Die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch den Antragsgegner im Beschluss vom 01.06.2016 wird bis zu einer endgültigen Entscheidung im Eilverfahren mit der Auflage versehen, dass der Beigeladene zu 1) unter Hinzurechnung der von den weiteren ermächtigten Rheumatologen Dr. K. und Dr. S. abgerechneten Fälle nicht mehr als 600 Behandlungsfälle pro Quartal abrechnen darf. Reine Laborfälle zählen nicht mit, ebenso nicht Behandlungsfälle, in denen Patienten mit der Immunschwächekrankheit CVID behandelt worden sind.
Die Kostenentscheidung bleibt der endgültigen Entscheidung (im Eilverfahren) vorbehalten.
I.
Mit ihrer Klage (S 3 KA 22/16) und ihrem Eilantrag vom 20.06.2016 wendet sich die Antragstellerin (AS) gegen den Beschluss des Antragsgegners (AG) aufgrund mündlicher Verhandlung am 01.06.2016, durch den dem Beigeladenen zu 1) befristet bis 30.06.2017 eine Ermächtigung insbesondere zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit schweren Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen erteilt worden war. Wegen der Einzelheiten wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf den Inhalt des ausgefertigten Beschlusses des AG verwiesen, in dem der Sach- und Streitstand ausführlich dargestellt ist.
In derselben Sitzung hat der AG auch zwei weiteren Rheumatologen des Klinikums S. A-Stadt, Dr. K. und Dr. S. Ermächtigungen für die rheumatologische Versorgung erteilt, die Gegenstand von weiteren Klagen (S 3 KA 23/16, S 3 KA 24/16) und Eilanträgen (S 3 KA 19/16 ER, S 3 KA 20/16 ER) sind.
Die AS beantragt, unter Aufhebung der Vollziehungsanordnung die aufschiebende Wirkung der Klage anzuordnen. Sie ist der Auffassung, dass auch im Hinblick auf die rheumatologischen Leistungen, für die die Ermächtigung ausgesprochen worden ist, keine Versorgungslücke im ambulanten Bereich besteht, da insbesondere sie selbst aufgrund ihrer geringen Fallzahlen in der Lage sei, die Leistungen zu erbringen. Die durchschnittliche Fallzahl niedergelassener Rheumatologen beträgt etwa 1.250 Fälle. Im Erörterungstermin am 07.04.2016 in dem dem Verfahren vorausgegangenen Eilverfahren S 3 KA 4/16 ER, das durch eine Regelung im Vergleichswege beigelegt werden konnte, wonach – vereinfacht ausgedrückt – bis zur nunmehr vorliegenden Entscheidung des AG der Beigeladene zu 1) und Frau Dr. K. zusammen 400 Fälle im Quartal sollen abrechen können, hatte die AS erklärt, ihre Behandlungsfallzahlen im letzten Quartal betrügen etwa 500 bis 600 Fälle.
Der AG hat sich noch nicht ausführlich zum Antrag geäußert.
Der Beigeladene zu 1) hält den Beschluss für zutreffend und verweist im Wesentlichen auf sein Vorbringen im Verfahren vor dem AG. Danach waren im 1. Quartal 2016 von den drei ermächtigten Ärzten insgesamt rd. 1.400 Fälle abgerechnet worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges des AG Bezug genommen.
II.
Das Gericht erlässt auf der Grundlage von Art. 19 Abs. 4 GG einen sog. Hängebeschluss.
Dieser ist zulässig, wenn der Eilantrag nicht offensichtlich aussichtslos ist, eine abschließende Entscheidung aber noch nicht getroffen werden kann und die Gefahr besteht, dass vorher vollendete Tatsachen geschaffen werden oder existentielle Nachteile drohen (Keller in Meyer-Ladewig u. a., SGG Kommentar, 11. Aufl. 2014 § 86b Rn. 14 mit Rechtsprechungsnachweisen).
Der gemäß § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, Satz 3 SGG zulässige Antrag vom 20.06.2016 ist nicht offensichtlich unbegründet. Die sorgfältige Prüfung und Auswertung des umfangreichen Aktenmaterials unter Berücksichtigung des Anspruches auf rechtliches Gehör erfordert Zeit. Eine abschließende Entscheidung kann noch nicht getroffen werden.
Andererseits hat die AS unter Berücksichtigung der gesamten Prozessgeschichte aber hinreichend glaubhaft gemacht, dass ihr aus der Vollziehung der persönlichen Ermächtigungen der drei im Rheumazentrum der Klinik für Innere Medizin, Klinikum S. A-Stadt, tätigen Ärzte bzw. Ärztinnen existentielle Nachteile drohen. Die AS konnte seit ihrer Sonderbedarfszulassung bis zuletzt nicht annähernd durchschnittliche Fallzahlen erreichen. Die Konkurrenzsituation ist aufgrund des Arztwahl-Verhaltens der Patienten offensichtlich. Der Bestand und Umfang der Ermächtigungen wirkt sich sogleich signifikant auf die Fallzahlen der AS aus.
In formell-rechtlicher Hinsicht bestehen gegen die Anordnung der sofortigen Vollziehung durch den AG (§ 97 Abs. 4 SGB V, § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG) nach summarischer Prüfung keine Bedenken. Der AG hat die aus seiner Sicht für den Sofortvollzug sprechenden Gründe knapp, aber ausreichend begründet.
Das Gericht hat bei seiner im Rahmen des § 86b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG eigenen Ermessensentscheidung zwischen dem privaten Interesse der AS, Konkurrenz durch unberechtigte Ermächtigungen von Leistungserbringern abzuwehren, und dem öffentlichen Interesse an der unverzüglichen Durchsetzung einer für die ambulante rheumatologische Versorgung für notwendig erachteten Ermächtigung abzuwägen. Maßgebliche Gesichtspunkte sind dabei die Erfolgsaussicht der Klage in der Hauptsache, aber auch die gebotene Folgenabwägung.
Die Ermächtigung von Krankenhausärzten ist nach § 116 Satz 2 SGB V/§ 31a Ärzte-ZV zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird. Eine andere Ermächtigungsgrundlage ist nicht ersichtlich, insbesondere richtet sich § 116b SGB V (Spezialisierte fachärztliche Versorgung) nicht an einen einzelnen Krankenhausarzt.
Zwischen den Teilnahmeformen Zulassung und Ermächtigung besteht ein rangförmiges Verhältnis: Priorität hat die Zulassung nach § 95 Abs. 1 und 3 SGB V, welche zur umfassenden vertragsärztlichen Leistungserbringung innerhalb eines Fachgebiets berechtigt. In diesem Zusammenhang ist auch die Vorrangstellung der Sonderbedarfszulassung gegenüber einer Ermächtigung zu berücksichtigen. Ein quantitativ-allgemeiner Bedarf liegt vor, wenn für das jeweilige Fachgebiet keine ausreichende Zahl von Vertragsärzten zur Verfügung steht. Beurteilungsgrundlage sind nach ständiger Rechtsprechung des BSG die Sollzahlen des für den Planungsbereich maßgebenden Bedarfsplans, da sich der quantitative Bedarf ansonsten nicht zuverlässig ermitteln lässt. Maßgeblich ist die Gruppe der jeweiligen Gebietsärzte, nicht aber der Bedarf in den Teilgebieten.Qualitativ-spezieller Bedarf liegt vor, wenn Leistungen, die spezielle Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzen, von den Leistungserbringern nicht oder in nicht erforderlichem Umfang vorgehalten und erbracht werden. Grundlage hierfür ist der Wortlaut des § 116 SGB V, der die Untersuchung fordert, ob die vertragsärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nicht sichergestellt wird.Ein qualitativer Bedarf ist nicht bereits dann anzunehmen, wenn der Krankenhausarzt betont, dass er im Vergleich zu den niedergelassenen Vertragsärzten höher qualifiziert ist. Die Rechtsprechung des BSG geht von der Typik des Arztberufs aus und mutmaßt, dass jeder Vertragsarzt aufgrund seines Aus- und Weiterbildungsstandes gleich qualifiziert ist, wobei sich dieser nicht nach dem wissenschaftlichen Höchststand richtet. Auch in Bezug auf die Diagnose und Therapie seltener Erkrankungen, schwieriger oder komplexer Krankheitsbilder sind die Vertragsärzte grds. zur Versorgungssicherstellung in der Lage.Besondere Kenntnisse und Erfahrungen führen nur dann zu einer Ermächtigung, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, welches bei den Vertragsärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten wird. Soweit die Norm auf Kenntnisse abstellt, wird die Ermächtigung zur konsiliarischen Beratung der Vertragsärzte ermöglicht, falls ein entsprechender Bedarf besteht. Will der Arzt ein besonderes Leistungsangebot geltend machen, muss er es detailliert darlegen (so die Rspr. zutreffend zusammenfassend: Köhler-Hohmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 116 SGB V).
Im vorliegenden Fall ist ein qualitativ-spezieller Bedarf an ambulanten rheumatologischen Leistungen streitig, insbesondere ob diese Leistungen aktuell von den ambulanten Leistungserbringern nicht oder in nicht erforderlichem Umfang vorgehalten und erbracht werden können. Die Prüfung unter dieser Fragestellung erfordert umfangreiche Erwägungen zu Anzahl und Leistungsangebot der zugelassenen und ermächtigten Leistungserbringer, Art und Umfang der Inanspruchnahme der Leistungserbringer/Wartezeiten, Umfang und räumliche Verteilung der Nachfrage aufgrund der vorhandenen Verkehrsanbindungen, Bevölkerungsdichte/Bevölkerungsstruktur/Morbidität der Bevölkerung, sonstige Leistungserbringung, welche nicht zweitrangig ist. Diese Prüfung war eingehender erstmalig durch den AG aufgrund einer schriftlichen Befragung niedergelassener Ärzte und umfangreich vom Beigeladenen zu 1) vorgetragenem Zahlenmaterial durchgeführt worden.
Den Beteiligten ist vor einer abschließenden Entscheidung im Eilverfahren zunächst ausreichend Gelegenheit zu geben, sich mit den Ermittlungen und Bewertungen des AG auseinanderzusetzen.
Es liegt weder auf der Hand, dass die vorliegende Entscheidung des AG sich als rechtmäßig erweist, noch als rechtswidrig.
a) Soweit die Ermächtigung auf dem Aspekt der „schweren Fälle“ beruht, ist zu berücksichtigen, dass die Teilnahme von Krankenhäusern (!) an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) auch nach der Änderung des § 116b SGB V nicht ohne weiteres bei allen rheumatologischen Erkrankungen möglich ist.
Mit der Neufassung von § 116b Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V entfällt (zwar) für die onkologischen und die rheumatologischen Erkrankungen die Voraussetzung, dass die ASV nur bei schweren Verlaufsformen dieser Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen erbracht werden darf. Durch die Aufhebung dieser Einschränkung wird für die onkologischen und die rheumatologischen Erkrankungen eine weitere kontinuierliche und zukünftige Versorgung dieser Patientengruppe in der ASV gewährleistet. Das generelle Merkmal, dass die ASV bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen eine interdisziplinäre Abstimmung und Koordination der Patientenversorgung erfordert, bleibt (aber) auch für onkologische und rheumatologische Erkrankungen bestehen. Dies war auch bereits in den bisherigen konkretisierenden Richtlinienbeschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu Krankheiten mit besonderen Krankheitsverläufen nach § 116b alter und neuer Fassung ein wichtiger Bestandteil (so BT-Drs. 18/5123 S. 131).
Nur mit diesen Maßgaben hat der Gesetzgeber die Teilnahme von Krankenhäusern an der vertragsärztlichen Versorgung für notwendig angesehen. Die Regelung ist wegen fehlender Richtlinien des G-BA derzeit nicht umsetzbar. Es ist fraglich, ob – wie vom AG offensichtlich beabsichtigt – im Sinn einer Zwischenregelung diese gesetzgeberische Absicht die ausgesprochenen persönliche Ermächtigungen von Krankenhausärzten mit der Schwerpunktweiterbildung Rheumatologie ohne weitere Bestimmungen jedenfalls für eine Übergangszeit rechtfertigen können. In Betracht kommt eine Ermächtigung auf Überweisung durch niedergelassene Rheumatologen und einzelne/alle rheumatologisch tätigen Hausärzte, um erforderlichenfalls in Einzelfällen eine Spezialkompetenz am Krankenhaus (ambulant) in Anspruch nehmen zu können. Prof. Dr. N. hat allerdings bekundet, keine entsprechenden Vorstellungen zu veranlassen, für andere „Rheumatologen“ erscheint nach deren Bekunden die Vorstellungsmöglichkeit im Rheumazentrum unverzichtbar.
b) Was die Ermächtigung (nur) unter dem Aspekt eines zahlenmäßig nicht ausreichenden Angebotes internistisch-rheumatologischer Leistungen angeht, wobei es sich immer noch um eine Frage des qualitativ-speziellen Bedarfs handelt, hat der AG die Ermächtigung im Hinblick auf die Wartezeiten und bereits ausgeschöpfte Behandlungskapazitäten der (anderen) niedergelassenen Rheumatologen gestützt. Die Überweisungsfälle sind ein Indiz für einen entsprechenden Versorgungsbedarf. Hier ist es allerdings schlichtweg so, dass die AS als Rheumatologin erst die Hälfte der durchschnittlichen Fallzahl anderer Rheumatologen erreicht haben dürfte und eine nicht unerhebliche Anzahl der im Rheumazentrum anfallenden ambulanten Leistungen ebenfalls erbringen könnte und zwar aus allen Bereichen Mecklenburg-Vorpommerns, weil es insoweit keinen Unterschied bedeuten dürfte, ob die Patienten die Praxis der AS oder die Klinik ansteuern. Insoweit ist auch die ausreichende Qualifikation der Leistungserbringer nach den vorangestellten Maßstäben (abgesehen vom Aspekt des § 116b SGB V) nicht weiter zu hinterfragen bzw. zu vergleichen.
Wenn, worauf die Behandlungszahlen der ermächtigten Ärzte hindeuten, die AS allein einen bestehenden, von den niedergelassenen Rheumatologen nicht gedeckten Bedarf, nicht allein abzudecken vermag, ist fraglich, ob dieser Umstand eine zahlenmäßig nicht eingeschränkte Ermächtigung trägt, weil es dann Sache der AS sei, sich in der Konkurrenz der Leistungserbringer, einschließlich der Klinikärzte, zu behaupten, oder aber die Zulassungsgremien auch insoweit ihrem - der AS - vom Gesetzgeber eingeräumten Vorrang ausreichend Rechnung tragen müssen. Ein Anspruch auf Ermächtigung besteht nur „soweit und solange“ diese erforderlich ist. Das Argument der freien Arztwahl (§ 76 Abs. 1 SGB V) dürfte in diesem Zusammenhang nicht stichhaltig sein. Die freie Arztwahl besteht nur „unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9“ und hat zunächst eine ordnungsgemäße Ermächtigung zur Voraussetzung. Eher dürfte zu berücksichtigen sein, dass nach §§ 31 Abs. 7, 31a Abs. 3 Ärzte-ZV die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen und in dem Ermächtigungsbeschluss auch auszusprechen ist, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann es geboten sein, bei Ermächtigungen, die – wie hier - nicht auf quantitative Versorgungsdefizite, sondern auf das spezielle (hier: rheumatologische) Leistungsangebot des zu ermächtigenden Arztes gestützt werden, die Befugnis zur Überweisung denjenigen Fachärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der in Frage kommenden Erkrankungen in erster Linie zuständig sind (zB: BSG v. 27.6.2001 - B 6 KA 39/00 R - juris). Ein derartiger Überweisungsfilter soll sicherstellen, dass der gesetzlich vorgegebene Vorrang der Vertragsärzte im Rahmen der ambulanten Versorgung gewahrt bleibt.
Nach hier vertretener Auffassung wäre auch die Beschwerde gegen einen „Hängebeschluss“ statthaft (Keller a.a.O. Rn. 14)