close

Erweiterte Suche


Entscheidungen Artikel Normen
bis
+
+

SG Aachen · Urteil vom 11. Dezember 2007 · Az. S 13 KR 38/07

Informationen zum Urteil

  • Gericht:

    SG Aachen

  • Datum:

    11. Dezember 2007

  • Aktenzeichen:

    S 13 KR 38/07

  • Typ:

    Urteil

  • Fundstelle:

    openJur 2011, 56796

  • Verfahrensgang:

    L 16 KR 174/07 folgend

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem zur Ausübung von Rollstuhl-Sport geeigneten Aktivrollstuhl.

Der am 00.00.1983 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er ist nach einer Halswirbelsäulenverletzung querschnittsgelähmt ab C 6/7. Seit 2002 ist er mit einem Aktivrollstuhl der Firma N., seit 2004 mit einem Aktivrollstuhl (Modell "Küschall Champion") der Firma J. versorgt. Den älteren Rollstuhl benutzt er in der Wohnung (1. Etage), den jüngeren Rollstuhl im Alltag; mit diesem betreibt er seit Januar 2007 auch Rollstuhlsport. Der Kläger nimmt seit Juli 2006 am Rehabilitations-(Reha-)sport teil, was von der Beklagten gefördert wird. Seit Januar 2007 ist er Mitglied des RollstuhlSportClub (RSC) B., wo er regelmäßig (zweimal pro Woche) am Reha-Sport (Rollstuhlhockey, Badminton u.a.) teilnimmt.

Am 27.12.2006 ging bei der Beklagten eine Hilfsmittelverordnung des Hausarztes des Klägers, Dr. C., vom 15.11.2006 bzgl. eines "Aktivrollstuhl" ein, desweiteren ein Kostenvoranschlag des Sanitätshauses E. vom 27.12.2006 über einen "Aktivrollstuhl Speedy A 1" der Firma Q. nebst Zubehör, der sich auf insgesamt 3.052,14 EUR belief. In dem Kostenvoranschlag führte das Sanitätshaus aus, der Kläger benötige einen Sportrollstuhl, mit dem er am "Hockey-Sport" teilnehmen könne.

Durch Bescheid vom 02.01.2007 lehnte die Beklagte die Versorgung mit einem Sportrollstuhl ab mit der Begründung, für die Ausübung von Behindertensport sei ein Aktiv- bzw. Adaptivrollstuhl ausreichend; ein solcher sei Ende 2004 zur Verfügung gestellt worden; ein spezieller Rollstuhl zur Ausübung von Leistungssport zu Lasten der Gesetzlichen Kranken- versicherung scheide aus. Dagegen legte der Kläger am 12.01.2007 Widerspruch ein.

Nach Einholung einer MDK-Kurzstellungnahme lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 17.01.2007 erneut die Übernahme der Kosten eines Sportrollstuhles ab.

Der Kläger hielt seinen Widerspruch aufrecht. Er vertrat die Auffassung, sportliche Betätigung zähle zu den Grundbedürfnissen des Menschen. Gerade für behinderte Rollstuhlnutzer sei es von elementarer Bedeutung, die Psyche durch den Sport in der Gruppe mit Gleichbetroffenen zu stärken. Hierzu verwies er auf die Rahmenvereinbarung über Rehabilitationssport und Funktionstraining vom 01.10.2003. Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 10.05.2007 zurück. Sie meinte, Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung sei der Behinderungsausgleich unmittelbar beeinträchtigter Körperfunktionen im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse im Sinne eines Basisausgleichs; darüber hinausgehende soziale und berufliche Rehabilitation sei Aufgabe anderer Leistungsträger. Die sportliche Betätigung im Freizeitbereich werde vom Begriff des vitalen Lebensbedürfnisses bzw. des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens nicht erfasst. Selbst wenn sportliche Betätigung zu den Grundbedürfnissen zählen würde, begründe dies keinen Anspruch auf einen Sport- rollstuhl. Querschnittsgelähmte könnten auch ohne spezielle Sportrollstühle Sport in Form von Gymnastik oder Hanteltraining betreiben.

Dagegen hat der Kläger am 14.05.2007 Klage erhoben. Er vertieft und ergänzt seine Auffassung, sportliche Betätigung sei ein Grundbedürfnis, zu dessen Befriedigung die gesetzliche Krankenversicherung Hilfsmittel zu leisten habe. Er verweist u.a. auf die Auffassung des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) im Urteil vom 05.02.2004 (L 16 KR 102/03) und im Verfahren L 5 KR 141/06 (Sitzungsniederschrift vom 10.05.2007). Hockey sei als Reha-Sport anerkannt. Der Kläger behauptet, mit dem vorhandenen Aktivrollstuhl sei eine sportliche Betätigung nicht möglich. Normale Alltagsrollstühle seien dafür weder geeignet noch zugelassen. Sie bedingten Verletzungsgefahr für den Nutzer und auch für die anderen Sportteilnehmer. Soweit Dr. C. einen Aktivrollstuhl verordnet habe, handele es sich um ein Versehen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 02.01. und 17.01.2007 in der Fassung des Wider- spruchsbescheides vom 10.05.2007 zu verurteilen, ihn mit einem zur Ausübung von Rollstuhl-Sport ge- eigneten Aktivrollstuhl zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt vor, Hockey-Sport sei eine rasante Team-Sportart, bei der eine erhöhte Verletzungsgefahr bestehe. Hockey sei deshalb keine Sportart im Sinne der Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport. Der vom LSG NRW am 10.05.2007 verhandelte und verglichene Fall sei dem vorliegenden nicht vergleichbar; dort sei es um die Ausübung der Reha-Sportarten Rollstuhltanz und -gymnastik bzw. Mobilitätstraining gegangen. Beim RSC Aachen betreibe der Kläger Rollstuhlhockey als Freizeitsport; Freizeitbetätigung gehöre nicht zu den durch Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung zu befriedigenden Grundbedürfnissen. Die Beklagte ist unter Bezugnahme auf das Urteil des LSG NRW vom 22.06.2006 (L 5 KR 16/06) der Auffassung, Versicherte hätten grundsätzlich keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts Auskünfte vom RSC Aachen und von Dr. C. eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die Antworten vom 15.10. und 16.10.2007 verwiesen. Desweiteren ist von der Firma Q. Informationsmaterial sowie eine Auskunft zum Aktivrollstuhl "Speedy A 1" eingeholt worden, worauf ebenfalls Bezug genommen wird.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Gründe

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.

Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Er hat - jedenfalls zum gegenwärtigen Zeitpunkt - keinen Anspruch auf Versorgung mit einem weiteren Aktivrollstuhl zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind nicht erfüllt.

Der vom Kläger begehrte Aktivrollstuhl in der Ausführung eines Sportrollstuhls ist nicht erforderlich, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder einer drohenden Behinderung vorzubeugen. Auf Grund seiner Querschnittslähmung ist die Behinderung bereits eingetreten, sodass es allein um den Ausgleich der bestehenden Behinderung gehen kann. Da der Kläger mit der Querschnittslähmung nicht mehr gehen kann, ist er - unstreitig - auf einen Rollstuhl zum Ausgleich dieser körperlichen Grundfunktion angewiesen. Hierzu stehen ihm aber bereits 2 Aktivrollstühle zu Verfügung. Den älteren nutzt er in seiner auf der 1. Etage gelegenen Wohnung, den anderen zur Fortbewegung außerhalb des Hauses. Mit diesem Rollstuhl betreibt er derzeit auch Sport. Der weitere mit der Klage begehrte Aktivrollstuhl, mit dem der Kläger insbesondere Rollstuhl-Hockey betreiben will, überschreitet die Grenze der Erforderlichkeit.

Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V müssen die von der Krankenkasse gewährten Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Ein Hilfsmittel ist für den Ausgleich einer Behinderung erforderlich, wenn es zur Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse benötigt wird (BSG, Urteil vom 10.11.2005 - B 3 KR 31/04 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 10). Zu diesen Grundbedürfnissen gehören neben den körperlichen Grundfunktionen die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32 m.w.N.). Bei der Befriedigung dieser Grundbedürfnisse durch die gesetzliche Krankenversicherung geht es lediglich um einen Basisausgleich, also nicht um ein vollständiges Gleichziehen mit den Möglichkeiten eines Gesunden (BSG, Urteil vom 06.08.1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 m.w.N.). Eine darüberhinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungsträger (BSG a.a.O.). Die sportliche Betätigung im Freizeitbereich wird vom Begriff des vitalen Lebensbedürfnisses bzw. des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens nicht erfasst (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 8/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 31).

Bei dem beantragten Hilfsmittel handelt es sich um einen Rollstuhl, mit dem der Kläger in erster Linie Sport treiben, insbesondere Rollstuhl-Hockey spielen möchte. Die sportliche Betätigung im Allgemeinen und die Ausübung des Rollstuhl-Hockey im Besonderen stellen jedoch keine von der gesetzlichen Krankenversicherung durch die Gewährung von Hilfsmitteln zu befriedigenden Grundbedürfnisse dar (LSG, Urteil vom 22.06.2006 - L 5 KR 16/06; BSG, Beschluss vom 08.11.2006 - B 3 KR 17/06 B). Eine Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse setzt voraus, dass Bedürfnisse betroffen sind, die generell (fast) alle Menschen oder aber zumindest Menschen einer Altersgruppe (z.B. Jugendliche) haben. Dies trifft auf die sportliche Betätigung im Allgemeinen nicht zu. Es ist bekannt, dass eine Vielzahl von Menschen überhaupt keinen Sport treibt. Hinzu kommt, dass es bei der Ausübung von Sport grundsätzlich um eine gesteigerte, den menschlichen Körper besonders beanspruchende Betätigung körperlicher Grundfunktionen geht. So sind etwa Gehen und Stehen die Grundformen einer Vielzahl von Sportarten wie z.B. Laufen, Fuß-/Handball-/Tennisspielen usw. Schon von daher wird deutlich, dass es beim Sporttreiben nicht um ein allgemeines Grundbedürfnis, sondern um die Befriedigung eines von diesen Basisformen abgeleiteten speziellen Bedürfnisses geht (LSG NRW a.a.O.).

Selbst wenn man die Ermöglichung einer sportlichen Betätigung zu den Grundbedürfnissen zählen würde, begründete dies nicht den Anspruch des Klägers auf einen (weiteren) Aktivrollstuhl in der Ausführung eines Sportrollstuhls. Denn ohne diesen Rollstuhl ist es ihm nicht generell unmöglich, Sport zu treiben. Er ist bereits mit zwei Aktivrollstühlen versorgt. Mit einem davon ist er in der Lage, Sport zu betreiben wie z.B. Rollstuhl-Gymnastik. Die vom Kläger begehrte Rollstuhl-Ausführung ist lediglich erforderlich, um besondere - möglicherweise verletzungsintensivere - Sportarten (Rollstuhl-Hockey) ausüben zu können. Die Möglichkeit der Ausübung bestimmter besonderer Sportarten kann jedoch erst recht nicht zu den Grundbedürfnissen gehören, die im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu befriedigen sind. Denn dies würde über die Gewährung eines Basisausgleichs hinausgehen (LSG NRW a.a.O.).

Dass - wie der Kläger bereits im Vorverfahren geltend gemacht hat - sportliche Betätigung in der Gruppe zur Stärkung der Psyche Behinderter beiträgt, wird nicht bestritten, begründet aber keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Beschluss vom 08.11.2006 - B 3 KR 17/06 B).

Der Kläger kann den Anspruch auf Versorgung mit einem Sportrollstuhl auch nicht daraus herleiten, dass er Rollstuhl-Hockey als Reha-Sport betreibt. Zwar übernimmt die Beklagte seit Anfang 2007 die Kosten des Klägers für die Teilnahme am Reha-Sport. Aus der Kostenübernahmeerklärung der Beklagten ist jedoch nicht zu entnehmen, dass sich dies auf die Übernahme der Kosten der Teilnahme am Rollstuhl-Hockey bezieht. Nach der "Rahmenvereinbarung über den Reha-Sport und das Funktionstraining" vom 01.10.2003 in der Fassung vom 01.01.2007 sind Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen und Bewegungsspiele in Gruppen als Reha-Sportarten anerkannt. Dagegen kommen für eine Anerkennung als Reha-Sport nicht Sportarten in Betracht, bei denen eine erhöhte Verletzungsgefahr oder ein anderes gesundheitliches Risiko besteht (vgl. Ziffer 5.3 der Rahmenvereinbarung). Eine solche erhöhte Verletzungsgefahr liegt bei Rollstuhl-Hockey nahe, sodass bereits zweifelhaft ist, ob es sich hierbei um eine anerkannte Reha-Sportart handelt. Dies braucht die Kammer jedoch vorliegend nicht zu entscheiden. Selbst wenn Rollstuhl-Hockey als Reha-Sport anerkannt ist, impliziert die von der Beklagten gewährte Förderung des Reha-Sports nicht auch die Versorgung jedweden Hilfsmittels zur Durchführung jedweder Reha-Sportart.

Soweit der Kläger behauptet, die Aktivrollstühle, mit denen ihn die Beklagte bisher versorgt hat, seien generell für eine sportliche Betätigung nicht geeignet und zugelassen und bedingten Verletzungsgefahr für den Nutzer und für andere Sporteilnehmer, ist dies nicht nachvollziehbar. Der Kläger selbst hat dargelegt, dass er schon seit längerer Zeit mit dem vorhandenen (jüngeren) Aktivrollstuhl Sport betreibt. Auch die Kataloge, Informationsbroschüren und Internetseiten der Rollstuhlhersteller, wie z.B. N., J. oder Q. zeigen, dass Aktivrollstühle auch im Rahmen sportlicher Betätigung genutzt werden. Dem Kläger ist zuzugeben, dass ein Aktivrollstuhl in der Ausführung eines so genannten Sportrollstuhls eine noch größere Wendigkeit, Sicherheit und weitere Möglichkeiten bietet, um auch Sportarten wie Rollstuhl-Rugby, -Tennis oder -Hockey noch besser ausüben zu können. Dies zu ermöglichen gehört aber nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und stellt im Übrigen angesichts der vorhandenen zwei Aktivrollstühle eine Überversorgung des Klägers dar.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

plusKommentare (0) einblenden0 Kommentare vorhandenzum Aufklappen klicken