OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 05.10.2010 - 13 A 2071/09
Fundstelle
openJur 2011, 72302
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Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen vom 8. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig voll-streckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Das Verfahren betrifft die Ausweisung von Schlaganfallstationen (Stroke Units) im Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen für das Versorgungsgebiet 2 (F. , N. , P. ).

Nach Maßgabe des Krankenhausplans 2001 sollten Stroke Units als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 des Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) erfolgen. Ende des Jahres 2004 waren 22 solcher Einheiten mit 122 Betten anerkannt. Nach den unter Einbeziehung des Landesausschusses für Krankenhausplanung vom Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie (Ministerium) erarbeiteten "Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen" vom 11. Mai 2005 (Grundlagen-Erlass) sollten künftig Stroke Units im Verfahren nach § 16 KHG NRW (regionale Planungskonzepte) anerkannt werden. Es sei bei einer Inzidenz für den akuten Schlaganfall von 200 Fällen pro 100.000 Einwohnern in NRW jährlich mit ca. 36.000 Schlaganfallpatienten zu rechnen. Nach Schätzungen von Prof. Dr. S. et al. sei für eine flächendeckende Versorgung ein Stroke Unit-Bett pro 100 bis 130 Schlaganfallpatienten erforderlich. Dies würde in NRW zu einem Bettenbedarf von etwa 280 führen. Bei einem Ist-Bestand von 122 Betten sei der Bedarf zurzeit zu etwa 45 % gedeckt. Da Patienten mit stabiler neurologischer Symptomatik außerhalb von Stroke Units behandelbar seien, werde die Aufnahme sämtlicher Schlaganfallpatienten in einer Stroke Unit nicht angestrebt.

Im September 2005 beantragte die Klägerin bei der Beklagten für das Q. F. -C. die Einrichtung einer Stroke Unit mit vier Betten innerhalb der Abteilung für Neurologie. Dort würden Schlaganfallpatienten betreut; die Abteilung sei mit 62 Betten die größte dieser Art in F. . Zeitgleich beantragte die Klägerin bei dem BKK Landesverband Nordrhein-Westfalen (Landesverband) die Einleitung eines Krankenhausplanungsverfahrens nach § 16 KHG NRW.

Entsprechende Anträge für eine Stroke Unit mit vier Betten wurden auch für das St. K. -Krankenhaus F. -L. (13 A 2105/09) und von der Beigeladenen für das St. K. -Hospital P. gestellt. Im Übrigen stellten vier Krankenhausträger, von denen das Universitätsklinikum F. mit einer Stroke Unit mit sechs Betten und das Alfried Krupp Krankenhaus F. mit einer Stroke Unit mit vier Betten ausgewiesen waren, Anträge auf (weitere) Planaufnahme für eine Stroke Unit.

Im Februar 2006 teilte die Klägerin dem Landesverband unter Beifügung überarbeiteter Antragsunterlagen mit, dass kein Konsens mit den übrigen Antragstellern im Versorgungsgebiet 2 (F. , P. , N. a. d. Ruhr) habe erzielt werden können, und bat um die Genehmigung für die offizielle Einrichtung der Stroke Unit mit vier Betten am Q1. .

Im Juni 2006 übersandte der Landesverband der Beklagten, den betroffenen Krankenhäusern sowie dem Ministerium den Bericht über das Planungsverfahren nach § 16 Abs. 2 KHG NRW und über die regionale Planungskonferenz vom Mai 2006 mit der abschließenden Bemerkung, dass kein gemeinsames Planungskonzept habe erarbeitet, sondern lediglich mit drei Krankenhäusern eine Teileinigung habe erzielt werden können.

Im Juni 2006 schloss sich die Beklagte mit an das Ministerium gerichtetem Bericht dem Votum des Landesverbandes an und bat um einen klärenden Erlass. Das Ministerium gab den betroffenen Krankenhäusern daraufhin im Dezember 2006 Gelegenheit zur Stellungnahme. Im März 2007 stimmte es dem Vorschlag der Beklagten zu.

Durch Feststellungsbescheid der Beklagten vom 12. April 2007 wurde das St. K. -Hospital P. für eine Stroke Unit mit vier Betten in den Krankenhausplan aufgenommen. Unter demselben Datum wurden die Anträge des Q1. und des St. K. -Krankenhauses L. abgelehnt. Der rechnerische Bedarf an Stroke Unit-Einheiten betrage im Versorgungsgebiet 15 Betten. Da bisher schon zehn Betten in zwei Einheiten vorgehalten würden, seien noch fünf weitere Betten zu verteilen. Nach pflichtgemäßem Ermessen habe sie sich für maximal drei Stroke Unit Einheiten entschieden. Das B. L1. Krankenhaus sei um ein Bett zu erweitern und eine weitere Einheit mit vier Betten sei beim St. K. -Hospital P. anzuerkennen. Zwar sei das Q1. aufgrund der hohen Fallzahlen im Bereich der Schlaganfallbehandlungen und des nachgewiesenen Qualitätsstandards für die Ausweisung einer Stroke Unit geeignet. Da jedoch nur fünf zusätzliche Betten zu verteilen seien und das Prinzip der Regionalisierung wegen der bereits bestehenden zwei Stroke Units in F. greife, sei eine weitere Stroke Unit in F. nicht möglich.

Mit ihrem Widerspruch gegen den sie betreffenden Ablehnungsbescheid machte die Klägerin geltend: Der Bescheid leide an einem Begründungsmangel, da sich aus ihm die tatsächlich entscheidungstragenden Gründe des Ministeriums und die tatsächlich insgesamt gegeneinander abgewogenen Gesichtspunkte nicht ergäben. Auch die Annahme, nur fünf zusätzliche Betten seien zu verteilen, treffe nicht zu, weil es an einer Bedarfsanalyse fehle. Es sei nicht auf einen landes- oder gar bundesweiten Durchschnitt abzustellen, sondern der konkrete Bedarf im Einzugsbereich der betreffenden Krankenhäuser sei zu ermitteln. Der durch die hohen Fallzahlen am Q1. nachgewiesene Bedarf im F1. Norden werde nicht durch die ausgewiesenen Einheiten in F. -Mitte oder -S1. und P. gedeckt. Mehr als 150.000 oder sogar 270.000 Einwohner im nördlichen F. blieben unversorgt. Es sei unklar, ob die Zahlen anderer Krankenhäuser zwischen Schlaganfällen und Beinahe-Schlaganfällen unterschieden.

Außerdem erhob die Klägerin Widerspruch gegen den das St. K. -Hospital P. betreffenden Feststellungsbescheid, soweit die Ausweisung einer Stroke Unit erfolgt war.

Nach Einschaltung des Ministeriums wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 4. Oktober 2007 zurück. Die auf Veröffentlichungen von Prof. Dr. S. et al. gestützte Bedarfsanalyse sei auch auf Empfehlungen der Europäischen Schlaganfall-Initiative zurückzuführen und bereits vorab durch die Rahmenbedingungen als Grundlage für die Anerkennung von Stroke Units den Krankenhausträgern bekannt gemacht worden. Auf dieser Grundlage seien die Anträge gestellt und von ihr unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger entschieden worden. Die neurologische Klinik des St. K. -Hospitals P. sei innerhalb der Städte P. und N. die einzige; sie liege geographisch gesehen im Mittelpunkt dieser Städte. Zwischen dem Q1. und dem St. K. -Hospital P. lägen nur ca. 12 km mit einer Fahrzeit von ca. 15 Minuten, so dass ohne Weiteres der F1. Norden von dort aus und von den bereits bestehenden Abteilungen in F. mitversorgt sei.

Die Klägerin hat sowohl gegen den Feststellungsbescheid zu Gunsten des St. K. -Hospitals P. die vorliegende Klage als auch hinsichtlich der begehrten Planaufnahme (13 A 2070/09) Klage erhoben.

Zur Begründung der vorliegenden Klage hat die Klägerin über ihr bisheriges Vorbringen hinaus vorgetragen:

Die Bedarfsanalyse unter Berücksichtigung von bundesweiten Durchschnittswerten mit dem Ergebnis, dass im Versorgungsgebiet 2 für lediglich 15 Betten Bedarf bestehe, sei falsch. Es komme auf den konkreten Bedarf vor Ort an. Darüber hinaus beruhten die Bedarfszahlen auf Einschätzungen des Jahres 2004 und seien deshalb veraltet. Die tatsächlichen Behandlungszahlen belegten, dass der tatsächliche Bettenbedarf höher liege. Allein beim Q1. betrage er mindestens sechs Betten. Dieses Krankenhaus habe ausweislich von Klinikführern die höchste Behandlungszahl in F. und die schon eingerichtete Stroke Unit sei von der Deutschen Schlaganfallgesellschaft zertifiziert. Da somit ein Bedarf von weit mehr als 15 Betten vorliege, habe sie ohne Auswahlentscheidung Anspruch auf die beantragte Stroke Unit mit vier Betten.

Auch wenn zwischen mehreren Krankenhäusern eine Auswahl erforderlich sei, sei die getroffene Auswahl ermessensfehlerhaft zustande gekommen. Denn es hätten nicht nur fünf zusätzliche Betten verteilt werden dürfen. Es hätten auch die schon vorhandenen zehn Betten in zwei Krankenhäusern zur Disposition stehen müssen. Unklar bleibe, wie das angeführte Prinzip der Regionalisierung die getroffene Entscheidung rechtfertige. Es seien offenbar keine Überlegungen angestellt worden, ob und ggf. welche Krankenhäuser einschließlich der bereits bestehenden Stroke Units kostengünstiger und leistungsfähiger seien.

Die Klägerin hat beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 12. April 2007 und ihren Widerspruchsbescheid vom 4. Oktober 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, eine Stroke Unit mit vier Betten beim Q1. antragsgemäß durch Erlass eines Feststellungsbescheides auszuweisen,

hilfsweise unter Aufhebung der Bescheide die Beklagte zu verpflichten, über ihren Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Eine Berücksichtigung der von Prof. Dr. S. et al. 2004 ermittelten Durchschnittszahlen sei möglich. Sie seien nicht veraltet, da die Zahlen auf langfristigen Prognosen beruhten. Die örtlichen Abweichungen nach den in NRW erhobenen Statistiken seien nur geringfügig. Bei der Verteilung der weiteren fünf Betten habe kein erkennbarer Anlass bestanden, die bereits zuvor getroffenen Ausweisungen in Frage zu stellen. Dadurch werde auch nichts zementiert, wie die Neuausweisung des St. K. -Hospitals P. zeige. Dessen Ausweisung entspreche dem Prinzip der Regionalisierung und der wohnortnahen Versorgung, da bislang in P. und N. noch keine Stroke Unit ausgewiesen sei und der F1. Norden und Süden durch die jetzt vorhandenen drei Stroke Units mitversorgt würden. Der Bedarf für die Versorgung angrenzender Gebiete sei in den angrenzenden Versorgungsgebieten mitgeregelt, auch wenn tatsächlich Patienten andere Krankenhäuser aufsuchten.

Die Beigeladene hat ebenfalls beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie vorgetragen: Die Anfechtungsklage sei unzulässig, weil die Klägerin davon ausgehe, dass ein wesentlich höherer Bedarf als 15 Betten im Versorgungsgebiet 2 bestehe und deshalb ohne Auswahl ihrem Antrag zu entsprechen wäre. Darüber hinaus rüge die Klägerin Ermessensfehler bei einer möglichen Auswahl innerhalb der Stadt F. . Auch dies berühre die für P. und N. erforderliche Stroke Unit in P. nicht.

Das Verwaltungsgericht hat mehrere Auskünfte eingeholt:

Unter anderem hat die Stiftung Deutsche Schlaganfallhilfe im Dezember 2008 mitgeteilt, dass dort vergleichbare Zahlen zur Inzidenz vorlägen. So gehe eine Erlanger Studie aus dem Jahr 2005 von 182 Schlaganfall-Fällen pro 100.000 Einwohner aus. 100 bis 130 Patienten pro Bett würde als maximale Belegung verstanden. Nach ihrer Auffassung und der der Deutschen Schlaganfallgesellschaft könnten pro Bett 75 bis maximal 90 Patienten qualitativ angemessen behandelt werden. Diese Zahlen bildeten auch die Grundlage für das Zertifizierungsverfahren.

Prof. Dr. S. (Universitätsklinikum N1. ) hat unter dem 30. Oktober 2008 ausgeführt: Nach seinen Berechnungen seien für F. und Umgebung mit etwa 600.000 Einwohnern 15 Stroke Unit Betten erforderlich. Zertifizierte Stroke Units hätten Magneteffekte für zusätzliche Patientenzahlen. Für den Fall, dass sich in einer Region ein höherer Bedarf an Stroke Unit-Betten ergebe, werde empfohlen, die Bettenzahl in den bereits laufenden Stroke Units zu erhöhen, um diesen Bedarf zu befriedigen. Weniger sinnvoll sei es, zusätzliche und relativ kleine Stroke Units zu schaffen, falls eine Transportzeit von höchstens einer Stunde zur nächsten Stroke Unit eingehalten werden könne.

Das Verwaltungsgericht hat die Zulässigkeit der Anfechtungsklage bejaht, die Klage aber als unbegründet abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Stroke Units seien auf der Grundlage des Krankenhausplans 2001 als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW ausgewiesen worden. Sie seien nach Nr. 7 der Planungsgrundsätze von dem üblichen Berechnungsverfahren ausgenommen und nach gesundheitspolitischen Kriterien bedarfsgerecht unter Berücksichtigung der medizinischen Weiterentwicklung gesondert bestimmt worden. Daran habe sich inhaltlich durch die Neuplanung auf der Grundlage des Grundlagen-Erlasses vom 11. Mai 2005 im Wege der regionalen Planungskonzepte nach § 16 KHG NRW nichts geändert. Stroke Units würden weiterhin als besondere Aufgabe angesehen und sollten nicht als Leistung der Krankenhaus-Grundversorgung geplant werden. Die Berechnung auf der Grundlage des Zahlenwerks im Grundlagen-Erlass sei nicht fehlerhaft. Die Auswahl unter den sieben antragstellenden Krankenhäusern weise keine erheblichen Ermessensfehler auf. Ein Widerspruch zu der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 4. März 2004 (- 1 BvR 88/00 -) bestehe nicht. Diese Entscheidung, nach der bei einer Auswahlentscheidung schon ausgewiesene Betten mit zu berücksichtigen seien, betreffe einen Sachverhalt zur Grundversorgung von Krankenhäusern und nicht zu Schwerpunktplanungen.

Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

Mit ihrer Berufung wiederholt und vertieft die Klägerin ihre erstinstanzlichen Ausführungen und macht darüber hinaus geltend: Das Verwaltungsgericht gehe zu Unrecht davon aus, dass es im Bereich der Schwerpunktfestlegungen keiner Bedarfsanalyse bedürfe und das Kriterium der Bedarfsgerechtigkeit keine Rolle spiele. Irrig sei auch die Auffassung des Verwaltungsgerichts, die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 4. März 2004 ( 1 BvR 88/00 ) zur Krankenhausplanaufnahme betreffe einen Sachverhalt zur Grundversorgung. Vielmehr beziehe sich diese Entscheidung auf einen Fall zum Aufnahmeantrag eines orthopädischen Schwerpunktkrankenhauses. Grundversorgungsleistungen hätten nicht in Rede gestanden. Deshalb hätten hier die zehn bereits planaufgenommenen Betten des Universitätsklinikums F. und des B. L1. Krankenhauses F. im Zuge der Auswahlentscheidung zur Disposition stehen müssen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Gelsenkirchen vom 8. Juli 2009 zu ändern und nach dem erstinstanzlichen Klageantrag zu erkennen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung wiederholt die Beklagte ihren bisherigen Vortrag und pflichtet den Ausführungen des Verwaltungsgerichts bei.

Die Beigeladene beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung schließt sie sich den Ausführungen in dem verwaltungsgerichtlichen Urteil an und wiederholt im Übrigen ihren bisherigen Vortrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte in diesem und im Verfahren 13 A 2071/09 sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg.

Das Verwaltungsgericht hat zu Recht die Anfechtungsklage als zulässig gewertet.

Unabhängig davon, dass die Klägerin auch die Planaufnahme der Stroke Units in der Stadt F. moniert, richtet sich die Anfechtungsklage gegen die Aufnahme der Beigeladenen in den Krankenhausplan für das Versorgungsgebiet 2 als drittbelastender Verwaltungsakt für die Klägerin. Zwar berührt die Nichtaufnahme in den Krankenhausplan nicht das Recht, ein Krankenhaus zu führen. Soweit aber ein Krankenhaus nicht in den Krankenhausplan aufgenommen wird, ist es einem erheblichen Konkurrenznachteil ausgesetzt, der in seinen wirtschaftlichen Auswirkungen einer Berufszulassungsbeschränkung nahe kommt.

Die Klage eines Konkurrenten ist gemäß § 42 Abs. 2 VwGO nur zulässig, wenn er geltend macht, durch den Verwaltungsakt möglicherweise in seinen Rechten verletzt zu sein. Das setzt, da er wie die Klägerin - nicht Adressat des angefochtenen Bescheides ist, voraus, dass er die Verletzung einer Vorschrift behauptet, die ihn als Dritten zu schützen bestimmt ist.

Vgl. etwa BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 3 C 35.07 , m. w. N., juris.

Hier steht § 8 Abs. 2 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes - KHG - in Rede. Nach dieser Vorschrift entscheidet die zuständige Landesbehörde bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Zielen der Krankenhausplanung des Landes am besten gerecht wird. Soweit § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG Maßstäbe für die behördliche Auswahlentscheidung aufstellt, handelt es sich um eine drittschützende Norm. Es liegt im Wesen einer Auswahlentscheidung, dass sie den Ausgewählten begünstigt und - als Kehrseite - seine Konkurrenten zurückweist. Wenn die Behörde zwischen mehreren Anbietern auswählt, betrifft ihre Entscheidung zwangsläufig die Rechte aller dieser Anbieter.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 3 C 35.07 , m. w. N., a. a. O.; OVG NRW, Beschlüsse vom 23. Februar 2007 13 A 3730/06 , und vom 18. Dezember 2008 13 A 2221/08 , jeweils juris.

Die Anfechtungsklage ist aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. April 2007 in der Gestalt ihres Widerspruchsbescheids ist rechtmäßig. Hierzu verweist der Senat auf seine Ausführungen in dem Verfahren 13 A 2070/09:

"Mit dem Verwaltungsgericht beurteilt der Senat die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheids am Maßstab des außer Kraft getretenen Krankenhausgesetzes NRW. Es war demnach nach diesen landesrechtlichen Normen und gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) eine Auswahlentscheidung zwischen den konkurrierenden sieben Antrag stellenden Krankenhäusern zu treffen.

Der Krankenhausplan ist keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende Bescheid oder - wie hier - der Bescheid, mit dem eine solche Feststellung abgelehnt wird, entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung zugeführt werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 KHG).

Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 = NJW 1986, 796, und vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318.

Das der Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen.

Auf der ersten Stufe ist festzustellen, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Hierfür sind die maßgebenden Kriterien die Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit eines Krankenhauses. Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein Beurteilungsspielraum zu.

Vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 4. März 2004 1 BvR 88/00 -, NJW 2004, 1648; BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318.

Auf der ersten Stufe stellt im Land Nordrhein-Westfalen das zuständige Ministerium den Krankenhausplan des Landes auf (§ 6 KHG) und schreibt ihn fort (§ 13 Abs. 1 des aufgehobenen KHG NRW und jetzt § 12 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes - KHGG NRW).

Näher hierzu OVG NRW, Beschluss vom 20. Juli 2009 13 A 2603/08 -, juris.

Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Die Feststellung ergeht durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG i. V. m. § 18 Abs. 1 Satz 1 KHG NRW und jetzt § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Soweit die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten den Bedarf übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern. Erst bei der Frage, welches von mehreren in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein Ermessensspielraum (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).

Vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 4. März 2004 1 BvR 88/00, a. a. O.

Die Ziele der Krankenhausplanung haben auf der ersten Stufe außer Betracht zu bleiben. Die Behörde darf nicht auf dieser ersten Stufe die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses unter Rückgriff auf planerische Zielvorstellungen des Landesrechts verneinen. Die bundesrechtliche Regelung des § 8 KHG hat die Ziele der Krankenhausplanung des Landes in Absatz 2 Satz 2 der zweiten Stufe zugeordnet.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 3 C 67.85 -, a. a. O., 2321.

Auf der ersten Stufe kommt es aber darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind (vgl. § 1 Abs. 1 KHG und § 13 Abs. 2 KHG NRW und jetzt § 12 Abs. 2 KHGG NRW).

Der Senat hat ebenso wie die Beteiligten keinen Zweifel daran, dass das Q1. in gleicher Weise wie die zum Zuge gekommenen Krankenhäuser den aus § 1 Abs. 1 KHG abgeleiteten - gerichtlich überprüfbaren Anforderungen genügt, die im Rahmen des § 8 KHG an die Bedarfsgerechtigkeit,

vgl. etwa BVerfG, Beschlüsse vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, BVerfGE 82, 209 = NJW 1990, 2306, und vom 8. März 2004 - 1 BvR 88/00 , a. a. O.; BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318,

die Leistungsfähigkeit

- vgl. etwa BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, a. a. O.; BVerwG, Urteile vom 16. Januar 1986 - 3 C 37.83 -, NJW 1986, 1561, und vom 25. März 1993 - 3 C 69.90 -, DVBl. 1993, 1218 -

und - wenn mehrere bedarfsgerechte und leistungsfähige Krankenhäuser in Betracht kommen, die insgesamt ein Überangebot erzeugen würden - die Wirtschaftlichkeit

- vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 -, a. a. O.; BVerwG, Urteil vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86 = DVBl. 1981, 975 -

eines die Aufnahme in den Krankenhausplan begehrenden Krankenhauses zu stellen sind.

Der von der Klägerin geforderten Bedarfsanalyse in der von ihr gewünschten Art und Weise bedarf es vorliegend nicht.

Der Inhalt des Krankenhausplans ist hinsichtlich seines Gegenstandes und seiner Einzelaussagen bundesrechtlich nicht näher bestimmt. Allerdings beschreibt die Verpflichtung, den Plan zur Verwirklichung der in § 1 KHG genannten Ziele aufzustellen, nicht nur den Planungszweck, sondern beeinflusst auch maßgeblich dessen Inhalt. Der Krankenhausplan muss daher die materiellen Planungskriterien des Krankenhausfinanzierungsgesetzes erfüllen, das heißt zu einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung führen, die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser ermöglichen und durch das System bedarfsgerecht und leistungsfähiger Krankenhäuser zu einem sozial tragbaren Pflegesatz beitragen. Mit einer Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung gemeint. Die Bedarfsanalyse hat Feststellungen und Schätzungen zum Gegenstand, die ausschließlich auf tatsächlichem und nicht auf planerischem Gebiet liegen. Die Bedarfsanalyse ist die Beschreibung des zu versorgenden Bedarfs der Bevölkerung an Krankenhausbetten. Sie erfordert die Ermittlung des gegenwärtig zu versorgenden Bedarfs und die Feststellung des zukünftigen Bedarfs an Krankenhausleistungen. Zentraler Aspekt der Bedarfsanalyse ist die Bedarfsermittlung.

Vgl. Stollmann, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2010, § 4 Rn. 10 ff., m. w. N.

Materiellrechtliche Vorgaben zur Bedarfsermittlung enthalten weder das Krankenhausfinanzierungsgesetz noch sonstiges Bundesrecht und auch nicht das Landesrecht NRW. In der Planungspraxis wird fast ausschließlich die Methode der Hill-Burton-Formel angewandt, nach der anhand der Eingangsgrößen Einwohnerzahl, Plan-Verweildauer, Krankenhaushäufigkeit und dem normativ festzulegenden Bettennutzungsgrad (Auslastungsgrad) die formelmäßige Ermittlung des Planbettenbedarfs für eine definierte Versorgungsregion erfolgt.

Vgl. Stollmann, a. a. O., 4 Rn. 13.

Auch der Krankenhausplan 2001 NRW sieht in seinen Rahmenvorgaben (S. 29 ff.) die Anwendung dieser Formel vor. Allerdings macht, wie das Verwaltungsgericht zu Recht ausgeführt hat, der Krankenhausplan 2001 von diesem Grundsatz für Schwerpunktfestlegungen eine Ausnahme.

Stroke Units wurden vor der Neuplanung auf der Grundlage des Krankenhausplans 2001 als Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW ausgewiesen (Nr. 3.6.1.10 des Krankenhausplans). Diese waren gemäß Nr. 7 der Planungsgrundsätze (Nr. 3.3) von dem üblichen Berechnungsverfahren ausgenommen. Sie wurden nach gesundheitspolitischen Kriterien bedarfsgerecht unter Berücksichtigung der medizinischen Weiterentwicklung gesondert bestimmt. Daran hat sich inhaltlich durch die Neuplanung auf der Grundlage des Grundlagen-Erlasses vom 11. Mai 2005 im Wege der regionalen Planungskonzepte nach § 16 KHG NRW nichts Entscheidendes geändert, da Stroke Units weiterhin als besondere Aufgabe angesehen werden, die zwar flächendeckend, aber nicht als Leistung der Krankenhaus-Grundversorgung zu planen seien. Diese Vorgaben zur Bedarfsberechnung sind planungsrechtlich auf der Grundlage der zu diesem Zeitpunkt vorhandenen Einschätzungen der einschlägigen Fachleute und institute vorgegeben. In Ermangelung krankenhaushausgesetzlicher Vorgaben ist diese auch gesundheitspolitischen Zielen dienende Planung, soweit sie auf sachliche Erwägungen gestützt ist, grundsätzlich zulässig. Mit dem Verwaltungsgericht hält der Senat die Planung für geeignet, das angestrebte Ziel einer Versorgung mit Stroke Units im beschriebenen Umfang zu erreichen.

Das in den Grundlagen-Erlass aufgenommene Zahlenwerk entspricht dem Erkenntnisstand in den Jahren 2004/2005. Das Verwaltungsgericht hat hierzu bestätigende Auskünfte u. a. der Schlaganfall-Gesellschaft und von Prof. Dr. S. (Universitätsklinikum N1. ) eingeholt, deren Richtigkeit die Klägerin nicht schlüssig in Zweifel gezogen hat. In Übereinstimmung mit dem Verwaltungsgericht sieht der Senat etwaige Veränderungen des Bedarfs im Klageverfahren als unerheblich an, weil der durch das materielle Recht bestimmte maßgebliche Prüfungszeitpunkt für die Verpflichtungsklage mit Rücksicht auf die Wahrung der Chancengleichheit der Konkurrenten derjenige der Auswahlentscheidung der Behörde und nicht derjenige der gerichtlichen Entscheidung ist.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 25. November 2005 - 13 B 1599/05 -, NVwZ 2006, 481; Urteil vom 16. September 2009 13 A 161/08 -, juris.

Demnach ist es nicht erkennbar fehlerhaft, im Versorgungsgebiet 2 bei ca. 970.000 Einwohnern von der Erforderlichkeit von 15 Betten auszugehen. Da eine Stroke Unit mindestens vier Betten aufweisen soll, kam eine Ausweisung nur für drei Krankenhäuser in Betracht. Die getroffene Auswahl unter den sieben einen Antrag stellenden Krankenhäusern lässt Ermessensfehler nicht erkennen.

Die Beklagte durfte die Anträge der beiden N2. Krankenhäuser ablehnen, weil sie keine neurologische Abteilung besitzen und somit nicht alle Kriterien des Grundlagen-Erlasses erfüllten. Es verblieben fünf Krankenhäuser einschließlich des Q1. , die die Anforderungen des Grundlagen-Erlasses erfüllten, mit funktionierenden Stroke Units ausgestattet waren und auf der Grundlage von vorgelegten Antragsunterlagen als vergleichbar leistungsfähig angesehen werden durften.

Auch beanstandet der Senat nicht die Entscheidung der Beklagten, die beiden Stroke Units des Universitätsklinikums F. und des B. L1. Krankenhauses F. mit 10 Betten im Krankenhausplan zu belassen und nur die fünf zusätzlichen Betten zu verplanen. Der Klägerin ist zwar beizupflichten, dass die Berufsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 GG im Grundsatz keinen Schutz vor Konkurrenz gewährt. Die Berufsfreiheit verleiht nämlich kein Recht darauf, den Marktzutritt eines weiteren Konkurrenten abzuwehren. Das Grundrecht der Berufsfreiheit schützt aber davor, dass der Staat den Konkurrenten gesetzwidrig begünstigt. Eine Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse ist dann zu besorgen, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist. Fehlt es hieran, so realisiert sich in dem Marktzutritt lediglich ein dem jeweiligen Markt bereits immanentes Wettbewerbsrisiko.

Vgl. BVerfG, Beschluss vom 23. April 2009 - 1 BvR 3405/08 -, NVwZ 2009, 977, m. w. N.

Vorhandenen Plankrankenhäusern kommt demnach kein gesetzlicher Vorrang gegenüber hinzutretenden Konkurrenten zu. Ein Krankenhaus ist auch dann grundsätzlich geeignet, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, wenn es neben oder an Stelle eines Plankrankenhauses geeignet ist, den - insoweit nur fiktiven - Bedarf zu decken.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318, 2320.

Dies eröffnet dem Neubewerber auch bei gedecktem Gesamtbedarf eine Chance auf Aufnahme in den Krankenhausplan. Es würde der Bedeutung des Art. 12 Abs. 1 GG nicht gerecht, wenn unter Hinweis auf die bestehende Bedarfsdeckung jeder Neuzugang verhindert werden könnte. Steht aber im Falle der Bedarfsdeckung die Rechtsstellung eines Plankrankenhauses bei der Aufnahme eines Neubewerbers prinzipiell wieder zur Disposition, so genießen Plankrankenhäuser gegenüber Neubewerbern auch keinen Vorrang, sondern stehen ihnen prinzipiell gleich. Wenn mehrere Bewerber um eine Planposition konkurrieren, liegt in der Aufnahme des erfolgreichen Bewerbers auch die Nichtaufnahme des übergangenen Bewerbers. Die Nichtaufnahme greift in die berufliche Betätigungsmöglichkeit in einer Weise ein, die einer Berufszulassungsbeschränkung nahe kommt.

Vgl. BVerfG, Beschlüsse vom 14. Januar 2004 - 1 BvR 506/03 -, NVwZ 2004, 718, und vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, a. a. O.; OVG NRW, Beschluss vom 17. Dezember 2009 13 A 3109/08 -, Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht (ZMGR) 2010, 165 = juris.

Das Verwaltungsgericht hat die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 4. März 2004 (- 1 BvR 88/00 -) in der Weise interpretiert, dass diese einen Sachverhalt im Rahmen der Grundversorgung von Krankenhäusern (Orthopädie, Neurochirurgie, Urologie) betreffe, die vorzuhalten und deren Bedarf an Betten - anders als bei Schwerpunktplanungen - unter Anwendung einer bestimmten Formel zu errechnen sei und nicht durch Planungsentscheidungen bestimmt werden könne. Demgegenüber sei die Planungsbehörde bei einer hier gegebenen Schwerpunktplanung weitgehend frei, ob sie überhaupt und ggf. in welchem Umfang und bei welchen Krankenhäusern Schwerpunkte im Krankenhausplan ausweisen wolle. Dieser Auffassung pflichtet der Senat jedoch nicht bei, weil die Berufsfreiheit in beiden Fällen gleichermaßen einschlägig ist. Die Berufsfreiheit gewährt grundsätzlich dem sich bewerbenden Konkurrenten die Möglichkeit einer Planaufnahme und verleiht andererseits kein Recht darauf, den Marktzutritt eines weiteren Konkurrenten abzuwehren. Ob die Aufnahme in den Krankenhausplan den Bereich der Grundversorgung oder die Schwerpunktplanung betrifft, ist - gemessen an der Berufsfreiheit - unerheblich.

Die Ermessensentscheidung der Beklagten ist aber gleichwohl rechtlich (vgl. § 114 Satz 1 VwGO) nicht zu beanstanden.

Die Entscheidung, die im Versorgungsgebiet 2 vorgehaltenen beiden Stroke Unit-Einheiten des Universitätsklinikums F. und des B. L1. Krankenhauses F. mit insgesamt 10 Betten nicht aus dem Krankenhausplan herauszunehmen, beruht auf der sachlichen Erwägung, dass die beiden Stroke Unit-Einheiten nach wie vor als geeignete Behandlungsabteilungen betrachtet wurden, deren Fortbestand im Krankenhausplan deshalb gerechtfertigt ist. Die Beklagte hat den hierfür maßgeblichen Bericht der Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen in Nordrhein vom 14. Juni 2006 über das Verfahren nach § 16 Abs. 2 KHG NRW berücksichtigt und sich deren Erwägungen im Zuge einer Ermessensentscheidung zu Eigen gemacht. Dies belegt der Bericht der Beklagten an das Ministerium vom 27. Juni 2006, in dem sie die Erwägungen der Verbände referiert und übernommen hat. Auch im Klageverfahren hat die Beklagte zu erkennen gegeben, dass kein Anlass bestanden habe, die zuvor getroffenen Ausweisungen - etwa wegen nicht mehr vorhandener Leistungsfähigkeit entscheidend in Frage zu stellen.

Dass im Planaufnahmeverfahren die Frage einer weiteren Planaufnahme der Stroke Unit-Einheiten des Universitätsklinikums F. und des B. L1. Krankenhauses F. auch geprüft worden ist, zeigen die Ausführungen in dem Bericht der Landesverbände. Dort heißt es, dass das Universitätsklinikum F. über eine Einheit von 6 Betten verfüge, die eine optimale wirtschaftliche Größe bilde, wenngleich eine Erweiterung im begehrten Umfang nicht entsprochen werden könne. Demgegenüber hat sich der Bericht wegen des hohen Fallaufkommens für eine Erhöhung der Bettenzahl der Stroke Unit im B. -L1. -Krankenhauses um ein weiteres Bett ausgesprochen. Die Befassung mit diesen Fragen impliziert, dass die vorhandenen Behandlungseinheiten auch in Zukunft unter Berücksichtigung der Wettbewerbssituation Bestand haben sollten. Bedenken hinsichtlich deren Wirtschaftlichkeit bestanden offenbar nicht. Wenn in dem Bericht der Landesverbände den bereits planaufgenommenen Krankenhäusern in F. zudem eine langjährige Kompetenz im Bereich der Schlaganfallversorgung bescheinigt wird, kann dies bei einer fallbezogenen Abwägung der kollidierenden Rechtsgüter unter Berücksichtigung der zu vermeidenden Folgen aufgrund eines zu raschen Wechsels im Krankenhausplan mit Blick auf kostenintensive und langfristige Investitionen zugunsten der planaufgenommenen Krankenhäuser streiten.

Die Absicht, nur drei Stroke Units im gesamten Versorgungsgebiet 2 entsprechend dem Bedarf von 15 Betten zu verteilen, ist vom Ermessensspielraum der Beklagten gedeckt. Dass eine dritte Stroke Unit nicht im nördlichen oder südlichen Teil von F. und damit wiederum im östlichen Teil des Versorgungsgebietes 2, sondern etwa in der Mitte des westlichen Teils am St. K. -Hospital in P. einzurichten war, geht auf die Erkenntnis zurück, dass die Schlaganfallrate in P. höher ist als im übrigen Bundesgebiet. Dass beide bereits planaufgenommenen Krankenhäuser in F. liegen, lässt im Übrigen eine falsch angelegte regionale Planung nicht erkennen. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass die Stadt F. mit fast 600.000 Einwohnern als im Osten des Versorgungsgebiets 2 gelegene Stadt deutlich mehr Einwohner hat als die Städte P. und N. mit nicht einmal 400.000 Einwohnern."

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. den §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund gemäß § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegt.