die Klägerin selbst hat für das Jahr 2015 keine größeren Finanzierungslücken dargetan, sondern lediglich auf "Personalverdichtungen" und "Abschläge in der Kalkulation" verwiesen.Hinzu kommt, dass die Klägerin nicht verpflichtet war, abschlagspflichtige Mehrleistungen auch im Jahr 2015 anzubieten. Obwohl ihr zu Beginn des Jahres bekannt war, dass der Abschlag auf das laufende Jahr ausgedehnt wird, hat sie sich dazu entschlossen, Mehrleistungen zu erbringen. Wären tatsächlich gravierende Einbußen zu befürchten gewesen, hätte die Klägerin auf die Leistungserbringung verzichten können. Die angebotenen Mehrleistungen fallen zudem nicht in Bereichen an, die eine sofortige Behandlung - wie etwa in der Notfallversorgung - erforderlich machen. Der Durchführung orthopädischer Behandlungen gehen üblicherweise länger andauernde Untersuchungen und Vorbereitungen voraus, sodass die Klägerin Anzahl und Zeitpunkt der zu erbringenden Behandlungen steuern kann. Insofern ist ihre Schutzbedürftigkeit zu verneinen.Die Ausdehnung des Mehrleistungsabschlags in § 4 Abs. 2a Satz 8 KHEntgG verstößt nicht gegen das Recht auf Eigentum aus Art. 14 Abs. 1 GG.Es fehlt bereits der Eingriff in den Schutzbereich des Grundrechts. Art. 14 Abs. 1 GG schützt die rechtliche Zuordnung von Eigentumsgegenstand und Rechtsträger gegen staatliche Eingriffe (Wendt, in: Sachs, GG, 6. Auflage, Art. 14 Rdnr. 44 m.w.N.). Umfasst sind damit nur solche Rechtspositionen, die dem Rechtsträger bereits zustehen (BVerfG, Beschluss v. 20.04.1966 - 1 BvR 20/62 u.a. -, BVerfGE 20, 31 [34]; Beschluss v. 16.03.1971 - 1 BvR 52/66 -, BVerfGE 30, 292 [334 f.] [BVerfG 16.03.1971 - 1 BvR 52, 665, 667, 754/66]; Wendt, a.a.O.). Nicht geschützt werden bloße Verdienstmöglichkeiten, Gewinnchancen, Zukunftshoffnungen, Erwartungen und Aussichten (BVerfG, Beschluss v. 18.03.1970 - 2 BvO 1/65 -, BVerfGE 28, 119 [142]; Beschluss v. 31.10.1981 - 1 BvR 438/68 -, BVerfGE 68, 193 [222 f.] [BVerfG 31.10.1984 - 1 BvR 35/82]; Wendt, a.a.O.). Um solche geht es vorliegend aber, da die Vergütungsansprüche für die Jahre 2015 und 2016 im Zeitpunkt der Verabschiedung des PSG I noch nicht entstanden waren. Der Vergütungsanspruch entsteht - wie bereits dargelegt - erst mit Erbringung der Leistung durch das Krankenhaus.Ferner scheidet Art. 2 Abs. 1 GG als Prüfungsmaßstab aus, weil die berufsregelnde Wirkung des Mehrleistungsabschlags von der sachlich spezielleren Grundrechtsnorm des Art. 12 Abs. 1 GG erfasst wird (vgl. zur Subsidiarität BVerfG, Beschluss v. 15.01.1969 - 1 BvR 438/65 -, BVerfGE 25, 88 [101]; Beschluss v. 24.02.1971 - 1 BvR 438/68 -, BVerfGE 30, 232 [236]; Beschluss v. 21.10.1981 - 1 BvR 52/81 -, BVerfGE 58, 358 [363]; Murswiek, in: Sachs, GG, 6. Auflage, Art. 2 Rdnr. 137).

Das Gericht kann schließlich auch keinen Verstoß gegen den Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) erkennen. Art. 3 Abs. 1 GG verbietet es, willkürlich Gleiches ungleich und Ungleiches gleich zu behandeln. Zwar unterfallen nur Krankenhäuser, die Mehrleistungen anbieten, dem Mehrleistungsabschlag des § 4 Abs. 2a KHEntgG, sodass der Anwendungsbereich des Grundrechts eröffnet ist. Die vorliegende Ungleichbehandlung ist indes nicht willkürlich. Wie im Rahmen der Prüfung des Art. 12 Abs. 1 GG bereits ausgeführt, dient der Abschlag der Erhaltung der Funktionsfähigkeit des gesetzlichen Gesundheitssystems.

Da die Klage keinen Erfolg hat, hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens zu tragen (§ 154 Abs. 1 VwGO). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig, da diese keinen Antrag gestellt und sich damit keinem Kostenrisiko ausgesetzt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO).

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit wegen der Kosten beruht auf §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Die Berufung ist wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zuzulassen (§§ 124a Abs. 1 i.V.m. 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO).