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OLG Köln · Urteil vom 21. Dezember 1995 · Az. 5 U 77/94

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    OLG Köln

  • Datum:

    21. Dezember 1995

  • Aktenzeichen:

    5 U 77/94

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2012, 75066

  • Verfahrensgang:

Tenor

Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 01.12.1993 - 25 O 52/93 - abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits hat die Klägerin, die Kosten der Streithilfe der Streithelfer zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Die 1951 geborene Klägerin ist bei dem Beklagten

Krankheitskostenversichert. Seit Juni 1991 befindet sie sich in

laufender ärztlicher Behandlung bei dem Streithelfer. Für den

Zeitraum von Juni 1991 bis 3. Quartal 1992 legte sie dem Beklagten

Rechnungen des Streithelfers über einen Gesamtbetrag in Höhe von

rund 21.000,00 DM zur Erstattung vor. Von diesem Rechnungsbetrag

entfielen rund 10.800,00 DM auf Laborkosten. Als Diagnosen werden

in den Rechnungen vom 26.07., 12.08., 26.08., 3.10., 17.10. und

30.12.1991 sowie vom 30.01.1992 jeweils gleichlautend aufgeführt:

Hypotonie, Vertigo, hyperreagibles Bronchialsystem, Adnexitis,

Mineralhaushaltsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfekte,

Thyreoiditis unklarer Genese. Zusätzlich zu diesen Diagnosen werden

in der weiteren Rechnung vom 10.03.1992 aufgeführt: Zustand nach

Hepatitis B 1991, Leberinsuffizienz, Antikörpermangelsyndrom,

Dysbiose des Darmes, HWS-LWS-Syndrom, Stenose. Diese Diagnosen

finden sich auch in der Rechnung vom 06.05.1992 sowie ferner in der

Rechnung vom 22.06.1992, in der zusätzlich auch noch als weitere

Diagnose: Migräne aufgeführt ist, dies ebenso in der Rechnung vom

18.08.1992.

Als Behandlungsmaßnahmen wurden bei der Klägerin nach dem Inhalt

der Rechnungen u.a. durchgeführt: Inhalationstherapie mit

intermittierender Óberdruckbeatmung, Dauertropfinfusionen,

subkutane und intramuskuläre Injektionen diverser Medikamente,

Thymusspritzen, Aderlässe, Grenzstrang-, Sympathikus- oder

Stellatumblockaden, neben den Dauertropfinfusionen und Injektionen

wurden weitere Arzneimittel per parenteralem Katheter eingebracht,

ferner wurde klassische Körperakupunktur durchgeführt. Sämtliche

vorbenannten Behandlungsmaßnahmen erfolgten zum Teil in täglicher

oder aber jedenfalls rascher zeitlicher Aufeinanderfolge, wobei die

vorgenannte Aufstellung nicht erschöpfend ist. An Medikamenten

kamen Thioctacid, Hepatofalk, Cebion, Lymphomyosot, Engystol,

Traumeel, Gripp-Heel, BVK, Crataegutt, Sulfur subl. D 30, Lachesis,

Acid.formic. D 4, D 30, Bryonia D 30, Pascotox forte, Esberitox,

Procain, Ignatia D 30, Vitamin B 12, Meaverin, Buscopan u.a. zum

Einsatz.

Der Beklagte äußerte - ebenso wie die in den Parallelfällen

teilweise verklagte Deutsche Krankenversicherung - Bedenken

hinsichtlich des Umfangs von Diagnostik und Therapie des

Streithelfers und schloß im Ergebnis die Rechnungen desselben von

der Kostenerstattung aus.

Gegen diesen Rechnungsausschluß richtet sich die Klage, mit

welcher die Klägerin die Feststellung der Unwirksamkeit des

Rechnungsausschlusses begehrt.

Sie hat im wesentlichen geltend gemacht, daß (1) c) MB/KK wegen

Verstoßes gegen §§ 9 und 3 AGBG unwirksam sei. Sämtliche vom

Streithelfer im Zuge ihrer Behandlung ergriffenen diagnostischen

und therapeutischen Maßnahmen seien medizinisch notwendig gewesen.

Die Liquidationen seien korrekt. Sie müsse bestreiten, daß der

Streithelfer bei anderen Versicherungsnehmern des Beklagten nicht

korrekt verfahren sei. Im übrigen komme es darauf aber auch nicht

an. Wenn der Beklagte davon ausgehe, daß die in Rechnung gestellten

Leistungen das medizinisch notwendige Maß übersteigen würden, sei

er gehalten, die Erstattung zu beschränken. Dies würde dann ein

gerichtliches Verfahren nach sich ziehen, das zur Klärung führen

müsse. Es sei nicht mit dem Ultima ratio-Prinzip vereinbar, sofort

von § 5 (1) c) MB/KK Gebrauch zu machen.

Sie hat beantragt,

 

 

festzustellen, daß der mit Schreiben

des Beklagten vom 8. Oktober 1992 erfolgte Ausschluß der Rechnungen

des Arztes Dr. med. F. B., K. 51, von der Erstattung, unwirksam

sei.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat behauptet, der Streithelfer habe in vielen zeitgleichen

Parallelverfahren seine - des Beklagten - Versicherungsnehmer in

einem Umfang behandelt, der das medizinisch notwendige Maß

erheblich übersteige. Dies gelte auch für die Behandlung der

Klägerin. Nachdem eine gütliche Einigung unter Einbeziehung des

Streithelfers an dessen Uneinsichtigkeit gescheitert sei, sei ihm

im Interesse der Versichertengemeinschaft nichts anderes übrig

geblieben, als § 5 (1) c) MB/KK anzuwenden. Es könne ihm nicht

zugemutet werden, immer wieder ärztliche Gutachter zur

Rechnungsprüfung einzuschalten, was erhebliche Kosten verursache.

Die Liquidationen seien regelmäßig auch aus sich heraus nicht

nachvollziehbar. Der Versuch, eine unabhängige Schlichtung

vornehmen zu lassen, sei gescheitert.

§ 5 (1) c) MB/KK sei mit den Vorschriften des AGBG vereinbar.

Die Oberlandesgerichte Köln (recht und schaden 1990, 135), Hamm

(VersR 1988, 687) und München (VersR 1977, 43) hätten insoweit

keine Bedenken geäußert. Eine Gegenmeinung sei nicht

ersichtlich.

Das Landgericht hat durch Urteil vom 1. Dezember 1993

festgestellt, daß der Beklagte gegenüber der Klägerin nicht

berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche

Behandlungen durch den Arzt Dr. med. F. B. wegen des von dem

Beklagten unter dem 8. Oktober 1992 mitgeteilten Ausschlusses der

Rechnungen dieses Arztes von der Erstattung auszuschließen, § 5

(1) c) MB/KK - so hat das Landgericht zur Begründung ausgeführt -

dürfe nur als äußerstes Mittel angewandt werden, wenn eine

vorangegangene Rechnungskürzung nach § 5 (2) MB/KK fruchtlos

geblieben sei. Daran habe es hier gefehlt.

Gegen dieses Urteil wendet sich der Beklagte mit seiner

Berufung. Er meint, die Klage sei mangels Feststellungsinteresses

bereits unzulässig. Jedenfalls sei sie unbegründet. Es sei aus

Rechtsgründen nicht zu beanstanden, die Rechnungen eines

betroffenen Arztes aus wichtigem Grund von der Erstattung

auszuschließen, ohne zuvor von § 5 (2) MB/KK Gebrauch zu machen.

Der Streithelfer habe in einem Umfange Óbermaßbehandlungen

betrieben und abgerechnet, daß der Erstattungsausschluß notwendig

geworden sei, nachdem die vorangegangenen Beanstandungen ohne

Erfolg geblieben seien.

Er beantragt,

 

 

die Klage unter Abänderung des

angefochtenen Urteils abzuweisen.

Die Klägerin beantragt

 

 

unter Zurückweisung der Berufung

festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet sei, der Klägerin

Versicherungsleistungen für zukünftige Behandlungen durch Dr. med.

F. B., K., zu gewähren,

 

 

hilfsweise, festzustellen, daß der

Beklagte nicht berechtigt sei, dem Kläger und seinen

mitversicherten Personen Leistungen auf Rechnungen von Dr. med. F.

B. zu verweigern,

 

 

hilfsweise, nach Maßgabe des

angefochtenen Urteils zu erkennen,

 

 

höchsthilfsweise, nach Maßgabe des

ursprünglichen Klageantrages zu erkennen,

 

 

die Revision zuzulassen.

Der Streithelfer beantragt,

 

 

die Berufung des Beklagten

zurückzuweisen.

Klägerin und Streithelfer wiederholen und vertiefen die im

ersten Rechtszuge vom Kläger vorgebrachten Rechtsansichten und

verteidigen das angefochtene Urteil. Sie behaupten unter Bezugnahme

auf die zu den Akten gereichte Behandlungsdokumentation sowie

veröffentlichte medizinischwissenschaftliche Erkenntnisse, daß die

Behandlung der Klägerin medizinisch notwendig und überdies auch

erfolgreich gewesen sei.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf

Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie

die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Der Senat hat zur Frage der medizinischen Vertretbarkeit der

durchgeführten Diagnostik und Therapie des Streithelfers Beweis

durch Einholung von Sachverständigengutachten des Sachverständigen

Dr. H. erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf

das schriftliche Gutachten vom 21.02.1995 sowie das schriftliche

Ergänzungsgutachten vom 21.09.1995 Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil der

Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem

Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat.

I.

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht

zulässigerweise vorgenommenen Auslegung die Klärung eines

Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und ist deshalb

insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse

besteht, woran der Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen

zweifelt, mag offenbleiben. Das Feststellungsinteresse ist echte

Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil (vgl. BGH NJW

1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,

wenn das Klagebegehren - wie hier - ohnehin materiell nicht

gerechtfertigt ist und die Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen

werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

II.

Die in § 5 (1) c) MB/KK zugunsten des Versicherers vorgesehene

Möglichkeit des Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3

AGBG) noch nach § 9 AGBG nichtig. Der Senat schließt sich der

Auffassung der Gerichte an, die die Klausel bisher für wirksam

erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren

(vgl. OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie

Nichtannahmebeschluß des BGH VersR 1984, 278, 275; OLG München

VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Senat Recht und

Schaden 1990, 135).

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesgerichtshof hat

eine Unwirksamkeit nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die

Klausel nach den Umständen so ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit

ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen braucht, ihr gleichsam

ein "Óberrumpelungs- oder Óbertölpelungseffekt" zukommt (vgl. BGH

NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der

durchschnittliche Versicherungskunde, auf dessen

Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird grundsätzlich mit

sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen

Leistungs-/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der

Hand, daß der Versicherer den für Krankheiten angebotenen

Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch allgemeine

Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär

begrenzt.

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf

die in § 4 (2) MB/KK vereinbarte Freiheit des Versicherten, unter

den niedergelassenen approbierten Ärzten zu wählen, überraschend im

Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann vernünftigerweise

nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der

Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem

er etwa Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft

erstattet und auch Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt.

Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen unwirksam ist, kommt

es für § 3 AGBG nicht an.

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung

gemäß § 9 Abs. 1 AGBG unwirksam.

Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben,

wenn die Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder

undurchschaubar ist (Verstoß gegen das Transparenzgebot), was der

Fall sein kann, wenn sich der Versicherer Gestaltungsmöglichkeiten

vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht abschätzen kann,

unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu

Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese

Fallgestaltung ist in bezug auf § 5 (1) c) MB/KK nicht von

vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer behält sich

danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der

Erstattung aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher

substantiiert ist, wann ein "wichtiger Grund" vorliegt. Diese

Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den

Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine

Klarheit insoweit weder möglich noch zu Wahrung der Rechte des

Versicherungsnehmers nötig ist. Einerseits ist eine abschließende

Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund darstellen kann,

schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen

dieser unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd

(Kündigungs- oder Rücktrittsrecht "aus wichtigem Grund" bei

Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die

Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen,

die der andere Teil zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine

weitere Klarheit ist auch nicht nötig, weil die dem

Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung

einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar

sind. Schwebt ein Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2

MB/KK hinreichend geschützt. Art und Umfang der

Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich

möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den

behandelnden Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der

Ausschlußklausel Gebrauch gemacht hat, ist im Hinblick auf die

allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten Ärzten

und Krankenhäusern hinnehmbar.

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch §

5 (1) c) MB/KK wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart

eingeschränkt werden, daß der Vertragszweck gefährdet ist (vgl.

dazu BGH NJW 1993, 335). Der Krankheitskostenversicherungsvertrag

bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos. Dieser Zweck ist

ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die

Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt.

Das wesentliche Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe

des Versicherungsvertrages nicht in einer schrankenlos freien

Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4 (2) Satz 1

MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, indem der Kreis

der Ärzte, aus denen gewählt werden kann, auf die approbierten und

niedergelassenen beschränkt werden. Im übrigen wird ein

verständiger Versicherungsnehmer vernünftigerweise anerkennen, daß

ein Versicherer nicht jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen

gröblich zuwiderlaufendes Verhalten eines Arztes hinzunehmen

verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese Interessen

allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich

geregelt, wie im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu

verfahren ist.

III.

Der Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus

wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen.

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders

schweren oder dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen

Vertrauensverhältnisses, verursacht durch einen Arzt oder eine

Klinik, wirksam begegnen zu können. Der Versicherer hat dadurch die

Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und

kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl.

OLG München a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf

angewiesen, daß der Arzt redlich behandelt und abrechnet (vgl. OLG

Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls der mit der

Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das

wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die

Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend

diesem Zweck der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des

Arztes, das die wirtschaftlichen Interessen des Versicherers

erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das

Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer

zu erschüttern (vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK

Anm. 4).

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben.Der

Streithelfer hat wiederholt und in einer Vielzahl von

Abrechnungsfällen Rechnungen erstellt, bei denen die angegebenen

Leistungen in jedenfalls erheblichem Umfange den aufgeführten

Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der Versicherer gezwungen

war, eine kostenträchtige Óberprüfung unter Hinzuziehung eines

ärztlichen Gutachters zu veranlassen und ferner fortlaufend

überhöhten Behandlungsaufwand abgerechnet. Nachdem der Beklagte

solches Vorgehen des Streithelfers bei etwa zwanzig

Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte,

eine Änderung zu erwirken, hat er berechtigterweise von § 5 (1) c)

MB/KK Gebrauch gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat

er sich ferner auf gleichgelagertes Verhalten des Streithelfers bei

der Behandlung von Versicherungsnehmern eines anderen Versicherers

(DKV) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu beanstanden.

Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf anderweitig

festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht abzuwarten,

bis er selbst geschädigt worden ist. Eine solche Bezugnahme findet

freilich ihre Grenzen, wenn dem Versicherungsnehmer dadurch die

Möglichkeit abgeschnitten wird, den Rechnungsausschluß darauf

(gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er rechtmäßig war,

insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl. OLG Hamm a.a.0.).

Letzteres würde regelmäßig der Fall sein, wenn dem

Versicherungsnehmer im Rahmen der Óberprüfung Gesundheitsdaten

anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.

Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein

Fehlverhalten des Arztes festgestellt worden ist, das allein oder

im Zusammenwirken mit anderen einen wichtigen Grund im Sinne von §

5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der

Versicherungsnehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen,

ob die anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf,

ob die dort getroffene Feststellung einen wichtigen Grund für den

Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu treffende Entscheidung

bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den

Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur

Begründung heranziehen darf, ohne daß die Klägerin daran beteiligt

war und demzufolge auch keine Möglichkeit hatte, sich zum

Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den Erkenntnisprozeß zu

beeinflussen.

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der

Erstattungsausschluß nicht deswegen rechtswidrig, weil es der

Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren

gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle

mit Einholung von Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale

Kürzungen). Abgesehen davon, daß sowohl der Beklagte als auch die

DKV in den Parallelfällen zuvor zahlreiche Beanstandungen erhoben,

Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und Kürzungen

vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist ein

abgestuftes Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige Änderung

des Verhaltens des Arztes wenigstens mit einiger Wahrscheinlichkeit

erwartet werden kann. Das war aber im Zeitpunkt des Ausschlusses

schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte sowohl die Art

seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm betriebenen

Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik) als richtig

und notwendig verteidigt, was er auch prozessual nachhaltig so

vertreten hat. Bei einer solchen Sachlage würde es bloßer Förmelei

entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel der

Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen, zumal in

diesen Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung darüber, ob das

Verhalten des Streithelfers gerechtfertigt war, mit einiger

Sicherheit zu erwarten gewesen wäre.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. steht auch im

vorliegenden Fall zur Óberzeugung des Senats fest, daß der

Streithelfer in medizinisch nicht vertretbarer und nicht

gerechtfertigter Weise Óbermaßdiagnostik und -thera- pie betrieben

hat und demzufolge seine Rechnungen unangemessen überhöht

waren.

Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme - und hierzu

gehören auch Diagnosemaßnahmen - nur dann, wenn es nach den

objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen

Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als

medizinisch notwendig anzusehen.

Gegen diese Grundsätze hat der Streithelfer nach den

überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen umfänglich

verstoßen.

Dies gilt zum einen und insbesondere hinsichtlich der auch im

vorliegenden Fall wiederum vom Streithelfer veranlaßten extrem

umfangreichen Labordiagnostik. Auch im vorliegenden Fall hat der

Sachverständige beanstandet, daß der Streithelfer eine medizinisch

nicht angezeigte, breitgefächerte Labordiagnostik durchgeführt hat,

obwohl nach Symptomen und Befunderhebung hierzu keine Veranlassung

bestanden hat, sowie ferner, daß diese Umfangsdiagnostik zudem auch

noch in rascher Wiederholungsabfolge durchgeführt worden ist.

Im einzelnen hat der Sachverständige nachvollziehbar und

überzeugend ausgeführt, daß schon bei der am 24.06. durchgeführten

Laboruntersuchung nur Kontrolluntersuchungen erforderlich gewesen

wären, weil nach den eigenen Diagnoseangaben des Streithelfers

bereits im Februar 1991 eine Laboruntersuchung vorausgegangen war,

deren Ergebnisse dem Streithelfer vorgelegen haben müssen, so daß

es sich erübrigte, eine erneute umfangreiche Laboruntersuchung

durchzuführen; vielmehr hätte man sich auf eine Kontrolle etwaiger

pathologischer Werte aus der Voruntersuchung beschränken können und

müssen. Demzufolge sei schon bei der Untersuchung vom 24.06. die

Durchführung einer Lipid-Elektrophorese, LDL, HDL, Kupfer,

Immunglobuline, Tumormarker, Hypophysen-Hormone, Ahmoniak,

Gallensäure, Tripsin, HBA 1 HBA 1 C, Vitamin D 3, Quick, Eiweiß im

Urin nicht nachvollziehbar. Falls schon in der Untersuchung aus

Februar 1991 eine Hepatitis B diagnostiziert worden sein sollte,

wäre eine nachfolgende umfangreiche Hepatitis B-Serologie, wie am

31.07.1991 durchgeführt, bis auf die Kontrolle von HbsAG und

Anti-HBe unnötig gewesen. Auch für die weitere umfangreiche

Labordiagnostik vom 09.10.1991 mit Untersuchung aller Parameter

habe keine Veranlassung bestanden, wobei im übrigen unverständlich

sei, daß anläßlich dieser Untersuchung ausgerechnet das Anti-HBe

trotz voraufgegangener Hepatitis B-Diagnose nicht untersucht worden

sei. Dies gelte auch für alle weiteren Hepatitis B-Untersuchungen.

Auch die zweite große Laboruntersuchung des Streithelfers vom

23.08.1991 sei jedenfalls in diesem Umfange in Bezug auf die

bereits vorbenannten Parameter nicht nachvollziehbar, weil insoweit

keine Symptome und auch keine Befunderhebungen ersichtlich seien.

Für die Durchführung zahlreicher Komplement-Bindungsreaktionen am

09.10. auf Adenoviren, Campylobacter, Chlamydien, Coxsackie,

Echoviren, FSME-Virus, Herpes, LCM-Virus und Masern sei kein

erkennbarer Grund ersichtlich. Im übrigen seien diese sämtlichen

Untersuchungen normal ausgefallen, weshalb unverständlich sei,

inwiefern am 11.11.1991 erneut Untersuchungen auf Adenoviren,

Campylobacter und Coxsackie durchgeführt worden seien. Außerdem

seien unter dem 11.11.1991 im Rahmen einer dritten "großen Flöte"

(umfäng- liche Laboruntersuchung auf nahezu sämtliche in Betracht

kommende Parameter) wieder zahlreiche nicht erforderliche Parameter

untersucht worden einschließlich des Zusatzprogramms mit Vitamin D

3, B 12 usw. Entsprechendes gelte für die vierte große Flöte am

23.01.1992.

Ebenso wie den Umfang und die Dichte der Abfolge der

Laboruntersuchungen hat der Sachverständige auch Zahl und rasche

Wiederholung diverser physikalischer Untersuchungen beanstandet, so

die zahlreichen Blutgasanalysen, die zum Teil vor und nach einer

ebenfalls nicht medizinisch begründbaren PEEP-Inhalationsbeatmung

durchgeführt worden seien, dies meist mit Feststellung einer

respiratorischen Alkalose. Auch für die in kurzen Abständen, zum

Teil zweimal am Tag geschriebenen Elektrokardiogramme, für die im

übrigen zum Teil nicht einmal Befunde ersichtlich seien, sei

jedenfalls in diesem Umfang keine medizinische Veranlassung

erkennbar. Außerdem fehle insoweit der Originalbefund ebenso wie

für die spiroergometrische Untersuchung vom 21.08.1991, die

Wiederholung der letzten beiden Untersuchungen am 17.02.1992. Nicht

nachvollziehbar seien auch die im Prüfungszeitraum, also im

Zeitraum von ca. 1 Jahr, insgesamt siebenmal durchgeführten

Oberbauchsonographien in ihrer Frequenz und in ihrem Umfang.

Insbesondere seien sie zur Kontrolle einer möglicherweise

irrtümlich angenommenen Hepatitis jedenfalls in dieser Zahl nicht

erforderlich gewesen. Eine medizinische Indikation für die

zahlreich durchgeführten Oberbauchsonographien, die

Doppler-Untersuchungen, die Venenverschluß-Plethysmogra- phie, die

Binokular-Mikroskopie und die Larygnoskopie sei auch schon deshalb

nicht nachvollziehbar, weil insoweit größtenteils die Befunde nicht

vorlägen bzw. nicht verzeichnet seien. Ebenso fehle eine

nachvollziehbare medizinische Veranlassung für das am 21.10.1991

veranlaßte Osteo-CT bei der zu diesem Zeitpunkt erst 40-jährigen

Patientin.

Diese Ausführungen des Sachverständigen erweisen bereits zur

Genüge, daß der Streithelfer häufig ohne konkrete Indikation in

rascher Wiederholungsfolge eine Umfangsdiagnostik (Labordiagnostik

und physikalische Diagnostik) betrieben hat, die der

gesundheitlichen Situation der Klägerin in keiner Weise angepaßt

war und für die medizinisch keine vertretbare Veranlassung

angenommen werden kann.

Zweifel bestehen auch hinsichtlich der vom Streithelfer

durchgeführten Therapie, ohne daß es auf diese entscheidend

ankommt. Hierzu ist festzustellen, daß der Streithelfer z.B. die

Inhalationstherapie mit intermittierender Óberdruck-Beatmung bei

einer Reihe von Patienten, deren Klagen beim Senat anhängig sind,

die an psychisch verursachten Atemnotsyndromen litten, durchgeführt

hat. Der Sachverständige ist nachvollziehbar zu dem Ergebnis

gelangt, daß die Notwendigkeit dieser Therapie nicht nachvollzogen

und vertreten werden kann, wenn eine organische Ursache der

Erkrankung fehlt. Zu folgen ist dem Sachverständigen weiter bei

seinen Ausführungen zur mangelnden Notwendigkeit der Einbringung

von Arzneimitteln durch parenteralen Katheter, was der Streithelfer

ebenfalls bei einer Vielzahl von Patienten veranlaßt hat, obwohl

häufig orale Arzneimittelgabe oder Spritzen ausgereicht hätten.

Óberzeugend sind auch die Ausführungen des Sachverständigen dazu,

daß die im August 1991 eingeleitete Infusionstherapie mit

Lebertherapeutika zum einen schon wegen nicht gesicherter Diagnose

einer Hepatitis B nicht nachvollziehbar ist, zum anderen aber auch

deshalb nicht vertretbar war, weil sie nach Maßgabe der Ergebnisse

der Leberwertuntersuchungen zu keiner positiven Veränderung der

Hepatitis-Serologie geführt hat, weshalb auch die zu diesem Zweck

eingesetzte Therapie mit Beriglobin und Humanalbuminen nicht als

vertretbar bezeichnet werden könne.

Die gesamte Therapie des Streithelfers, nicht nur im Fall der

Klägerin, sondern auch in den Fällen anderer Patienten, krankt

insgesamt daran, daß nahezu sämtliche Therapiemaßnahmen über einen

Zeitraum von mehreren Monaten oder Jahren durchgeführt worden sind,

obwohl sich an den Diagnosen der vermeintlich zugrundeliegenden

Erkrankungen trotz Dauertherapie nichts geändert hat. Eine

medikamentöse Dauertherapie, die ersichtlich keine Erfolg zeigt,

kann aber nicht als medizinisch vertretbar erachtet werden.

Insgesamt läßt sich einem Vergleich sämtlicher Fälle beim Senat

entnehmen, daß das gleichförmige Behandlungsprogramm des

Streithelfers sich insgesamt dadurch auszeichnet, daß im Ergebnis

eine Vielzahl von Verdachtsdiagnosen laufend fortgeführt wird und

einer nahezu gleichförmigen Therapie zugeführt wird unbeschadet

dessen, daß diese jedenfalls nach der Dokumentation im Ergebnis zu

keiner merkbaren Veränderung der erhobenen Diagnosen führt.

Im Falle der Klägerin hat der Sachverständige zudem

nachvollziehbar dargelegt, daß eine Vielzahl der Beschwerden der

Klägerin vermutlich psychosomatischer Natur sind, was auch der

Streithelfer selbst nicht verkannt hat, da er die Klägerin einer

intensiven Behandlung durch klassische Körperakupunktur und

therapeutische Gespräche zugeführt hat. Auch vor dem Hintergrund

der Erkenntnis, daß bei der Klägerin eine Vielzahl von Symptomen

Ausfluß psychischer Probleme waren, ist sowohl die durchgeführte

Umfangsdiagnostik als auch die ausufernde Therapie nicht zu

vertreten, da diese insgesamt nicht geeignet sein konnte, die

psychischen Probleme der Klägerin und damit die Ursache der

physischen Symptome nachhaltig zu beeinflussen. Dies ergibt sich

mit Deutlichkeit auch daraus, daß die meisten Labor- und

physikalischen Untersuchungen im Ergebnis keine nennenswerten

pathologischen Befunde erbracht haben. Dies hat der Sachverständige

in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten ebenfalls bestätigt,

sowie ferner auch in diesem Fall wiederum hervorgehoben, daß die

gesamten in den Rechnungen auftauchenden Verdachtsdiagnosen

ersichtlich nie eindeutig verifiziert oder ausgeschlossen wurden

und auch keiner genau gezielten Behandlung zugeführt worden sind.

Als Beispiel hat er u.a. darauf hingewiesen, daß z.B.

Mineralhaushaltsstörungen im Sinne einer Hypocalzumie nie

vorgelegen hätten und infolgedessen z.B. auch nie ein Rezept über

Calziumgaben ausgestellt worden sei. Auch rezidivierende

Harnwegsinfekte seien nie durch einen pathologischen Harnbefund

dokumentiert und auch nie antibiotisch therapiert worden. Ebenfalls

sei eine als Verdachtdiagnose in den Rechnungen auftauchende

Thyreoiditis nie nachgewiesen und dementsprechend auch nie

behandelt worden.

Auch dies erweist, daß die umfangreiche Labor- und physikalische

Diagnostik zumeist nicht vor dem Hintergrund einer exakten

Befunderhebung und einer nachfolgenden gezielten Therapierung

durchgeführt worden ist, sondern sich an in keiner Weise belegten

Verdachtsdiagnosen orientiert hat. Auch diese Besonderheit ergibt

sich in mehreren zu entscheidenden Fällen von Patienten des

Streithelfers. Beispielsweise sei hier nur auf die Ausführungen in

der Sache 5 U 268/93 hingewiesen, in welchem hinsichtlich zweier

versicherter Personen Laborkosten in Höhe von mehreren Tausend DM

veranlaßt worden sind, ohne daß eine diagnoseorientierte Behandlung

erfolgt ist.

Auch im vorliegenden Fall besteht somit nach den überzeugenden

Ausführungen des Sachverständigen eine nicht vertretbare Diskrepanz

zwischen Diagnostik, Therapie und gesundheitlicher Situation der

Klägerin. Auch in diesem Falle ist darauf hinzuweisen, daß der

Senat sich nicht veranlaßt sieht, zu sämtlichen unter den Parteien

streitigen Detailfragen, was die Einzelheiten der Behandlung der

Klägerin anbetrifft, Stellung zu nehmen. Für die Entscheidung

ausschlaggebend ist vielmehr auch vorliegend, daß der

Sachverständige durchgehend und mit überzeugender Begründung die

Behandlung des Streithelfers in gerade den Punkten beanstandet hat,

in denen er sie auch in den Parallelfällen als überzogen bezeichnet

hat. Als Kernpunkt der Beanstandungen sind auch hier die zu

umfangreiche und nicht sachgerecht abgestufte und zudem zu oft und

zu rasch wiederholte Diagnostik zu nennen sowie ferner die nicht an

den konkreten Ergebnissen orientierte Therapie, die ebenfalls in

ihrem Umfang nicht nachvollziehbar und nicht zu rechtfertigen

ist.

Der Sachverständige, an dessen fachlicher Qualifikation

angesichts langjähriger Tätigkeit als Kliniker und als

niedergelassener Facharzt sowie Prüfer bei der Facharztprüfung für

Internisten, keine Zweifel bestehen, war - dies ist im Hinblick auf

den Schriftsatz vom 05.12.1995 anzunehmen - nicht gehalten, die

Klägerin einer Untersuchung zu unterziehen, wie sie von einem eine

Akut-Behandlung betreibenden Arzt zu verlangen gewesen wäre.

Aufgabe des Sachverständigen war es vielmehr lediglich, die

zurückliegende Diagnostik und Therapie des Streithelfers einer

kritischen Würdigung zu unterziehen, woraus sich hinsichtlich der

gebotenen Untersuchung eine andere Schwerpunktsetzung ergibt und

die Fehldeutung eines einzelnen Symptoms bei mehrdeutigen

Beschwerdebildern die Zuverlässigkeit der Beurteilung im ganzen

nicht in Frage stellt.

Ebenfalls ist darauf hinzuweisen, daß auch vorliegend der Senat

nicht über die medizinisch ethische Frage zu entscheiden hatte, ob

der Arzt sich aus Kostengründen Beschränkungen auferlegen darf. Zu

prüfen und zu entscheiden war lediglich, ob der Streithelfer

wiederholt eine medizinisch nicht vertretbare Óbermaßdiagnostik und

-behandlung betrieben hat, die weder im Interesse des jeweiligen

Patienten noch in dem der Versichertengemeinschaft steht.

Eben dies hat aber die Beweisaufnahme auch im vorliegenden Fall

- wie auch in den Parallelfällen - mit Deutlichkeit zur Óberzeugung

des Senats ergeben. Gesundheitliche Situationen des Patienten sowie

Diagnostik und Therapie müssen in einem medizinisch zu

rechtfertigenden Verhältnis zueinander stehen. Hieran fehlt es

vorliegend auch bei der Behandlung der Klägerin durch den

Streithelfer.

Der Streithelfer hat diesem Grundsatz nicht nur im Fall der

Klägerin, sondern auch in denen anderer Patienten nicht

entsprochen, wie der Senat auch in den Parallelverfahren

hervorgehoben hat.

Nach allem ist der Ausschluß der Rechnungen des Streithelfers

von der Kostenerstattung berechtigt, so daß auf die Berufung hin

die Klage abzuweisen war.

Zur Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung, da der

Rechtsstreit keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung aufwirft,

sondern die Entscheidung sich letztlich an den konkreten

Gegebenheiten des vorliegenden Einzelfalles sowie der Parallelfälle

orientiert. Außerdem hat der Bundesgerichtshof in seiner

Revisionsentscheidung über die eigene Klage des Streithelfers gegen

den Rechnungsausschluß nicht einmal andeutungsweise zum Ausdruck

gebracht, daß Bedenken gegen die Wirksamkeit der Bestimmung des § 5

Ziffer 1 c AVB bestehen könnten.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 91, 100, 101 ZPO und

die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf den §§

708 Ziffer 10, 713 ZPO.

Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin:

20.000,00 DM.

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