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SG Fulda · Urteil vom 16. Dezember 2010 · Az. S 11 KR 7/09

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    SG Fulda

  • Datum:

    16. Dezember 2010

  • Aktenzeichen:

    S 11 KR 7/09

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2012, 33891

  • Verfahrensgang:

Behinderte sind beim Gebrauch eines Hilfsmittels mit Gesunden nicht vergleichbar.

Die soziale Integration in die Gruppe Gleichaltriger wird bei Kindern im Grundschulalter nicht dadurch ausgeschlossen, dass das Hilfsmittel nur bei Anwesenheit von Erwachsenen genutzt werden kann.

Tenor

1. Der Bescheid vom 29.07.2008 in Gestalt desWiderspruchsbescheides vom 16.12.2008 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger ein Therapiedreiradgemäß des Kostenvoranschlages des Sanitätshauses U. vom 04.07.2008zu bewilligen.

3. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kostendes Klägers.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Bewilligung eines Therapiedreirades. Der 2002 geborene Kläger ist bei der Beklagten gemäß § 10 Abs. 1 SGB V familienversichert. Er leidet an dem so genannten Angelman-Syndrom. Hierbei handelt es sich um die Folge einer seltenen Genbesonderheit auf Chromosom 15. Ausweislich der Angaben des behandelnden Kinderarztes B. leidet der Kläger unter Krampfanfällen. Das aktive und passive Sprachverständnis ist massiv eingeschränkt; es bestehen motorische Entwicklungsdefizite sowie Koordinationsstörungen und eine Muskelhypotonie. Der Kläger ist zudem geistig behindert. Er bezieht seit Juni 2006 Leistungen der Pflegestufe II; eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz ist festgestellt. Der Kläger ist mit einem Gehwagen sowie einem Schieberollstuhl versorgt. Es gibt zwei Geschwister.

Im Juli 2008 beantragte er die Bewilligung des streitgegenständlichen Hilfsmittels mit Schiebestange und Zurüstung und legte hierzu ein Rezept des behandelnden Kinderarztes B. sowie einen Kostenvoranschlag des Sanitätshauses U. vor. Die Kosten beliefen sich ausweislich des Voranschlages auf rd. 1.700,00 €. Der behandelnde Kinderarzt gab auf Anfrage der Beklagten an, dass das Therapierad der Förderung des Muskeltonus, des Gangbildes und der Durchblutung dienen sollte. Ferner sollte durch das Bewegungstraining die Infektanfälligkeit reduziert werden. Herr B. gab zugleich an, dass das Hilfsmittel nur unter Anleitung und Beaufsichtigung einer Bezugsperson genutzt werden könne. Die Beklagte erbat daraufhin eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK). In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 22.07.2008 teilte der MDK mit, dass die Versorgung mit dem Therapierad weder sachgerecht noch begründet sei. Für den Einsatz bestehe zum einen keine medizinische Indikation. Zum anderen sei eine eigentätige sinnvolle Nutzung des verordneten Fahrrades ohne wesentliches Risiko der Eigen- und Fremdgefährdung nicht vorstellbar. Das von dem Bundessozialgericht formulierte Therapieziel – Integration in eine Gruppe Gleichaltriger – sei nicht zu realisieren, weil eine Begleitperson ständig anwesend sein müsse.

Die Beklagte lehnte die Bewilligung des Therapiedreirades auf Grundlage der sozialmedizinischen Stellungnahme mit Bescheid vom 29.07.2008 ab. Gegen die Entscheidung legte die Mutter des Klägers unter dem 20.08.2008 Widerspruch ein. Zur Begründung legte sie einen Befundbericht des Klinikum der VA-Universität und des Behinderten-Werkes Z. e.V. vor. Die Beklagte schaltete daraufhin erneut den MDK ein. In der Stellungnahme vom 26.09.2008 wurde mitgeteilt, dass das verordnete Dreirad alle Merkmale eines handelsüblichen Fahrrades aufweise. Es sei somit ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und gehöre damit nicht zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherungen. Zudem sei die selbstständige und eigenverantwortliche Nutzung nicht möglich. Sie sei aber ein wesentliches Element der therapeutischen Wirkung.

Mit Bescheid vom 16.12.2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Entscheidung wurde im Wesentlichen damit begründet, dass der Kläger aufgrund seiner Erkrankung zu einer eigenbestimmten und selbstständigen Fortbewegung nicht in der Lage sei. Das Ziel der sozialen Integration sei nicht möglich, da die Nutzung ausschließlich unter Aufsicht erfolgen würde.

Unter dem 16.01.2009 erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht Fulda.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 29.07.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ein Therapiedreirad gemäß des Kostenvoranschlages des Sanitätshauses U. vom 04.07.2008 zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das Gericht hat von Amts wegen ärztliche Unterlagen und Befundberichte angefordert. Ferner sind zwei Erörterungstermine als Ortstermine durchgeführt worden. Auf die jeweiligen Sitzungsniederschriften wird Bezug genommen. Im Rahmen des zweiten Erörterungstermins, der am 31.05.2010 stattgefunden hat, hat sich die Beklagte bereit erklärt, dem Kläger bis zum 31.10.2010 ein Therapierad aus ihrem Hilfsmittelpool zur Erprobung zur Verfügung zu stellen. Die Übergabe ist unwesentlich später erfolgt. Auf den weiteren Inhalt der Verwaltungs- und Gerichtsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, wird Bezug genommen. Gegenstand der mündlichen Verhandlung sind ferner Videoaufnahmen (mehrere Filmsequenzen) gewesen, die von dem Vater des Klägers aufgenommen worden sind, und den Kläger beim Fahren mit dem von Seiten der Beklagten zur Verfügung gestellten Fahrrad zeigen. Kopien der Filmaufnahmen sind der Beklagten vorab mit gerichtlicher Verfügung vom 15.10.2010 zur Stellungnahme übersendet worden. Die Beklagte hat daraufhin mitgeteilt, dass keine gezielte Tretbewegung erkennbar sei. Trotz intensiver Anreize durch die Eltern erscheine die Bewegung eher zufällig und willkürlich. Lenkerbetätigungen mit wahrnehmbarer Veränderung der Fahrtrichtung oder gar eine gezielte, durch den Kläger bestimmte Richtungsbeeinflussung würden nicht demonstriert. Ein merklicher Fortschritt sei während der Erprobungsphase nicht erreicht worden.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet. Der Bescheid vom 29.07.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2008 ist aufzuheben. Der Kläger hat einen Anspruch auf Bewilligung eines Therapiedreirades gemäß § 33 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 [SGB V] ausgeschlossen sind.

Im vorliegenden Fall dient das Therapiedreirad dem Behinderungsausgleich. Die Hilfsmitteleigenschaft ist ohne weiteres gegeben. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob es sich um ein orthopädisches Hilfsmittel im weiteren Sinne oder um ein anderes Hilfsmittel handelt. Es ist jedenfalls im Hilfsmittelverzeichnis unter der Produktgruppe 22 (Mobilitätshilfen für Kinder) gelistet. Damit steht zur Überzeugung des Gerichts zugleich fest, dass das streitgegenständliche Hilfsmittel gerade nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen ist, der zum Ausschluss der Leistung führen würde. Von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 34 Abs. IV SGB V ist es nicht ausgeschlossen.

Daneben ist das Therapiedreirad auch erforderlich, um eine bestehende Behinderung auszugleichen. Der Kläger ist unstreitig behindert. Unter einer Behinderung versteht man im Allgemeinen eine Abweichung von der für das Lebensalter typischen körperlichen Funktion, geistigen Fähigkeit oder seelischen Gesundheit, die mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate andauert und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt (Kasseler-Kommentar-Höfler, SGB V, § 33, Rn. 8). Die bei dem Kläger bestehende Behinderung ist genetisch bedingt. Sie geht unter anderem einher mit erheblichen psychischen und motorischen Entwicklungsverzögerungen, kognitiver Behinderung, Hyperaktivität und einer stark reduzierten Lautspracheentwicklung (http://de.wikipedia.org/wiki/Angelman-Syndrom). Symptomatisch sind bei dem Kläger zudem Krampfanfälle sowie eine Muskelhypotonie (Bl. 22 der Verwaltungsakte).

Ein Behinderungsausgleich im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V kann nur dann beansprucht werden, wenn es sich um ein Grundbedürfnis handelt (jurisPK-AV., SGB V, § 33, Rn. 32), das mit dem Hilfsmittel befriedigt werden kann. Die Begrenzung folgt daraus, dass den gesetzlichen Krankenversicherungen lediglich die medizinische Rehabilitation obliegt, nicht hingegen eine berufliche oder „soziale“ Reha. Ziel ist es, den Behinderten ein weitgehend selbstständiges Leben und die Bewältigung des Alltags zu ermöglichen (Urteil des BSG vom 23.07.2002, Az. B 3 KR 3/02 R, Rn. 10). Zu den elementaren Grundbedürfnissen gehören unter anderem die Ernährung und die Körperpflege sowie die selbstständige Haushaltsführung und die Kommunikation. Daneben stellt auch die Bewegungsfreiheit beziehungsweise Mobilität ein von der Rechtsprechung anerkanntes Grundbedürfnis dar, das jedoch regelmäßig auf den Nahbereich im Sinne eines „Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums“ beschränkt ist (vgl. Urteil des BSG vom 21.11.2002, Az. B 3 KR 8/02 R, Rn. 15). Eine Ausnahme dieses Grundsatzes wird jedoch bei Kindern oder Jugendlichen wegen ihrer besonderen Entwicklungsphase anerkannt (Kasseler-Kommentar-Höfler, a.a.O., Rn. 12a). In diesen Fällen ist der anzustrebende Behinderungsausgleich auf eine möglichst weitgehende Eingliederung in den Kreis Gleichaltriger gerichtet (Kauskopf-Wagner, SGB V, § 33, Rn. 12). Im vorliegenden Verfahren ist der Kläger unter diesem Gesichtspunkt der sozialen Integration mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel zu versorgen.

Die Versorgung mit dem Therapiedreirad ist auch erforderlich im Sinne von geeignet, notwendig und angemessen (§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V in Verbindung mit § 12 Abs. 1 SGB V). Geeignetheit liegt vor. Unbedingte Voraussetzung hierfür ist nach Auffassung des Gerichts die Fähigkeit des Versicherten, das Hilfsmittel zu nutzen. Dass der Kläger hierzu in der Lage ist, steht einhellig zur Überzeugung des Gerichts aufgrund der vorgelegten Filmaufnahmen, die in der mündlichen Verhandlung vorgeführt worden sind, fest. Die Aufnahmen – es handelt sich insgesamt um 11 Sequenzen, zeigen, dass der Kläger im Stande ist, das Therapiedreirad ohne Hilfe vorwärts zu bewegen. Sofern die Beklagte meint, dass keine gezielte Tretbewegung erkennbar sei, kann dem keineswegs zugestimmt werden. Nach Auffassung des Gerichts reagiert der Kläger deutlich auf die Stimme und Anreize seiner Mutter. Die Fähigkeit das Dreirad entsprechend seiner Funktion nach vorne zu bringen, ist erforderlich, aber auch ausreichend. Nicht erforderlich hingegen sind gezielte Lenkerbetätigungen und Richtungsveränderungen beim Fahren mit dem Therapierad. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann ein Versicherter im Bereich der Hilfsmittelversorgung nicht das Gleichziehen mit den Möglichkeiten eines Gesunden beanspruchen. Umgekehrt darf die Versorgung dann aber auch nicht davon abhängig gemacht werden, dass die Behinderung in dem Maße ausgeglichen wird, dass der Versicherte letztendlich mit einem Gesunden vergleichbar wäre (vgl. Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 13.09.2007, Az. L 8 KR 247/06, Rn. 32).

Der Geeignetheit steht schließlich auch nicht entgegen, dass die Nutzung des Therapiedreirades nur unter Aufsicht erfolgen kann und der Kläger auf Hilfestellung bei der Betätigung angewiesen ist. Die soziale Integration ist hierdurch nicht ausgeschlossen. Richtig ist zwar, dass die Anwesenheit eines Erwachsenen von Kindern und Jugendlichen bei Aktivitäten, mit denen Sie gerade Selbstständigkeit und Unabhängigkeit beweisen wollen, üblicherweise nicht akzeptiert wird (vgl. Urteil des BSG vom 21.11.2002, Az. B 3 KR 8/02 R, Rn. 19). Dieser Grundsatz kann allerdings nicht uneingeschränkt für jede Altersgruppe gelten. Sicherlich ist eine soziale Integration bei Jugendlichen und älteren Kindern regelmäßig nicht mehr zu erreichen, wenn ein Erwachsener anwesend ist. Anders gestaltet sich die Situation jedoch bei Kindern im Grundschulalter (sechs bis zehn Jahre). Auch normale, gesund entwickelte Kinder bedürfen in diesem Alter noch der regelmäßigen Aufsicht durch Kontrolle und Beobachtung (vgl. Rechtsprechungsübersicht Palandt-Thomas, § 832, Rn. 9). Dies muss erst recht bei der Teilnahme am Straßenverkehr gelten. Insoweit kann die Geeignetheit des Therapiedreirades bei dem zum Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung achtjährigen Kläger nicht mit der Begründung verneint werden, dass soziale Integration wegen der Anwesenheit einer Begleitperson nicht möglich sei. Im Übrigen ist fraglich, ob immer uneingeschränkt auf die Integration vongleichaltrigenKindern abzustellen ist. Liegt eine geistige Behinderung vor, dürfte es im Einzelfall auch sachgerecht sein, bei der Integration das „Entwicklungsalter“ des Versicherten zu Grunde zu legen.

Die Versorgung mit dem Therapiedreirad ist notwendig. Eine Überversorgung stellt das streitgegenständliche Hilfsmittel nicht dar. Mit dem vorhandenen Schieberollstuhl kann eine soziale Integration sicherlich nicht in dem Maße erreicht werden wie mit einem Dreirad, das den handelsüblichen Fahrrädern ähnelt, die üblicherweise von gesunden Kindern genutzt werden. Angemessenheit ist gegeben. Der Hilfsmittelanspruch umfasst auch die Gewährung des Zubehörs.

Dem Anspruch steht schließlich auch nicht entgegen, dass der Kläger während des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren sowie zu Beginn des gerichtlichen Verfahrens (noch) nicht in der Lage gewesen ist, das Therapiedreirad zu bedienen. Maßgeblich für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage ist der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung (Meyer-Ladewig-Keller, SGG, § 54, Rn. 34).

Ob daneben die Versorgung mit dem Therapiedreirad auch erforderlich im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V ist, um die Mobilität im Nahbereich sicher zu stellen, oder ob dieses Grundbedürfnis mit dem vorhandenen Schieberollstuhl erreicht werden kann, bedarf keiner weiteren rechtlichen Prüfung. Ebenfalls dahingestellt bleiben kann, ob das Hilfsmittel auch zur Sicherung des Behandlungserfolges erforderlich ist.

Nach alledem ist der Klage stattzugeben. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 S. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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