close

Erweiterte Suche


Entscheidungen Artikel Normen
bis
+
+

SG Aachen · Urteil vom 24. Juni 2003 · Az. S 13 KR 52/02

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    SG Aachen

  • Datum:

    24. Juni 2003

  • Aktenzeichen:

    S 13 KR 52/02

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2011, 26961

  • Verfahrensgang:

    L 16 KR 171/03 folgend

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 11.06.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.11.2002 verurteilt, dem Kläger die Kosten einer selbstbeschafften wasserfesten Gehhilfe in Höhe von 2.971,35 EUR zu erstatten. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt die Beklagte.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften Badeprothese in Höhe von 2.971,35 EUR.

Der am 00.00.1934 geborene Kläger ist links unterschenkelamputiert. Er leidet u.a. an einer koronaren Herzkrankheit bei Zustand nach fünffacher Bypass-Operation, Herzinsuffizienz und Diabetes mellitus.

Am 04.04.2002 verordnete der Chirurg S eine Badeprothese; er bescheinigte, dass diese aus gesundheitlichen Gründen benötigt werde. In von der Beklagten veranlassten Stellungnahmen vom 25.04. und 03.05.2002 führte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) aus, eine wasserfeste Gehhilfe (auch Badeprothese oder Schwimmprothese genannt) erleichtere nicht die Ausübung des Schwimmsports, sondern unterstütze den Beinamputierten beim Einstieg in das Schwimmbecken und bei in der Badeanstalt zurückzulegenden Wegen. Da die kurzen Wege auch mit Hilfe von Unterarmgehstützen zurückgelegt werden könnten, sei eine wasserfeste Gehhilfe grundsätzlich nicht erforderlich und daher unwirtschaftlich. Eine Gewährung als Hilfsmittel komme nur in Betracht bei z. B. einseitiger Oberschenkelamputation und zusätzlicher erheblicher Geheinschränkung mit Geh- und Stehunsicherheit des anderen Beins oder bei zusätzlicher Armamputation. Von einer medizinischen Notwendigkeit der Badeprothese könne dann ausgegangen werden, wenn regelmäßig Schwimmsport, Reha-Sport oder Behindertensport ausgeübt werde. Im Fall des Klägers sei eine Indikation für eine Badeprothese nicht gegeben. Auf Anfrage der Beklagten teilte der behandelnde Arzt S am 14.05.2002 mit, dass zur weiteren Mobilisation und Erhaltung der Lebensqualität eine Schwimmprothese erforderlich sei.

Durch Bescheid vom 11.06.2002 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für die verordnete Badeprothese ab mit der Begründung, die medizinischen Voraussetzungen für das beantragte Hilfsmittel lägen nicht vor. Den hiergegen am 28.06.2002 eingelegten Widerspruch wies sie durch Widerspruchsbescheid vom 21.11.2002 zurück.

Dagegen hat der Kläger am 02.12.2002 Klage erhoben. Er trägt vor, aus der ärztlichen Verordnung ergäben sich die medizinische Zielsetzung und der therapeutische Nutzen der Badeprothese. Diese diene der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung. Sie ermögliche das Gehen auf nassglatten, rutschigen Böden im Sanitärbereich der Schwimmhallen, der Freischwimmbäder und an Badestränden und bewirke damit einen Ausgleich der Behinderung. Es sei ihm unmöglich, auch nur kurze Strecken mit Hilfe von Unterarmgehstützen zurückzulegen, da ihm dazu die Kraft fehle; zudem habe er in seinem rechten Bein Durchblutungsstörungen; ihm sei dort ein Bypass vom Knie bis zum Fuß gelegt worden, anderenfalls ihm auch dieses Bein hätte amputiert werden müssen. Aus den gleichen Gründen sei es ihm auch nicht möglich, ohne Prothese zu schwimmen. Die Badeprothese werde zum Zweck des Schwimmsports benutzt, im Sommer fast täglich, da sein Sohn ein eigenes Schwimmbad habe; zudem werde einmal wöchentlich das öffentliche Schwimmbad genutzt.

Zwischenzeitlich hat sich der Kläger die Badeprothese selbst beschafft. Laut Rechnung des Sanitätshauses Orthopädietechnik L vom 06.01.2003 sind ihm hierfür Kosten in Höhe von 2.971,35 EUR entstanden.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.06.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 21.11.2002 zu verurteilen, ihm die Kosten einer selbstbeschafften wasserfesten Gehhilfe in Höhe von 2.971,35 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie behauptet, der Kläger könne kurze Wege in der Badeanstalt mittels Unterarmgehstützen zurücklegen. Sie ist unter Berufung auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 16.09.1999 - B 3 KR 13/98 R - und vom 03.11.1999 - B 3 KR 3/99 R - und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Reutlingen vom 18.12.2002 - S 5 KR 1426/02 - der Auffassung, dass die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels grundsätzlich nur dann anzunehmen sei, wenn sein Einsatz zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt werde. Das Schwimmen in Schwimmhallen, Freibädern und an Badestränden gehöre nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, sondern zu den Freizeittätigkeiten im privaten Bereich. Hilfsmittel, die in erster Linie der Ausübung einer Freizeittätigkeit dienten, fielen nicht in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Das Gericht hat von dem Sanitätshaus Orthopädietechnik L eine Auskunft und Informationsmaterial über wasserfeste Gehhilfen (Bade-/Schwimmprothesen) und von dem Chirurg S einen Befundbericht eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die Auskunft nebst Anlagen vom 09.01.2003 und den Bericht vom 16.01.2003 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide der Beklagten im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie rechtswidrig sind. Er hat Anspruch auf die ärztlich verordnete Badeprothese. Da er sich diese zwischenzeitlich selbst beschafft hat, sind ihm die dadurch entstandenen Kosten von 2.971,35 EUR von der Beklagten zu erstatten.

Der Anspruch auf Kostenerstattung ergibt sich aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Denn die Beklagte hat die Leistung der verordneten wasserfesten Gehhilfe zu Unrecht abgelehnt, wodurch dem Kläger Kosten in Höhe von 2.971,35 EUR entstanden sind.

Die Verpflichtung der Beklagten, den Kläger mit der von ihm begehrten Badeprothese auszustatten, ergibt sich aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Ein Anspruchsausschluss nach § 34 Abs. 4 SGB V greift nicht; denn in der aufgrund dieser Ermächtigung erlassenen Rechtsverordnung vom 13.12.1989 (BGBl. I S. 2237) in der Fassung der Verordnung vom 17.01.1995 (BGBl. I S. 44) sind wasserfeste Gehhilfen nicht aufgeführt. Eine Badeprothese ist auch kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, da sie für die speziellen Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen entwickelt und hergestellt und von diesem Personenkreis ausschließlich benutzt wird (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 31, 32, 33 und 34).

Das Gesetz gewährt einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn sie "im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen" (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Vorschrift ist durch das Gesundheits-Reformgesetz vom 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) eingeführt worden und entspricht im Wesentlichen dem vorangegangenen § 182 b Reichsversicherungsordnung (RVO). Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist danach allein die medizinische Rehabilitation (Reha), also die Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges. Dies bedeutet, dass die Körperfunktionen soweit wie möglich wiederhergestellt werden, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können (BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 29 und 32; SozR 3-1200 § 33 Nr. 1). Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Reha, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 29 und 32).

Die Rechtsprechung zu § 182 b RVO und § 33 SGB V hat dies so konkretisiert, dass bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, insbesondere einem künstlichen Körperglied, ohne weiteres anzunehmen ist, dass eine medizinische Reha vorliegt (vgl. etwa BSG SozR 2200 § 182 Nr. 55 - Badeprothese -). Hingegen werden nur mittelbar oder nur teilweise die Organfunktion ersetzende Mittel lediglich dann als Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderungen nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (ständige Rechtsprechung, vgl. BSG SozR 2200 § 182 b Nrn. 12, 30, 34, 37 sowie SozR 3-2500 Nrn. 5, 27, 29, 32 und SozR 3-1200 § 33 Nr. 1).

Dies verkennt die Beklagte, in dem sie sich nur auf die BSG-Urteile vom 16.09.1999 - B 3 KR 13/98 R - und vom 03.11.1999 - B 3 KR 3/99 R - sowie den Gerichtsbescheid des SG Reutlingen vom 18.12.2002 - S 5 KR 1426/02 - beruft. Und dies verkennt auch das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 22.01.2003 - L 5 KR 159/02 -, das den Anspruch auf eine wasserfeste Prothese unter Hinweis auf BSG-Rechtsprechung versagt hat. Die Schwimm- oder Badeprothese ist ein Körperersatzstück; sie ersetzt den nicht mehr vorhandenen Körperteil, hier den linken Unterschenkel des Klägers, in seiner äußeren Gestalt. Sie ist nicht nur mittelbar, sondern unmittelbar auf den Ausgleich der Behinderung gerichtet; denn sie dient der Ausübung der durch die Amputation beeinträchtigten Funktion der Beine. Es kommt hier also überhaupt nicht, wie von der Beklagten und dem LSG NRW im erwähnten Urteil vom 22.01.2003 angenommen, darauf an, ob ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betroffen ist; vielmehr ist der Einsatz des künstlichen Körpergliedes, hier: der Badeprothese, unmittelbar medizinische Rehabilitation, der das Hilfsmittel dient (vgl. hierzu BSG SozR 2200 § 182 Nr. 55 und die BSG-Entscheidungen SozR 3-1200 § 33 Nr. 1 und SozR 3-2500 § 33 Nrn. 29 und 32, die die erstgenannte Entscheidung ausdrücklich zitieren).

Die wasserfeste Gehhilfe ist auch erforderlich, weil sich der Kläger ohne sie nicht sicher in Schwimmbädern außerhalb des Wasserbeckens bewegen kann. Die Behauptung der Beklagten, der Kläger könne dort kürzere Strecken mit Unterarmgehstützen zurücklegen, ist durch die gegenteilige Auskunft des Chirurgen S widerlegt. Angesichts der weiteren Gesundheitsstörungen (Durchblutungsstörungen im rechten Bein und Herzinsuffizienz) ist auch nachvollziehbar, dass der Kläger dem belastenden Gehen mittels Gehstützen nicht gewachsen ist. Auch hat der Arzt dargelegt, dass der Kläger ohne Badeprothese nicht schwimmen kann.

Dass die Bade-/Schwimmprothese im konkreten Fall des Klägers geeignet ist, auch den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, wird daran deutlich, dass er an einer koronaren Herzkrankheit bei einem Zustand nach fünffacher Bypass-Operation und Herzinsuffizienz leidet. Der an der Entscheidung der Kammer beteiligte ehrenamtliche Richter Dr. Reuland, der Facharzt für Allgemeinmedizin und Psychotherapie ist, hat erläutert, dass gerade bei derartigen Krankheitsbildern das regelmäßige Schwimmen wichtige Therapie ist und nicht (nur) Freizeitgestaltung. Bei dieser Sachlage ist für die Kammer auch nicht ersichtlich, dass im Fall des Klägers die Badeprothese in Verbindung mit dem - für die Krankenkasse kostenlosen - Schwimmen durch wirtschaftlichere Therapiemaßnahmen ersetzt werden könnte.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

plusKommentare (0) einblenden0 Kommentare vorhandenzum Aufklappen klicken