LG Bochum, Urteil vom 22.03.2000 - 2 O 35/99
Fundstelle
openJur 2011, 81073
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Verfahrensgang
  • nachfolgend: Az. 20 U 91/00
Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 3.600,00 DM vorläufig vollstreck-bar.

Tatbestand

Der Kläger verlangt von der Beklagten Leistungen aus einem privaten Krankenversicherungsvertrag.

Der Kläger leidet seit Jahren unter einem umfassenden Lumbalsyndrom mit Beschwerden insbesondere im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlungen in beide Beine. Er war in der Zeit vom 17.01.1997 bis zum 02.07.1997 in Behandlung des Orthopäden I, der insbesondere sog. CT-gesteuerte Injektionen zur Beschwerde- und Schmerzlinderung durchführte. Von der durch I in Rechnung gestellten Gesamtsumme von 27.459,96 DM erstattete die Beklagte einen Betrag von 2.781,80 DM.

Der Kläger behauptet, bei ihm hätte im Jahr 1997 ein lumbales Lockerungssyndrom, ein ISG-Syndrom, eine Osteoporose, eine statische Fehlhaltung der Wirbelsäule, eine Hyperurikämie, eine WS-Skoliose, eine Tendinitis, eine Polyarthrose der linken Hand, ein degeneratives Toracalsyndrom, eine Interkostalneuralgie sowie ein Zervikalsyndrom vorgelegen. Die durchgeführten Behandlungsmaßnahmen, insbesondere die CT-gesteuerten Injektionen, seien aufgrund der Schwere des Krankheitsbildes des lumbalen Lockerungssyndroms und des Zervikalsyndroms indiziert und notwendig gewesen. Die Abrechnungen des I seien korrekt gewesen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 24.679,16 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 28.02.1998 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, fachgerechte Injektionen seien durch einen geübten Arzt auch ohne die aufwendige Computerunterstützung. durchführbar gewesen. Bei regelmäßiger Anwendung stellten CT-gesteuerte Injektionen unter dem Aspekt einer unnötigen Strahlenbelastung ein erhebliches gesundheitliches Risiko dar. Die vorgelegten Abrechnungen des I entsprächen nicht den gültigen Gebührenordnungen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vortrags der Parteien wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des X vom 25.06.1999 und die Stellungnahme des X vom 19.01.2000 Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung von 24.678,16 DM aus der allein in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage des zwischen den Parteien geschlossenen Krankenversicherungsvertrages i.V.m. § 1 Abs. 1 und Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten.

Nach § 1 Abs. 1 u. Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen bietet die Beklagte dem Kläger Versicherungsschutz u.a. für Krankheiten und gewährt im Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung u.a. Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung, wobei Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist.

Bei den durch Herrn I durchgeführten CT-gesteuerten Injektionen hat es sich nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen in diesem Sinne gehandelt.

Allerdings haben die Injektionen krankheitsbedingte Heilbehandlungen dargestellt.

Als Heilbehandlung ist jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistungen des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Die CT-gesteuerten Injektionen sind durch das bei dem Kläger bestehende Krankheitsbild des lumbalen Lockerungssyndroms und des Zervikalsyndroms verursacht worden und haben auf Heilung oder Linderung der Krankheit abgezielt, was zwischen den Parteien unstreitig ist.

Sie sind aber nicht medizinisch notwendig gewesen. Eine medizinisch notwendige Heilbehandlung liegt nämlich nur dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit in diesem Sinne kommt es nicht auf die Auffassung des behandelnden Arztes, sondern die objektiven medizinischen Befunde und Erkenntnisse im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung an (-BGH a.a.O). Der Kläger hat eine in diesem Sinne zu verstehende medizinische Notwendigkeit der bei ihm durchgeführten Behandlungen nicht bewiesen. Das im Rahmen der Beweisaufnahme eingeholte Gutachten des X vom 28.07.1999 hat die entsprechende Behauptung des Klägers nicht bestätigt.

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass in der orthopädischen Schmerztherapie den Standard der Behandlungsmethoden lokale Injektionen anhand palpatorisch, anatomischer Orientierungspunkte am Bewegungssegment mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Mitteln darstellen, CT-gesteuerte Infiltrationen aufgrund der damit einhergehenden Strahlenbelastung demgegenüber nur bei Deformitäten und einem erheblichen Weichteilmantel der Wirbelsäule aufgrund einer dann bestehenden erschwerten Palpation indiziert sind.

Bei dem Kläger hat nach den Feststellungen des Sachverständigen die danach erforderliche strenge Indikation für eine mehrmalige Behandlung mit einer Infiltrationstherapie im CT nicht vorgelegen.

Wie der Sachverständige auf S. 8 seines Gutachtens vom 28.07.1999 feststellt, hat bei dem Kläger eine Skoliose lediglich von geringerem Ausmaß und keine ausgeprägte Adipositas vorgelegen.

Das Gutachten ist überzeugend.

Der Sachverständige hat sämtliche von den Parteien vorgetragenen Anknüpfungstatsachen seiner Begutachtung zugrunde gelegt. Seine Feststellungen basieren auf seiner besonderen Fachkunde. Seine Schlussfolgerungen sind in sich schlüssig und frei von Widersprüchen.

Die Einwendungen des Klägers gegen das Gutachten sind nach Auffassung der Kammer nicht durchgreifend.

Der Sachverständige hat nicht nur eine theoretische Abhandlung über den in der medizinischen Wissenschaft bestehenden Schulenstreit hinsichtlich der Anwendung CT-gesteuerter Injektionen bei Wirbelsäulenerkrankungen gefertigt, sondern zu der Beweisfrage, nämlich der medizinischen Notwendigkeit der bei dem Kläger durchgeführten Behandlungen, Stellung genommen, was sich aus seinem Ergebnis der Begutachtung ergibt. Er hat auch eine objektive Begutachtung vorgenommen.

Auch wenn der Sachverständige selbst in dem Schulenstreit dem Lager angehört, dass eine routinemäßige CT-gesteuerte Injektionstherapie ablehnt und eine solche nur bei Vorliegen eng umschriebener Indikationen befürwortet, setzt er sich mit den Argumenten beider Schulen wissenschaftlich auseinander. Er hat in seiner Stellungnahme vom 19.01.2000 auf S. 3 klargestellt, dass in seiner Klinik CT-gesteuerte Punktionen und Injektionen bei entsprechend strenger Indikationsstellung ebenfalls durchgeführt werden, weswegen ihm eine einseitige und stetige Ablehnung der CT-gesteuerten Injektionstherapie nicht vorgeworfen werden kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 1. Halbsatz ZPO, die über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 709 S. 1 ZPO.