Der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Minden vom 5. September 2008 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 6.500 Euro festgesetzt.
Der Antrag auf Zulassung der Berufung ist unbegründet.
Der geltend gemachte Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO liegt nicht vor.
Der Senat hat ausgehend von den Darlegungen des Klägers (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung. Die Einwände des Klägers gegen das erstinstanzliche Urteil greifen nicht durch.
Die Voraussetzungen für die Aufnahme des Klägers mit vier Betten für eine Stroke Unit in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen liegen nicht vor.
Der Krankenhausplan ist keine Rechtsnorm mit Außenwirkung. Nicht bereits der Krankenhausplan selbst, sondern erst der die Aufnahme in den Plan feststellende Bescheid oder - wie hier - der Bescheid, mit dem eine solche Feststellung abgelehnt wird, entfaltet unmittelbare Rechtswirkung nach außen und kann vom betroffenen Krankenhausträger einer verwaltungsgerichtlichen Prüfung zugeführt werden (§ 8 Abs. 1 Satz 4 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze - KHG).
Vgl. BVerwG, Urteile vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, BVerwGE 62, 86, vom 25. Juli 1985 - 3 C 25.84 -, BVerwGE 72, 38 = NJW 1986, 796, und vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318.
Der Feststellungsbescheid ist daher nicht schon dann rechtmäßig, wenn er die Versorgungsentscheidung des Plans zutreffend wiedergibt. Vielmehr trifft die Behörde ihre Entscheidung nach außen eigenverantwortlich; der Plan bindet sie aber im Sinne einer innerdienstlichen Weisung.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 -, DVBl. 2009, 44; OVG NRW, Beschluss vom 23. Februar 2007 - 13 A 3730/06 -, juris.
Daher vollzieht die Bezirksregierung als nachgeordnete Behörde die Entscheidung des zuständigen Ministeriums, ohne einen eigenen Entscheidungsspielraum zu haben.
Vgl. Bracher, DVBl. 2009, 49.
Das der Aufnahme in den Krankenhausplan eines Landes zugrunde liegende Verwaltungsverfahren gliedert sich in zwei Stufen.
Auf der ersten Stufe ist festzustellen, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen in Betracht kommen. Hierfür sind die maßgebenden Kriterien die Leistungsfähigkeit und Kostengünstigkeit eines Krankenhauses. Bei der Beurteilung dieser Kriterien steht der zuständigen Landesbehörde weder ein Planungs- noch ein Beurteilungsspielraum zu.
Vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00 -, NVwZ 2004, 1648; BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, NJW 1987, 2318.
Auf der ersten Stufe stellt im Land Nordrhein-Westfalen das zuständige Ministerium den Krankenhausplan des Landes auf (§ 6 KHG) und schreibt ihn fort (§ 12 Abs. 1 Satz 1 des Krankenhausgestaltungsgesetzes des Landes Nordrhein- Westfalen - KHGG NRW). Auf der Grundlage der Rahmenvorgaben des Krankenhausplans (§ 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1, § 13 Abs. 1 KHGG NRW), die die Planungsgrundsätze und Vorgaben für die notwendigen aufeinander abzustimmenden Versorgungsangebote nach ihrer regionalen Verteilung, Art, Zahl und Qualität enthalten, legt das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW insbesondere Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest. Hierzu erarbeiten die Krankenhausträger und die Verbände der Krankenkassen gemeinsam und gleichberechtigt ein regionales Planungskonzept (§ 14 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW). Soweit ein regionales Planungskonzept nicht vorgelegt wird, entscheidet das zuständige Ministerium gemäß § 14 Abs. 4 Satz 3 KHGG NRW nach Anhörung der Beteiligten von Amts wegen über die Fortschreibung des Krankenhausplans. Eine solche Ministeriumsentscheidung wird ebenso wie ein regionales Planungskonzept durch Bescheid nach § 16 KHGG NRW an den Krankenhausträger Bestandteil des Krankenhausplans (§ 14 Abs. 5 i. V. m. § 12 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHGG NRW).
Auf der zweiten Stufe wird dem einzelnen Krankenhaus gegenüber festgestellt, ob es in den Krankenhausplan aufgenommen wird oder nicht (§ 8 KHG). Die Feststellung ergeht durch Bescheid (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG i. V. m. § 16 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW). Soweit die Zahl der in diesen Krankenhäusern vorhandenen Betten den Bedarf übersteigt, ergibt sich auf der zweiten Entscheidungsstufe die Notwendigkeit einer Auswahl zwischen den in Betracht kommenden Krankenhäusern. Erst bei der Frage, welches von mehreren in gleicher Weise bedarfsgerecht, leistungsfähig sowie wirtschaftlich betriebenen Krankenhäusern im Rahmen einer Auswahlentscheidung in den Plan aufgenommen wird, besteht ein Ermessensspielraum (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
Vgl. BVerfG, 2. Kammer des Ersten Senats, Beschluss vom 4. März 2004 - 1 BvR 88/00, a. a. O.
Mit dem Inkrafttreten des Krankenhausgestaltungsgesetzes gilt weiterhin das Zwei-Stufen-Modell auch im Hinblick auf die sog. Schwerpunktfestlegungen. Soweit das Instrument der Schwerpunktfestlegungen für besondere und überregionale Aufgaben, das in § 15 des außer Kraft getretenen Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) enthalten war, im Krankenhausgestaltungsgesetz nicht mehr genannt wird, ändert sich an dem zweistufigen Verwaltungsverfahren nichts. Das Verwaltungsgericht hat deshalb zu Recht angenommen, dass das Feststellungserfordernis nach der planerischen Entscheidung des Ministeriums weiterhin gelten soll. Die besonderen und überregionalen Aufgaben waren den früheren Schwerpunktfestlegungen nach § 15 KHG NRW vorbehalten; die Festlegungen waren gemäß Planungsgrundsatz 7 i. V. m. Nr. 3.6.1.10 des Krankenhausplans 2001 NRW (S. 31, 50 ff.) auch für Stroke Units gültig gewesen.
Mit dem Krankenhausgestaltungsgesetz will sich das Land zwar weitgehend aus der Detailplanung zurückziehen, ohne dabei die planerische Letztverantwortung aufzugeben.
Vgl. Kaltenborn/Stollmann, NWVBl. 2008, 449, 450.
Der Gesetzentwurf der Landesregierung vom 12. März 2007 weist nur darauf hin, dass das Krankenhausplanungsverfahren durch Aufgabe der Schwerpunktplanung gestrafft und die Gestaltungsfreiheit der Krankenhausträger durch flexiblere Regelungen und Verzicht auf Detailregelungen ausgeweitet werden soll (LT-Drs. 14/3958, S. 1, 39). Dem Krankenhausgestaltungsgesetz lässt sich daher nicht entnehmen, dass die bisherigen Festlegungen keinen Bestand mehr haben sollen. Abgesehen hiervon legt das Ministerium nach § 14 Abs. 1 Satz 1 KHGG NRW "insbesondere" Gebiete, Gesamtplanbettenzahlen und Gesamtbehandlungsplatzkapazitäten fest, was weitere Festlegungen nicht ausschließt. § 16 Abs. 1 Satz 2 KHGG NRW bestimmt ebenfalls lediglich Mindestinhalte des Aufnahmebescheides, zu denen u. a. die Art der (Krankenhaus- )Abteilungen mit ihrer Planbettenzahl und ihren Behandlungsplätzen gehört. Weitere sachgerechte Inhalte des Aufnahmebescheides - wie etwa die Planaufnahme mit einem früher im Rahmen der Schwerpunktfestlegung beplanten, nach wie vor landesweit planungsbedürftigen (weil etwa besonders kostenintensiven) besonderen oder überregionalen Versorgungsangebot - sind damit vom Gesetzgeber zugelassen. Auch wäre es möglich, in die Rahmenvorgaben nach § 13 KHGG NRW Festsetzungen aufzunehmen, die früher auf der Ebene der Schwerpunktfestlegungen erfolgten.
Vgl. Kaltenborn/Stollmann, a. a. O., 450.
Die Ziele der Krankenhausplanung haben auf der ersten Stufe außer Betracht zu bleiben. Die Behörde darf nicht auf dieser ersten Stufe die Bedarfsgerechtigkeit eines Krankenhauses unter Rückgriff auf planerische Zielvorstellungen des Landesrechts verneinen. Die bundesrechtliche Regelung des § 8 KHG hat die Ziele der Krankenhausplanung des Landes in Absatz 2 Satz 2 der zweiten Stufe zugeordnet.
Vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Dezember 1986 - 3 C 67.85 -, a. a. O., 2321.
Auf der ersten Stufe kommt es aber darauf an, welche vorhandenen Krankenhäuser für eine bedarfsgerechte Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen geeignet sind (vgl. § 1 Abs. 1 KHG und § § 12 Abs. 2 KHGG). Die Beklagte durfte daher den Kläger von vornherein als ungeeignet ansehen, weil er insoweit nicht fähig ist, den Bedarf zu decken. Maßgeblich ist dabei etwa das Vorhandensein erforderlicher personeller, räumlicher und medizinischer Ausstattung.
Vgl. auch BVerwG, Urteil vom 26. März 1981 - 3 C 134.79 -, a. a. O.
Die Ablehnung der Aufnahme mit vier Betten für eine Stroke Unit in den Krankenhausplan mit Bescheid vom 19. Dezember 2007 rechtfertigt sich danach mit der fehlenden Eignung des Klägers, worauf die Beklagte im Bescheid vom 19. Dezember 2007 unter Bezugnahme auf die "Grundlagen zur Anerkennung von Behandlungseinheiten zur Schlaganfallversorgung (Stroke Units) im Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen" vom 11. Mai 2005 auch hingewiesen hat. Zutreffend hat das Verwaltungsgericht die Sachgerechtigkeit dieses Kriteriums bejaht. Gemäß II.2.1 der Grundlagen für die Anerkennung verlangt die Strukturvorgabe das Vorhandensein von Fachabteilungen für Innere Medizin und Neurologie. Ausnahmsweise kommt bei regionalen Besonderheiten - insbesondere in strukturschwachen Gebieten, in denen diese Anforderung von keiner vorhandenen Einrichtung umsetzbar ist (I. letzter Satz) - die Kooperation mit einer neurologischen oder internistischen Fachabteilung eines benachbarten Krankenhauses in Betracht. Eine regionale Besonderheit kommt vorliegend aber nicht zum Tragen, da die Anforderung von einer der vorhandenen Einrichtungen umsetzbar ist. Zu Recht hat das Verwaltungsgericht ausgeführt, es liege aus medizinischen Gründen auf der Hand, dass eine eigene Fachabteilung für Neurologie generell erhebliche Bedeutung bei der stationären Versorgung von Schlaganfallpatienten habe. Durchgreifende Einwendungen hat der Kläger hiergegen nicht erhoben. Eine eigene derartige Fachabteilung hat er selbst nicht. Vielmehr ist er auf eine Kooperation mit dem Evangelischen Krankenhaus C. , das über eine Neurologische Station verfügt, angewiesen. Da mindestens eines der mit ihm um die Anerkennung einer Stroke Unit konkurrierenden Krankenhäuser im Kreis H. eine eigene Neurologie-Abteilung vorweisen kann, kommt die Ausnahmeregelung der "Grundlagen" für eine regionale Besonderheit nicht in Frage. Unter diesen Umständen fehlt es dem Kläger an einer erheblichen Voraussetzung für seine Eignung, mit einer Behandlungseinheit zur Schlaganfallversorgung anerkannt zu werden. Im Übrigen ist auch dann, wenn der Kläger als geeignet anzusehen wäre, im Krankenhausplan mit einer Stroke Unit ausgewiesen zu werden, im Rahmen der zu treffenden Auswahlentscheidung berücksichtigungsfähig, dass der Kläger keine eigene Fachabteilung für Neurologie vorweisen und somit nicht den vorhandenen Bedarf decken kann.
Es bestehen im Ergebnis auch keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der verwaltungsgerichtlichen Entscheidung über den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag (§ 43 Abs. 1 VwGO).
Der Senat versteht den Hilfsantrag vor dem Hintergrund der Gesetzesänderung Ende 2007 unter Berücksichtigung der Zulassungsbegründung als Feststellungsbegehren, ohne förmliche Aufnahme in den Krankenhausplan NRW berechtigt zu sein, eine Stroke Unit an seinem Krankenhaus zu betreiben. Der Kläger will mithin ein rechtmäßiges Tätigwerden (im Hinblick auf § 16 Abs. 2 KHGG) ohne Aufnahme in den Krankenhausplan NRW feststellen lassen. Ob es bereits an einem zwischen ihm und der Beklagten streitigen konkreten Rechtsverhältnis i. S. d. § 43 Abs. 1 VwGO fehlt, da das Hilfsbegehren nach Auffassung des Verwaltungsgerichts eine abstrakte und nicht feststellungsfähige Rechtsfrage betrifft, kann letztlich dahinstehen. Notwendig ist indes, dass das Feststellungsbegehren auf einen hinreichend bestimmten, bereits überschaubaren, also nicht nur gedachten und als möglich vorgestellten Sachverhalt bezogen ist. Wenn es zwischen den Beteiligten zu Meinungsverschiedenheiten zu dem Punkt gekommen ist, kann dies allerdings aufzeigen, dass ein hinreichend konkretisiertes Rechtsverhältnis bereits besteht.
Vgl. Möstl, in: Posser/Wolff, BeckOK VwGO, § 43 Rn. 5.
So kann es hier unter Berücksichtigung der Klageerwiderung der Beklagten liegen, zumal der Betrieb von Krankenhausbetten ohne Planaufnahme gemäß § 16 Abs. 2 KHGG NRW (etwa wegen planwidriger Versorgungsangebote) unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes ggf. zur gänzlichen oder teilweisen Herausnahme des betreffenden Krankenhauses aus dem Krankenhausplan führen kann.
Vgl. Pant/Prütting, Krankenhausgesetz Nordrhein-Westfalen, 2. Auflage, 2000, § 18 Rn. 35 f.
Erkennbar ist jedenfalls nicht das nach § 43 Abs. 1 VwGO notwendige Feststellungsinteresse, das entgegen der Auffassung des Klägers sich nicht aus dem Bestreiten der Berechtigung des Betriebs eines Stroke Unit durch die Beklagte im Zuge des Klageabweisungsantrags ableiten lässt. Denn ein konkreter Klärungsbedarf der aufgeworfenen Frage folgt hieraus noch nicht.
Zu diesem Kriterium vgl. Möstl, a. a. O., § 43 Rn. 19.
Abgesehen hiervon stünde auch im Falle eines Streits der Beteiligten über das Vorliegen der Voraussetzungen des § 16 Abs. 2 KHGG NRW die Subsidiaritätsklausel des § 43 Abs. 2 Satz 1 VwGO der Zulässigkeit einer Feststellungsklage entgegen. Ob bei Vorhaltung einer Stroke Unit durch den Kläger ohne Aufnahme in den Krankenhausplan die Voraussetzungen des § 16 Abs. 2 KHGG NRW erfüllt und die Rechtsfolgen auch rechtmäßig wären, müsste in einem eigenen Verfahren geprüft werden. Bei einer Herausnahmeentscheidung durch die Beklagte gemäß § 16 Abs. 2 KHGG NRW wäre der Kläger auf die vorrangige Möglichkeit einer Anfechtungsklage hiergegen zu verweisen. Die Erhebung eines solchen Rechtsbehelfs wäre dem Kläger nicht unzumutbar.
Besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten (§ 124 Abs. 2 Nr. 2 VwGO) liegen nicht vor. Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die aufgeworfenen Fragen geklärt. Hieraus folgt auch, dass der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung (§ 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO) zukommt. Bisher in der Rechtsprechung noch nicht geklärte Rechts- oder Tatsachenfragen stehen nicht in Rede. Schließlich unterliegt das verwaltungsgerichtliche Urteil auch keinen durchgreifenden Verfahrensmängeln (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO). Das Verwaltungsgericht musste - ausgehend von seinem rechtlichen Ansatz - der Frage nach der Höhe des Bedarfs zur Anerkennung von Stroke Units nicht weiter nachgehen.
Die Nebenentscheidungen folgen aus § 154 Abs. 2 VwGO sowie § 47 Abs. 1 und 3, § 52 Abs. 1 GKG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.