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Bayerischer VGH · Urteil vom 11. Mai 2010 · Az. 14 BV 09.876

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    Bayerischer VGH

  • Datum:

    11. Mai 2010

  • Aktenzeichen:

    14 BV 09.876

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2012, 108402

  • Verfahrensgang:

Tenor

I. Die Berufung wird zurückgewiesen.

II. Der Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Das Urteil ist im Kostenpunkt vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen des Klägers für die Impfung seiner Tochter C… gegen humane Papillomaviren in Höhe von 509,34 €.

Der Kläger steht als beihilfeberechtigter Beamter im Dienst des Beklagten und ist für seine am 16. Juni 1989 geborenen Tochter C… zu 80% beihilfeberechtigt. Er beantragte am 8. Juni 2008 die Gewährung von Beihilfe für die Impfung seiner Tochter mit dem Impfstoff Gardasil. Die behandelnde Fachärztin für Gynäkologie teilte mit undatierter Stellungnahme mit, dass sie der Tochter des Klägers die Impfung gegen humane Papillomaviren auf der Grundlage der aktuellen Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) empfohlen habe.

Mit Bescheid vom 12. Juni 2008 erkannte das Landesamt für Finanzen die für die Impfung geltend gemachten Kosten nicht als beihilfefähig an. Gemäß § 41 Abs. 3 BayBhV seien Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen beihilfefähig. Die STIKO habe die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) nur für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren amtlich empfohlen. Nur für diesen Kreis könnten deshalb Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden.

Zu dem vom Kläger hiergegen fristgerecht eingelegten Widerspruch teilte das Landesamt für Finanzen mit Schreiben vom 26. Juni 2008 mit, dass nicht jede öffentlich empfohlene Schutzimpfung als notwendig im Sinne des § 7 Abs. 1 BayBhV angesehen werden könne. Die Beurteilung der Frage der Notwendigkeit von Schutzimpfungen sei zweckmäßiger Weise anhand der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) vorzunehmen. Die STIKO habe ihre Empfehlung der Impfung im Epidemiologischen Bulletin Nr. 12 vom 23. März 2007 veröffentlicht. Danach werde für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren eine generelle Impfung gegen HPV empfohlen. Da die Tochter des Klägers zum Zeitpunkt der ersten Impfung bereits das 18. Lebensjahr vollendet gehabt habe, falle sie nicht mehr unter die von der STIKO bestimmten Altersklassen. Somit seien die Aufwendungen für diese Schutzimpfung medizinisch nicht notwendig und damit nicht beihilfefähig. Um dem Kläger zusätzliche Kosten zu ersparen und das Verfahren abzukürzen, werde vom Erlass eines förmlichen Widerspruchsbescheides abgesehen. Mit diesem Schreiben sei jedoch der Rechtsweg eröffnet.

Mit Schreiben vom 18. September 2008, beim Verwaltungsgericht München eingegangen am 19. September 2008, erhob der Kläger Klage und beantragte:

1. Der Beihilfebescheid vom 12. Juni 2008 in Gestalt des sogenannten verkürzten Widerspruchsbescheids vom 26. Juni 2008 wird aufgehoben.

2. Die Kosten für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter in Höhe von insgesamt 509,34 EUR werden als beihilfefähig anerkannt.

Der Beklagte ist der Klage unter Bezugnahme auf die Gründe des angefochtenen Bescheids entgegengetreten.

Durch Urteil vom 17. März 2009 hat das Verwaltungsgericht der Klage entsprochen und den Beklagten unter entsprechender Aufhebung der entgegenstehenden Bescheide zur Bewilligung von Beihilfe in Höhe von 407,47 € verpflichtet. Zur Begründung seiner Entscheidung führte das Verwaltungsgericht im Wesentlichen aus, Rechtsgrundlage für die Gewährung von Beihilfe sei die in Art. 86a des Bayerischen Beamtengesetzes (BayBG) verankerte Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Der Beklagte habe die Fürsorgepflicht im Beihilfebereich durch die am 1. Januar 2007 in Kraft getretene Bayerische Beihilfeverordnung (BayBhV) konkretisiert. Gemäß § 7 Abs. 1 Nr. 1 BayBhV seien nach den folgenden Vorschriften Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig seien. Gemäß § 41 Abs. 3 BayBhV gehörten dazu auch Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen. Entsprechend den Verwaltungsvorschriften hierzu stellten die Empfehlungen der STIKO amtliche Empfehlungen dar. Bei der Prüfung der Grundsätze des § 7 Abs. 1 BayBhV seien die Empfehlungen der STIKO zu beachten. Wie alle Krankheitsaufwendungen seien auch Kosten für Schutzimpfungen nur unter dem Vorbehalt ihrer medizinischen Notwendigkeit beihilfefähig. In diesem Zusammenhang sei rechtlich nicht zu beanstanden, wenn dies anhand der Empfehlungen der STIKO beurteilt werde. Ausweislich des Epidemiologischen Bulletins des Robert-Koch-Instituts Nr. 12/2007 vom 23. März 2007, S. 97 ff., empfehle die STIKO zur Reduzierung der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs die Einführung einer generellen Impfung gegen humane Papillomaviren für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Impfung mit drei Dosen solle danach vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Frauen, die innerhalb des empfohlenen Zeitraumes (Alter: 12 bis 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten hätten, könnten ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren. Es liege in der Verantwortung des betreuenden Arztes, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seine Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen. Ausgehend von der Begründung der Empfehlung bestünden zwar keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken dagegen, dass der Beklagte die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Impfung nur für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren als gegeben ansehe. Wie die insoweit zitierten Empfehlungen der STIKO auszulegen seien, werde aber in der Rechtsprechung unterschiedlich interpretiert. Die erkennende Kammer schließe sich der Rechtsauffassung des VG Arnsberg an. Die in § 41 Abs. 3 BayBhV enthaltene Einschränkung zur Beihilfefähigkeit von Schutzimpfungen stehe unter dem Obersatz des § 7 Abs. 1 Nr. 1 BayBhV der Gewährung von Beihilfen für medizinisch notwendige Leistungen. Bei Unklarheiten seien daher die Empfehlungen der STIKO interpretationsbedürftig. Im vorliegenden Fall habe die STIKO im Empfehlungsteil des Bulletins nach Auffassung der Kammer nicht nur eine generelle Empfehlung für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren abgegeben, sondern auch klargestellt, dass für Frauen außerhalb dieser Altersgruppe die gleiche Wirksamkeit der Impfung anzunehmen sei, wenn der betreuende Arzt nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung diese befürworte. Eine allgemeinere (voraussetzungslose) Impfempfehlung für alle Altersgruppen im Rahmen der Zulassung (für Frauen bis 26 Jahre) scheitere nach Auffassung der STIKO lediglich an der Frage der statistischen Wahrscheinlichkeit der Aufnahme sexueller Aktivität. Daraus folge im Umkehrschluss deutlich, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen im Einzelfall (keine Aufnahme sexueller Aktivität, kein Überschreiten der in der klinischen Erprobung zu Grunde liegenden Altersgrenze von 26 Jahren) die Impfung als Ausnahmefall ebenfalls durch die STIKO empfohlen werde. Diese konkreten Voraussetzungen seien im Einzelfall der Tochter des Klägers ausweislich der vorliegenden Bescheinigung der behandelnden Gynäkologin gegeben. Auch der Einwand, dass der Dienstherr berechtigt sei, bei der Konkretisierung der Fürsorgepflicht zu typisieren, verfange nach Auffassung der Kammer nicht. Zum einen sei in Fällen, wie dem vorliegenden, der individuelle Nachweis des Vorliegens der Behandlungsvoraussetzungen für die Beteiligten nicht unzumutbar. Eine schlichte fachärztliche Bescheinigung genüge hierfür. Zum anderen beruhe die Typisierung hier nicht auf medizinischen Gründen und orientiere sich folglich nicht an dem von § 7 Abs. 1 BayBhV festgelegten Obersatz der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung. Schon aus diesem Grund wäre eine entsprechende Einschränkung nicht hinzunehmen.

Die vom Verwaltungsgericht wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassene Berufung legte der Beklagte mit dem am 14. April 2009 beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingegangenen Schriftsatz vom 9. April 2009 ein und begründete sie mit Schriftsatz vom 29. April 2009 im wesentlichen damit, dass die Interpretation der Impfempfehlung der STIKO im Epidemiologischen Bulletin vom 23. März 2007 (Nr. 12) durch das Verwaltungsgericht vom Beklagten nicht geteilt werde. Nach dem Titel des Bulletins, der Einleitung und dem Ausblick sei aus Sicht des Beklagten zwingend der Schluss zu ziehen, dass die Impfempfehlung nur für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren ausgesprochen worden sei. Eine andere Beurteilung sei auch nicht deshalb veranlasst, weil in der Begründung der Empfehlung (zu den Impfstoffen, Seite 98/99, linke Spalte, Mitte) davon die Rede sei, dass die Wirksamkeit von Gardasil in placebokontrollierten, doppelblinden, randomisierten klinischen Studien der Phasen II und III mit über 20.000 Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren bewertet worden sei. Die Bewertung der Wirksamkeit habe mit der tatsächlich ausgesprochenen Impfempfehlung nichts zu tun. Die STIKO habe in Bezug auf die obere Altersgrenze trotz der Ergebnisse zur Wirksamkeit und Sicherheit des Impfstoffs aus den Zulassungsstudien für Mädchen und Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren ausdrücklich dargelegt, dass sich eine allgemeine Impfempfehlung für alle Geburtskohorten von Mädchen und Frauen im Rahmen der Zulassung nur schwer begründen lasse. Wenn die STIKO einräume, dass es gleichwohl eine nicht unerhebliche Anzahl junger Mädchen und Frauen geben werde, die auch nach Aufnahme der sexuellen Aktivität noch von einer Impfung profitieren könnten, ändere das an der ausgesprochenen Empfehlung für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren nichts und habe seinen Grund wohl darin, dass im Falle eines Impfschadens auch Frauen außerhalb der Empfehlung Versorgungsleistungen nach §§ 60 bis 66 des Gesetzes zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (IfSG) erhalten sollten.

Weiter wird vorgetragen, nach der Änderung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie) vom 21. Juni 2007/18. Oktober 2007 am 16. Oktober 2008, die am 11. Februar 2009 in Kraft getreten sei, sei eine HPV-Impfung nur mehr für Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren vorgesehen. Diese Richtlinie sei für alle gesetzlichen Krankenversicherungen verbindlich. Im Gegensatz zu Beginn der Anwendung der HPV-Impfungen (2007) sei damit eine Gewährung von Kassenleistungen nach kassenindividuellen Grundsätzen (= z.T. höhere Altergrenzen) heute nicht mehr zulässig. Die STIKO empfehle zur Reduktion der Krankheitslast durch den Gebärmutterhalskrebs eine generelle Impfung gegen humane Papillomaviren für alle Mädchen im Alter von 12 bis 17 Jahren. Die Impfung mit 3 Dosen solle ferner vor dem ersten Geschlechtsverkehr abgeschlossen sein. Bei der Alterseingrenzung sei die STIKO davon ausgegangen, dass nach statistischen Erwägungen in der genannten Altersgruppe noch nicht von einer überwiegenden Aufnahme sexueller Aktivität ausgegangen werden könne. Eine Differenzierung, ob nach dem vollendeten 17. Lebensjahr sexuelle Aktivität im Einzelfall noch nicht aufgenommen wurde, sei grundsätzlich durch Gutachten, Amtsarzt usw. möglich. Dies sei jedoch mit einem - mit Blick auf den Verhältnisgrundsatz rechtlich nicht ganz unbedenklichen - Stochern in der Intimsphäre der zu impfenden Person verbunden. Die Nichtanerkennung der Beihilfefähigkeit der Kosten für die in Mitten stehende Impfung verletze auch nicht die allgemeine Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Schließlich werde auf eine Entscheidung des OVG Rheinland-Pfalz vom 9. Februar 2009 verwiesen, das in einem ähnlichen Fall die Beihilfefähigkeit der HPV-Impfung abgelehnt habe.

Mit Schreiben vom 29. September 2009 legte der Beklagte das neue Bulletin des Robert-Koch-Instituts vom 10. August 2009 zur HPV-Impfung vor. Daraus ergebe sich, dass die Impfung für alle Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren unverändert empfehlenswert sei.

Der Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts München vom 17. März 2009 (M 5 K 08.4548) wird abgeändert und die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil. Weiter führt er aus, eine Empfehlung könne schon begrifflich nicht verbindlich sein. Die Impfempfehlung der STIKO für Mädchen zwischen 12 und 17 Jahren basiere allein auf statistischen Erkenntnissen.

Der Senat hat zur Sache am 11. Mai 2010 mündlich verhandelt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten sowie auf die Niederschrift über die mündliche Verhandlung vom 11. Mai 2010 verwiesen.

Gründe

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht begründete Berufung des Beklagten ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat der als Verpflichtungsklage statthaften und auch sonst zulässigen Klage des Klägers zu Recht entsprochen. Der Beihilfebescheid vom 12. Juni 2008 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, als dieser gegen den Beklagten einen Anspruch auf Beihilfeleistungen für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter in Höhe von 407,47 € hat (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

1. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfen verlangt werden (vgl. BVerwG vom 15.12.2005 NVwZ 2006, 1191; BayVGH vom 1.2.2010 Az. 14 B 08.219; siehe auch BayVGH vom 12.1.2010 Az. 14 ZB 09.1304; Posser/Wolff, Beck’scher Onlinekommentar zur VwGO, RdNr. 74.5 zu § 113 m.w.N.). Da der Kläger mit seiner Klage die Erstattung von Aufwendungen für den Impfstoff Gardasil in Höhe von jeweils 159,06 €, die ihm am 20. November 2007, 8. Januar 2008 sowie am 21. Mai 2008 entstanden sind, sowie Aufwendungen für die Durchführung der Impfungen (Kosten des impfenden Arztes), die ihm am 5. Juni 2008 in Rechnung gestellt wurden, begehrt, ist folglich auf die zum damaligen Zeitpunkt geltende Rechtslage abzustellen. Damit sind für die rechtliche Beurteilung der mit Wirkung zum 1. Januar 2007 durch das Gesetz zur Änderung des Bayerischen Beamtengesetzes und weiterer dienstrechtlicher Vorschriften vom 8. Dezember 2006 (GVBl. S 987) eingefügte Art. 86a BayBG und die auf der Grundlage dieser Regelung erlassene und am 1. Januar 2007 (GVBl. S. 15) in Kraft getretene Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung – BayBhV -) maßgebend. Folglich ist nicht auf den zwischenzeitlich zum 1. April 2009 in Kraft getretenen Art. 96 des neuen Bayerischen Beamtengesetzes abzustellen. Auch die Änderungen der Bayerischen Beihilfeverordnung durch § 1 der Verordnung zur Änderung der Bayerischen Beihilfeverordnung vom 16. April 2009 (GVBl. S. 117) sind dem entsprechend unbeachtlich.

2. Der Kläger hat gegen den Beklagten einen Anspruch auf die Gewährung von Beihilfeleistungen in Höhe von 407,47 € für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter nach Art. 86a BayBG a.F. i.V.m. §§ 7, 41 Abs. 3 BayBhV.

Gemäß Art. 86a Abs. 1 BayBG a.F. erhalten Beamte u.a. für die im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigungsfähigen Kinder Beihilfen als Ergänzung der aus den laufenden Bezügen zu bestreitenden Eigenvorsorge, solange ihnen laufende Besoldungs- und Versorgungsbezüge zustehen. Beihilfeleistungen werden zu den nachgewiesenen medizinisch notwendigen und angemessenen Aufwendungen in Krankheits-, Geburts- und Pflegefällen und zur Gesundheitsvorsorge gewährt (Art. 86a Abs. 2 Satz 1 BayBG a.F.). Das Nähere hinsichtlich des Kreises der beihilfeberechtigten Personen und der berücksichtigungsfähigen Angehörigen, des Inhalts und Umfangs der Beihilfen sowie des Verfahrens der Beihilfegewährung regelt das Staatsministerium der Finanzen durch Rechtsverordnung (Art. 86a Abs. 5 Satz 1 BayBG a.F.). Von dieser Ermächtigung ist durch den Erlass der Bayerischen Beihilfeverordnung Gebrauch gemacht worden.

Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV sind Aufwendungen nach den folgenden Vorschriften der Bayerischen Beihilfeverordnung beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig (Nr. 1), sie der Höhe nach angemessen sind (Nr. 2) und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist (Nr. 3). Gemäß § 41 Abs. 3 BayBhV sind beihilfefähig Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen, jedoch nicht anlässlich privater Reisen in Gebiete außerhalb der Europäischen Union. Da nach § 41 Abs. 3 BayBhV nur eine „amtlich“ empfohlene Schutzimpfung beihilfefähig ist, können Impfempfehlungen privater Organisationen, wie z.B. der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (vgl. § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes – IfSG -), insoweit nicht maßgeblich sein. Amtlich empfohlene Schutzimpfungen in diesem Sinne sind daher nur solche, die von der obersten Gesundheitsbehörde des Freistaates Bayern, mithin dem Bayerischen Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz, gegebenenfalls auch auf der Grundlage von aktuellen Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO), entsprechend § 20 Abs. 3 IfSG öffentlich empfohlen werden (vgl. Schadewitz/Röhrig, Beihilfevorschriften, Anm. 5 zu § 10 Abs. 3 BBhV a.F.).

Im vorliegenden Fall ist nicht streitig, dass der Kläger i.S.v. Art. 86a Abs. 1 BayBG a.F. für seine Tochter mit einem Satz von 80% (Art. 86a Abs. 3 Satz 2 BayBG a.F.) beihilfeberechtigt ist. Umstritten ist dagegen, ob es sich bei der HPV-Schutzimpfung um eine notwendige Maßnahme der Gesundheitsvorsorge handelt, da die Tochter des Klägers zur Zeit der Impfung das 18. Lebensjahr bereits vollendet hatte.

a. Die bei der Tochter des Klägers durchgeführte HPV-Schutzimpfung ist eine Schutzimpfung i.S.v. § 41 Abs. 3 BayBhV.

Das Bayerische Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz hat am 18. April 2007 (AllMBl. 2007, 224) seine Bekanntmachung über öffentlich empfohlene Schutzimpfungen veröffentlicht; diese Bekanntmachung ist seit diesem Tag gültig. Gemäß Nr. 17 dieser Bekanntmachung gehört auch die Schutzimpfung gegen humane Papillomaviren (HPV) für Frauen und Mädchen zu den öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen; eine irgendwie geartete Alterseinschränkung enthält die Empfehlung nicht. Damit stellt die verfahrensgegenständliche Schutzimpfung eine beihilfefähige Impfung i.S.v. § 41 Abs. 3 BayBhV dar.

Soweit der Beklagte hiergegen einwendet, nach den Verwaltungsvorschriften zu § 41 Abs. 3 BayBhV seien amtlich empfohlene Schutzimpfungen nur solche, die auf einer entsprechenden Empfehlung der STIKO beruhten und danach sei die Schutzimpfung nur für Mädchen und Frauen im Alter von 12 bis 17 Jahren empfohlen worden, weshalb die Aufwendungen des Klägers für die Impfung seiner Tochter, die im Impfzeitpunkt bereits 18 Jahre alt gewesen ist, nicht unter § 41 Abs. 3 BayBhV subsumierbar sei, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Zum einen berücksichtigt diese Argumentation nicht hinreichend den Wortlaut der insofern maßgeblichen Verwaltungsvorschrift. Diese lautet wie folgt:

„Sowohl die Empfehlungen der ständigen Impfkommission am Robert Koch Institut Berlin (STIKO) als auch die gem. § 20 Abs. 3 IfSG (Infektionsschutzgesetz) ausgesprochenen Empfehlungen der obersten Gesundheitsbehörden stellen amtliche Empfehlungen dar.“

Aus dieser Verwaltungsvorschrift ergibt sich damit hinreichend deutlich, dass gerade nicht ausschließlich die Empfehlungen der STIKO dafür maßgeblich sind, ob es sich um eine amtlich empfohlene Schutzimpfung i.S.v. § 41 Abs. 3 BayBhV handelt, sondern dass auch die Empfehlungen der obersten Gesundheitsbehörden zu beachten sind. Selbst nach dieser Verwaltungsvorschrift kommt der Empfehlung der STIKO daher nicht der Ausschließlichkeitscharakter zu, dem der Beklagte ihr gibt. Unabhängig davon bleibt nach dieser Verwaltungsvorschrift ungeklärt, welche Regelung maßgeblich sein soll, wenn - wie in Bezug auf die HPV-Schutzimpfung - die Empfehlung der obersten Landesgesundheitsbehörde einen anderen Inhalt hat als die Empfehlung der STIKO. Unter Zugrundelegung der oben dargestellten Grundsätze kann nicht zweifelhaft sein, dass die Empfehlung der obersten Landesgesundheitsbehörde maßgeblich sein muss, denn nur diese Empfehlung ist eine amtliche i.S.v. § 41 Abs. 3 BayBhV.

Zum anderen ist zu beachten, dass es sich bei den Verwaltungsvorschriften um untergesetzliche Vorschriften handelt, die sich im Rahmen des normativen Programms halten müssen und nur norminterpretierend die (Beihilfe-)Vor-schriften konkretisieren sowie Zweifelsfälle im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung klären oder die Ausübung etwa vorhandener Ermessens- oder Beurteilungsspielräume - gegebenenfalls mit durch Art. 3 Abs. 1 GG vermittelter Bindungswirkung - lenken können; sie können aber nicht selbständig neue Leistungsausschlüsse schaffen (BVerwG vom 29.6.1995 Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15; BVerwG vom 30.10.2003 BVerwGE 119, 168/170 f.; BVerwG vom 28.5.2008 NVwZ-RR 2008, 711). Da § 41 Abs. 3 BayBhV eine amtliche Empfehlung voraussetzt und eine solche hier in der Form der Bekanntmachung des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz vom 18. April 2007 vorliegt, würde eine Verwaltungsvorschrift, die hiervon abweichend maßgeblich auf die engere Empfehlung der STIKO abstellt, einen neuen und damit unzulässigen Leistungsausschluss darstellen.

b. Die Aufwendungen des Klägers für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter sind dem Grunde nach notwendig i.S.v. Art. 86a Abs. 2 Satz 1 BayBG a.F. i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV.

Fraglich ist in diesem Zusammenhang zunächst, ob die Aufwendungen des Klägers für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter nicht schon deshalb i.S.v. Art. 86a Abs. 2 Satz 1 BayBG a.F. i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV notwendig sind, weil es sich (siehe oben) um eine amtlich empfohlene Schutzimpfung im Sinne von § 41 Abs. 3 BayBhV handelt, womit sich eine weitere Notwendigkeitsprüfung erübrigen würde (so wohl Schadewitz/Röhrig, Beihilfevorschriften, Anm. 5 zu § 10 Abs. 3 BBhV a.F.). Da es sich beim Erfordernis der „Notwendigkeit“ der Aufwendungen jedoch um eine aus Art. 86a Abs. 2 Satz 1 BayBG a.F. folgenden Beschränkung von Beihilfeleistungen und damit um eine allgemeine Voraussetzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen handelt, sind nach Auffassung des Senats auch Aufwendungen für amtlich empfohlene Schutzimpfungen gemäß § 41 Abs. 3 BayBhV nur dann erstattungsfähig, wenn sie in diesem Sinne notwendig sind. M.a.W., die Frage der Notwendigkeit der Aufwendungen wird nicht dadurch positiv zu Gunsten des Beihilfeberechtigten beantwortet, dass die Aufwendungen für eine amtlich empfohlene Schutzimpfung entstanden sind.

Der Begriff der „Notwendigkeit“ von Aufwendungen stellt einen unbestimmten Rechtsbegriff dar, dessen Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl. BVerwG vom 20.3.2008 NVwZ-RR 2008, 713). Aus § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV folgt dabei nichts anderes. Diese Regelung stellt nur klar, dass die Notwendigkeit (und Angemessenheit) von Aufwendungen nicht abschließend vom Arzt zu bestimmen, sondern der objektiven behördlichen - und im Streitfall gerichtlichen - Kontrolle überantwortet ist. Bei der Anwendung des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV sind daher Erwägungen zu einer Typisierungs- oder Gestaltungsbefugnis der Beihilfestelle verfehlt. Eine solche mag dem Verordnungsgeber bei der normativen Ausgestaltung der Beihilfe zukommen, nicht aber der mit dem Verwaltungsvollzug betrauten Behörde bei der Anwendung der Beihilfevorschriften, sofern diese nicht ihrerseits, wofür im vorliegenden Zusammenhang allerdings nichts ersichtlich ist, eine Beurteilungs- oder Ermessensermächtigung für die Verwaltungsbehörde enthalten. Soweit dem vom Beklagten herangezogenen, zum rheinland-pfälzischen Beihilferecht ergangenen Urteil des OVG Rheinland-Pfalz (vom 9.2.2009 Az. 2 A 11125/08.OVG) eine gegenteilige Auffassung zu entnehmen sein sollte, teilt der Senat diese nicht, sondern schließt sich diesbezüglich vielmehr der zum baden-württembergischen Beihilferecht vertretenen Auffassung des VGH Baden-Württemberg an (vgl. VGH BW vom 9.7.2009 MedR 2010, 203; VGH BW vom 9.7.2009 NVwZ-RR 2009, 1013).

Weder Art. 86a Abs. 2 Satz 1 BayBG a.F. noch die Bayerische Beihilfeverordnung enthalten nähere Umschreibungen dessen, was unter Notwendigkeit der Aufwendungen zu verstehen ist. Nach herrschender Meinung ist die Notwendigkeit jedenfalls für solche Leistungen zu bejahen, die nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden und für die die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Gemeint ist insofern die medizinische Notwendigkeit. Insoweit ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu medizinischen Behandlungen (vgl. BVerwG vom 20.3.2008 a.a.O.; BVerwG vom 29.6.1995 NJW 1996, 801), die der Senat auch für das bayerische Beihilferecht teilt, zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen. Ihr wird regelmäßig zu folgen sein, weil der behandelnde Arzt über die erforderliche Sachkunde verfügt. Eine Ausnahme gilt für wissenschaftlich nicht anerkannte Heilmethoden (vgl. dazu BVerwG vom 29.6.1995 a.a.O.). Die Festsetzungsstelle kann folglich im allgemeinen davon ausgehen, dass das, was der Arzt durchführt, anordnet, verordnet und damit auch in Rechnung stellt, notwendig ist. Allerdings ist deswegen nicht jede Maßnahme automatisch medizinisch notwendig. Hieran fehlt es z.B. bei lediglich nützlichen oder sinnvollen Maßnahmen (vgl. Schadewitz/Röhrig, Beihilfevorschriften, Anm. 5 zu § 6 BBhV a.F.).

Vorstehende Grundsätze können für Schutzimpfungen entsprechend herangezogen werden (ebenso VGH BW vom 9.7.2009 a.a.O.; VGH BW vom 9.7.2009 a.a.O.). Medizinisch notwendig wären Schutzimpfungen i.S.v. § 41 Abs. 3 BayBhV daher dann, wenn nach der zum Zeitpunkt der Impfung bestehenden allgemeinen ärztlichen Kenntnislage ein wirksamer Schutz gegen die entsprechende Krankheit durch die Impfung beim Patienten erzeugt werden kann. M.a.W., eine Schutzimpfung, die aufgrund der konkreten Gegebenheiten beim Patienten aus medizinischer Sicht keine Wirksamkeit mehr entfalten kann, ist nicht medizinisch notwendig und damit auch nicht beihilfefähig.

Für den vorliegenden Fall ergibt sich damit, dass die von der Frauenärztin bei der Tochter des Klägers vorgenommene HPV-Schutzimpfung aufgrund dieser ärztlichen Verordnung als notwendig i.S. des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV anzuerkennen ist.

33An der wissenschaftlichen Anerkennung der Schutzimpfung gegen HPV-Viren als solcher besteht nach dem Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Impfung bis heute kein vernünftiger Zweifel, mögen auch weitere Studien bzw. Untersuchungen diesen Kenntnisstand noch ausbauen (siehe hierzu Epidemiologisches Bulletin Nr. 32 des Robert Koch-Instituts vom 10.8.2009 S. 319). Insoweit folgt der Senat der Auffassung - auch des Beklagten -, dass den einschlägigen Verlautbarungen der STIKO wegen deren durch § 20 Abs. 2 IfSG vom Gesetzgeber besonders herausgehobener Stellung als sachverständigem Gremium besonderes Gewicht zukommt. Die insbesondere im Epidemiologischen Bulletin der STIKO vom 23. März 2007 (Nr. 12/2007) getroffenen Feststellungen belegen gerade die hohe Wirksamkeit der Schutzimpfung als solche mit dem (bei der Tochter des Klägers angewendeten) Präparat „Gardasil“, ebenso wie bei dem Konkurrenzprodukt „Cervarix“. In dem genannten Bulletin wird insoweit ausgeführt (S. 99), dass nach Studien mit über 20.000 Frauen im Alter von 16 bis 26 Jahren die Wirksamkeit des Impfstoffs „Gardasil“ bei HPV-negativen Probanden die Wirksamkeit gegen die Virustypen HPV-16 bzw. -18 bei 95,2 % gelegen habe; bei einer modifizierten Probandengruppe von Frauen desselben Alters, die ohne Berücksichtigung des HPV-Status vor Impfung mindestens eine Dosis von „Gardasil“ erhalten hätten, habe sich eine Wirksamkeit von (immerhin noch) 46,4 % gezeigt. Für „Cervarix“ hätten die Studienergebnisse gezeigt, dass eine Impfung von HPV-negativen Probanden zu annähernd 100 % vor einer persistierenden Infektion schütze. Diese Angaben werden im Wesentlichen bestätigt in der Antwort der Bundesregierung vom 28. Mai 2008 auf eine kleine Anfrage zur Patientensicherheit in Deutschland bei Impfungen gegen HPV-Infektionen (vgl. BT-Drucks. 16/9302). Die Feststellungen der STIKO zum Grad der Wirksamkeit der Impfung differenzieren also lediglich danach, ob eine Vorinfektion mit HPV-Viren vorlag oder nicht; dem entspricht die im Bulletin vom 23. Juli 2007 enthaltene Folgerung der STIKO, dass Frauen, die innerhalb des empfohlenen Zeitraums (Alter 12 bis 17 Jahre) keine Impfung gegen HPV erhalten haben, ebenfalls von einer Impfung gegen HPV profitieren könnten, und es in der Verantwortung des betreuenden Arztes liege, nach individueller Prüfung von Nutzen und Risiko der Impfung seiner Patientinnen auf der Basis der Impfstoffzulassung darauf hinzuweisen (a.a.O. S. 98).

Von diesen Aussagen zur Wirksamkeit, für die die Altersunterschiede zwischen 12 und 26 Jahren keine Rolle spielen, sondern allein das Bestehen oder Fehlen einer Vorinfektion, ist die von der STIKO verlautbarte, aber auf andere Gesichtspunkte als allein die Wirksamkeit der Impfung gestützte allgemeine altersgruppenspezifische Impfempfehlung zu unterscheiden. In Bezug auf die Altersgrenzen wurden von der STIKO zusätzlich zu den klinischen Studienergebnissen über Immunogenität und Verträglichkeit der HPV-Impfung verschiedene weitere Aspekte berücksichtigt, namentlich der Zeitpunkt der ersten sexuellen Kontakte, Synergieeffekte der Inanspruchnahme bereits bestehender Impfempfehlungen, Bereitschaft der Mädchen zur Aufklärung über sexuell übertragbare Krankheiten und der Zeitpunkt des ersten Frauenarztbesuches, mithin die Erreichbarkeit der Zielgruppe. Mit diesen heterogenen Erwägungen hat die STIKO aber ihre vorausgegangenen Feststellungen zur medizinischen Wirksamkeit der Schutzimpfung gerade nicht in Frage gestellt (ebenso VGH BW vom 9.7.2009 a.a.O; VGH BW vom 9.7.2009 a.a.O.).

Kommt es für die Beurteilung der Notwendigkeit der fachärztlich verordneten Impfung bzw. der Aufwendungen für diese aber allein auf die mutmaßliche Wirksamkeit der Impfung an, so ist diese hier bereits deshalb anzunehmen, weil bei der Tochter des Klägers ausweislich der vom Kläger vorgelegten ärztlichen Bescheinigung der bei der Impfung tätig gewordenen Frauenärztin, diese der Tochter des Klägers die Impfung empfohlen hat, was lege artis voraussetzte, dass sich die Frauenärztin zuvor vom Fehlen einer HPV-Infektion überzeugt hatte. Damit ist auch vom Ausgangspunkt des Bulletins der STIKO her mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit von der Wirksamkeit der Impfung bei der Tochter des Klägers auszugehen.

Der vom Beklagten in diesem Zusammenhang erhobene Einwand, ein Nachweisverlangen in Bezug auf das (Nicht-)Vorliegen einer HPV-Vorinfektion bzw. sexueller Aktivität führe zu einem unzumutbaren Eingriff in die Intimsphäre, ist jedenfalls im vorliegenden Verfahren unerheblich. Er geht daran vorbei, dass die Tochter des Klägers von sich aus die entsprechende Bescheinung ihrer Frauenärztin vorgelegt hat, womit von einem unzumutbaren Nachweisverlangen keine Rede sein kann.

Welche Bedeutung der Führung eines solchen Nachweises bzw. seinem Fehlen allgemein zukommen kann, bedarf zwar im vorliegenden Verfahren keiner abschließenden Entscheidung. Im Hinblick auf die Anhängigkeit von Parallelverfahren bei den Verwaltungsgerichten sieht sich der Senat jedoch zu folgenden Hinweisen veranlasst:

Wie bereits ausgeführt, geht die STIKO davon aus, dass die HPV-Schutzimpfung im wesentlichen nur dann ihre volle Wirksamkeit entfaltet, wenn die zu impfende Person im Zeitpunkt der Impfung HPV16 und/oder 18DNA-negativ war und eine volle Impfserie (3 Impfungen) erhalten hat. Dementsprechend sind auch (nur) HPV-naive Frauen die Zielgruppe der Impfempfehlung der STIKO (als HPV-naiv kann eine junge Frau nur dann gelten, wenn bei ihr noch keine Infektionen mit irgendeinem HPV-Typ am Gebärmutterhals stattgefunden hat; dies ist in der Regel bei Mädchen und jungen Frauen vor Aufnahme der sexuellen Aktivität der Fall; vgl. Epidemiologisches Bulletin Nr. 32 des Robert Koch-Instituts vom 10.8.2009 S. 319/321, 325). Grundvoraussetzung für die medizinische Notwendigkeit der HPV-Schutzimpfung ist folglich das Fehlen einer entsprechenden Vorinfektion. Eine solche Infektion wird regelmäßig auszuschließen sein, wenn das Mädchen/die junge Frau bisher noch keinerlei sexuelle Kontakte hatte. Aber selbst wenn bereits sexuelle Kontakte bestanden haben, müssen diese nicht zwangsläufig zu einer HPV-Infektion geführt haben; ist eine solche nicht erfolgt, kann eine HPV-Schutzimpfung immer noch ihre volle Wirksamkeit entfalten. Von daher liegt es zunächst in der Verantwortung des behandelnden Arztes, die Notwendigkeit einer Behandlung bzw. Schutzimpfung gegen eine HPV-Infektion zutreffend zu beurteilen.

Vor diesem Hintergrund ist allerdings zu beachten, dass die STIKO für die Gruppe der Mädchen/jungen Frau im Alter von 12 bis 17 Jahren die Impfempfehlung nicht von einem Nachweis des Fehlens einer HPV-Vorinfektion abhängig gemacht hat. Das vermag so jedoch nicht ohne weiteres zu überzeugen. Nach den von der STIKO referierten einschlägigen Untersuchungen haben Mädchen bis zum Alter von 17 Jahren bereits zu 73 % sexuelle Erfahrungen gesammelt (dies stellt im Vergleich zu den sechzehnjährigen jungen Frauen - 47% - eine signifikante Erhöhung dar). Damit besteht bei etwa dreiviertel der siebzehnjährigen jungen Frauen zumindest die Gefahr, dass sie sich bereits eine HPV-Infektion zugezogen haben und folglich eine entsprechende Schutzimpfung nur mehr sehr eingeschränkte Wirksamkeit entfalten kann. Gleichwohl betrachtet die STIKO die HPV-Schutzimpfung auch für diese Personengruppe als empfehlenswert bzw. erkennt der Beklagte die beihilferechtliche Notwendigkeit einer solchen Impfung an. Damit können Beihilfeleistungen vom Beklagten für HPV-Schutzimpfungen zu erbringen sein, die – aufgrund ihrer begrenzten Wirksamkeit – medizinisch nicht notwendig sind. Die innere Logik einer solchen Handhabung erschließt sich dem Senat nicht. Des weiteren fehlen in den maßgeblichen Impfempfehlungen der STIKO (Epidemiologischen Bulletin vom 23.3.2007 Nr. 12 S. 97 ff. und vom 10.8.2009 Nr. 32 S. 319 ff.) entsprechende Angaben zum Sexualverhalten der über Siebzehnjährigen, so dass nicht nachvollziehbar ist, warum die STIKO gerade bei den jungen Frauen bis zu 17 Jahren eine Zäsur macht. Anhaltspunkte dafür, dass sich das Sexualverhalten junger Frauen mit der Volljährigkeit schlagartig ändern würde, bestehen jedenfalls so nicht. Darüber hinaus lässt die letztlich allein an statistischen Merkmalen festgemachte Impfempfehlung der STIKO außer Betracht, dass eine HPV-Schutzimpfung auch bei Frauen zwischen 18 und 26 Jahren (die Beschränkung auf 26 Jahre folgt aus der beschränkten Zulassung des Impfstoffes Gardasil sowie aus der Beschränkung der bisherigen Tests und Untersuchungen auf Mädchen/jungen Frauen im Alter zwischen 12 und 26 Jahren) wirksam sein kann, wenn diese noch nicht sexuell aktiv waren oder sich jedenfalls nicht infiziert haben. Warum für diesen Personenkreis keine Impfempfehlung unter der genannten Prämisse (keine HPV-Infektion) ausgesprochen wurde, ist daher für den Senat ebenfalls nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Schließlich gilt es auch zu berücksichtigen, dass derzeit noch keinerlei Erkenntnisse in Bezug auf die Frage der Notwendigkeit einer Wiederimpfung und die Dauer des Impfschutzes vorliegen (Epidemiologisches Bulletin vom 23. März 2007 S. 97/100). Eine zu frühe Impfung birgt daher die Gefahr, dass der Impfschutz bereits wieder entfallen sein könnte, wenn es zu den ersten sexuellen Kontakten kommt. Folglich kommt der Feststellung der STIKO, dass die Impfung möglichst zeitnah zu einer ersten möglichen Exposition erfolgen solle (a.a.O. S. 100), besondere Bedeutung zu (siehe auch Epidemiologisches Bulletin vom 10.8.2009 Nr. 32 S. 320/326, 327: „Dabei entfaltet die Impfung gegen HPV den besten Schutz, wenn Mädchen und junge Frauen geimpft werden, die noch nie mit einem HPV-Typ am Gebärmutterhals infiziert waren (HPV-naiv) und eine vollständige Impfserie erhalten haben.“) und belegt damit nachhaltig, dass das Festmachen der Impfempfehlung an starren Altersgrenzen den Besonderheiten einer HPV-Schutzimpfung nicht gerecht wird.

Vor diesem Hintergrund gelangt der Senat zu der Überzeugung, dass die von der STIKO ausgesprochene Impfempfehlung nur eine - allerdings widerlegliche (z.B. im Falle einer Sechszehnjährigen, die bereits ein Kind geboren hat) - Vermutung dafür begründen kann, dass bei Mädchen/jungen Frauen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren eine HPV-Infektion noch nicht stattgefunden hat und deshalb die Aufwendungen für eine entsprechende Schutzimpfung auch ohne Nachweis der fehlenden Infektion beihilfefähig sind. Für Frauen ab 18 bis 26 Jahre gilt diese Vermutung jedoch nicht; diese müssen vielmehr nachweisen, dass zum Zeitpunkt der Schutzimpfung eine HPV-Infektion noch nicht gegeben war. Dieser Nachweis dürfte allerdings unschwer zu erbringen sein, da die Wirksamkeit der HPV-Schutzimpfung nach derzeitigen wissenschaftlichen und medizinischen Erkenntnissen bei einer HPV-Vorinfektion erheblich herabgemindert ist (vgl. z.B. Epidemiologischen Bulletin vom 10.8.2009 Nr. 32 S. 320/325) und daher eine Impfung ohne vorherige Feststellung der fehlenden Vorinfektion nicht den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechen dürfte, womit sie nicht i.S.v. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV notwendig wäre.

41Im Ergebnis bleibt daher festzuhalten, dass eine HPV-Schutzimpfung für Mädchen und Frauen im Alter von 12 bis 26 Jahren dann nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 41 Abs. 3 BayBhV beihilfefähig ist, wenn die Patientin im Zeitpunkt der Impfung HPV-negativ (HPV-naiv) ist. Das wird bei Mädchen/jungen Frauen im Alter von 12 bis 17 Jahren widerleglich vermutet. Bei Frauen im Alter zwischen 18 und 26 Jahren setzt die Beihilfefähigkeit der HPV-Schutzimpfung voraus, dass der impfende Arzt die Wirksamkeit der Impfung durch eine Untersuchung oder einen Test auf eine (fehlende) HPV-Infektion festgestellt hat und dies der Patientin bescheinigt.

c. Die Aufwendungen des Klägers für die HPV-Schutzimpfung seiner Tochter sind auch angemessen i.S.v. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BayBhV.

Die Angemessenheit der vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Wie bereits ausgeführt, müssen, um eine volle Wirksamkeit der Schutzimpfung zu erreichen, drei Impfungen durchgeführt werden. Die Kosten für das Präparat Gardasil betragen einheitlich 159,06 € pro Impfstoff; die Höhe der Kosten für die Durchführung der Impfungen durch die Frauenärztin ergeben sich aus der Gebührenordnung für Ärzte. Die beihilfefähigen Aufwendungen des Klägers belaufen sich daher auf insgesamt 509,34 €.

Der Kläger ist für seine Tochter zu 80% beihilfeberechtigt (vgl. oben), womit sich ein Anspruch auf Beihilfeleistungen in Höhe von 407,47 € ergibt. Da das Verwaltungsgericht den Beklagten zur Zahlung des entsprechenden Betrages verpflichtet hat, war die Berufung folglich zurückzuweisen.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO; die Regelungen über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergeben sich aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil hierfür die Voraussetzungen nicht gegeben sind (§ 132 Abs. 2 VwGO).

 

Beschluss

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 407,47 € festgesetzt

Gründe

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1, § 52 Abs. 1 GKG.

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