SG Marburg, vom 31.01.2018 - S 12 KA 572/17
Fundstelle
openJur 2019, 31529
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Ein Medizinisches Versorgungszentrum mit angestellten Zahnärzten kann mehr als einen Vorbereitungsassistenten ganztags beschäftigten. Es kann pro ganztags beschäftigten Zahnarzt einen Vorbereitungsassistenten ganztags beschäftigten (a. A. SG Düsseldorf, Beschl. v. 16.05.2017 - S 2 KA 76/17 ER - juris). Zur Ausbildung ist nicht nur der zahnmedizinische Leiter befugt.

Tenor

1.

Es wird festgestellt, dass der Bescheid der Beklagten vom 27.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 21.08.2017 rechtswidrig war.

2.

Die Klägerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3.

Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten im Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) der Klägerin und hierbei insb. um die Frage, ob in einem zahnmedizinischen MVZ mehr als ein ganztags beschäftigter Vorbereitungsassistent angestellt werden kann.

Die Klägerin ist eine GmbH, deren Alleingesellschafter Herr Dr. A. A. ist. Sie betreibt seit 2016 ein zahnärztliches MVZ mit Praxissitz in A-Stadt. Im MVZ sind gegenwärtig fünf angestellte Zahnärzte, u. a. Dr. A. A. und sein Vater Dr. C. A., und eine Vorbereitungsassistentin, deren Beschäftigung mit Bescheid der Beklagten vom 28.09.2016 für den Zeitraum 15.10.2016 bis 14.10.2018 genehmigt wurde, tätig. Dr. A. A. ist zahnärztlicher Leiter. Dr. C. A. war zuvor von 1983 bis 2015 - mit einer Unterbrechung von 2009 bis 2013 - zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Dr. A. A. war von 2008 bis 2015 zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und bildete mit seinem Vater eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Die Klägerin beantragte am 15.06.2017 die Genehmigung zur Beschäftigung der Zahnärztin D. als Vorbereitungsassistentin in ihrem MVZ für den Zeitraum 01.07.2017 bis 31.01.2018.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 27.06.2017 den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, Vorbereitungsassistent sei, wer in der Praxis eines Vertragszahnarztes die berufspraktische Tätigkeit gem. § 3 Zahnärzte-ZV ableiste. Damit sei klargestellt, dass vertragszahnärztliche Ausbildungsinhalte den Kern darstellten. Konkretisiert würden die Regelungen durch die von ihrer Vertreterversammlung beschlossenen Richtlinien zur Beschäftigung von Assistenten und Vertretern im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Unter Ziff. 2.1.2 sei geregelt, dass zur Sicherung des Vorbereitungszweckes der Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten beschäftigen dürfe. Dies bedeute, dass dem Inhaber einer Einzelpraxis mit einem angestellten Arzt ein Vorbereitungsassistent genehmigt werde. Übertragen auf die Konstellation eines MVZ bedeute dies, dass nur dem zahnärztlichen Leiter ein Vorbereitungsassistent zuerkannt werde. Da dieser Kraft seiner herausgehobenen Leitungsfunktion mit sämtlichen vertragszahnärztlichen Belangen betraut sei, im Gegensatz zu den übrigen angestellten Zahnärzten im MVZ, könne nur er die gesetzlich geforderten Ausbildungsinhalte vermitteln. Beispielhaft seien hier die vertragszahnärztliche Abrechnung sowie die entsprechenden Prüfverfahren und ihre Kommunikation mit der KZVH zu nennen. Nur wer hiermit betraut sei, könne als Ausbilder die qualifizierte Überwachung und Anleitung des Vorbereitungsassistenten sicherstellen. Da bereits mit Frau E. eine Vorbereitungsassistentin bis zum 14.10.2018 genehmigt worden sei, scheide eine weitere Genehmigung aus. Im Antrag werde auf die angespannte Personalsituation hingewiesen und dass eine "Aushilfe" extrem schwierig zu finden sei, woraus sich ergebe, dass offensichtlich die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten in den Hintergrund rücke, was nach § 32 Zahnärzte-ZV ausdrücklich verhindert werden solle. Für Engpässe müssten Vertreter eingestellt werden.

Hiergegen legte die Klägerin am 25.07.2017 Widerspruch ein. Zur Begründung ihres Widerspruchs führte sie aus, mit der Anrede Dr. A. sei nicht klar, wer gemeint sei, Dr. A. A., zahnärztlicher Direktor des MVZ, oder Dr. C. A.. Es sei bekannt, dass Vertragszahnärzte in Einzelzulassung mit Genehmigung der Beklagten mehrere Ausbildungsassistenten beschäftigten. Ihre angestellten Zahnärzte seien jahrelang niedergelassen gewesen. Durch den Wandel der Rechtsstruktur sei die "Fähigkeit" zur Ausbildung nicht weggefallen. Die Praxis bestehe im 35. Jahr. Auch im Bereich der übrigen Mitarbeiter stehe ein erfahrenes Team zur Verfügung. Ein erfahrener und qualifizierter Vorbereitungsassistent könne durchaus entlastend und "nutzbringend" tätig sein, sonst würde ihn auch kaum jemand einstellen. Die Ausbildung solle auch an die später eigene selbständige Tätigkeit heranführen. Der belehrende Hinweis auf eine Vertretungsmöglichkeit gehöre nicht in einen Bescheid. Im Übrigen hätte sie wegen einer Vertretung große Anstrengungen unternommen, was in Nordhessen nicht so einfach sei.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 21.08.2017, der Klägerin am 23.08.2017 mit Postzustellungsurkunde zugestellt, den Widerspruch als unbegründet zurück. In den Bescheidgründen hielt sie an ihrer Auffassung fest, nur der Leiter eines MVZ sei als Ausbilder geeignet. Mit dem gegenüber dem Praxisinhaber reduzierten Kreis von Rechten und Pflichten des angestellten Arztes vertrage es sich nicht, dem angestellten Zahnarzt die Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten zu gestatten.

Hiergegen hat die Klägerin am 18.09.2017 die Klage erhoben. Ergänzend zu ihren Ausführungen im Verwaltungsverfahren trägt sie vor, ein Fortsetzungsfeststellungsantrag sei zulässig, da sich der Antrag noch vor Klageerhebung erledigt habe. Nach der Ablehnung habe sich Frau D. nach einer anderen Anstellung umgesehen. Es solle aber auch in Zukunft mehr als eine Vorbereitungsassistentin beschäftigt werden. Deshalb bestehe ein Bedürfnis an der Feststellung der Rechtswidrigkeit. Die Ablehnung der Genehmigung sei rechtswidrig. Die Beklagte verkenne die gesetzliche Systematik. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V stelle klar, dass die Regelungen für Ärzte entsprechend für Zahnärzte und MVZ gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt sei. Für Vorbereitungsassistenten fehle es an einer Regelung für MVZ. Wenn in einer Berufsausübungsgemeinschaft für jeden Vertragszahnarzt ein Vorbereitungsassistent angestellt werden könne, sei es nur konsequent, auf die Anzahl der Mitglieder des MVZ abzustellen, da diese über hinreichende Kenntnisse und Erfahrungen in allen relevanten Bereichen verfügten, die für die Vorbereitungszeit und den damit verbundenen Kenntniserwerb relevant seien. Es sei kein Argument, dass man nur vom ärztlichen Leiter Abrechnungsfertigkeiten erlernen könne, da auch in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur eine Abrechnung eingereicht werde und der Wissensgewinn daher nicht größer sei. Für jeden angestellten Zahnarzt müsse die Möglichkeit bestehen einen Vorbereitungsassistenten anzustellen. Die Ablehnung greife in ihre Berufsfreiheit ein, wofür es an einer Ermächtigungsgrundlage fehle. Für die Begrenzung durch eine Richtlinie fehle es an der Regelungskompetenz. Der Eingriff sei unverhältnismäßig, da kein sachlicher Grund vorliege, der einen derart massiven Eingriff rechtfertige. Es werde nicht ersichtlich, weshalb ihre angestellten Zahnärzte durch Aufgabe des vertragszahnärztlichen Status ihre Qualifikation als Ausbilder verloren haben sollten oder weshalb ein Ausbilder Vertragszahnarzt sein müsse. Angestellte Zahnärzte erfüllten in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion wie niedergelassene Zahnärzte, ihre Eignung entspreche derjenigen eines Vertragszahnarztes und sie müssten sich in gleicher Weise fortbilden. Die fehlende Verantwortung und das fehlende wirtschaftliche Riko könnten kein Kriterium abgeben, da dies aus der Natur der Sache einem Vorbereitungsassistenten nicht beigebracht werden könne. Die Abrechnungskenntnisse aber erhielten angestellte Zahnärzte durch ihre eigene Ausbildung während der Zeit als Vorbereitungsassistenten. Die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots gelte für alle Zahnärzte. Unterstützend könnte der zahnärztliche Leiter alle Vorbereitungsassistenten schulen. Auch die Ausbildung von Zahnärzten in Kliniken erfolge nicht ausschließlich von Chefärzten. Im Übrigen hätte Ziff.2.1.2 Abs. 3 der Richtlinie geprüft werden müssen. Ein MVZ stelle an sich einen begründeten Fall dar, einen weiteren Vorbereitungsassistenten anzustellen. Jeder angestellte Zahnarzt könne ausbilden. Gerade im ländlichen Raum sei es zudem schwierig, junge Zahnärzte zur langfristigen Sicherung des Versorgungsbedarfs zu finden. Angestellte Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis könnten auch weiterbilden. Ein sachlicher Grund, weshalb ein MVZ anders behandelt werden sollte, sei nicht ersichtlich. Es liege ein Verstoß gegen Art. 3 GG vor. Die von der Beklagten angeführte Entscheidung betreffe nur ein Eilverfahren. Die ärztliche Weiterbildung sei durchaus mit der zahnärztlichen Vorbereitungszeit vergleichbar. Für die Ausbildung komme es auf die Frage einer Außenhaftung nicht an. Der Ausbilder bedürfe keines grundsätzlichen fachlichen Weisungsrechts. Ein Weisungsrecht gegenüber dem Vorbereitungsassistenten reiche aus. Frau D. habe auch schon die Mindestzeit von sechs Monaten als Vorbereitungsassistenten bei einem niedergelassenen Zahnarzt bei einem anderen Vertragszahnarzt absolviert gehabt und hätte daher die restliche Zeit in Kliniken absolvieren können.

Die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 27.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 21.08.2017 rechtswidrig war,

hilfsweise

die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen,

hilfsweise

die Sprungrevision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Sie trägt ergänzend zu ihren Ausführungen im angefochtenen Widerspruchsbescheid vor, es bestünden Zweifel an der Wiederholungsgefahr und damit an der Zulässigkeit der Klage. Der von der Klägerin beschriebene Engpass sei nur vorübergehender Natur. Auch nach SG Düsseldorf, Beschluss vom 16.05.2017 - S 2 KA 76/17 ER - sei es nicht möglich, angestellten Zahnärzten generell die Ausbildung von Vorbereitungsassistenten zu übertragen. Der Status des angestellten Zahnarztes sei ein anderer als der eines Vertragszahnarztes. Nur dem zahnärztlichen Leiter komme eine herausgehobene Position zu. Er allein habe ein grundsätzliches fachliches Weisungsrecht gegenüber den nachgeordneten Zahnärzten.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.

Gründe

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragszahnärzte verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragszahnärzte handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Die Klage ist zulässig, denn sie ist insb. form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhoben worden. Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage statthaft.

Gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG spricht das Gericht - wenn sich der Verwaltungsakt durch Zurücknahme oder anders erledigt hat - auf Antrag durch Urteil aus, dass der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

Ein für diese Feststellung vorausgesetztes schutzwürdiges Interesse kann rechtlicher, wirtschaftlicher oder auch ideeller Art sein. Ein Feststellungsinteresse kommt damit in Betracht bei

- Präjudiziabilität, d. h., wenn die Entscheidung in einem anderen streitigen Rechtsverhältnis bedeutsam sein kann,

- Schadensinteresse,

- Rehabilitationsinteresse sowie

- Wiederholungsgefahr (vgl. BSG, Urt. v. 28.08.2007 - B 7/7a AL 16/06 R - juris Rdnr. 11 m.w.N.).

Eine Fortsetzungsfeststellungsklage ist auch nach Erledigung des Verwaltungsakts vor Klageerhebung zulässig (vgl. BSG, Urt. v. 12.03.2013 - B 1 A 2/12 R - BSGE113, 114 = SozR 4-1500 § 54 Nr. 33, juris Rdnr. 13; Keller in Meyer-Ladewig u.a., SGG, 12. Aufl. 2017, § 131 Rdnr. 7d).

Die Klägerin hat bereits im Klageschriftsatz vom 18.09.2017 ausgeführt, der Antrag habe sich noch vor Klageerhebung erledigt, da Frau D. sich nach der Ablehnung nach einer anderen Anstellung umgesehen habe. Damit steht Frau D. für eine Anstellung nicht mehr zur Verfügung und hat sich das Antragsverfahren bzw. die Ablehnung der Genehmigung erledigt.

Die Klägerin hat auch ein Feststellungsinteresse aufgrund einer Wiederholungsgefahr, denn die Klärung der im vorliegenden Rechtsstreit zu entscheidenden Rechtsfrage ist für das Verhältnis der Beteiligten weiterhin relevant (vgl. BSG v. 27.06.2007 - B 6 KA 24/06 R - SozR 4-2500 § 73 Nr. 3, juris Rdnr. 11; s. a. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 60/03 R - SozR 4-1300 § 32 Nr. 1, juris Rdnr. 16; BSG, Urt. v. 13.05.2015 - B 6 KA 23/14 R - SozR 4-5520 § 32 Nr. 5, juris Rdnr. 16). Es besteht die hinreichend bestimmte Gefahr für die Klägerin, dass der Beklagte unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen einen gleichartigen Verwaltungsakt wie den erledigten erlassen wird (vgl. BSG, Urt. v. 22.06.1994 - 6 RKa 22/93 - BSGE 74, 257 = SozR 3-5540 § 5 Nr. 1, juris Rdnr. 20; s. a. BSG, Urt. v. 21.03.2012 - B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 12, juris Rdnr. 14). Die Klägerin hat vorgetragen, dass auch in Zukunft mehr als ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden solle. Es besteht für die Kammer kein Anlass, an dieser Aussage zu zweifeln. Es ist nicht ersichtlich, dass wegen des im Antrag geltend gemachten Engpasses aufgrund von Personalausfall das Interesse der Klägerin an der Anstellung einer Vorbereitungsassistentin nur vorübergehender Natur gewesen ist. Angesichts der Größe des MVZ mit fünf Zahnärzten liegt es nahe, dass mehr als ein Vorbereitungsassistent beschäftigt werden kann. Gegen ein Feststellungsinteresse spricht auch nicht der Umstand, dass die Klägerin eine Anstellung im Hinblick auf einen teilweisen Entlastungseffekt vornimmt. Die Tätigkeit von Vorbereitungsassistenten führt zu einer in gewissen Grenzen selbstständigen Behandlung der Versicherten, welche sich die von Vorbereitungsassistenten in einer Vertrags(zahn)arztpraxis erbrachten Naturalleistungen als Erfüllung ihres Anspruchs auf (zahn-)ärztliche Krankenbehandlung anrechnen lassen müssen (§ 2 Abs. 2, § 27 Abs.1 Satz 2 Nr. 1 bis 2a, § 28 SGB V) (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 30/06 R - SozR 4-2500 § 98 Nr. 4, juris Rdnr. 17).

Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 27.06.2017 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 21.08.2017 war rechtswidrig. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, die Genehmigung zur Beschäftigung der Zahnärztin D. als Vorbereitungsassistentin in dem MVZ der Klägerin für den Zeitraum 01.07.2017 bis 31.01.2018 zu erteilen.

Rechtsgrundlage für den von Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Genehmigung der Beschäftigung einer Vorbereitungsassistentin ist § 32 Abs. 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) (in der seit 2012 unverändert geltenden Fassung des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung/Gesundheitsstrukturgesetz v. 21.12.1992, BGBl I 1992, 2266; Art. 6 des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes <VÄndG> vom 22.12.2006, BGBl I 3439, und Art. 10 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG> v. 22.12.2011, BGBl I 2011, 2983, ließen diese Bestimmung unverändert). Nach dieser Vorschrift bedarf die Beschäftigung von Assistenten gemäß § 3 Abs. 3 Zahnärzte-ZV - also zur Ableistung der mindestens zweijährigen praktischen Vorbereitungszeit, die einer Eintragung in das Zahnarztregister und damit einer Zulassung vorangehen muss - der Genehmigung durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung. Diese Regelung beruht auf der Ermächtigungsgrundlage in § 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V. Hiernach müssen die Zulassungsverordnungen u. a. Vorschriften enthalten über die Voraussetzungen, unter denen Vertrags(zahn)ärzte nach den Grundsätzen der Ausübung eines freien Berufes angestellte (Zahn-)Ärzte, Assistenten und Vertreter in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beschäftigen dürfen (vgl. BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 30/06 R - SozR 4-2500 § 98 Nr. 4, juris Rdnr. 10).

Nach § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV gilt die Verordnung und damit auch § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV für MVZ und die dort und bei Vertragszahnärzten angestellten Zahnärzte entsprechend. Der Verordnungsgeber wollte damit klarstellen, dass die Zahnärzte-ZV auch für die MVZ und die dort angestellten Zahnärzte entsprechend gilt (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 159). Bei § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV handelt es sich um einen Rechtsanspruch des zahnärztlichen Leistungserbringers, der der Kassenzahnärztlichen Vereinigung weder einen Beurteilungs- noch einen Ermessensspielraum einräumt.

Für die entsprechende Vorschrift nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach die Vorschriften dieses Kapitels, soweit sie sich auf Ärzte beziehen, entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und MVZ gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist, hat das Bundessozialgericht entschieden, dass diese "entsprechende Anwendung" aber keine Freistellung von der Prüfung bedeutet, ob eine auf Vertragsärzte ausgerichtete Bestimmung von ihrem Sinngehalt her auch auf Zahnärzte, Psychotherapeuten und/oder MVZ "passt"; dies folgt zumal aus dem ausdrücklichen Zusatz "sofern nichts Abweichendes bestimmt ist". So gibt es im Rahmen der §§ 69 ff. SGB V Vorschriften, die nach ihrem Sinngehalt gerade nur entweder für Ärzte oder nur für Zahnärzte gelten sollen oder die gerade nur auf Vertrags(zahn)ärzte und nicht auch auf MVZ passen (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 8/10 R - SozR 4-2500 § 103 Nr. 7, juris Rdnr. 23). Soweit der Zusatz "sofern nichts Abweichendes bestimmt ist" in § 1 Abs. 3 Zahnärzte-ZV fehlt, bedeutet aber die "entsprechende" Anwendung der Zahnärzte-ZV, dass im Einzelfall zu prüfen ist, ob und mit welcher Maßgabe eine Vorschrift anzuwenden ist.

Die Anwendung des § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV auf MVZ wird von der Beklagten nicht grundsätzlich bestritten. Allerdings folgert sie aus Ziff. 2.1.2 der von ihrer Vertreterversammlung beschlossenen Richtlinien zur Beschäftigung von Assistenten und Vertretern im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung, dass zur Sicherung des Vorbereitungszweckes der Vertragszahnarzt nur einen Vorbereitungsassistenten beschäftigen dürfe und dass dies für MVZ bedeute, dass nur dem zahnärztlichen Leiter ein Vorbereitungsassistent zuerkannt werde. Eine ausdrückliche Regelung über die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten in einem MVZ treffen aber weder das SGB V noch die Zahnärzte-ZV oder Ärzte-ZV noch die Bundesmantelverträge. Auch die als Satzung ergangene Richtlinie der Beklagten trifft eine solche Regelung nicht, wobei im Hinblick auf §§ 1 Abs. 3, 3 und 32 Zahnärzte-ZV dahingestellt bleiben kann, inwiefern die Vertreterversammlung der Beklagten überhaupt zu einer solchen Regelung berechtigt wäre. Soweit § 81 SGB V die Satzungsbefugnis der Beklagten und ihrer Vertreterversammlung nicht abschließend regelt, können sie für ihre Mitglieder materielles Recht setzen. Regelungen dürfen aber immer nur in den Grenzen des höherrangigen Rechts getroffen werden. Die Zulässigkeit eines Eingriffs in die berufliche Betätigung der Mitglieder der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ist am Maßstab von Art. 12 Abs. 1 GG zu messen (vgl. Steinmann-Munzinger/Engelmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 81 SGB V, Rdnr. 11 m. w. N.).

Hätte der Gesetzgeber - wie es der Auffassung der Beklagten entspricht - an einer Beschränkung der Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten auf Vertragszahnärzte festhalten bzw. diese Beschränkung lediglich auf den Leiter eines MVZ ausweiten wollen, hätte dies im Zusammenhang mit den Vorschriften über das MVZ ausdrücklich bestimmt werden müssen (vgl. BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 15/10 R - SozR 4-2500 § 121 Nr. 6, juris Rdnr. 20 für Belegärzte). Bei der Beschränkung der Zahl der Vorbereitungsassistenten handelt es sich letztlich um eine Berufsausübungsregelung nach Art. 12 Abs. 1 GG, die einer gesetzlichen Grundlage bedarf, an der es vorliegend fehlt.

Aber auch wenn man aus dem Sinn und Zweck der Regelung des § 1 Abs. 3 Zahnärzte ZV eine entsprechende Anwendung des § 32 Abs. 2 Satz 1 Zahnärzte-ZV nur im Sinne der Auffassung der Beklagten zulassen wollte, so ist der hierfür gegebenen Begründung nicht zu folgen.

Speziell mit der Vorbereitung nach § 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV soll sichergestellt werden, dass der Zahnarzt die Bedingungen und Erfordernisse der Erbringung vertragszahnärztlicher Leistungen in eigener Tätigkeit in der Praxis eines niedergelassenen Vertragszahnarztes kennengelernt hat, ehe er selbst als Vertragszahnarzt in eigener Praxis zugelassen werden kann (vgl. BSG, Urt. v. 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 10, juris Rdnr. 14). Demgegenüber diente die früher nach § 17 Zahnärzte-ZV und § 17 Ärzte-ZV verpflichtende Teilnahme an einem Einführungslehrgang, der in einem engeren zeitlichen Zusammenhang vor der Zulassung als Vertragszahnarzt zurückgelegt werden musste, dem Kennenlernen der rechtlichen und verwaltungstechnischen Erfordernisse der vertragszahnärztlichen Tätigkeit (vgl. BSG, Urt. v. 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 - ebd.). Der Gesetzgeber hob diese Vorschriften mit Art. 10 und 11 Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz - GKV-SolG) vom 19.12.1998, BGBl. I, S. 3853 auf, weil er davon ausging, dass nach den einschlägigen EG-Richtlinien für die Niederlassung eines Arztes oder eines Zahnarztes, der über ein Diplom verfügt, das ihn in dem Mitgliedstaat, dessen Staatsangehöriger er ist, zur Berufsausübung zulässt, keine zusätzlichen Anforderungen gestellt werden dürfen, und weil in einem bereits anhängigen Vertragsverletzungsverfahren die Bundesregierung angekündigt hatte, diese Regelung aufzuheben. Der Gesetzgeber ging aber davon aus, dass die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen wie bisher weiterhin nach § 81 Abs. 4 SGB V verpflichtet seien, in ihren Satzungen Regelungen über die obligatorische Teilnahme der Ärzte an Fortbildungsveranstaltungen vorzusehen. Die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen sollten dieses Instrument stärker als bisher dazu nutzen, neu zugelassene Vertrags(zahn)ärzte intensiver und effektiver als bisher über die im SGB V und in den zahlreichen ergänzenden Vorschriften in Richtlinien und Verträgen mit den Krankenkassen getroffenen Regelungen zu informieren (vgl. BT-Drs. 14/24, S. 24 f.). Damit ist es nicht allein Aufgabe des Ausbilders, die Vertrags(zahn)ärzte mit den vertrags(zahn)arztlichen Regelungen vertraut zu machen. Zudem gelten diese Regelungen gleichermaßen für Vertrags(zahn)ärzte und angestellte Ärzte bzw. Zahnärzte, so dass sich alle Ärzte bzw. Zahnärzte mit diesen Regelungen vertraut machen müssen.

Aber auch die 1996 vom Bundessozialgericht formulierte und bereits zitierte Annahme, die Vorbereitungszeit diene dem Kennenlernen der Tätigkeit in der Praxis eines niedergelassenen Vertragszahnarztes, ehe der Vorbereitungsassistent selbst als Vertragszahnarzt in eigener Praxis zugelassen werden kann (vgl. BSG, Urt. v. 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 - ebd.), muss im Hinblick auf die Änderungen des Leistungserbringerrechts relativiert werden. Neben Vertragszahnärzten nehmen MVZ gleichberechtigt nach § 95 Abs. 1 SGB V an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung teil. Ferner besteht die Möglichkeit als angestellter Zahnarzt in einer vertrags(zahn)ärztlichen Praxis oder in einem MVZ zu arbeiten. Diese Möglichkeiten hat der Gesetzgeber seit 1992 kontinuierlich fortentwickelt und ausgebaut.

Bereits das Gesundheitsstrukturgesetz (Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung v. 21.12.1992, BGBl I 1992, 2266) erlaubte in § 95 Abs. 9 SGB V erstmals die Anstellung eines (Zahn-)Arztes und sah zunächst die bedarfsplanungsrechtliche Anrechnung nach § 101 Abs. 1 Satz 5 SGB V a.F. vor. Mit dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz (Zweites Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung <2. GKV Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG> v. 23.06.1997, BGBl I 1997, 1520) hatte der Gesetzgeber durch Einfügen der Nr. 5 in § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine ausschließliche Steuerung über die Begrenzung des Praxisumfanges gewählt, die auch für nicht gesperrte Planungsbereiche galt. Diese budgetartige Deckelung hatte die zuvor bestehende Einbeziehung der angestellten Ärzte in die Bedarfsplanung abgelöst. Noch offene Planungsbereiche sollten nicht mit angestellten und in die Bedarfsplanung einbezogenen Ärzten besetzt werden, um niederlassungswilligen Ärzten nicht die Chance für eine eigene Zulassung zu nehmen. Außerdem mache nach Ansicht des Gesetzgebers die ausnahmslose Leistungsbegrenzung deutlich, dass durch die Anstellung eines Arztes - ebenso wie durch die Beschäftigung eines Weiterbildungsassistenten - sich der Charakter der Tätigkeit des Praxisinhabers als der eines Freiberuflers nicht ändere. Auch die vom angestellten Arzt ausgeführte ärztliche Tätigkeit stehe unter der persönlichen Aufsicht des Praxisinhabers und werde von diesem medizinisch verantwortet. Sie gewinne dadurch nicht den Charakter einer gewerblichen Tätigkeit, sondern bleibe auch unter Zugrundelegung der steuerrechtlichen Anforderungen an eine freiberufliche Tätigkeit eigenverantwortliche Ausübung der Heilkunde durch den Praxisinhaber (vgl. Gesundheitsausschuss, BT-Drs. 13/7264, S. 111 ff. <zu Art. 1 Nr. 27 c neu>).

Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz hob die zahlenmäßige Beschränkung auf einen ganztags oder höchstens zwei halbtags beschäftigte Ärzte auf und überließ es dem Verordnungsgeber, dies zu regeln. Auch ihre Arbeitszeit konnte nunmehr genauso wie die Arbeitszeit der angestellten Ärzte in MVZ dienstvertraglich flexibel gestaltet werden (vgl. § 101 Abs. 1 Satz 7 SGB V a. F., § 23i Abs. 2 Satz 3 und 4 BedarfsplRL-Ä a.F.). In ungesperrten Planungsbereichen war, da sie auf die Bedarfsplanung angerechnet werden, ihre Anstellung ohne Leistungsbegrenzung möglich. In der Gesetzesbegründung wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass auf die Anstellung dieser Ärzte § 32 Abs. 3 Ärzte-ZV nicht anzuwenden ist, der die Vergrößerung des Praxisumfangs bei der Beschäftigung von Assistenten verbiete. In gesperrten Planungsbereichen galt weiterhin eine Leistungsbegrenzung (§ 95 Abs. 9 Satz 2 i. V. m. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V a. F.), weshalb Fachgebietsidentität zwischen Vertragsarzt und angestelltem Arzt bestehen musste. Der Verordnungsgeber hob die Ermächtigung an den Gemeinsamen Bundesausschuss auf, da der Konkretisierungsauftrag in § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V a. F. für den verbleibenden Bereich der Anstellung mit einer Leistungsbegrenzung ausreichend sei. Er strich aber die zahlenmäßige Beschränkung in § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V. Der Vertragsarzt konnte daher auch mehrere Teilzeitkräfte anstellen (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 22 f.). Als Folgeänderung fasste der Gesetzgeber § 32b Abs. 1 Ärzte-ZV neu. Mit der Aufhebung der zahlenmäßigen Begrenzung strich der Verordnungsgeber deren Nichtgeltung für MVZ. Satz 2 traf darüber hinaus eine besondere Regelung für die Anstellung von Ärzten in Vertragsarztpraxen, indem den Bundesmantelvertragspartnern aufgegeben wurde, konkretisierende Regelungen zum Umfang der Anstellungsmöglichkeit in Vertragsarztpraxen zu treffen unter Beachtung des in § 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV geregelten Gebots zur persönlichen Praxisführung (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 30 f.). Der angestellte Arzt musste in nicht gesperrten Planungsbereichen damit auch nicht mehr dem Fachgebiet des anstellenden Vertragsarztes angehören.

Im ärztlichen Bereich ist bei Beschäftigung angestellter Ärzte sicherzustellen, dass der Vertragsarzt die Arztpraxis persönlich leitet. Die persönliche Leitung ist anzunehmen, wenn je Vertragsarzt nicht mehr als drei vollzeitbeschäftigte oder teilzeitbeschäftigte Ärzte in einer Anzahl, welche im zeitlichen Umfang ihrer Arbeitszeit drei vollzeitbeschäftigten Ärzten entspricht, angestellt werden. Bei Vertragsärzten, welche überwiegend medizinisch-technische Leistungen erbringen, wird die persönliche Leitung auch bei der Beschäftigung von bis zu vier vollzeitbeschäftigten Ärzten vermutet. Will der Vertragsarzt weitere Ärzte beschäftigen, hat er dem Zulassungsausschuss vor der Erteilung der Genehmigung nachzuweisen, durch welche Vorkehrungen die persönliche Leitung der Praxis gewährleistet ist (vgl. § 14a Abs. 1 BMV-Ä). Zahnärzte können am Vertragszahnarztsitz zwei vollzeitbeschäftigte bzw. bis zu vier halbzeitbeschäftigte Zahnärzte anstellen. Bei Teilzulassung gem. § 19a Abs. 2 Zahnärzte-ZV können entweder ein vollzeitbeschäftigter oder zwei halbzeitbeschäftigte Zahnärzte oder vier Zahnärzte mit insgesamt höchstens vollzeitiger Beschäftigungsdauer angestellt werden (vgl. § 4 Abs. 1 Sätze 7 und 8 BMV-Z/§ 8 Abs. 3 Sätze 5 und 6 EKV-Z). Damit können unabhängig vom vertragsarztrechtlichen Versorgungsauftrag maximal vier teilzeitbeschäftigte Zahnärzte angestellt werden.

Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ermöglichte auch mit § 103 Abs. 4b Satz 1 SGB V, dass auf eine Zulassung verzichtet werden konnte, um bei einem Vertragsarzt als angestellter Arzt tätig zu werden und stellte damit den Vertragsarzt mit den MVZ gleich (§ 103 Abs. 4a Satz 1 SGB V).

Seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG> v. 16.07.2015, BGBl I, 1211) ist das Ruhen der Anstellung möglich (§ 95 Abs. 9 Satz 4 SGB V) und kann ein Vertreter beschäftigt werden (§ 32b Abs. 6 Ärzte-ZV). Bereits das GKV Versorgungsstrukturgesetz ermöglichte mit der Einfügung des Absatzes 9b in § 95 SGB V, die Umwandlung einer Angestelltenstelle in einen Vertragsarztsitz mit der Option, dass der angestellte Arzt Inhaber des Vertragsarztsitzes wird.

Das GKV-Modernisierungsgesetz (Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Modernisierungsgesetz - GMG> v. 14.11.2003, BGBl I 2003, 2190) erkannte erstmals mit Wirkung ab 01.01.2004 MVZ durch ihre Aufnahme in den Kreis der gleichberechtigten Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung in § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V an und definierte sie als fachübergreifend ärztlich geleitete Einrichtungen. Das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz erweiterte den bisher umstrittenen Begriff der "fachübergreifenden" Einrichtung. Es reichte jetzt aus, dass die Ärzte verschiedene "Schwerpunktbezeichnungen" führen. GKV Versorgungsstärkungsgesetz beseitigte schließlich das Merkmal "fachübergreifend", so dass nunmehr unumstritten sein dürfte, dass auch rein zahnmedizinische MVZ gegründet werden können. Das bisher uneingeschränkt geltende Verbot nach § 33 Abs. 1 Satz 3 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV a.F., wonach die gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten nicht zulässig ist, hat das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz durch das Anfügen eines weiteren Halbsatzes für MVZ ausdrücklich beseitigt. Die Ergänzung soll MVZ - anders als ärztlichen Berufsausübungsgemeinschaften - eine gemeinsame Beschäftigung von Ärzten und Zahnärzten ermöglichen (vgl. BT-Drs. 16/2474, S. 31 <zu Nr. 11 (§ 33) lit. a> und S. 34 <zu Nr. 11 (§ 33) lit. a>; Hampe/Suhr, MedR 2014, 148). (Zahn-)Ärzte können als Vertrags(zahn)ärzte oder angestellte (Zahn )Ärzte in einem MVZ tätig sein. Der Vertrags(zahn)arzt kann seinen Sitz in ein MVZ einbringen. Eine Beschränkung der Zahl der angestellten (Zahn-)Ärzte in einem MVZ sieht das Gesetz nicht vor. Die bundesmantelvertraglichen Beschränkungen für Vertrags(zahn)ärzte gelten nicht für MVZ (vgl. Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 95 SGB V Rn. 576). Die Anstellung unterliegt dem Bedarfsplanungsrecht, soweit aber wie im zahnmedizinischen Bereich eine Bedarfsplanung ohne Zulassungsbeschränkung gilt, kann dieses nicht beschränkend auf den Ausbau von MVZ einwirken.

Im Ergebnis besteht nach der aktuellen Rechtslage die Möglichkeit, den "freien" Beruf des Zahnarztes auch in Form einer Angestelltentätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung auszuüben. Es handelt sich um eine Frage der Berufspolitik, ob man diese Entwicklung für gut oder schlecht halten will. Insofern war sich die mit zwei Vertragszahnärzten besetzte Kammer bewusst, das Fragen der Berufs- und Standespolitik von der rechtlichen Erkenntnisgewinnung zu trennen sind. Jedenfalls kann anhand der aufgezählten Entwicklung und der aktuellen Rechtslage nicht mehr davon ausgegangen werden, dass die Vorbereitungszeit ausschließlich dazu dient, den Zahnarzt auf die Tätigkeit in freier Niederlassung vorzubereiten. Auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung steht die Tätigkeit als angestellter Zahnarzt bei einem Vertragszahnarzt oder einem MVZ gleichberechtigt neben der Tätigkeit als Vertragszahnarzt, wenn auch nur der Vertragszahnarzt und das MVZ, nicht aber der angestellte Zahnarzt Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist. Von daher muss die Vorbereitungszeit den Zahnarzt befähigen, die zahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung sowohl in selbständiger als auch angestellter Position auszuüben. In beiden Positionen ist aber die zahnmedizinische Tätigkeit identisch.

Die Vorbereitungszeit der Zahnärzte dient in erster Linie der Vertiefung der zahnmedizinischen Kenntnisse und des Erlernens der Tätigkeit unter den Bedingungen des Vertragszahnarztrechts, da sie vor der Aufnahme einer vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit keine obligatorische Weiterbildung wie die Ärzte absolvieren müssen. Ungeachtet seiner arbeitsrechtlichen Stellung und seiner Weisungsgebundenheit erfüllt der angestellte Arzt im Übrigen in fachlich-medizinischer Hinsicht dieselbe Funktion wie der zugelassene Arzt. Die Eignung des anzustellenden Arztes muss nach § 32b Abs. 2 Satz 3 i. V. m. § 21 Zahnärzte-ZV derjenigen eines Vertragsarztes entsprechen. Die vertragszahnärztlichen Fortbildungspflichten gelten gemäß § 95d Abs. 5 SGB V auch für angestellte Zahnärzte (vgl. BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - SozR 4-2500 § 75 Nr. 14, juris Rdnr. 15).

Soweit die in einem MVZ angestellten Ärzte Mitglieder der KV werden, gelten für sie die gleichen vertragsarztrechtlichen Pflichten. Für berufsrechtliche Regelungen folgt dies bereits aus der Berufsausübung. Für die aus der Ärzte-ZV resultierenden Pflichten folgt dies aus deren entsprechender Geltung (vgl. § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV). Für vertragliche Bestimmungen ordnet § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V ganz allgemein ihre Verbindlichkeit an, wozu bereits die Satzung der KV verpflichten muss (§ 81 Abs. 3 Nr. 1 SGB V). Ferner gilt nach § 95 Abs. 2 Satz 10 SGB V für die in einem MVZ angestellten Ärzte § 135 SGB V entsprechend. Lediglich für einige wenige Pflichten folgt aus der Besonderheit des MVZ als Leistungserbringer in rechtlicher Hinsicht, dass Pflichten nur für dieses gelten (vgl. Möller, GesR 2004, 456, 458). So kann das Gebot auf das Abhalten von Sprechstunden nur das MVZ treffen.

Das Bundessozialgericht hat aus dem Sinn und Zweck der Regelung in § 3 Abs. 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV - die Regelung erweiternd - gefolgert, dass die Tätigkeit eines Zahnarztes im Rahmen seiner Ermächtigung/Beteiligung an der zahnärztlichen Versorgung der Versicherten der an sich abzuleistenden dreimonatigen Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines niedergelassenen Vertragszahnarztes gleichsteht; denn sie wird im Wesentlichen unter gleichen rechtlichen und tatsächlichen Bedingungen, wie sie für die Ausübung der Tätigkeit als Vertragszahnarzt für Kieferorthopädie gelten, verrichtet. Wesentlich stellt das Bundessozialgericht nicht nur auf die gleichen Eignungsvoraussetzungen ab, sondern darauf, dass der ermächtigte Zahnarzt bei der Ausübung der vertragszahnärztlichen Tätigkeit den gleichen rechtlichen Bindungen wie der zugelassene Zahnarzt unterliegt (vgl. § 95 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Seine Leistungen werden nach den für zugelassene Zahnärzte geltenden Gebührenordnungen vergütet, und er hat die ansonsten für die vertragszahnärztliche Tätigkeit geltenden rechtlichen Verpflichtungen wie das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 72 Abs. 2 SGB V) zu beachten (vgl. BSG, Urt. v. 08.05.1996 - 6 RKa 29/95 - a.a.O., Rdnr. 15). Dies gilt auch für angestellte Zahnärzte. Aus dem Umstand, dass sie nicht selbst Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 SGB V im rechtlichen Sinn sind und ihre unmittelbare Bindung an das Vertragszahnarztrecht nur bei einer Mitgliedschaft (§ 77 Abs. 3 SGB V) in der Kassenzahnärztlichen Vereinigung folgt (siehe §§ 81 Abs. 3, 91 Abs. 6, 92 Abs. 8 SGB V), wird der Vertragszahnarzt bzw. der Leistungserbringer verpflichtet, den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten (§ 32b Abs. 3 Zahnärzte-ZV). Lediglich die Zeit einer Tätigkeit als angestellter Zahnarzt bei einem privatärztlich tätigen, nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnarzt kann nicht auf die vor der Eintragung in das Zahnarztregister abzuleistende Vorbereitungszeit angerechnet werden (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 06.10.2008 - L 4 B 497/08 KA ER - juris Rdnr. 23).

Soweit der angestellte Zahnarzt seine Leistungen nicht selbst gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung abrechnet, nicht das wirtschaftliche Risiko der Praxis mitträgt und der Status des angestellten Arztes und die daraus folgenden Pflichten im Bereich der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nicht mit denen des zugelassenen Vertragsarztes identisch sind (vgl. BSG, Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R - a.a.O., Rdnr. 15.), folgt daraus nicht, dass nur Vertragszahnärzte oder zahnärztliche Leiter zur Betreuung und Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten in der Lage wären. Würden diese Kriterien hierfür einen Maßstab abgeben, so wären schon ein angestellter zahnärztlicher Leiter und ein MVZ, die nur angestellte Zahnärzte beschäftigen, nicht zur Ausbildung und Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten in der Lage. Der angestellte Zahnarzt steht in fachlich-medizinischer Hinsicht als approbierter Zahnarzt, der seine Vorbereitungszeit absolviert hat, dem Vertragszahnarzt gleich und ist ebenso wie dieser als Mitglied der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, soweit er mindestens halbtags beschäftigt ist (§ 77 Abs. 3 SGB V), an die vertragszahnärztlichen Abrechnungsbestimmungen und Vorgaben unmittelbar gebunden. Es ist daher kein Grund ersichtlich, weshalb ein angestellter Zahnarzt nicht in der Lage sein sollte, einem Vorbereitungsassistenten die spezifisch vertragszahnärztlichen Belange in die Ausbildung im Rahmen der Vorbereitungszeit nahezubringen (a. A. SG Düsseldorf, Beschl. v. 16.05.2017 - S 2 KA 76/17 ER - juris Rdnr. 32). Die Abrechnungsbefugnis eines Vertragszahnarztes und die damit korrespondierende persönliche Haftung im Außenverhältnis, insb. auch zur Beklagten, und die Weisungsbefugnis gegenüber angestellten Zahnärzten resultieren aus der Stellung als zugelassener Leistungserbringer nach § 95 Abs. 1 SGB V. Dieser Status kommt aber auch einem MVZ zu. Eine zwingende Verknüpfung zwischen Selbständigkeit und Ausbildung ist nicht gegeben, insofern bestehen keine vertragszahnarztrechtlichen Besonderheiten gegenüber anderen Wirtschaftsbereichen, in denen angestellte Personen Dritte ausbilden. Bei einem Anknüpfen an die Selbständigkeit und das wirtschaftliche Risiko kann auch die Ausbildungsbefugnis nicht auf den zahnärztlichen Leiter beschränkt werden. Die zahnärztliche Leitung soll zunächst gewährleisten, dass der zahnärztliche Bereich nicht fremdbestimmt wird (vgl. Möller, MedR 2007, 263, 265; Ratzel, ZMGR 2004, 63, 65). Den zahnärztlichen Leiter trifft zwar keine fachliche Verantwortung für jede einzelne Behandlungsmaßnahme, wohl aber die Verantwortung für die ärztliche Steuerung der Betriebsabläufe und eine Gesamtverantwortung gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (vgl. BSG, Urt. v. 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - MedR 2012, 695 = USK 2011-120 = KRS 11.089, juris Rdnr. 18 ff.). Damit geht es in erster Linie um das Außenverhältnis zur Kassenzahnärztlichen Vereinigung und kommt dem zahnärztlichen Leiter im Innenverhältnis eine zahnärztliche Weisungsbefugnis zu. Damit obliegt dem zahnärztlichen Leiter auch die Überwachung der Ausbildung eines Vorbereitungsassistenten, muss die Ausbildung aber nicht zwingend von ihm selbst vorgenommen werden. Soweit Missbrauchsmöglichkeiten bei einer Mehrzahl von Vorbereitungsassistenten gesehen werden, die aber in gleicher Weise bei Berufsausübungsgemeinschaften bestehen dürften, kann dem durch Zuordnung des Vorbereitungsassistenten zu einem bestimmten (angestellten) Zahnarzt des MVZ in der Genehmigung begegnet werden (vgl. zur Belegarztanerkennung BSG, Urt. v. 23.03.2011 - B 6 KA 15/10 R - a.a.O., Rdnr. 20 f.; zur zeitversetzten Beschäftigung zweier halbtags angestellter Vorbereitungsassistenten vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 14.04.1999 - L 7 KA 1234/98 ER - juris Rdnr. 21 ff.; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 10.05.2006 - L 11 KA 69/05 - juris Rdnr. 21; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 10.05.2006 - L 11 KA 68/05 - juris Rdnr. 21) und wird dem durch die Beschränkung der Anzahl der Vorbereitungsassistenten (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 14.04.1999, a.a.O. Rdnr. 19) bereits vorgebeugt.

Vertragszahnärztliche Ausbildungsinhalte gehören zum Kern aller in einem MVZ tätigen Zahnärzte, seien sie als angestellte Zahnärzte oder Vertragszahnärzte tätig. Nur der einzelne Zahnarzt kann im konkreten Fall die Abrechnung vornehmen. Soweit in einem MVZ Angelegenheiten wie eine Gesamtabrechnung arbeitsteilig vorgenommen werden, was im Übrigen auch in einer Berufsausübungsgemeinschaft der Fall sein kann, so kann auch bei diesen Vorgängen, ebenso wie bei der Kommunikation mit der Beklagten oder evtl. der Prüfgremien, der Vorbereitungsassistent durch das MVZ einbezogen werden. Ob dies im Einzelfall geschieht, ist ebenso wie bei einer Einzelpraxis ungewiss, solange nicht ein auf gesetzlicher Grundlage ergehender Ausbildungsplan ergeht. Das Gesetz verlangt ferner keine, über §§ 20, 21 Zahnärzte-ZV hinausgehende bestimmte Eignung des Zahnarztes. Soweit man dennoch davon ausgehen wollte, dürfte gerade auch bei dem angestellten Zahnarzt Dr. C. A. aufgrund seiner langjährigen Tätigkeit als Vertragszahnarzt diese Eignung weiterhin gegeben sein.

Soweit die Beklagte darauf hinweist, für Engpässe müssten Vertreter eingestellt werden, folgt hieraus nicht die Befugnis zur Verweigerung der Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten. Selbst § 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV, wonach die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfanges dienen darf, steht einer Genehmigung nicht entgegen, weil es sich um keine zusätzliche Genehmigungsvoraussetzung, sondern um eine Klarstellung handelt. Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung kann ggf. gegen den Leistungserbringer im Wege einer sachlich-rechnerischen Berichtigung vorgehen. Jedenfalls berechtigt auch eine Genehmigung eines Assistenten nicht zur Überschreitung vorgegebener Honorarkontingente oder zur übermäßigen Ausdehnung der Kassenpraxis. Die Genehmigung zur Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten darf aber nicht unter Berufung auf eine Vergrößerung der Kassenpraxis oder der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs versagt werden (vgl. SG Marburg, Beschl. v. 25.05.2005 - S 12 KA 43/05 ER - juris Rdnr. 31; LSG Bayern, Urt. v. 11.01.1995 - L 12 Ka 14/93 - juris = E-LSG Ka-023 für einen Arzt im Praktikum).

Die Beklagte wäre daher verpflichtet gewesen, die beantragte Genehmigung zu erteilen, und war die Ablehnung rechtswidrig. Nach allem war der Klage stattzugeben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung in § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen.

Die Zulassung der Sprungrevision folgt aus § 161 Abs. 2 SGG i. V. m. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Die Kammer misst der Rechtssache im Hinblick auf die abweichende Auffassung des SG Düsseldorf, fehlender obergerichtlicher Entscheidungen und der z. T. unterschiedlichen Praxis einzelner Kassenzahnärztlicher Vereinigungen grundsätzliche Bedeutung zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.